EVENTOS ADVERSOS

Natalia Molina VelásquezEspecialista Auditoria en Salud

Un informe del Instituto de Medicina de USA estimó que los “errores médicos” causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos.

. . . Comienza el vueloSeñoras y señores pasajeros, el comandante les da la bienvenida a bordo del vuelo HK 208 con destino a Miami, y les informa: La duración prevista del vuelo es de 2 horas 15minutos, me complazco en informarles que tienen un 90% de posibilidades de alcanzar sudestino y que la probabilidad de que ocurran problemas importantes y graves para UD. durante el vuelo es solamente del 10%.....

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

“la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”

Decreto 1011 de 2.006

MARCO LEGAL EN COLOMBIA

- Decreto 1011 de 2006 – SOGC.• Resolución 1446 de 2006. Sistema de

Información para la Calidad.• Circular Nº 30 de 2006. Indicadores de

calidad en salud. - Sistema De Gestión de la Calidad NTC

ISO 9.001. V.2000. -Sistemas de Acreditación.

ErroresReportados

ErroresReales

POR QUÉ REPORTAR?

Tener la oportunidad de analizar el evento y ejercer acciones tendientes a mejorar la calidad y seguridad de la atención asistencial.

Compartir el aprendizaje al interior e incluso al exterior de la organización.

Conformar un sistema de información que permita visualizar causas comunes entre eventos e incrementar el impacto de las acciones tomadas.

Cumplir normatividad.

REPORTE DE RESULTADOS ADVERSOS

El propósito primario de los sistemas de reporte es aprender de la experiencia y prevenir la recurrencia.

El reporte en si mismo debe disparar una investigación profunda para identificar fallas en el sistema y generar un rediseño de los mismos.

El reporte por si mismo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte la que lleva al cambio.

INCIDENTE?

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE? Complicación.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE?

1. Incidente: Cosa que sobreviene en el

curso de un asunto y tiene con el alguna relación.

Cosa que se interpone en el transcurso normal de algo.

Su definición es similar a un accidente pero no causa lesiones ó daños a bienes, personas o procesos. Tiene un potencial de lesión que no se produjo por casualidad, pero a mayor número de incidentes va a haber una mayor proporción de accidentes. Por ejemplo…

Los incidentes son importantes por tres razones:

1. El mecanismo que produce un incidente es igual al mismo que produce un accidente. Los dos son igualmente importantes, e incluso, el incidente lo es más porque es un aviso de lo que pudo pasar.

2. Si bien el incidente no produce lesiones ni daños, sí ocasiona pérdidas de tiempo y costos.

3. Los incidentes son importantes por su frecuencia. Se conoce que por cada accidente con lesión incapacitante ocurren 600 incidentes.

QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

Es una lesión o daño NO INTENCIONAL causado por la intervención asistencial (no por la enfermedad de base) que conduce a una hospitalización, a prolongación de la estancia hospitalaria, a una morbilidad asociada o a la muerte.

3. Evento adverso no prevenible (Complicación):

Aquellos resultados adversos al esperado, no relacionados con el manejo médico.

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS:

Los eventos adversos se consideran valiosas “oportunidades de mejoramiento” y como tales serán tratadas.

•La información recolectada y procesada en la gestión de eventos adversos se considera “CONFIDENCIAL”.

PORQUE VIGILAR UN EVENTO ADVERSO?

Necesidad de mejorar procesos que están funcionando mal

Un proceso está funcionando mal cuando causa un EVENTO ADVERSO (con frecuencia mayor de la esperada).

puede ser ocasionado por:

Factor Humano Factor en la

Organización Factor Técnico

EVENTOS ADVERSOS:

Evento Prevenible:Resultado no deseado, causado de

forma no intencional, quese habría evitado mediante la

adecuada utilización de losestándares del cuidado asistencial

disponibles.

Evento no prevenible:Resultado no deseado, causado de

forma no intencional, quese presenta a pesar de la adecuada

utilización de losestándares del cuidado asistencial

disponibles.

CLASIFICACION EVENTOS ADVERSOS:

Según la severidad: severo Es aquel que produce la

muerte o deja una discapacidad mayor a seis meses.

No severos Genera discapacidad

menor de seis meses.

EVENTOS ADVERSOS:

El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero

sí es señal de que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente. En consecuencia, en la vigilancia de los eventos adversos trazadores es vital el análisis de la ruta causal a través de la cual se dio su ocurrencia

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAEVENTO ADVERSO

• OBJETIVO GENERAL.• Lograr implementar un sistema de vigilancia de

eventos adversos que permitan identificar y cuantificar frecuencia y los principales problemas de la calidad de la atención en salud.

Por lo tanto el propósito es iniciar el registro de los eventos adversos en la IPS centro medico odontológico el portal de la salud, en los diferentes servicios, con el ánimo de determinar su incidencia, su impacto y los factores asociados con el fin de lograr ofrecer un mejor servicio a nuestros usuarios.

Nuestra meta

Registrar la totalidad de eventos adversos ocurridos en la institución.

Implementar un proceso de participación activa de todos los miembros de la institución que nos permita detectar, planear, gestionar y mejorar continuamente la atención en salud.

FLUJOGRAMA GESTION DE EVENTOS ADVERSOSOCURRENCIA EA

AJUSTE Y MEJORA DE PROCESOS

DETECCION DEL EVENTO ADVERSO

REGISTRO DEL EVENTO ADVERSO

RECOLECCION DE INFORMACION

ANALISIS CAUSAL

PLAN DE ACCION

SEGUIMIENTO

EDUCACION AL USUARIO

RETROALIMENTACION AL PERSONAL

PLANTILLAS