DIARE AKUT PADA ANAK Oleh dr.Pertiwi Febriana Chandrawati MSc,SpA

Pendahuluan Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2. Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3. Definisi Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendadak pada

1

bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari6. Dan menurut Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus.Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat. Klasifikasi Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10. Etiologi Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan, karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi7.

2

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.4,7,11,12

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7 Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.5,7

Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga

3

menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7

Patofisiologi Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7

4

Manifestasi kinis Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Tanpa dehidrasi bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi ringan-sedang (dehidrasi tak berat) bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dehidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15 Penilaian derajat dehidrasi dengan memperhatikan tanda utama, yaitu :

kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Sedangkan tanda tambahan yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah.Jangan lupa menimbang berat badan. Dehidrasi tak berat dan dehidrasi berat harus rawat inap.

5

Mukosa Gejala & Tanda Keadaan Mata dan Umum* air mata Mulut dan bibir Minum Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar Normal, ada Basah Rasa Haus*

% ubun Turgor akral turun l n besar kulit* BB Dicubit kembali cepat

Ubun-

Normal, tidak Tidak Haus cekun g

hangat

10

0 %

Derajat Dehidrasi * Tanda utama Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m 150 mEg/L ) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH

6

darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ). Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

Penatalaksanaan Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.18 Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya

7

untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L11

Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera

pemberian makanannya sesuai umur6.

1

Tanpa Dehidrasi : cairan rumah tangga (LGG,air tajin dll) dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : Kurang dari satu tahun : 50-100 cc 1-5 tahun : 100-200 cc Lebih dari 5 tahun : semaunya.

2

Dehidrasi Ringan Sedang ( dehidrasi tidak berat ) Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan umur dan deficit yang terjadi atau dengan oralit 75 cc/kg/BB dalam 4 jam pertama,namun jika gagal dapat diberikan secara nasogastric tube 75 ml/kg bb/4jam. Jika tetap gagal berikan dengan menggunakan intravena. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak .17

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 : 1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan

8

3

Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan12,15,17

pemberian

cairan

elektrolit

parenteral.

Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut : Usia 12 bln: 30ml/kgbb/ jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2 jam Minum peroral diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi. Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian biasanya terapi bahkan cairan pada diusahakan ringan agar penderita yang bila tidak memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai dehidrasi sedang memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18 Nutrisi : Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, ( lebih kurang 6 kali sehari ), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. Hipernatremia : ( Na > 155 mEq/L ) Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrosa 5%+ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 meq perhari karena bisa menyebabkan edem otak. Hiponatremia : ( Na< 130 mEq/L ) Koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan memakai rumus : Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125- kadar Na serum x 0,6 x berat badan; diberikan dalam 24 jam.

9

Hiperkalemia : ( K> 5 mEq/L ) Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit, sambil memantau detak jantung. Hipokalemia : ( K< 3,5 mEq/L ) Koreksi dilakukan menurut kadar K : Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBB peroral perhari dibagi tiga dosis. Jika kadar K< 2,5 mEq/L, berikan secara drip intravena dengan dosis : o o 3,5- kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama 3,5- kadar K terukur x BB(kg) X 0,4+1/6x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B. Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19 Komposisi cairan Parenteral dan Oral : Osmolalitas(mO Glukosa(g sm/L) NaCl 0,9 % NaCl 0,45 % +D5 NaCl 308 428 253 /L) 50 50 Na+ (mEq/L) 154 77 38,5 CI(mEq/ L) 154 77 38,5 K+ (mEq/L) Basa(mEq /L) -

10

0,225%+D5 Riger Laktat Ka-En 3A Ka-En 3B Standard WHO-ORS Reduced osmalarity WHO-ORS EPSGAN recommend ation 213 60 60 70 20 Citrat 3 245 70 75 65 20 Citrat 10 273 290 264 311 27 38 111 130 50 30 90 109 50 28 80 4 20 8 20 Laktat 28 Laktat 20 Laktat 10 Citrat 10

Komposisi elektrolit pada diare akut : Komposisi rata-rata elektrolit Macam Na Diare Kolera Dewasa Diare Kolera Balita Diare Non Kolera 140 101 mmol/L K 13 27 Cl 104 92 55 HCO3 44 32 14

56 26 Balita Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920 Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan

11

karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis 15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21 Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain15,18

Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)pilihan I Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari) pilihan II Shigella : Cotrimoxazole (TMP-SMX)pilihan I Trimetroprim (TMP) 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol (SMX) 25mg/kg/hari Dibagi 2 dosis (5 hari) Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) pilihan I Ampicillin : 100 mg/kg/hari dibagi 4 kali/hari, (5 hari)pilihan II Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5-10 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 3 dosis ( 5 hari ) Antisekretorik - Antidiare Salazer lindo E dkk22

dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional

Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan

12

sampel yang lebih besar.23

Probiotik Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang

menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan travellers,s diarrhea.14,15,24

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk25

menyatakan

lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme patogen, efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan anterosit, lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24

Mikronutrien Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk lama dan beratnya diare. Strand26

melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil Menyatakan efek pemberian seng tidak

dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan27

dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap

13

lamanya diare maupun frekuensi diare.

19

Bhandari dkk

28

mendapatkan

pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31 Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka

14

intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik32

Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal33.

Kesimpulan Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

DIARE BERKEPANJANGAN 15

Diare

berkepanjangan

lebih

difokuskan

pada

lama

diare

yang

berkepanjangan lebih dari 1 minggu sampai 2 minggu. Diagnosis : Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 1 minggu dan kurang dari 2 minggu.

DIARE KRONIS DAN DIARE PERSISTENPengertian : Diare Kronis merupakan kategori luas dari kondisi diare, termasuk penyakit diare dengan etiologi non infeksi, yang berlangsung lebih dari 2 minggu. Diare Persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan penyebab infeksi. Diare kronis terjadi oleh karena kerusakan mukosa usus multi komplek, dan biasanya disertai gangguan berbagai macam proses intestinal yang bekerjasama dan atau yang berkaitan satu sama lain.3-20% diare akut pada balita menjadi persisten dengan kematian yang lebih tinggindaripada diare akut. Faktor Risiko : Beberapa faktor resiko adalah umur ( satu tahun pertama kehidupan ), status nutrisi, status immunologi, kejadian infeksi sebelumnya, pemberian PASI dan berbagai infeksi pathogen (EIEC, EPEC, Cryptosporium). Faktor risiko penting untuk pathogenesis dan pencegahan. Diagnosis : Diagnosis didasarkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal-hal yang perlu diperhatikan : 1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi : a. Keseimbangan cairan : riwayat input/intake dan output cairan b. Riwayat banyaknya buang air kecil c. Tanda dehidrasi 2. Riwayat penggunaan antibiotic : ampicillin, clindamicin, neomycin, sitostatik

3. Riwayat tindakan bedah saluran pencernaanmalabsorbsi 16

4. Infeksi ekstraintestinal saat itu. 5. Kemungkinan ada etiologi diare intestinal : Riwayat tinja dengan lender darah Tanda-tanda klinik lain Tinja mikroskopik : - berdarah ( shigella, amoeba ) - mengidentifikasika etiologi ( amoeba, giardia )

6. kemungkinan malabsorbsi : karbohidrat terutama laktosa, lemak, atauprotein (termasuk protein susu sapi) a. malabsorbsi laktosa :

- klinis : kembung, diare nyemprot, tinja asam (bau, pHrendah), diaper rash - clinitest

- lactose loading test bila perlu. - Breath hydrogen test bila perlu.b. Malabsorbsi lemak : - Klinis - Tinja makroskopis : berlemak, tak berbentuk. - Makroskopis : butir lemak ( fat globule, kristal asam lemak ) - Sudan III positif, bila tersedia dan perlu. c. Malabsorbsi protein : - Klinis - Test challenge dengan protein tersangka. 7. Tatalaksana diare akut yang salah (ASI dihentikan, obat anti diare, tidak diberi makanan selama diare, dll) 8. Kemungkinan malnutrisi (lihat marasmus/kwashiorkor) Tatalaksana Penderita baru dengan gastroenteritis kronis atau persisten sebaiknya dirawat inap untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi, status nutrisi memperbaiki kerusakan mukosa. Pada keadaan tertentu member antibiotic yang tepat. Tata laksana penderita rawat inap 1. Tatalaksana cairan dan elektrolit

17

a. Formula lengkap b. Formula tidak lengkap : cairan rumah tangga. c. Cairan intravena (kalau ada indikasi) 2. Medikamentosa : hanya atas indikasi ( tergantung etiologi : lihat diare akut ) 3. Tatalaksana gizi : sangat penting, prinsip pemberian adekuat, mudah dicerna dan diabsorbsi, diberikan sedikit-sedikit tetapi frekuen, ASI terus. 4. Vitamin dan mineral : asam folat, seng, besi, vit B12, vit A. 5. Pengaturan makanan : pada fase penyembuhan masukan kalori harus tinggi (420-670 kkal/kg/hari) dengan makanan bervolume rendah ( tambahkan minyak ) 6. Menghilangkan faktor-faktor resiko Pemantauan Keadaan umun, tanda utama Hidrasi Berat badan , paling tidak sampai berat badan normal tercapai.

Indikasi Sembuh Penderita dinyatakan sembuh bilamana gejala dan tanda diare sudah hilang, kausa dapat diatasi.

Komplikasi

o Asidosis, Kussmaulo o o o o o o o o Hipovolemia Gagal ginjal Kejang Panas Muntah Malabsorbsi glukosa/ maltose Hiponatremia Hipernatremia Illeus paralitik

Dicari bagaimana patofisiologinya !!

18

Kepustakaan 1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29 2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 23. 3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 274 4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice Hall international,inc hal 1034-36 5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76 6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement subcommitte o Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics 1996:97:424-35 7. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal 73-103 8. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from April 1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan 1998,p,133-138 9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002 10. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal 131-49 11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics 1985;75;358-61

19

12. Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah kesehatan Kedokteran indonsia Vol 1 No 06,2003 13. Smith-Walker JA.Masalah Pediati di Bidang Gastroenterologi Tropis dalam Problem Gastroenterologi Daerah Tropis Ed GC Cook,edisi ke 1 jakarta 2003; EGC 113-41 14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001 15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/ 16. Sandhu BK. Pratical guideline for the management of gastroenteritis in children J Ped Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-9 17. Dwipoerwantoro BKGAI Juli 2003 18. Armon K. Stephenson T, Macfaul R, Eccleston P, Warneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhea management Arch Dis Child 2001;85:132-42. 19. Bhan MK.Current consepts in management of acute diarrhea Indian Pediatrics 2003:40:463-76 20. Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal 24-25 21. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003 22. Salazar-Lindo E. Santisteban-Ponces J, Chea WooE,Gutierez M. Rececaddotril in treatment of acute watery diarrea in children N. Eng J med 23003;34;463-7 23. Firmansyah A.Peran obat dalam tatalaksana diare pada anak.Dalam Majalah Kesehatan Kedokteran Indonesia Vol 1 No07,2003, 24. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1 Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103 25. Van Niel Cornelis W, Feudtner C, Garisson MM, Dimitri A. Lactobacillus Therapy for Acute InfectiousDiarrehe Children : A.Meta-analysis Pediatrics 2002;109;678-684 26. Sazawal S dkk.Zine supplementation in young children with acute diarrhea in India N Enggl J Med 1995;333:839-44 PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II

20

27. Strand TA dkk.Effectiveness and Efficacy of Zine for the Treatment of Aucte Diarrhea in Young Children Pediatrics 2002;109;898-903 28. Bhandari N, Bahl R, Sazawal Sand.Bhan MK Breast-Feeding Status Alters the Effect of Viatmin A Threatment During Aucte Diarrhea in Children J. Nutr:127;1997:59-63 29. Baker SS;Davis AM.Hypocaloric oral therapyduring an episode of diarrhea and vomiting can lead to severe malnutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998 Jul;27(1)1-5. 30. Lama More RA;Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of nucleotides as dietary supplement on diarrhea in healthy infants An Esp Pediatr 1998 Apr;48(4):371-5 31. CDC Recommendation and report The Management of Acute Diarrhea in Children Oral Rehydration, Maintenance,and Nutritional Therapy 1992 32. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994. 33. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes RI 1999 ;

21