Diarrhées aigüesDéshydratation

Cours IFSI

Diarrhée aigüe

• 2 risques : déshydratation, si diarrhée invasive : infection systémique

• Rappel : transit normal

- allaitement maternel : 5-6 selles jaunes grumeleuses post-prandiales

- allaitement artificiel : 2-3 selles molles pâteuses

- régime diversifié : 1-2 selles moulées, marrons

FREQUENCE (+++)

• 1 milliard d’épisodes par an dans le monde de diarrhée avant l’age de 5 ans.

• 6 à 12 épisodes de diarrhée avant 5 ans en occident.

• 2ème ou 3ème cause de consultation des 0-5 ans en occident.

• Mortalité faible (0,5%) : donc 5M de morts par an!• 2ème cause de mortalité évitable en France (45 à

80 morts/an en France).• Au total : urgence fréquente et potentiellement

mortelle.

Clinique

• Importance déshydratation• Äge• Type diarrhée! 3° secteur non extériorisé, diarrhée liquide/urine

• Recherche foyer infectieux causal, diffusion systémique secondaire

• Recherche signes dénutrition (ancienneté troubles)• Évaluation des possibilités de réhydratation per os

(vomissements, anorexie) et du ttt/surveillance en milieu familial

Examen complémentaire

• Retentissement : iono sang, U, glycémie

• Infection : NFS, CRP

• En cas dénutrition : bilan

• La copro-viro : pas systématique : à faire si diarrhée invasive, si la diarrhée ne répond pas à un ttt symptomatique

Étiologies

• Infectieuse/ diététique/ APLV

• ! Courbe de croissance : ralentissement ant : - mucoviscidose

- maladie caeliaque

• ! Diarrhée au décours du sevrage allaitement : APLV

CalicivirusAstrovirus

Rotavirus

Adenovirus

Bactéries

Inconnus

Pays industrialisés

ParasitesEPEC

CalicivirusAstrovirus

Rotavirus

Adenovirus

Bactéries

Inconnus

Pays en voie de développement

Hospitalisations pour diarrhées sévères chez l’enfant en fonction de l’agent étiologique

Laboratoire du Lactéol - Sept.2001

Diarrhées virales

• Les + fréquentes

• Rotavirus, adénovirus, …

• Épidémie, hiver

• 2-8 jours, fébricule, vomissements

Diarrhée bactériennes

• Diarrhée sécrétoire (toxine) : E. Coli entérotoxinogène (turista), choléra

• Diarrhée invasive : shigelle, E. Coli entéropathogène et entéroinvasif, yersinia, salmonelle

• Diarrhée malabsorbtion : giardia (selles abondantes, pâteuses, grasses, atteinte progressive jusqu’à la malnutrition)

• Diarrhée motrice

Infections parentérales

• Otites, infections urinaires

traitement

• 2 buts : 1. Réhydratation

2. Éviter dénutrition (lait maternel, sans PLV, sans lactose), prévenir l'allergie

• Ttt symptomatique (vomissements, diarrhée)

• Hospitalisation : <1 mois, hémodynamique, vomissements, parents

Q1 : Y a t’il un choc?

• Tachycardie

• Oligo-anurie

• Allongement du TRC

• Hypotension

• Troubles de la vigilance.

• Perte de poids habituellement > 15%

CAT si choc• Urgence vitale à traiter en premier lieu.• Mettre en place une ou deux voies d’abord (au

pire ponction intraosseuse).• Remplir (20ml/kg) en 15 à 30 minutes avec

sérum physiologique ou macromolécule.• Surveiller (diurèse, monitoring)• Corriger une acidose éventuelle (pH<7.2) avec

bicarbonates de Na 14/00 (6ml=1mEq) : 1 à 2 mEq/kg en 1 heure (ou PdsxBEx0.3).

• Ne pas rester seul.

Q2 : Y-a-t’il déshydratation?

• Le maître signe de la déshydratation est la perte de poids :– Valeur objective– Corrélée à la gravité de la deshydratation– Mesure simple, immédiate renouvelable, non

douloureuse et peu chère.

• A interpréter avec bon sens (corrélation autres signes, courbe antérieure, état nutritionnel, troisième secteur)

Perte de poids

• Exemple

• Poids initial : 8000g

• Poids actuel : 7500g

• Perte de 500g

• Soit en déshydratation : 500x100/8000 = 6%

Signes de déshydratation

• Intracellulaire (60%):

• Troubles de la conscience• Fièvre• Sécheresse muqueuse• Hypotonie globes

oculaires

• SOIF• INS RENALE et

HEMOCONCEN-TRATION

• Extracellulaire (40%)

• Pli cutané (>10%)• Dépression fontanelle• Yeux creux

• OLIGURIE• HYPERNATREMIE

Selon la déshydratation

• Si perte de poids < 5% : pas d’examen nécessaire : traitement oral.

• Si perte de poids > 5% : Iono sang et urinaire, glycémie, protidémie

• Selon contexte : NFS, GDS, hémoc, coproculture, RP (ins cardiaque), ASP

• Gravité : < 3mois, syndrome infectieux, dénutrition, maladie chronique sous jacente

Réhydratation IV : le volume

• Besoins quotidiens plus les pertes : – BQ Nné : 150ml/kg– BQ NRS : 120ml/kg– BQ enfant : 60ml/kg

• Une perfusion de 150 à 200ml/kg/j est habituellement requise. Débit plus rapide au début surtout si déshydratation sévère et/ou choc : corriger les pertes en 4 à 6 h.

Réhydratation : surveillance• Diurèse : doit reprendre (>1ml/kg/h) avant H6. Permet

de vérifier l’adaptation du rein. Si problème, éliminer thrombose des veines rénales ou nécrose corticale.

• Pds à H4 ou H6 : confirme l’efficacité du traitement. Si non reprise de poids: pertes sous estimées, traitement mal mené, à réévaluer.

• Neurologique : si convulsion ou trouble de la conscience : œdème cérébral par correction trop rapide de l’hypernatrémie, hématome sous dural, thrombose veineuse, aggravation de la déshydratation.

• Iono sang, glycémie, calcémie, protidémie tant que bilan est anormal.

Et après la réhydratation IV!

• Reprendre l’alimentation et prévenir la déshydratation par voie orale.

• Enlever la perfusion!

SOLUTES DE REHYDRATATIONSOLUTES DE REHYDRATATION

/l Adiaril(Elgi)

Alhydrate(Nestlé)

Gallialyte(Gallia)

GES 45(Milupa)

Lytren(Mead Johnson)

OMS

GlucoseSaccharoseDextrine Maltose

2020-

-2060

50--

2020-

9-42

20--

Na+ (mEq)K+

4925

6020

3020

4925

5025

9020

Cl (mEq)BicarbonatesCitratesGluconate

2524-25

60-6-

241515-

25239-

40-20-

8030--

K calOsmolarité

160326

320<300

200400

160298

205240

80330

Présentation 1s/200mlH20

1s/200mlH20

1/200mlH20

1s/200mlH20

1s/200mH20

1s/200ml

. . . . .

. . . . .

Eviter la dénutrition• Problème moins aigu en occident

• Pas d’arrêt alimentaire (sauf premières heures)

• Sein à conserver dans tous les cas

• Hydrolysats de PLV si age < 3 mois

• Régime normal au delà

• Régime sans lactose pour les diarrhées les plus sévères ou persistantes

• Pas de régime anti-diarrhéique!

TIORPHAN (RACECADOTRIL)

• Sachets de 10mg (Nourrisson)

• Sachets de 30mg (Enfant)

Dose : 1,5mg/kg/prise x3/j

INDICATIONS D ’UNE ANTIBIOTHERAPIE DANS LES AUTRES DIARRHEES AIGUES

BACTERIENNES–Nourrisson de moins de 3 mois

–Hémoculture positive (5%-10%)–Syndrome toxi infectieux sévère ou prolongé

>3J–Terrain particulier :

•Dénutrition sévère

•Déficit immunitaire

•Autres pathologies associées

–En pratique seulement les shigelles sont à toujours traiter!

Geme 1988, Guandolini 1994

SHIGELLOSE - TRAITEMENT

–indications : Tous les cas

–1ere intention •Ampicilline 100 mg/kg/j

ou Cotrimoxazole 50 mg/kg/j (bactrim)

–2eme intention (quinolones)•Pefloxacine 15 mg/kg/j (dose unique ?)

ou Ciprofloxacine 20 mg/kg/j

Ashkenazi S 1991, Gendrel D. 1997

SALMONELLOSES - TRAITEMENT

–Salmonelloses sévères•Diarrhée sanglante profuse, fièvre

élevée•Atteinte de l'état général, hémoculture

+–1ere intention

•Ceftriaxone 50 mg/kg/j•Cefotaxime 100 mg/kg/j

–2eme intention (persistance après 3 jours de symptomes)

•Ciprofloxacine 20 mg/kg/j : 5 joursMoulin F. 1995, St Geme J.W 1998

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES

Campylobacter Erythromycine 50mg/kg/j 5 jours

Clostridium Difficilae

Vancomycine Metronidazole Cholestyramine S.Boulardii

40mg/kg/j 25mg/kg/j 1gr/mg/j 250mgx2/j

10 jours 30 jours 30 jours

Yersinia Enterolitica

Bactrim 50mg/kg/j 5 jours

E. Coli (EPEC, EIEC, EaggEC)

Bactrim 50mg/kg/j 5 jours

Salmonella Cefotaxime Ceftriaxone

50 à 100 mg/kg/j

7 jours

CONCLUSION

• Le traitement de la diarrhée aigue infectieuse de l ’enfant repose essentiellement sur :– Le maintien de l ’hydratation ou la correction des

pertes hydro-électrolytiques• Solution orale de réhydratation

– Le maintien d ’un apport protéino-caloriques correct

• Le traitement médicamenteux est le plus souvent symptomatique et secondaire.

• Prophylaxie : lavage des mains, isolement, déshudratation

Déshydratation

• Urgence

• Complications immédiates (collapsus, métaboliques)

• Pronostic vital, séquelles

• éducation

rappel

Pertes insensibles : 1ml/kg/h, à majorer 10 à 15% par °>38°, jusqu’à 60-100ml/kg/j si coup chaleur

20%40%Eau extra-cellulaire

60%75%eau

>1 anNouveau-né

Nourrisson<1an

Clinique : déshydratation extra-cellulaire

( secteur plasmatique, risque collapsus)• Secteur plasmatique : tachycardie, allongement

TRC, marbrures, extrémités froides, oligurie, hypoTA stade tardif

• Secteur interstitiel : pli cutané, dépression fontanelle, yeux creux excavés

• Amaigrissement (modif rapide=hydratation)• >=5% 1 des signes, >=10% pli cutané, >=15%

hémodynamique

Pli cutané

• Cliquez pour ajouter un plan

Pli cutané

Yeux creux

Clinique : déshydratation intra-cellulaire

(! Cerveau, risque de convulsions)

• Plus tardive, indice de gravité

• Fièvre en l’absence de signes infectieux

• Hypotonie globes occulaires

• Sécheresse muqueuses

• Troubles de conscience

complications

• Neuro : convulsions, EMC initiaux ou secondaires à une réhydratation mal conduite

• Rénal : nécrose corticale ou papillaire

Traitement 1. Déshydratation grave>=15%

et/ou HD instable• URGENCE (cérébrale, rénale,

métabolique)

• Correction hémodynamique (volémie)

Plasmion 20ml/kg IVL 20 min SE

• Puis réhydratation

• Pas de bicar

Traitement2. Déshydratation moyenne 10-

15% et/OU HD stabilisée• Hospitalisation

• Perfusion (! Hyponatrémie de dilution)

• 150 à 170 ml/kg/j

• Contrôle iono sg/iono U

• ! Na<140mmol/l : Q=(140-Na)x0,6xP(kg)

• ! Hyperkaliémie : pas de K en IV (? IRO, Hyperplasie congénitale des surrénales)

Traitement3. Déshydratation <=10%

• Réhydratation per os

• Solutés salés sucrés

• Critères d’hospitalisation : famille, vomissements, essai réhydratation orale face au médecin, moins de 1mois (de 3 mois), sepis

Cas cliniques

Jules, 6 mois, diarrhée depuis 2 jours, apyrétique

1. Données examen clinique

2. Poids 7,5Kg ce jour, dernier poids 7,8Kg

CAT ?

Clara, 3 semaines, allaitée, en cours de sevrage, diarrhée en contexte hivernal

3,6kg pour dernier poids à 3,8

1.Clinique

2.CAT

3.diagnostics

Jérémie, 1 an : diarrhée depuis 2 jours, fatigué, yeux creux

?