DISSEMNATED INTRAVASCULAR

COAGULOPATHY

Disseminated Intravascular coagulopathy (DIC) adalah sindroma abnormalitas koagulasi

dan fibrinolisis ,disebut juga dengan suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan

akibat trombin bersirkulasi dalam darah. Dasarnya adalah pembentukan bekuan darah dalam

pembuluh pembuluh darah kapiler, diduga karena masuknya tromboplastin jaringan ke

dalam darah. DIC juga disebut consumptive coagulopathy.1

Etiologi 2,3

Penyebab DIC dapat dibedakan menjadi penyebab akut atau kronik. DIC dapat merupakan

suatu hasil dari satu atau lebih kondisi yang terjadi.

DIC akut

Infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria

tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia). Dimana bakteri melepaskan endotoksin

(suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)

Bakteri (contohnya sepsis akibat bakteri gram negative, infeksi bakteri gram positif,

rikettsia)

Viral (contohnya HIV, citomegalovirus, varicella, hepatitis)

Fungi (contohnya hitoplasma)

Parasit (contohnya malaria)

Hematologi (contohnya akut mielositik leukemia)

Metastase (contohnya mucin-secreting adenocarsinoma)

Trauma

Terbakar

Kecelakaan Lalu Lintas

Terkena racun ular

Penyakit hepar (acute hepatic failure)

DIC kronik

Keganasan

Tumor solid

Leukemia

Intra Uterine Fetal Death yang lama

Penahan produk konsepsi yang lama dalam rahim

Hematologik

Penyakit ginjal kronik

Inflamasi

Mekanisme terjadinya pembekuan dan DIC

Teori yang paling diterima mengenai koagulasi darah dikenal dengan cascade theory. Pada

dasarnya sistem koagulasi dibagi menjadi sistem intrinsik dan ekstrinsik. Sistem intrinsik

mengandung semua komponen intravaskular yang dibutuhkan untuk mengaktifkan trombin ,

yaitu faktor XII , XI , X , IX , V , dan II (protrombin). Faktor ekstrinsik meliputi

tromboplastin jaringan yang akan mengawali aktifasi faktor VII , X , V dan protrombin.

Kedua faktor intrinsik dan ekstrinsik bersamaan mengaktifasi faktor X, yang berikutnya

bereaksi dengan faktor V yang teraktifasi dengan adanya calcium dan fosfolipid, untuk

mengubah protrombin menjadi trombin.1 Trombin adalah emzim proteolitik yang

bertanggung jawab untuk memecah rantai fibrinogen menjadi fibrinopeptid, memulai

pembentukan fibrin monomer.1

Jalur Intrinsik (PTT)

Aktifasi sistem koagulasi juga menstimulasi perubahan plasminogen menjadi plasmin sebagai

mekanisme pertahanan terhadap trombosis intravaskular. Plasmin adalah enzim yang

menghambat aktivitas enzim V dan VIII, dan dapat menghancurkan fibrin membentuk Fibrin

Degradation Product (FDP).1

Hemostasis darah yang normal merupakan keseimbangan dinamis antara koagulasi yang

membentuk fibrin dan sistem fibrinolisis, yang berfungsi membuang fibrin ketika fungsi

hemostasis sudah lengkap. Pada DIC terdapat koagulasi yang berlebihan dan melampaui

batas oleh karena lepasnya tromboplastin kedalam sirkulasi. Hal ini menyebabkan konsumsi

faktor koagulasi berlebihan, menurunkan kadar faktor pembekuan, sehingga terjadi

kecenderungan untuk berdarah. Sebagai respon terhadap koagulasi yang luas dan

penumpukan fibrin pada mikrovaskular,proses fibrinolisis menjadi teraktivasi. Ini meliputi

perubahan plasminogen menjadi plasmin , yang memecah fibrin menjadi Fibrin Degradation

Product (FDP). FDP mempunyai sifat antikoagulan, menghambat fungsi trombosit dan kerja

trombin , sehingga memperburuk kelainan koagulasi.4

Mekanisme klinis terjadinya DIC

Patogenesis terjadinya DIC meliputi peningkatan pembentukan trombin, penurunan

mekanisme fisiologis antikoagulan, dan terhambatnya proses fibrinolisis. Antikoagulan

fisiologis meliputi antitrombin III, protein C dan TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor).

Pada DIC kadar antitrombin III, yang merupakan inhibitor trombin utama menurun sebagai

respon terhadap proses koagulasi yang sedang berlangsung, degradasi oleh elastase yang

dikeluarkan oleh neutrofil aktif, dan gangguan sintesis antitrombin III. Penurunan fungsi

protein C disebabkan oleh penurunan aktifitas trombomodulin, penurunan kadar fraksi bebas

protein S (kofaktor esensial protein C), disamping penurunan sintesis. Penurunan aktifitas

fibrinolitik diperantarai oleh peningkatan inhibitor aktivator plasminogen tipe 1, penghambat

utama sistem fibrinolitik, dan penelitian klinik menunjukkan meskipun terdapat aktivitas

fibrinolitik, pada DIC aktivitasnya terlalu lemah dibandingkan aktivitas pembentukan fibrin.5

Diagnosis DIC

Pada DIC berat semua hasil laboratorium untuk menilai fungsi koagulasi dan fibrinolisis

menjadi abnormal ,sedangkan pada kasus yang lebih ringan hasilnya bervariasi. Uji

laboratorium untuk diagnosis DIC terdiri atas uji tapis dan uji penentu. Uji tapis meliputi

hitung trombosit, protrombin Time (PT), partial tromboplastin time, masa trombin ,

fibrinogen, sedangkan uji penentu adalah pemeriksaan fibrin monomer terlarut (soluble fibrin

monomer), D-Dimer, Fibrin degradation product, dan anti trombin. Dalam pertemuan

Scientific and Standardization Committee International Society on Trombosis and

Haemostasis ke 47, Juli 2001 di Paris disusun sistem skor untuk DIC.6

Skor DIC

1. Peniaian risiko : apakah terdapat kelainan dasar / etiologi yang berkaitan

dengan DIC ? (jika tidak, penilaian tidak dilanjutkan)

2. Uji koagulasi : hitung trombosit, Protrombin Time, Fibrinogen, FDP/D-Dimer)

Skor :

Trombosit : > 100.000/mm3 : 0

: 50.000-100.000/mm3 : 1

: < 50.000/mm3 : 2

FDP atau D-Dimer : < 500 g/L : tidak meningkat : 0

: 500-1000 g/L : meningkat ringan : 1

: >1000 g/L : meningkat : 2

Pemanjangan Protrombin Time (PT) : < 3 detik : 0

: 4-6 detik : 1

: > 6 detik : 2

Fibrinogen : > 100 mg/dl : 0

: < 100 mg/dl : 1

Jumlah skor 5 sesuai DIC, skor diulang setiap hari

Jumlah skor < 5 sugestif DIC, skor diulang dalam 1-2 hari

Angka trombosit rendah, atau turun sangat rendah, hal ini disebabkan kadar faktor VII dari

sel endotelial sering meningkat. Partial tromboplastin Time bervariasi dan mungkin hanya

memanjang pada proses akhir, ketika faktor pembekuan turun sangat rendah. Protrombin

Time menjadi memanjang, oleh karena hampir semua faktor koagulasi ekstrinsik turun

(terutama II, V , VII, X).7

Trombin Time biasanya memanjang. Kadar fibrinogen pada kondisi kehamilan normal

meningkat 400-650 mg/dl pada DIC kadarnya turun pada kadar normal orang tidak hamil .

Pada DIC berat kadar fibrinogen biasanya kurang dari 150 mg/dl. Kadar FDP 80 /ml

mendukung diagnosis DIC, kadar ini akan menetap tinggi selama 24-48 jam setelah DIC

terkontrol. Sediaan apus darah akan menunjukkan bentuk abnormal, dan sel darah merah

yang pecah (schistocytes), yang terbentuk akibat melalui lubang fibrin pada kapiler yang

tersumbat.4

Penatalaksanaan 2,3

Penatalakasanaan DIC yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya

DIC. Jika hal ini tidak dilakukan , pengobatan terhadap DIC tidak akan berhasil. Kemudian

pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.

1. Antikogulan

Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses pembekuan, baik

yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga

banyak diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada

pasien DIC, heparin tidak menunjukkan komplikasi perdarahan yang signifikan.

Indikasi :

- Penyakit dasar tidak dapat diatasi dalam waktu singkat

- Terjadi perdarahan walau penyakit dasar sudah diatasi

- Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindroma

gagal nafas

2. Plasma dan trombosit

Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif. Trombosit diberikan hanya

kepada pasien DIC dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan

perdarahan. Pemberian plasma juga patut dipertimbangkan, karena di dalam palasma hanya

berisi faktor-faktor pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien DIC terjadi gangguan

seluruh faktor pembekuan.

3. Penghambat pembekuan (AT III)

Pemberian AT III dapat bermanfaat bagi pasien DIC, meski biaya pengobatan ini cukup

mahal. Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III

DAFTAR PUSTAKA

1. DeCherney,A., Pernoll,M.L Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment

(8th

ed), Apleton and Lange,1994

2. Rani, Aziz., Soegondo, Sidartawan., dkk., 2005, Standar Pelayanan Medik

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia., Penerbit PB PAPDI,

Jakarta

3. Tjokronegoro, Arjatmo., Utama, Hendra., 2001, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II,

Edisi Ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

4. The society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Alarm International,

Second edition, Ontario,2001

5. Levi, M., Cate, H.T,. disseminated Intravascular Coagulation. Nejm : 1999;341 : 586-

91

6. Tambunan,K.L, Sudoyo,A.,Mustafa. Pudjiadji,A, Chen, K,. Tatalaksana Koagulasi

Intravaskular Diseminata (DIC) pada sepsis, konsensus nasional, cetakan pertama,

2001.

7. Foley, M.R., Strong, T.H., Obstetric Intensive, WB saunders, 1997

DISSEMINATED INTRAVASCULAR

COAGULOPATHY

OLEH :

DEVI SYAM GINTING