Die Reha-QM-Outcome-Studie in 47 Kliniken: … · 2018-04-12 · Die Patienten berichten deutliche Rückgänge bei Krankschreibungen und ... (im Modell kategoriale Variable, d.h

Fachbereich Sozialpolitik und Soziale Sicherung April 18 1

Rehabilitationswissenschaftliches Seminar

der Universität Würzburg

Die Reha-QM-Outcome-Studie in 47 Kliniken:

Ergebnisse und Perspektiven

Würzburg, 11. April 2018

Prof. Dr. Edwin Toepler

Fachbereich Sozialpolitik und Soziale Sicherung


Studiengänge

• Bachelor Sozialversicherung

Schwerpunkt Unfallversicherung

• Bachelor Nachhaltige Sozialpolitik

• Master Analysis and Design of Social

Protection Systems

• Weiterbildungsstudium

Präventionsberatung und betriebliche

Beschäftigungssicherung

FB Sozialpolitik und soziale Sicherung

Forschung und Transfer


Agenda

Einige Ergebnisse der Reha-QM-Outcome Studie I

Überblick über die Reha-QM-Outcome Studie II

Outcome orientierte Steuerung in der Rehabilitation


„Von Einander Lernen“

(GF, QMBs, Ärzte, Pflege, Therapie

und interdisziplinäre Projekte)

• Gemeinsames QM-Handbuch und

Verbundzertifizierung

• Gegenseitige Audits

• Patienten- und Mitarbeiterbefragung

• Benchmarking von Struktur-, Prozess-

und Ergebniskennzahlen

• Austausch von Programmen + Konzepten

• Qualitätsziele / Arbeitsteilige Projekte

Ausgangsfrage: Lohnt sich QM?

Gründung 2007

10 Träger, 30 Reha-Einrichtungen

6.000 Betten, 3.300 Mitarbeiter

Externe koordinierende Stelle:

SAMA BW


Die Fragen der Reha-QM-Outcome Studie

Welche Effekte hat die stationäre Rehabilitation

- auf die Erwerbstätigkeit der Rehabilitanden/Rehabilitandinnen?

- auf ihre Gesundheit, Lebensqualität und Teilhabe?

Welche Einflußfaktoren und Unterschiede lassen sich bei den Kliniken

feststellen?

Lassen sich diese durch das interne QM verbessern?

Forschungsverbund


Methodik und zeitlicher Ablauf

• postalische Befragung der Rehabilitanden ca. 1 Jahr nach Ende der

Rehabilitationsmaßnahme

• Routinedaten der Rentenversicherung: Bestimmung von

sozialversicherungspflichtigem Einkommen und Beschäftigungstagen im Kalenderjahr

vor und nach Reha

• QS und QM Daten aus dem gemeinsamen QM der Verbundkliniken

-1 Reha 1 2

Patienten-

befragung

Jahr

N=4161 2011

Vergleichsgruppe

alle Reha-Fälle 2011

Fachbereich Sozialpolitik und Soziale Sicherung R. Kaluscha 7

Rehabilitationsstatistikdatenbasis (RSD)

Zeitfenster: 8 Jahre (Beiträge bis zu 11 Jahre)

Population: Antragsteller auf med. Reha, LTA, Rente

Versicherter

Beiträge med. Reha LTA Rente


Aufnahme (Prä) vs. Katamnese (Post) %-Anteil „ziemlich“/“stark“

Risikofaktoren, Lebensstil


Krankschreibung, Arztbesuche und

Krankenhausaufenthalte

Merkmal Prä Post Differenz Änderung

in %

Krankschreibungsdauer aktuell

(Summe Tage) 117.932 44.639 -73.293 -62,1%

Krankschreibungen letzte 12 Monate

(Summe Tage) 149.248 141.446 -7.802 -5,2%

Arztbesuche letzte 12 Monate

(Summe Anzahl) 45.845 40.487 -5.358 -11,7%

Krankenhausaufenthalte letzte 12

Monate (Summe Tage) 35.012 12.903 -22.109 -63,1%

Die Patienten berichten deutliche Rückgänge bei Krankschreibungen und

Krankenhausaufenthalten nach der Rehabilitation:


Frage an die Rehabilitanden ein Jahr nach Rehabilitation:

„Wie sehr hat Ihnen die Rehabilitation geholfen ?“

22,7%

37,6%

29,6%

7,0%

0,8% 2,4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

sehr ziemlich etwas nicht geschadet k.A.

sehr

ziemlich

etwas

nicht

geschadet

k.A.

N=3.720

Bewertung durch Rehabilitanden


"Reha hat geholfen" vs. gew. Beitragsveränderung nach Reha

-0,07

-0,09

-0,11

-0,21 -0,20

-0,09

-0,250

-0,200

-0,150

-0,100

-0,050

0,000

sehr ziemlich etwas nicht geschadet k.A.

Subjektiver Reha-Nutzen und Beitragszahlung V

erä

nd

eru

ng

12

Mon

ate

na

ch

ge

ge

nü

be

r 1

2 M

on

ate

vo

r R

eh

a

Er-

krankung

LTA/

Berufl. Reha

Wiederein-

gliederung Akutbe-

handlung

Stufenweise

Wiedereingl.

Medi-

zinische

Reha

22,7 37,6 29,6 7,0 0,8 2,4


• Nachbeobachtung: 2. Hälfte 2011 – Ende 2014

• Einschlusskriterien:

Hauptdiagnose aus ICD-Kapiteln C, E, F*, G, M

Alter zwischen 18 und 67

stehen dem Arbeitsmarkt zur Verfügung

(d.h. Angabe zu Arbeitsunfähigkeitszeiten im E-Bericht)

Fragebogenangabe „Subjektiver Reha-Nutzen“ liegt vor

• 2.237 Rehabilitanden mit je ca. 3,5 Jahren Nachbeobachtung

• Zensierung bei Altersrente (341) oder Tod (33)

• Beobachtungsumfang: 6.528 Personenjahre

• Ereignisse: 287 Anträge auf EM-Rente, davon 161 bewilligt

* ohne Sucht

Dreijahreskatamnese


Analyse bewilligter EM-Renten mittels Proportional-Hazard-Modellen:

• protektive Faktoren:

Beschäftigungstage vor Reha (HR = 0,999)

Heilverfahren (HR = 0,535)

hoher subjektiver Reha-Nutzen

• risiko-erhöhende Faktoren:

männliches Geschlecht (HR = 1,416)

höheres Alter (HR = 1.033)

höhere AU-Zeiten vor Reha (HR = 2,242 „> 6 M.“ vs „< 3 M.“)

Hauptdiagnosen aus ICD-10-Kapitel

F (Psychosomatik) (HR = 2,287)

G (Multiple Sklerose) (HR = 4,500)

• kein Einfluss:

§51-Fall (durch Krankenkasse zum Reha-Antrag aufgefordert)

EM-Renten – protektive und risikoerhöhende Faktoren


EM-Renten und subjektiver Reha-Nutzen

0 %

100%

80%

60%

40%

20%

250 500 750 1.000 1.250 Tage

Hazard Ratio (HR) = 0,282

3,5-fach höheres Risiko für EM-Rente

(„nicht“ vs. „sehr“ geholfen)

sehr geholfen (20,0%) ziemlich geholfen (38,1%) etwas geholfen (32,1%) nicht geholfen ( 9,8%)

Reha hat …

N = 2.287, E=161, SAS 9.4, Proc PHREG: surv_em_rente = alter_bems ahb aiufzt icd11 akk sex v14_

N = 2.237

Anmerkung:

Rangfolge der Kurven

entspricht Erwartung !

(im Modell kategoriale Variable,

d.h. Rangfolge nicht durch

Modellierung erzwungen !)


Hochrechnung für EM-Renten

EM-Renten

Reha hat geholfen

… HR 1 / HR tatsächlich

„ohne

Reha“ „erspart“

sehr 0,282 3,546 18 64 46

ziemlich 0,482 2,075 52 108 56

etwas 0,606 1,650 60 99 39

gar nicht /

geschadet Referenz 31 31 0

Gesamt 161 302 141

• Bei generell erfolgloser Reha bzw. ohne Reha wäre fast eine

Verdoppelung der EM-Renten zu erwarten !

(Zunahme von 161 auf 302 EM-Renten, d.h. um 87,6% !)


Referenzzeitraum 2005 vor Gründung des Qualitätsverbundes und Einführung des

verbundübergreifenden Qualitätsmanagements.

Einschlusskriterien:

Klinikvergleich Verbundkliniken/Vergleichsgruppe

Jahr Einrichtungen

Qualitätsverbund

Restliche

Einrichtungen

2005 14.321 18.042

2011 20.927 23.904

• dem Arbeitsmarkt zu Verfügung stehen

• bei Maßnahmenende nicht älter als 63 Jahre alt

• keine Altersrente bezogen

• Indikation nur Bewegungsapparat, Krebs, Psychosomatik,

Kreislauf, Stoffwechsel und Atmung

Studienpopulation/4 Teilstichproben


Erforderliche Adjustierungen

Die 4 Teilstichproben unterscheiden sich signifikant hinsichtlich:

• Alter

• Geschlecht

• Staatsangehörigkeit

• Erkrankung (erste Stelle Hauptdiagnose nach ICD-10)

• AHB vs. Heilverfahren

• §51-Fälle

• Arbeitsunfähigkeitszeiten 12 Monate vor Reha

• Beitragszahlung / Einkommen / Beschäftigungstage

(jeweils 12 Monate vor Reha)


Qualitätsverbund vs. restliche Reha Gewichtete Beitragszahlung (SV-pflichtiges Einkommen)

Qualitätsverbund verbessert sich stärker als Vergleichsgruppe: (Adjustierte „Mittelwerte“ aus Proc GLM, SAS 9.3 mittels LSMEANS)

Einrichtungen

Qualitätsverbund

Restliche

Einrichtungen

2005

0,459

0,458

2011

0,507

0,497

p < 0,9973

p < 0,0038

p < 0,0001 p < 0,0001


Qualitätsverbund verbessert sich etwas stärker als Vergleichsgruppe, aber keine stat. Signifikanz (Adjustierte „Mittelwerte“ aus Proc GLM, SAS 9.3 mittels LSMEANS)

Einrichtungen

Qualitätsverbund

Restliche

Einrichtungen

2005

149,6

148,8

2011

164,9

162,0

p < 0,9958

p < 0,1219

p < 0,0001 p < 0,0001

Qualitätsverbund vs. restliche Reha Beschäftigungstage


Effektivität der Rehabilitation insgesamt

Verglichen mit dem Jahr 2005 hat sich die Effektivität der Rehabilitation 2011

in Bezug auf die geleisteten RV-Beiträge, die Beschäftigungstage und das

Einkommen der Versicherten gesteigert.

Der Zuwachs liegt über der allgemeinen Lohn- und Einkommensentwicklung

(laut Statistischem Landesamt BaWü: 8,0%).

Beschäftigungs-

tage

Entgelte in

Euro

Gewichtete

Beitragsmonate

2005 150,2 13.806 € 5,53

2011 163,6 15.600 €

6,03

13,0% 8,9% 9,1%

Werte 12 Monate nach Rehabilitation, alle Reha-Maßnahmen der DRV-BW


Qualitätspunkte ZUF8 Rangfolge Kliniken; Nges=4077

Klinikvergleiche im Verbund

Patientenzufriedenheit


Unterschiede zwischen den Kliniken in Bezug auf

den subjektiven Reha-Nutzen und RV-Beiträge

Beitragsdifferenz in Beitragsmonaten;

Klinikvergleich nicht gewichtete und

adjustierte Werte; Rangfolge

gewichtete Werte=2.984

Nutzenbeurteilung der Rehamaßnahme;

Klinikvergleich nicht gewichtete und

adjustierte Werte; Rangfolge gewichtete

Werte=2.984

Ergebnis: Die Verbundkliniken unterscheiden sich in Bezug auf wesentliche Outcome – Parameter

deutlich


positive Werte (rechts)

= besser als Referenzkliniken

negative Werte (links)

= schlechter als Referenzkliniken

Externe Patientenbefragung: Daten aus dem QS-Programm der DRV Differenz zwischen erreichten Qualitätspunkten der jeweiligen Klinik und QP der

Referenzkliniken, n = 20 Kliniken

Klinikvergleiche innerhalb des Verbunds


Wie lassen sich diese Unterschiede erklären?

(Daten aus der Studie)

Gewichtete Beschäftigungs-

monate, Folgejahr (Modell 1)

Tätigkeitstage, Folgejahr (Modell 2)

Jahresentgelt, Folgejahr (Modell 3)

Schätzer P-Wert Schätzer P-Wert Schätzer P-Wert

Klinikmerkmale

Beschwerdequote -0.78 <.0001 -22.58 0.0004 -2168.12 0.0003

Rehabilitandenzufriedenheit 0.02 0.0169 0.54 0.0924 7.98 0.7890

Peer Review, relativ 0.01 0.1814 0.02 0.8959 3.42 0.8136

KTL-Menge, relativ -0.01 0.0178 -0.10 0.3860 -1.54 0.8813

KTL-Dauer, relativ 0.02 0.2147 0.15 0.3640 5.866 0.7108

Positiven Einfluss auf Beitragshöhe nach Reha

Beschwerdequote: > 1% verringert

die Beschäftigung im Jahr nach

Reha um 0,78 Monate

+ Positive Nutzenbeurteilung der Reha

nach 1 Jahr

- hohe gemessene Zufriedenheit im Jahr nach Reha

- verbessertes Befinden im Jahr nach Reha

- MBOR Ausrichtung der Klinik

- gutes Ergebnis im Peer-Review-Verfahren

- geringe Beschwerdehäufigkeit

- positive SV-Beitragsdifferenz

- höhere Personaldichte bei Sozialarbeitern

Positiven Einfluss auf subjektiven Reha-Nutzen


„Perlentaucher-Audits“: "Systematischer, unabhängiger und dokumentierter Prozess

zur Erlangung von Nachweisen“ – speziell in Verbundlkliniken mit deutlich

überdurchschnittlichen Werten

Verbindliche Checkliste: auf der Grundlage ISO 9001:2008 und QMS-Reha© (DRV

Bund) ,gezieltes Suchen nach best practice-Prozessen

Fokus auf patientenorientieren Prozessen und Systemprozessen

12 Audits im Zeitraum von März bis Juni 2015

Ausgebildete Auditoren

Ringaudits(keine gegenseitigen

Audits )

Einheitlich strukturierte

Dokumentation

prozessorientierte Auswertung

entsprechend der Outcome-

Kategorien

Wie lassen sich diese Unterschiede erklären?

(Ergebnisse aus dem QM)


Hinweise aus den Perlentaucher-Audits

Positiver Einfluss Negativer Einfluss

(1) Einbeziehung aller Mitarbeitergruppen in das

interne Qualitätsmanagement.

(1) Aufwändiges

Prozessmanagement mit hohem

Formalisierungsgrad

(2) Einbeziehung der Patienten in die

Formulierung der Rehaziele und

Therapieplanung

(2) Schwächen bei der internen

Kommunikation

(3) Hohe Patienten- und Serviceorientierung

(Weiterempfehlungsrate Patientenbefragung)

(3) Schwächen bei dem internen

Beschwerdemanagement

(4) Ausgeprägte Innovationsorientierung

(Zahl der Verbesserungsprojekte)

(5) Systematische Weiterbildung aller

Mitarbeitergruppen zu QM-Themen


Die Reha-QM-Outcome Studie I und II Entwicklung eines Reha-Outcome-Index als Element der Klinikbewertung

und Instrument eines qualitätsorientierten Benchmarking für die stationäre

Rehabilitation

IfR an der

Universität Ulm

http://www.verbund-nord-reha.de/index.php


Hintergrund

Hypothese 1:

Kliniken, die im Verbund

qualitätsorientiert

zusammenarbeiten, haben

bessere Ergebnisse

Hypothese 2:

Es besteht ein

Zusammenhang zwischen

der Qualität der Klinik und

dem in RV-Beiträgen

gemessenen Outcome

Umfeldentwicklung 1:

Vergaberecht fordert

transparente

Belegungskriterien

Umfeldentwicklung 2:

Qualität als Kriterium für

Belegung und Vergütung

durch die

Rentenversicherung


Finanzierung

• DRV Braunschweig-Hannover

• DRV Nordbayern

• DRV Baden-Württemberg

• Eigenmittel der Kliniken für Datenerhebung

und Treffen

Kliniken

• Verband Norddeutscher

Rehabilitationskliniken (14 Kliniken)

• Qualitätsverbund Gesundheit

Baden-Württemberg (21 Kliniken)

• Klinikgruppe DRV

Braunschweig-Hannover (4 Kliniken)

• Klinikgruppe DRV Nordbayern

(8 Kliniken)

18 Kliniken

29 Kliniken

Projektträger

• Sozial-und Arbeitsmed. Akademie

Baden-Württemberg

Projektpartner


Fragestellungen

• Bestehen regionale Unterschiede hinsichtlich der Outcomes

(Patient Reported Outcomes und Return to Work) ?

• Falls ja, auf welche Faktoren bzw. Prädiktoren können diese

zurückgeführt werden?

• Wie hoch ist der Return on Investment (ROI) von Klinken bzw.

Klinikverbünden aus unterschiedlichen Regionen im Vergleich?

• Können die Outcome-Messungen zu einem risikoadjustierten

multiplen „Outcome-Index“ als generisches Maß für Klinikvergleiche

zusammengeführt werden?

• Können outcome-orientierte Klinikvergleiche auch unter

Wettbewerbsbedingungen im Sinne eines Von-Einander-Lernens

klinikübergreifend genutzt werden ?


-3 - 2 -1 Reha +1 +2

Patient Reportet Outcomes

> 70 Items, u.a.

gesundheitliches Befinden

Zufriedenheit/Nutzen

Risikofaktoren

Return to Work, Teilhabe

Jahr 2017

Return to Work Outcome

Beitragsdaten der DRV

Beschäftigungstage,

Sv-pflichtiges Einkommen

QS und QM Daten aus den Kliniken

28 Qualitätsindikatoren, u.a.

Patientenzufriedenheit,

Mitarbeiterzufriedenheit,

Beschwerden,

Peer Review, KTL,

Personal/Fortbildung

Vergleichsgruppe:

Reha-Maßnahmen der

beteiligten DRVen ab

2011

1. Ermittlung und Vergleich der Reha Outcomes

(12/24 Monate Patient-reported und Return to Work)

2. Bildung eines risikoadjustierten multiplen „Outcome-Index“

als generisches Maß für Klinikvergleiche

3. Nutzung für das interne Qualitätsmanagement der beteiligten Kliniken

Methodische Stränge

N=18000


Intervention Vorstudie 12 Monatsoutcome Ergebnis

AP2 Patientenbefragung

Vergleichs- Daten

Q-Verbund BW

Projektstruktur, Zeitplanung und Arbeitspakete

AP4 Auswertung Klinikkennzahlen

AP7 Auswertung RSD- Daten 12 Monate

AP6 Zwischen- präsentation

AP11 Abschluß- präsentation/

-bericht

AP5 Auswertung Patientendaten

AP9 Bildung Reha Outcome Index,

gesundheitsökonom. Analysen

Stationäre Reha in Kliniken VNR

Stationäre Reha in Kliniken Q-Verbund

Stationäre Reha in Kliniken DRV Braun- schweig-Hannover

Stationäre Reha in Kliniken DRV Nordbayern

24 Monatsoutcome

AP6a Zwischen- präsentation

AP8 a Daten- zusammenführung

AP7a Auswertung RSD- Daten 24 Monate

AP10 Benchmarking Von-Einander-Lernen

AP3 Erhebung Klinik- QS-und QM-kennzahlen

AP8 Zusammenführung Klinikkennzahlen,

Patientendaten und RSD Daten 12 Monate

Projektlaufzeit: 01.01.2018 bis 31.12.2020

AP1 Intervention Ermittlung/Datenschutz

Projektvorbereitung


Outcome orientierte Steuerung in der

Rehabilitation


Das Wirkungsmodell

INPUTS: alle aufgewendeten Ressourcen

ACTIVITIES: alle durchgeführten Aktivitäten mit Bezug zur Zielsetzung

OUTPUTS (oder Ergebnisse): alle direkt auf die Aktivitäten zurückzuführenden

Ergebnisse

OUTCOMES (oder Auswirkungen): alle beabsichtigten Wirkungen

IMPACT (oder Einwirkungen): Über die direkt beabsichtigten Wirkungen

hinausgehenden (Folge-) Effekte im weiteren Umfeld

(OECD 2010)


Outcomeorientiertes Steuerungsmodell

Wirkungen (= Outcome)

Was wollen wir bewirken?

Programme, Produkte,

Leistungen (= Output)

Was müssen wir tun?

Struktur- und

Prozesssteuerung

Wie müssen wir es tun?

Ressourcensteuerung

Was müssen wir aufwenden?

(OLEV 2017)


Outcomeorientierte Steuerung in der Rehabilitation

Zielerreichungsgrad

(= Outcome)

Programme, Produkte,

Leistungen (= Output)

Mit Reha verfolgte Ziele

Ausgaben der Reha-Träger

in% 2016 (BAR)

Eingliederungshilfe

Zulassung, Vergütung,

Belegung, Fallmanagement

Qualitätsanforderungen

Struktur- und

Prozesssteuerung

Teilhabe und Selbstbestimmung

Dauerhafter Verbleib im Erwerbsleben

Erwerbsminderungsrenten

Teilhabebarrieren/Pflege-ver

meidung


Qualitätskennzahlen in der Rehabilitation (DRV)

Strukturqualität

Prozessqualität Ergebnisqualität

Output Outcome

Rehabilitanden-

struktur

Struktur-

anforderungen

Klassifikation

therapeutischer

Leistungen (KTL)

Rehatherapie-

standards

Peer-Review

Rehabilitanden-

befragung

- subjektive Be-

handlungsqualität

- Patienten-

zufriedenheit

Sozialmedizinischer

Verlauf (2 Jahre

nach Reha)


Derzeitige Belegungssteuerung (DRV)

WuW-Recht = Empfehlung Zuweiser?

Voraussetzung: Vertrag nach §21 SGB IX


Qualität der Rehabilitationseinrichtung (Gewichtung 70%)

Behandlungszufriedenheit

Subjektiver Behandlungserfolg

Therapeutische Versorgung (KTL)

Reha-Therapiestandards (RTS)

Peer Review

Zusätzlich: Konsistenzpunkte

Wartezeit bis zur Aufnahme (Gewichtung 20%)

Transportfähigkeit im Hinblick auf die Entfernung zum Wohnort

Preis der Einrichtungen für die Durchführung der

Rehabilitationsmaßnahme (Gewichtung 10%)

Einrichtungsauswahl

29


Zur Steuerung eingesetzte Qualitätskennzahlen

Strukturqualität


Output Outcome

Therapeutische

Versorgung (KTL)

Reha-

Therapiestandards

Peer Review

Gewichtung 60%

Behandlungs-

zufriedenheit

Subjektiver

Behandlungserfolg

Gewichtung 40%

Outputorientierung führt zu einer Steigerung der Effizienz

(Schubert 2011)


Qualitätskennzahlen in der Rehabilitation (DRV)

Strukturqualität


Output Outcome

Rehabilitanden-

struktur

Struktur-

anforderungen

Klassifikation

therapeutischer

Leistungen (KTL)

Rehatherapie-

standards

Peer-Review

Rehabilitanden-

befragung

- subjektive Be-

handlungsqualität

- Patienten-

zufriedenheit

Return to Work

nach 24 Monaten

(?)

Subjektiver Nutzen

für Teilhabe und

Selbstbestimmung

Outcomeorientierung führt zu einer Steigerung der Effektivität

Effizienz

Effektivität

(Schubert 2011)


Fazit

• Risikoadjustierte Outcome-Parameter werden als Bestandteil der

Belegungssteuerung diskutiert. Neben der Beitrags- und Integrationsquote

ist auch der subjektive Reha-Nutzen als Prädiktor für gelingende

Selbstbestimmung und Teilhabe ein relevanter Outcome-Parameter.

• Deutlich wird, daß klinikvergleichende Outcome-Messungen einen

wesentlichen Impuls für die Qualitätsverbesserung auf Klinikebene

darstellen können.

• Chance: Transparente, risikoadjustierte , belegungsrelevante

Outcome-parameter bergen die Chance zu offenem Benchmarking,

Von-Einander-Lernen und Verbesserung des Reha-Outcomes!


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Die Reha-QM-Outcome-Studie in 47 Kliniken: … · 2018-04-12 · Die Patienten berichten deutliche Rückgänge bei Krankschreibungen und ... (im Modell kategoriale Variable, d.h