Die Steroidmyopathie im Kindesalter

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Text of Die Steroidmyopathie im Kindesalter

  • Z. Kinderheilk. 118, 177--196 (1974) 9 by Springer-Verlag 1974

    Originalarbeiten / Original Investigations

    Die Steroidmyopathie im Kindesaher*

    I t . Moser, I~. F iechter , H. P. Lud in und ~. Je rusa lem

    Universit~ts-Kinderklinik, Bern (Direktor: Prof. Dr. E. Rossi), Neurotogische Universit~tsklinik, Bern (Direktor: Prof. Dr. M. Mumenthaler) und Neurologische Universit~itsklinik und Poliklinik, Zfirich (Direktor: Prof. Dr. G.

    Baumgartner)

    Eingegangen am 29. April 1974

    Steroid Myopathy in Chi ldhood

    Abstract. 13 children aged 2 89 to 14 years, who were treated for several months with different dosages of prednisone, were examined for steroid myopathy. Clinical symptoms of a proximal myopathy were present in 6 patients; hypercreatinuria was found in 9, and pathological EMG findings in 10 children, respectively. A muscle biopsy was performed on one clinically affected patient. Moderate and non- specific electron microscopic alterations, including glycogen storage in the inter- myofibrillar spaces, enlargement of vesieula in the sarcoplasmic reticulum, and alterations of capillary basal membranes were present. 8 children were re-examined after a steroid-free interval of 4--5 months. The clinical symptoms and the EMG alterations had normalized in all, and the hypercreatinuria had decreased in 4 out of 6 children.

    The pathogenetic mechanisms in steroid myopathy and its clinical and pharma- cological signifieance in childhood are discussed.

    Key words: Steroid myopathy - - Glucocortieoid therapy Side effects following.

    Zusammen/assung. 13 Kinder im Alter yon 21/2--14 Jahren, die wS~hrend liinge- rer Zeit Prednison in unterschiedlicher Dosierung erhielten, wurden klinisch, bio- chemisch und elektromyographisch auf das Vorliegen einer Myopathie hin unter- sucht. 6 yon den 13 Patienten zeigten kliniseh eindeutig Zeiehen eines vorwiegend proximal an den unteren ExtremitS~ten und am Rumpf lokalisierten Muskelbefalls. Bei 9 Kindern war die Ausscheidung des Kreatins im 24 Std-Urin erh6ht, und bei 10 F~llen ergab die quantitative Auswertung des Elektromyogramms einen patho- logischen Befund. Bei einem Patienten mit klinischen Symptomen wurde eine Mus- kelbiopsie durehgefiihrt. Diese zeigte in der elektronenoptischen Untersuehung deutliehe, jedoch unspezifische myopathische Ver~i.nderungen, vor allem vermehrte Einlagerung yon Glykogen in den intermyofibrill~ren R~,umen, dilatierte Vesikel des sarkoplasmatischen l~eticulums und Ver~nderungen an der Basalmembran von Capillaren. Naeh einem steroidfreien Intervall yon 3--5 Monaten hatten sich bei allen 8 nachkontrollierten Kindern die klinischen und elektromyographisehen Vet-

    * Die vorliegende Untersuchung wurde durch den Schweizerischen National- fonds zur FSrderung der wissensehaftliehen Forschung unterstiitzt (Projekt Nr. 4.0620.72).

    12"

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    i~nderungen zuriickgebildet, und die Ausscheidung des Kreatins war bei 4 von 6 Pa- tienten wieder im Normbereich.

    Die pathogenetischen Mechanismen bei der Steroidmyopathie und deren klinisch- pharmakologisehe Bedeutung im Kindesalter werden diskutiert.

    Einleitung

    Sowohl die pathologische Uherproduktion yon endogenen als auch die therapeutische Verabreichung yon exogenen Glucoeorticoiden in ho- her Dosierung kann n. a. zu einer Myopathie ftihren. Bei 5 der 12 yon Cushing [20] erw/~hnten Patienten wurde Schwiiehe nnd Atrophie der Skeletmuskulatur besehrieben. Einer dieser F/~lle wurde yore Ziireher Pathologen Mooser [52] bereits 1921 unter der Diagnose ,,Endogene Fett- sucht mit hoehgradiger Osteoporose': publiziert. Es handelte sich um einen 27jghrigen Mann, der im Alter yon 24 Jahren erkrankte und 3 Jahre spiter verstarb. Neben den typisehen Symptomen des M. Cushing waren bei ihm aueh Muskelsymptome aufgetreten, so dag er ,,keinen Bleistift mehr halten nnd nieht mehr selber essen konnte". Auf Grund der Unter- suehungen yon Miiller et al. [53], Plotz et al. [61] und Yates [76] diirften ca. 80% aller Patienten mit M. Cushing einen Befall der Skeletmusknla- tur aufweisen.

    1949 wnrde Cortison in die Therapie eingefiihrt, und sehon 1950 wie- sen Boland et al. [8] auf die Muskelsehw~ehe als eine der zahlreiehen Nebenwirkungen der Steroidbehandlung hin. Diese Beobaehtung wurde in der Folge yon zahlreiehen Autoren besti~tigt, und der Begriff der ,,Steroidmyopathie" biirgerte sich ein 1. Interessant war dabei die Fest- stellung, dag fluorierte Glueoeorticoide, wie z.B. Triamcinolon oder Dexamethason, in einem hSheren Prozentsatz und gr613eren Ausmafl zu einer Myopathie fiihren als die niehtfluorierten Steroide ~. Die Auswirkun- gender Glneoeortieoide auf die Skeletmuskulatur wurde aueh tierexperi- mentell recht weitgehend erforseht, z. B. am Kaninehen [2, 4, 21, 23, 28, 65], am I{nnd [26], an der Maus [27], an der Ratte [13, 30, 55, 59, 63, 66] und am Meersehweinehen [37, 54]. Aueh hier konnte best/i, tigt werden, dab fluorierte Pr iparate in besonderem MaBe die Funktion und den Stoff- weehsel der Muskelfaser beeintr/iehtigen [4, 26, 27].

    Die meisten klinisehen Untersuchungen, insbesondere serienm/~gige Langzeitstndien, betrafen bisher fast nut das Erwaehsenenalter, w/~h- rend Kinder mit Steroidmyopathie nut in Einzelfillen besehrieben wur- den a. Eine Ausnahme hiervon bildet die systematisehe Studie yon Le- febvre et al. [44], die an 28 mit Prednison behandelten Kindern ein

    1 [1, 3, 5, 6, 9, 10, 15, 18, 22, 25, 27, 31, 32, 75]. [3, 22, 24, 31, 33, 45, 48, 50, 70, 71, 75].

    a [6, 9, lO, 15, 25, 29, 45, 58, 72].

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    Elektromyogramm ableiteten und dabei in allen F/~llen myopathologi- sche Vergnderungen fanden. Indessen fehlen jedoch sowohl in seiner Serie als auch bei anderen p~diatrischen Beobaehtungen Angaben tiber AusmaB, Dosisabh/ingigkeit, Dauer und Reversibil it~t der Steroidmyo- pathie im Kindesalter.

    Ziel der vorliegenden Studie war es daher, dureh wiederholte klinisehe, bioehemisehe und elektromyographische Untersuehungen an einer Reihe yon Kindern unter Steroidtherapie eine Antworb auf diese Fragen zu er- halten, um so mehr, als gerade in der P/~diatrie bei einer groBen Zahl yon chronisehen Erkrankungen Glueoeortieoide sehr lange und zum Tell hoeh dosiert verabreieht werden.

    Krankengut und ~Iethoden

    1. Patienten

    13 nicht ausgew~hlte Kinder im Alter yon 21/2--14 Jahren, die unter einer Prednisonmedikation von unterschiedlicher Dauer und Dosierung standen, wurden klinisch, biochemisch und elektromyogral0hisch auf das Vorliegen einer Myopathie hin untersucht. Bei 8 Patienten konnte die Therapie noch w~hrend der Zeit dieser Beobachtungen abgesetzt werden, so da6 myologische Nachkontrollen nach einem steroidfreien Intervall von 3--5 ,-Vlonaten m6glieh waren.

    2. Mus]celstatus

    Die Funktion bestimmter Muskelgruppen wurde mit Hilfe eines einfachen Punkt- systems bewertet (Tabelle 1). Das bei diesem Test erzielbare Maximum yon 54 Punk- ten kann yon jedem muskelgesunden Kind erreieht werden. Bei Patienten wurden allf~llige Paresen dureh die Differenz zwisehen 54 und der erreiehten Punktzahl ausgedriiekt (Minuspunkte).

    3. Biochemische Untersuchungen

    Die Aktivitht der Serum-Kreatin-Phosphokinase (CK) wurde nach der Methode yon Wiesmann et al. [74] bestimmt, und die Ausscheidung von Kreatin und Kreati- nin im 24 Std-Urin gemessen. Die Kreatinurie wurde nach dem Vorschlag yon Polonovski et al. [62] als prozentuMer Anteil yon der Gesamtmenge Kreatin d- Kreatinin angegeben, wobei die altersabhgngigen Normalwerte yon Clark et al. [17] berficksichtigt wurden.

    4. Elektromyographie

    Es wurde ein DISA 3-Kanal-Elektromyograph 14 A 30 mit konzentrischen NadeMektroden DISA 13 K 32 verwendet. Bei allen Patienten wurde ein EMG aus mindestens 25 verschiedenen Partien des rechten M. tibialis anterior abgeleitet. Beurteilt wurden Form, Dauer und Amplitude der Potentiale, das Aktivit~tsmuster bei Willkfirinnervation sowie das Vorhandensein oder Fehlen yon Spontanaktivit~it.

    5. Mus/celbiopsie

    Bei einem Patienten wurde in Allgemeinnarkose eine Biopsie aus dem rechten M. vastus lateralis entnommen und lichtmikroskopisch sowie e]ektronenoptisch untersucht. Das fiir die EM-Untersuchung bestimmte Biopsiematerial wurde in

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    Tabelle i

    Muske!funktionstest

    i. Stehen

    a. Rumpfbeugen nach vorn

    b. Kniebeuge

    c. Aufstehen vom Stuhl

    d. Aufstehen aus R~ckenlage

    2. Gehen

    ao Fersengang

    b. Zehengang

    c. Treppe,lO Stufen

    3. Sitzen

    a. Schultern heben

    b. Arme heben nach vorn

    c. Arme heben seitl.

    9- R~ckenlaq~ a. Kopfheben

    b. Heben Kopf und Thorax

    c. Heben gestrecktes Bein

    d. Hohles Kreuz,3 cm

    e. Aufsitzen

    5. Bauchla~e

    a. Kopfheben

    b. Heben Kopf und Schultern

    c. Heben gestrecktes Bein

    H. Moser et at.

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    Osmiumsgure-S-Collidin (1%) fixiert, in Araldit eingebettet und mit Uranylaeetat (20 rain) und Bteini