Die unendliche Geschichte der perfekten Dialyse . . . Neue Leit(d)linie des G-BA - QS Richtlinie Dialyse

Claudia Barth, 8.12.2012

25 Jahre Berliner Dialyseseminar

2 2

Es begab sich im Jahre 2002… Einführung der Wochenpauschale §136/7 SGB V: Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Einführung der Qualitätssicherung 2007 Auswirkung der Kostenreduktion auf Qualität – Grenzen?

Die Qualitätsgeschichte…

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Relevanz der gesammelten Parameter ? longitudinale Verläufe Outcome-Analysen Analyse von Risikogruppen/Subgruppen Verifizierung der Literatur für deutsches Kollektiv schnelle Adaptation an geänderte Leitlinie, z.B.

Auswirkungen PD (wkt/V 1,9 vs. 1,7; Formelkorrektur 2011) Diskussion der Jahresberichte – G-BA Patientenbeteiligung

Was fehlt…

4 4

Dialysezeit - Dialysefrequenz

Clin J Am Soc Nephrol 6: 2522–2530, 2011, Lacson et al.

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Technische Infrastruktur Datenübermittlung QS

Peer Review-Verfahren durch Ärzte in KV-Kommissionen: - Definition medizinischer Begründungen

- Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse Weiterentwicklung der Richtlinie im Sinne der Verbesserung

der Versorgungsqualität (Experten G-BA)

Was wurde etabliert…

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KBV Qualitätsbericht 2011

•Stichprobenprüfungen: 247 ohne Beanstandung: 148 mit Beanstandung: 99 •Aufforderung zur Beseitigung von Mängeln: 77 •Beratungsgespräche: 21 •Widerrufene Genehmigungen: 0

7 7

Pseudonymisierung und Zusammenführung der Berichte: Register (Nutzung für Dritte)

Patientenwachstum Steuerung von Versorgung Mortalität Morbidität

Datenstruktur ab 7/2013: longitudinaler Verlauf - BMG (?)

Datenanaylst Berichtersteller

Vertrauensstelle § 299

Longitudinale Verläufe

Einrichtung

Patienten

8 8

Hämodialyse Effektive Dialysedauer/Woche kürzer als 12 h bei >15%

Summe der effekt. Dialysedauer aller Dialyse / Anzahl der vollen Wochen

Anzahl der Dialysen/Woche kleiner als 3 bei >15% Summe der Dialysebehandlungen aller vollen Wochen / Anzahl der vollen Wochen

Kt/V und Hb - gestrichen

Anteil an Katheterzugängen – ohne Grenzwert

Peritonealdialyse wKt/V < 1,7 bei >15% Hb - gestrichen

Änderungen der Pflichtparameter im Quartal

9 9

Hämodialyse Erhöhter Anteil an Katheterzugängen – ohne Grenzwert

(Ende 2014 Festlegung durch G-BA gemeinsam mit Dialysefachgruppe)

Auswahlfeld (3.6: Angabe 1. Ref.dialyse und bei Änderung im Berichtsquartal)

Katheter nicht getunnelt (Überbrückung bis zur Shuntreife) Katheter getunnelt Prothesenshunt / native Fistel

Berechnung des Anteils (3.9): Anzahl HD-Patienten im 3. Quartal nach Dialysebeginn mit Katheter

zu Anzahl alle HD-Patienten

Definition Zugangsart und Berechnung Anteil

10

N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, 2005-07, cross sectional

11 11 Anteil Katheter - warum? Höheres Risiko für Hospitalisierung

Konversion (4m) von Katheter zu Fistel/Prothese deutliche Risikoreduktion für Infektion und Hosp. (HR 0,69/1,22) Clin J Am Soc Nephrol 5: 1996–2003, 2010

Lacson et al

12 12

Vascular access type and risk of mortality in a national prospective cohort of haemodialysis patients. Scottish renal registry Bay et al. QJM,2012 Nov;105(11):1097-1103.

Prospektive Kohortenstudie 2009, 2010, 2011 (prävalent, cross sectional, 35 m) Review der Patientenakten nach Todesfällen, n=2666, 873 verstorben

Follow-up 0-330 Tage, 331-1479 Tage, >1480 Tage tCVC (547) 43% 31,4% 25,6% Mortalität(HR,95%CI) 2,08 1,97 1,83 Kardiovaskulär 2,95 2,02 2,23 Infektion 3,63 3,40 3,10 Aufnahme aller Veränderungen zum Zugang, nicht nur Baseline-Daten, Vergleich zu AVF/AVG

Mortalität und Katheter

13 13

Mortalität , Sepsis und Katheter Patterns and predictors of early mortality in incident hemodialysis patients:

new insights. 18.707 Pat., Follow-up 2001-2006,Stand. Mortality Ratio 1,8 -1,3 in Monat 1-3

Mortalität CVC vs. AVF/AVG (Monate)

HR 0-3 4-6 7-12 13-24 CM 2,45 2,09 1,58 1,59 IM 3,32 4,03 2,23 1,74

Katheter/Hypoalbuminämie je 30% in ersten 90 Tagen

Prävalente Mortalität im Monat 7 erreicht

Lukowsky et al. Am J Nephrol 2012;35(6):548-58

Hochrisiko in Monat 1-6

Abnahme des Risikos über die Zeit

14 14

Umfassende Versorgung versus Fragmentierung Gefäßzugang

Nephrologe: Festlegung Prozedere und Koordination aller beteiligter Fachgruppen (Chirurg, Radiologe)

Outcome Alleinige Verantwortung des Nephrologen ?

Ziel: Festlegung von Standards anhand der Daten, ggfs. stratifiziert (Ende 2014!) Analyse von medizinischen Begründungen - Struktur

Verbesserung in der Struktur der Versorgung

Zertifizierte Shuntzentren interdisziplinär Nephrologie - Gefäßchirurgie

Semin Dial. 2011;24(1):37-40, Amedia et al.

15 15

Keine national einheitliche Vergütung 2011 – „mandatory best practice tariff“

10% Vergütungsminderung bei Patienten mit Kathetern

Kehrseite: Unnötige Operationen und Krankenhausaufenthalte

durch Shuntanlagen bei nicht geeigneter Indikation

Definition von medizinischen Begründungen

Ländervergleich - UK Nephrologe

16

Änderungen Berichtersteller - Versorgungsrelevanz

neu, bisher Datenanalyst

Q2 u. Q4

17

CRP und 1 Jahres-Mortalität in prävalenten HD Patienten Hazard ratio (HR) for mortality by baseline C-reactive protein (CRP) among 5054 patients (1105 deaths) from 10 countries with vintage (total time on dialysis) >90 days (140 facilities). *Adjusted for age, gender, ln (vintage), stratified by country, and accounting for facility clustering. **Additionally adjusted for body mass index, smoking, residual kidney function, 13 summary comorbid conditions, baseline laboratory values (albumin, calcium, creatinine, ferritin, hemoglobin, phosphate, BUN, total cholesterol, uric acid, and WBC), and catheter use. HRs are plotted at the median of each category. †30.0 = Median of the 15+ mg/dl category. CI, confidence interval; BUN, blood urea nitrogen; WBC, white blood cell.

Clin J Am Soc Nephrol 2011 Oct;6(10):2452-61.

DOPPS 2005-07

18

Zugangsassozierte Infektionen HD – Definition RL

HD alle Zugänge Gleichzeitiges Vorliegen von - Lokalen Entzündungszeichen oder - systemischen Entzündungszeichen bei

fehlendem anderweitigem Fokus

und - Positive Blutkultur und - Typischer Erregernachweis und - Notwendigkeit zur antibiotischen Therapie

,

Kriterien für Shuntinfektion nicht klar definiert

Definition harter Kriterien

vermeidet „Overreporting“

Angabe der Anzahl/Q am Ende des Quartals (G-BA AG Nosokomiale Infektionen)

NDT Plus (2010) 3:324 ERBP

19

N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, 2005-07, cross sectiona

20

Infektiöse Peritonitis – Definition RL

Definition (nach ISPD 2010) gleichzeitiges Vorliegen der folgenden Kriterien - Leukozyten im Dialysat > 100/microliter

- Neutrophile im Dialysat > 50% - Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung Angabe der Anzahl/Q am Ende des Quartals

Empfehlung (ISPD):

„Jedes Proramm sollte regelmäßig Infektionsraten überwachen, Minimum 1x jährlich“(opinion)

(min. 1/18 Monate (0,67/y) Ziel:1/41-52 Monate (0,29-0,23/y)) PD Int 2010,30:393

21 21

keine KHK andere kardiale Erkrankungen PAVK Zerebrovaskuläre Erkrankungen Therapiebedürftiger Diabetes

mellitus Chronische Infektion Malignom

Komorbiditäten

PNP Depression Demenz Andere die

Dialysebehandlung stark beeinflussende Erkrankungen

22 22

Clin J Am Soc Nephrol 6: 457–461, 2011.

23 23

Konsequente Analyse der Relevanz der Parameter Evaluationsverpflichtung alle 2 Jahre – Definition der Ziele

Ausbau Expertise Versorgungsforschung - Qualitätsforschung Umsetzung der Ergebnisse der QS in Versorgungsstruktur

(Politik, DGfN, LE, Kassen)

Sektorübergreifende Qualitätssicherung ab 2018 (??) Einschluß der Transplantation

(QS-Richtlinie Nierenersatztherapie, G-BA Beschluss 2012)

Beteiligung der Patienten

Ausblick – Versorgungsrelevanz und -struktur

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Berücksichtigung von anderen Faktoren (30%) außerhalb der Qualitätsindikatoren

- Kommunikation zu Patient (Doctors minutes to patient)

- Kommunikation im Team - Organisation und Führung des Zentrum

Patientreported Outcome (AQUA 2010)

- Lebensqualität - Behandlungszufriedenheit - Patientenorientierte Berichterstattung

Patientenbeteiligung - Patientenperspektive

nicht umgesetzt

Model for Understanding Success in Quality (Kaplan et al), Health care Manage Review, 2012

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Weniger ist mehr – Bürokratiekostenschätzung §91 (G-BA, KBV) Verpflichtung seit 9/2012 (33 QS-AG bei G-BA)

Heranziehen bereits vorhandener Behandlungsdaten: Datenbasis: Sozialdaten, Routinedaten

Migration stationärer Daten e-Gesundheitskarte 2017 (?)

Vereinfachung der Umsetzung

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Herzlichen Dank für Ihrer Aufmerksamkeit und Frohes Fest