DIE WICHTIGSTEN ARBEITEN DES LETZTEN JAHRES: … · campus grosshadern campus innenstadt antibiotic stewardship team die wichtigsten arbeiten des letzten jahres: infektiologie prof

CAMPUS GROSSHADERN

CAMPUS INNENSTADT

ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM

DIE WICHTIGSTEN ARBEITEN DES LETZTEN JAHRES: INFEKTIOLOGIE

Prof. Dr. med. Rika Draenert

16.11.2018


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

UMSTURZ EINES DOGMAS:

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BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN:

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BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN:

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PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:

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Offene, randomisierte, multizentrische Nicht-Unterlegenheits-Studie

in Dänemark; Rekrutierung: 2011 – 2017

Linksherzendokarditis

Erreger: Streptokokken > Staphylococcus aureus > Enterococcus

faecalis > koagulase-negative Staphylokokken

Klinisch stabiler Zustand

Mind. 10 Tage i.v.-Therapie

Orale Therapie: ambulant

Arztbesuche 2-3x/Woche

Iversen et al.: NEJM August 2018




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Verwendete Antibiotika: immer in Kombination

Amoxicillin

Fusidinsäure

Linezolid

Rifampicin

Dicloxacillin

Moxifloxacin

Clindamycin

Messung von Plasmaspiegeln von Antibiotika (Tag 1 und Tag 5);

jedoch wurde keine Anpassung vorgenommen





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Primary outcome: • Mortalität • ungeplante herzchirurg.

Eingriffe • Septische Embolien • Wiederauftreten der

Bakteriämie




partielle orale Therapie der Endokarditis war nicht inferior zur

intravenösen Therapie

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LICHT INS DUNKEL:

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EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM-NEGATIVER SEPSIS:

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EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM-NEGATIVER SEPSIS:

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SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:

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Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

Retrospektive, multizentrische Kohortenstudie

monomikrobielle Bakteriämie; Rekrutierung: 2008 – 2014

Kurze Therapiedauer: 6 – 10 Tage

Lange Therapiedauer: 11 – 16 Tage

Propensity score matching:

Jahr; Krankenhaus

Alter; Vorerkrankungen

Pitt bacteremia score; Aufenthalt auf Intensivstation

Fokus der Bakteriämie; Fokussanierung

Resistenztestung




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Kein Unterschied der ursächlichen Erreger




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Kein Unterschied zwischen kurzer und langer Therapiedauer




Kurze Th.-dauer Lange Th.-dauer

Rekurrenz 5 (1,3%) 9 (2,3%)

C. diff.-Kolitis 7 (1,8%) 6 (1,6%)

Antibiotika-Resistenz 17 (4,4%) 28 (7,3%)

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Sekundäre Outcome-Parameter:



MEILENSTEIN:

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PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:

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ESBL Enterobacteriaceae:

phänotyp. Resistenz gegenüber Penicillinen und

Oxyiminocephalosporinen (z.B. Ceftriaxon)

Therapie der Wahl: Carbapeneme (z.B. Meropenem)

Risiko der Carbapenem-Resistenz

Suche nach Alternativtherapien

ESBL-Bildner: oft sensibel gegenüber Piperacillin/Tazobactam




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Harris et al.: JAMA 2018

Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte

Studie

Rekrutierung: 2014 – 2017

Piperacillin/Tazobactam versus Meropenem für Blutstrominfektionen

verursacht durch ESBL E. coli oder ESBL Klebsiella spp.

resistent gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim

sensibel gegenüber Pip/Taz und Meropenem

Dosierung:

Meropenem 3x 1g

Piperacillin/Tazobactam 4x 4,5g




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30-Tage-Mortalität als primärer Outcome:

Piperacillin/Tazobactam war Meropenem unterlegen

Studie wurde vorzeitig beendet




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PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: LIMITATIONS

Randomisierung erfolgte, wenn mikrobiolog. Ergebnis vorlag

bis zu 72h nach Vorstellung im KH

vorher kalkulierte Therapie

Unterschiede zwischen den Gruppen:

mehr Immunsuppression im Pip/Taz-Arm

mehr Urosepsis im Meropenem-Arm

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THERAPIE-ERLEICHTERUNG:

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MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE:

Wirkstoff Dosierung Therapiedauer

INH Mono 5 mg/kgKG max. 300mg

9 Monate

RMP Mono 600 mg 4 Monate

INH + RMP wie bei Monotherapie 3 – 4 Monate

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AWMF-S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter

Datenlage zu diesen Schemata sehr spärlich, insbesondere existieren keine Vergleichsstudien



MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE:

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WHO: Guidelines on the management of latent tuberculosis infection.



4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE

Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte

Studie zur Nicht-Unterlegenheit / Überlegenheit

Rekrutierung: 2009 – 2014

Vier Monate Rifampicin versus 9 Monate Isoniazid bei latenter

Tuberkulose

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Menzies et al.: NEJM 2018




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Vier Monate Rifampicin ist gegenüber 9 Monaten Isoniazid nicht

unterlegen in der Verhinderung einer aktiven Tuberkulose; aber nicht

überlegen

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Rifampicin überlegen hinsichtlich Therapieadhärenz




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Weniger Nebenwirkungen unter Rifampicin

Menzies et al.: NEJM August 2018



RIFAMPICIN: CAVE WECHSELWIRKUNGEN !!! FALLBEISPIEL

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61-jähr. Pat. mit schwerer dilatativer Kardiomyopathie

Versorgung mit LVAD



BLICK IN DIE ZUKUNFT:

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HIV – EINE GUT BEHANDELBARE KRANKHEIT

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Antiretrovirale Dreifachkombination:

normale Lebenserwartung

Voraussetzung: hohe Compliance

Alternative: Immuntherapie ???

In Studien: neutralisierende Antikörper

bei HIV: breit neutralisierende Antikörper (bnAB)



NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER ENTSTEHEN DURCH REIFUNG

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Nabel: NEJM 2013

bnAB in der HIV-Infektion reifen durch Exposition gegenüber verschiedenen Viren

Bisher existiert keine Möglichkeit, diese durch eine Impfung zu induzieren



NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER IN DER HIV-INFEKTION

18 von 463 Patienten waren „elite neutralizers“ mit bnAB

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Simek et al.: J Virol 2009



BINDUNGSSTELLEN FÜR BNAB

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Barouch: NEJM 2013

3BNC117

10-1074



Phase 1b-Studie, New York und Köln

15 Patienten wurden eingeschlossen, 11 letztendlich ausgewertet

antiretrovirale Kombinationstherapie für >24 Monate

Viruslast <50 cp/ml

Definition Rebound: Viruslast >200 cp/ml x2

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INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION

Mendoza et al.: Nature 2018



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Mittlere Zeit bis zum viralen Rebound: 21 Wochen



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Resistenzanalyse:

Es entstehen Resistenzen; bei sensiblem Reservoir nicht gegenüber beiden Antikörpern



Die Infusion der bnAB war sicher und verträglich.

Die Zeit bis zum Verlust der Kontrolle der Virämie war

signifikant länger als bei Infusion von nur einem bnAB.

Eine Kombination aus weiteren bnAB mag zu einer noch

besseren Kontrolle der Virämie führen.

Stellenwert dieser Immuntherapie bleibt abzuwarten.

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NEUES IN DER INFEKTIOLOGIE: TAKE HOME!

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Bei ausgesuchten Patienten kann die Endokarditistherapie auf orale

Antibiotika-Gabe umgestellt werden. Iversen et al.: NEJM 2018.

Eine kurze Therapiedauer (6 – 10 Tage) ist ausreichend für die Therapie der

gram-negativen Sepsis Chotiprasitsakul et al.: CID 2018.

Therapie der Wahl bei Sepsis mit gram-negativen ESBL-Erregern

ist Meropenem Harris et al.: JAMA 2018.

4 Monate Rifampicin ist gleichwertig zu 9 Monate Isoniazid bei der

latenten Tuberkulose. Cave: Medikamenteninteraktionen! Menzies et al.: NEJM 2018.

In der Zukunft kann die HIV-Infektion evtl. durch Gabe von breit-

neutralisierenden Antikörpern behandelt werden. Mendoza et al.: Nature 2018.



VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT!

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