Dieu tri dot quy

CHẨN ĐOÁN &ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

Lê Minh,Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM;

Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học YDược Tp HCM.

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO

Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngộtcủa các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéodài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân kháckhông do mạch máu đã được loại trừ(đnWHO)

Cơn thoáng thiếu máu não (transientischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tựnhưng với thời gian kéo dài của triệu chứngthiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vàiphút.

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoidhaemorrhage, SAH) thường không có dấuthần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so vớiđịnh nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ

Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứathêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trêncác đặc điểm CT và MRI của nhồi máu nãovà xuất huyết não)

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp

đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành vàung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật

Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiềunguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máunão, 10% là xuất huyết não, 5% là xuấthuyết dưới nhện (số liệu các nước phươngtây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN caohơn)

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo

tứng vùng:- 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu củaphương tây)

20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và30% chết trong vòng một năm đầu tiên

1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồihoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạtđộc lập

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ

Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện cómức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu(khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bnsống sót

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếutrên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặcthù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sáthình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gâychẩn đoán nhầm khác

MRI diffusion weighted imaging (DWI) cóthể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máutrong vòng vài giờ đầu của đột quỵ


Chẩn đoán đột qụy cần được khẩntrương thực hiện vì cần thiết cho cho sựquyết định sớm và đúng phương thức điều trịđột quỵ

Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩntrương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh củaTIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòngngừa diễn tiến thành đột quỵ)


Bệnh sử Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt

onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focalneurological deficit) là đặc điểm then chốtcủa đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phátcủa đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối vớisự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với độtquỵ cấp.

Trong xuất huyết dưới nhện không có dấuthần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầudữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánhsáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm.


Dấu thần kinh thực thể Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một

vùng tưới máu của một động mạch cụ thể Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn

đoán nhầm là đột quỵ- lú lẫn- nói ngượng nghịu- chóng mặt đơn độc


Dấu thần kinh thực thể Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức

có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn

Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do mộtbệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,động kinh)


Thăm dò cận lâm sàng để: Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh

khác Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột

quỵ

Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trướcmột đột quỵ cấp

1. Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính?(mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…)

2. Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?3. Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động

mạch, tĩnh mạch, máu?4. Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động

mạch?5. Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là

nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không?6. Phần nào của não bộ đã bị tổn thương?7. Thể tích não bị tổn thương?8. Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử?9. Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho

cấu trúc và chức năng não

Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩnđoán nhầm là đột quỵ Động kinh cục bộ Viêm não màng não Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri

huyết Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não) Ngất Bệnh tiền đình ngoại biên Migraine Máu tự dưới màng cứng Xơ cứng rải rác Liệt thần kinh ngoại biên

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾN Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy

để phân biệt được chắc chắn nhồi máu nãovới xuất huyết não do đó bắt buộc phải cókhảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.

Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữacơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyếtnão nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnhgiống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luônlà cần thiết trong cơn thoáng thiếu máunão.

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định nhồi máu não MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu

não cấp:- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên(tăng tín hiệu)- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạchmáu vùng cổ- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặcbn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định

CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên củanhồi máu não cấp:- giúp loại trừ xuất huyết não- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tíchnhồi máu lớn

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định nhồi máu não Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:

- chụp MRI- chụp lại CT sau 3-7 ngày

Phân loại lâm sàng nhồi máu não:- phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,LACI, POCI)

Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:- nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyêntắc)- nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)

Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tướimáu (Oxfordshire Community StrokeProject )

Nhồi máu não rộngtrong vùng tưới máucủa ĐMNG do thuyêntắc; sống lệ thuộc, dễtử vong

Liệt nửa ngườivà/hoặc mất cảm giácnửa người và rối loạnchức năng thần kinhcao cấp (mất ngônngữ, bán manh đồngdanh, bỏ sót nửakhông gian)

TACI (total anteriorcirculation infarct)

Nguyên nhân & tiênlượng

Đặc điểm lâm sàngLoại


Nhồi máu nhỏ nhưngcó nguyên nhân giốngnhư của TACI, phụchồi tốt hơn nhưngnguy cơ tái phát cao

Có hai trong ba thiếusót của TACI haythiếu sót chức năngthần kinh cao cấp đơnđộc hay thiếu sót vậnđộng/cảm giác khu trú(ở một chi hay ở mặtvà bàn tay)

PACI (partial anteriorcirculation infarct)




Nhồi máu nhỏ và ởsâu do tắc động mạchnhỏ, tiên lượng tươngđối tốt

Yếu liệt nửa ngườiđơn độcMất cảm giác nửangười đơn độcYếu liệt và mất cảmgiác nửa ngườiYếu và thất điều nửangười

LACI (lacunar infarct)




Nhồi máu phần saucủa bán cầu não, thânnão, tiểu não do bệnhcủa động mạch lớn,đông mạch nhỏ haythuyên tắc từ tim; tiênlượng dao động

Dấu hiệu thân nãohay tiểu não không códấu tháp kèm theo,hay bán manh đồngdanh đơn độc, hayphối hợp cả hai

POCI (posteriorcirculation infarct)



XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định xuất huyết não CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não

cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễnra nhiều ngày)

Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trongphình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch

Bảng 4. Nguyên nhân của xuấthuyết não

Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuấthuyết)Tuổi ≥ 70Ít khi có tăng huyết áp đi kèm

Bệnh amyloid mạch máu não

Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị,tiểu não, thân não)Thường do tăng huyết ápTuổi ≥ 45

Vỡ động mạch tận ở sâu trongnão bộ

Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân


Thuốc kháng đôngThuốc chống kết tập tiểu cầuThuốc tiêu huyết khốiGiảm tiểu cầuThiếu yếu tố động máu

Rối loạn đông máu

Vị trí đặc thù của phình mạchXuất huyết dưới nhện

Tùi phình động mạch

Vị trí đa dạngHình ảnh “bia” trên MRThường tuổi ≤ 45

Dị dạng mạch máu não hay umạch hang



Xuất huyết trán hai bên ± xuấthuyết thùy thái dươngXuất huyết dưới nhện hay xuấthuyết dưới màng cứngDập não lan tỏaBệnh sử chấn thương

Chấn thương

Di căn của melanoma, ung thưphổi, ung thư thận,choriocarcinoma, carcinoma tinhhoàn; u sao bào độ IV

U não



Đặc điểm lâm sàng của hội chứngnão cấp do tăng huyết áp, suythận cấp, sản giật

Cơn tăng huyết áp cấp

RượuAmphetamineCocaine

Thuốc

Triệu chứng toàn thân của nhiễmtrùng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Thường là nữĐau đầu, co giậtNhiều ổ xuất huyết

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ


XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀVỊ TRÍ TAI BIẾNChẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện 85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch

CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuấthuyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âmtính các ngày về sau đó

Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CTâm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ốngnghiệm)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂNCỦA ĐỘT QUỴPhân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute

Stroke Treatment): Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%) Thuyên tắc do tim (24%) Bệnh mạch máu nhỏ (18%) Không biết nguyên nhân (18%) Nguyên nhân hiếm (5%)

Nguyên nhân hiếm gặp củađột quỵ Phình tách động mạch Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào

khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupustoàn thân, viêm đa khớp dạng thấp

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy

with subcortical ischaemic stroke andleukoencephalopathy)

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Hội chứng antiphospholipid Các tình trạng tăng tạo huyết khối khác

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾUMÁU NÃO (TIA) Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc

được lựa chọn đầu tiên Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5

giá trị bình thường:- chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạchcảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền,- giá trị thật sự?

Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng củađộng mạch cảnh

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP Đột quỵ là một khẩn cấp nội khoa 3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là

có hiệu quả:- stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)- aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵthiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)- alteplase (tissue plasminogen activator) trongvòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1tử vong hay phế tật nặng)

Stroke unit (S.U.) Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh

nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết) Các tính chất hữu ích của stroke unit:

- chăm sóc đa chuyên khoa- phụ trách từng vùng địa dư- quyết định là của ê kip liên chuyên khoa- có phục hồi chức năng- đào tạo liên tục cho các thành viên củaS.U.

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾUMÁU NÃO CẤP

Aspirin cho đột quỵ thiếu máu

Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu.

Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn cáctrường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)

Tiêu huyết khối bằng alteplasehay r-tPA (thrombolysis) Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có

được một kết quả tốt Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:

- 10% TM bolus- 90% còn lại TTM trong 1 giờ

Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 6-7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần). Yếu tố dựđoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:- hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT- kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp

Phẫu thuật trong đột quỵ thiếumáu não

1. Nhồi máu tiểu não2. Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não

giữa

Phẫu thuật trong nhồi máu tiểunão

Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù nãotrong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến

Hệ quả là:- chèn ép thân não- tràn dịch não thất cấp tính

Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu

não thất

Phẫu thuật trong nhồi máu não lớndo tắc hoàn toàn động mạch não giữa

Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàntoàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lựcnội sọ, tụt não và tử vong.

Phẫu thuật mở một nửa hộp sọ(hemicraniectomy) có thể cứu sống nhữngtrường hợp nhồi máu não lớn của tắc hoàntoàn ĐMNG.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Cần được thực hiện ở một stroke unit Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê

ở bệnh nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tínhnâng đỡ vì kết cục nói chung thường kém.

Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát taibiến (HA đm trung bình > 120 mmHg) có liênquan với sự phát triển to ra của khối máu tụvà kết cục xấu. Do đó cần kiểm soát huyết áptích cực trong trường hợp xuất huyết não(duy trì < 160/90 mmHg)

Phẫu thuật trong xuất huyếtnão Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ

thường quy Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:

- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não vànão úng thủy

Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trườnghợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu

Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma),thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu cóthì là phẫu thuật lấy máu tụ.

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA XỬTRÍ ĐỘT QUỴ CẤP

Quan sát và theo dõi tình trạng thần kinh vàcác sinh hiệu giúp phát hiện mọi trở xấu lâmsàng, và giúp có được kịp thời biện pháp xửtrí thích hợp

Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giaiđoạn đầu

Tình trạng trở nặng về thần kinh thườngđược gặp (40% các trường hợp)

Điều chỉnh các thông số sinhlý

1. Đường huyết2. Cung cấp oxy3. Truyền dịch4. Nuôi dưỡng5. Xử trí nuốt khó6. Xử trí sốt7. Kiểm soát huyết áp


Đường huyết- tăng đường huyết có liên quan với kết cụcxấu- cần điều trị tình trạng đái tháo đường- không dùng dung dịch glucose trong giaiđoạn sớm của đột quỵ

Cung cấp oxy- có thể cần được chỉ định

Điều chỉnh các thông số sinhlý Truyền dịch

- nhằm duy trì tình trạng đẳng thể tích- cần truyền dịch sớm cho bệnh nhân đột quỵ đangbị mất nước hoặc khó có thể uống bằng đườngmiệng

Dinh dưỡng- nuôi ăn qua tube Levine cần được thực hiện trongtuần đầu (đối với bn nuốt khó)- gastrostomy đôi khi cần thiết cho trường hợp đặcbiệt


Xử trí sốt- tăng thân nhiệt có liên quan với kết cục xấusau đột quỵ- dùng thuốc hạ nhiệt- xử trí nguyên nhân gây sốt

Điều chỉnh các thông số sinhlý Kiểm soát huyết áp

- tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì cóthể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranhsáng)- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhânđang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ- đối với bn có cao huyết áp nặng và kéo dài (≥230/120 mmHg) hoặc có cao huyết áp đi kèm vớitổn thương cấp của cơ quan đích (vd suy tim trái,phình tách động mạch chủ) có thể cần điều trị hạ ápngay trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp:

Điều chỉnh các thông số sinhlý Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)

+ hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp vớitheo dõi tình trạng thần kinh

+ nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnhmạch (dễ kiểm soát hơn)

+ nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,glyceryl trinitrate

+ tránh dùng thuốc kháng calci và ACEIdưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONGĐỘT QUỴ

Phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ (nộitrú, ngoại trú) có cải thiện kết cục của đột quỵ

Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi chomỗi bn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:- tính đáp ứng của cơ sở tại chỗ- mức độ nặng nhẹ của đột quỵ- sở thích của bn và người điều trị- khả năng hỗ trợ của gia đình

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONGĐỘT QUỴ

Điều trị có định hướng chức năng và có mụctiêu cụ thể

Điều trị chứng mất ngôn ngữ rất khó khăn vàthường kém hiệu quả

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨPHÁT

Bảng. Yếu tố nguy cơ của độtquỵ

Thiếu hoạt động thể lực

Tăng cholesterol máu

Bệnh tim

Mập phí

Hẹp động mạch cảnh

Uống rượu nhiều

Đái tháo đườngYếu tố sắc tộc

Rung nhĩYếu tố di truyề

Hút thuốc láGiới tính

Tăng huyết ápTuổi

Yếu tố có thể thay đổi đượcYếu tố không thay đổi được

Biện pháp phòng ngừa thứphát

1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu2. Điều trị kháng đông3. Điều trị hạ áp4. Điều trị hạ cholesterol máu5. Kiểm soát đái tháo đường6. Carotid endarterectomy

Điều trị kháng tiểu cầu

Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòngngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạchmáu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:- aspirin- clopidogrel- aspirin + dipyridamole

Điều trị kháng tiểu cầu

Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực nhưaspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn

10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ vềtiêu hóa của thuốc

Aspirin (50 mg x 2/ngày) cộng với dipyridamole (200mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độctrong phòng ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp nàykhông có hiệu quả phòng ngừa tái phát nhồi máu cơtim.

Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừatái phát đột quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơnmột ít). Thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày nhưng lạigây tiêu chảy và mắc hơn.

Điều trị kháng đông Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các

bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ. Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được

điều trị kháng đông. Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần

được duy trì suốt đời. Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ

cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộngvới warfarin (INR 3,0-4,5)

Điều trị hạ áp Điều trị hạ áp cho Bn đột quỵ hay TIA bằng

perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg hoặc ramipril10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồimáu cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể làhuyết áp có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.

Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũngcho lợi ích tương tự.

Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tớikhi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điềutrị sớm hơn.

Điều trị giảm cholesterol mau Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin

cho Bn nhân đau thắt ngực và Bn nhồi máu cơ timcó làm giảm nguy cơ đột quỵ

Chỉ có bằng cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảmnguy cơ tái phát đột quỵ ở Bn TIA hay đã bị đột quỵ.

Statin có làm giảm các sự có thiếu máu cơ tim ở Bnđột quỵ

Nên chỉ định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) chotất cả các bn đã bị TIA hay đột quỵ. Cần lưu ý tácdụng phụ quan trong của statin là bệnh cơ và bấtthường chức năng gan.

Carotid endarterectomy Cần xem xet việc chỉ định carotid

endarterectomy cho Bn có TIA hay đột quỵnhẹ có chít hẹp động mạch cảnh cùng bênvới bên bán cầu não bị thiếu máu.

Phần lớn Bn có chít hẹp động mạch cảnh ≥70% cần được thực hiện carotidendarterectomy.

Bn có chít hẹp 50%-69% cũng có thể cầncarotid endarterectomy nếu mảng xơ vữa bịloét

Tài liệu tham khảo Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al (2007). Guidelines for

the early management of Adults with ischemic stroke. Stroke, 38:1655-1711.

Biller J, Love BB, Schneck MJ (2008). Ischemic cerebrovasculardisease. In Walter G Bradley, Robert B Daroff, Gerald MFenichel, Joseph Jankovic ed Neurology in Clinical Practice, 5th

edition, vol 2, Butterworth Heinemann-Elsevier, p 1165-1223. Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al (2007). Guidelines for

the management of spontaneous intracerebral hemorrhage inadults. Stroke, 38: 2001-2023.

Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA (2006). Stroke. InCharles Warlow ed The Lancet Handbook of Treatment inNeurology, Elsevier, p 87-116.

Documents

Dieu tri dot quy