EXPLORAREA IMAGISTICĂ ŞI MORFOFUNCTIONALA HEPATICA

1. Examenul ecografic

Informatii• dimensiunile ficatului - dimensiunile/calibrul venei porte si splenica• aspectul cailor biliare intra- si extrahepatice• modificari majore ale structurii histologice hepatice (SH, HC, CH)• formatiuni inlocuitoare de spatiu: tuberculoame, abcese, chisturi (chist hidatic),

tumori (adenocarcinoame primitive/secundare)• ghidajul metodelor invazive (PBH, laparoscopie)

Aspectul normal al ficatului la examenul ecografic• LMC = 12 3 cm, unghiul hepatic inferior ≤ 45˚, contur dorsal si ventral liniar• structura omogena, reflex fin• vene bine vizibile in periferie, VP ≤ 12mm, VS ≤ 9mm

US-mod B &Doppler:FICAT NORMAL

US B&Doppler Angio Power:FICAT NORMAL

v.porta

US Duplex:FICAT NORMAL;VENE HEPATICE

US:FICAT CIROTIC,SCLERO-ATROFIC;ASCITA

ASCITA

-ficat nodular,contur neregulat; -diminuare de volum hepatica; -semne de compresiune a vaselor intrahepatice

US,mod B:CIROZA ASCITOGENA

Ascita in pelvis

Semiologie:

-ficat hiper reflectogen, nodular,contur neregulat; -ascita= spatiu perihepatic transsonic

as

ci

ta

2. Examenul radiologic

Ex. radiologic simplu• aprecierea hepatomegaliei cu dezvoltare intratoracica• imagini hidroaerice (abcese evacuate in caile biliare)• calcificari (chist hidatic, tuberculom, goma)• vezicula “de portelan” (calcara)• calculi radioopaci (litiaza VB/ coledoc/ intrahepatica)• contur aeric al cailor biliare: aerobilie (hipotonia sfincterului Oddi, fistule

biliodigestive)

Ex. baritat • amprentarea micii curburi gastrice (LSH) sau a marii curburi (splenomegalie)• varice esofagiene si gastrice cu sediul cardiotuberozitar

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD:

Chist Hidatic Hepatic CALCIFICAT periferic

Imagine opaca liniara circulara(“coaja de ou”)

RADIOGRAFIE STANDARD in ORTOSTATISM: ABCES HEPATIC

Imagine hidroaerica ,nivel lichidian neted,orizontal in opacitatea hepatica

P/A LAT

3. Explorarea vasculara cu substanta de contrast

Arteriala: angiografia trunchiului celiac → selectiv art. hepatica (CH, angioame, tumori maligne/benigne)

Venoasa: • splenoportala (prin punctie splenica) – v. splenica, v. porta → permite vizualizarea

anomaliilor cgt./dobandite (cavernom portal, tromboza v. porte, compresiuni ale trunchiului port)

• splenoportografie de retur dupa arteriografie• splenoportografie retrograda, prin cateterism retrograd al venelor suprahepatice →

vizualizarea circulatiei colaterale si a anomaliilor vasculare cgt./dobandite• repermeabilizarea v. ombilicale + introducerea substantei de contrast (ciroza

Cruveilhier - Baumgarten)

PORTOGRAFII:

VARICE IN HTP DIN

CIROZA HEPATICA

ANGIO-CT & 3 D

SPLENOPORTOGRAFIE prin punctie directa transsplenica

v.coronara gastrica

Varice gastrice

4. Tomodensitometria: absorbtia diferita a razelor X + sisteme electronice de ghidaj si optimizare a imaginilor in sectiuni transversale si longitudinale programate

- dă detalii structurale ale mezenchimului, parenchimului si vaselor (+ substanta de contrast)

5. Rezonanta magnetica nucleara: detalii de structura

6. Explorarea radioizotopica: utila in dg. HCP, HCA, CH, formatiunilor inlocuitoare de spatiu (angioame, chisturi, tumori benigne/maligne)

• Au 198 coloidal inj. i.v. (150-200Curie) fixat de celulele Kupffer (85-95%), restul fiind captat de macrofagele splenice si ale maduvei osoase

• fixarea in parenchimul hepatic imaginea ficatului; fixarea splenica si osoasa slaba/absenta (in mod normal)

• elementul dinamic: debitul sangvin hepatic (N=800-1400ml/min.)

Scintigrama normala: de fata: imagine , cu varful spre apendicele xifoid, varfuri rotunjite, margini regulate; marginea inferioara are doua amprente: veziculara si hilara fixarea radiotrasorului este omogena, cu maximum in LDH incidenta laterala dr.: forma ovala, fixare omogena incidenta postero-anterioara: se vizualizeaza fixarea extrahepatica a Au

Scintigrama in situatii patologice: HCP: aspect normalHCA, CH: reducerea LDH, fixare in LSH si in SRH din splina si maduva osoasa

Scintigrafia cu coloranti (roz bengal – I 131, BSP- I 131)• imagini scintigrafice secventiale de captare si eliminare a radiocoloidului aprecierea clearance-ului parenchimatos al substantei (VN: BSP= 14ml/min/kgc; in HC si CH)• evaluarea permeabilitatii cailor biliare: eliminarea biliara a radiocoloidului in intestin; in caz de obstructie dilatarea cailor biliare si absenta eliminarii intestinale a coloidului radioactiv

Splenoportografia izotopica: inj. intrasplenica a 2 cm³ Tc 99m → aprecierea cu contoare de scintilatie a timpului splenoportocardiac (VN=8-12”)• CH: aparitia shunturilor ↓ timpul la 1-4” (fixare slaba la nivel hepatic dar rapida si intensa la nivelul cordului)

Explorarea scintigrafica a formatiunilor tumorale maligne (Se75-metionina, citratul de galiu – Ga67, cobalt-bleomicin – Co57)- izotopii se fixeaza electiv pe tesutul tumoral → imaginile lacunare date de tumorile maligne la scintigrafia cu Au 198 apar fixatoare elective ale izotopilor Se75, Ga67, Co57 la scintigrafia cu aceste substante

7. Laparoscopia: vizualizarea cavitatii peritoneale prin crearea unei brese in peretele abdominal (1cm) pentru introducerea laparoscopului

• pentru decolarea celor doua foite peritoneale se introduce aer/gaz inert• se apreciaza: suprafata ficatului, grosimea capsulei Glisson, MTS superficiale,

adenopatii, circulatia limfatica subcapsulara, culoarea, modificarile de volum ale VB, circulatia colaterala in sdr. HTP, ajuta la ghidajul PBH

• reprezinta noua metoda chirurgicala in tratamentul litiazei biliare

8. Punctia biopsie hepatica (PBH)

Indicatii• afectiuni hepatice difuze - hepatomegalie de etiologie neclara • DD al sindroamelor icterice (cand eco nu deceleaza detalii ale cailor biliare intra-/

extrahepatice)• DD intre diferitele forme de HC (lobara, persistenta, tranzitie spre CH), CBP • granulomatoze hepatice (sarcoidoza, tbc, bruceloza ) PBH cu ghidaj laparoscopic

si ecografic

Biopsia hepatica: transjugulara, prin cateterism retrograd al v. suprahepatice → riscuri mici

Contraindicatii • neoplaziile (diseminare tisulara) - ICC (ficatul de staza)• colestaza avansata - abces hepatic • chist hidatic hepatic - HTP severa / ascita • amiloidoza hepatica (complicatii hemoragice)• trombocite < 80000 mmc complicatii hemoragice (TP/IQ < 80 %)

Incidente, accidente (0,16% din cazuri)• sangerare in peritoneu • hemotorax, pneumotorax (PBH se realizeaza prin punctie transtoracica )• coleperitoneu prin lezarea VB peritonita biliara (chimica) • punctia colonului peritonita septica • punctia rinichiului PBR, hematom perinefretic

Tehnica (tehnica Menghini):• ac Menghini (L = 7-10 cm, =1,6mm)• pe linia medioaxilara, sp.IX i.c. drept /direct, transabdominal epigastric (in hepatomegaliile importante)• sedare a jeun + anestezie plan cu plan • perforarea tegumentului cu o “baioneta” se patrunde in ficat cu acul de punctie → prin aspirare carota de 1,5 –2,5 cm de tesut hepatic → studii optice, electronooptice, histoenzimologice, histoimunologice, biochimice

9. Colangiografia percutanata transhepatica (CPTH)

Tehnica: anestezie locala se introduce in ficat un ac fin, flexibil se injecteaza substanta de contrast pana la opacifierea unui canal biliar

Indicatii : bolnavi cu icter obstructiv la care ecografia a vizualizat cai biliare intrahepatice dilatate

• se poate drena bila la exterior / se introduce un cateter cu drenaj exterior sau interior

Contraindicatii: aceleasi ca la PBH

Complicatii: • sangerarea • colangita cu septicemie (antibioterapie profilactica ca si pentru ERCP)

SINDROMUL ICTERIC

• Sindromul icteric este definit prin coloraţia galbenă a sclerelor, mucoaselor şi tegumentelor, determinată de creşterea bilirubinei în ser.

• Normal: bilirubina <1mg%

• Pentru apariţia icterului manifest, bilirubina trebuie să atingă valorile 2 – 2,5 mg%.

• Orice icter interesează iniţial sclerele, apoi restul mucoaselor şi ulterior tegumentele.

Metabolismul bilirubinei

Productia de bilirubina/24h = 200-350 mg (4000-6000mol; 4mg/kgc/zi)

Provenienta: 80-85% eritrocite imbatranite; 15-20% - hematopoeza ineficace, distrugerea nucleului heminic al P450 + catalaze, peroxidaze, mioglobina

Transport: Bil + Albumina (salicilati + sulfamide)

Captare hepatocitara: complexul Bil + Alb L, Z acceptori (BSP, rifampicina)

Conjugarea: UDPG- glicuroniltransferaza monoglicuronid, diglicuronid, glucoza si sulf

Excretia

MetabolismMetabolismulul BilirubinBilirubineiei

•Sânge

•Conjugată & Neconjugată

•Urină – Urobilinogen

•Scaun – Stercobilin

Fiziopatologia icterului

- la aceleaşi valori ale BT, icterul prin BD este mai intens decât cel prin BI

- la bolnavul icteric, lichidele intraoculare capătă culoare galbenă, dar xantopsia (vederea în galben) se realizează rar, când concentraţia plasmatică a bilirubinei depăşeşte 10mg%.

- lacrimile şi sucurile digestive nu sunt colorate; se colorează în galben transpiraţia şi lichidul seminal

- BI traversează BHE şi are o concentraţie în LCR de 10 ori mai mare ca în plasmă

- în icterele prelungite, datorită transformării bilirubinei în biliverdină, culoarea bolnavului virează spre verde. Icterul cel mai intens (icterul melas) apare după expunerea la radiaţia solară datorită creşterii probiliverdinei.

- în situaţiile cu hiposerinemie, acodoză, administrarea unor medicamente (salicilaţi, sulfamide) poate produce o importantă suferinţă neurologică. Leziuni neurologice grave apar în icterele cu BI la sugar şi copilul mic.

- eliminarea renală a unei cantităţi mari de BD duce la o nefropatie tubulară ce poate determina insuficienţă renală.

- în icterul colestatic există prurit, bradicardie, hTA, xantoame sau xantelasme.

Semiologia generală a sindromului icteric

Anamneza :

• AHC de icter prin deficit hepatocitar (sdr. Gilbert, Criegler Najjar, Dubin Johnson, Rotor)

• consumul de alcool sau ingestia de toxice pentru hepatitele toxic – etanolice

• contaminarea cu virusurile hepatitei B, C prin diverse manevre medicale invazive, chirurgicale, stomatologice

• icter după colecistectomie recentă (leziune / ligatură de căi biliare)

• oddita sclerozantă

• litiaza coledociană restantă sau apărută la distanţă faţă de colecisectomie.

Modalităţi de debut:

• dispeptic, febril, pseudoreumatismal, pseudourticarian – hep. virală acută

• insidios – Cancer de CB, ciroza biliară primitivă

• prurit – în sdr. de colestază (cancer de cap de pancreas, ampulom vaterian, ciroza biliară primitivă)

• ictr instalat brutal la câteva ore după o colică biliară, cu frisoane, febră (triada Charcot din litiaza coledociană, angiocolită)

• colecistita acută – icter de durată scurtă şi cu valori ↓ ale bilirubinei (nu există obstrucţie)

• icter agravat continuu – neoplazii prim./sec.de CB sau ficat sau stadiile terminal ale cirozei hepatice.

• icter capricios, cu agravări şi ameliorări: litiaza de coledoc cu calculi migraţila nivelul ampulei Vater, pancreatita cronică cefalică recurentă, hep. vir. cu recădere

Examenul fizic

- trebuie realizat în lumină diurnă

- intensitatea coloraţiei se exprimă prin cele 4 tipuri de icter

- flavinic

- rubinic

- verdinic

- melas

Coloraţia icterică trebuie diferenţiată de coloraţii asemănătoare:

• carotenodermie

• la persoane ce consumă alimente bogate în caroten

• limitată la tegumente

• predomină palmo – plantar

• absentă la sclere

• ingestia de anilină – apare icter scleral şi tegumentar

• la nivelul sclerelor icterul este mai intens pericornean şi mai slab exprimat la periferia scleroticei

• bilirubina şi enzimele de colestază rămân în limite normale

Paloare + icter → anemie hemolitică

Ciroza hepatică → semnele cutanate specifice (steluţe vasculare, eritem palmar şi hipotenar).

Sdr. de colestază → xantoame şi xantelasme

Faciesul in icterul hemolitic

Stare de nutriţie

• denutriţia → etiologia neoplazică a icterului

• obezitatea → colestaza extrahepatică benignă, icterul hepatopatiilor etanolice

MTS ganglionare dure supraclaviculare → semn Virchow Troisier

Edeme membre inferioare → ciroza hepatică, cancerul de pancreas

Tromboflebita migratorie → cancer de cap de pancreas

Splenomegalia → ictere hemolitice, sindroame de HTP, ictere din ciroza hepatică. După Hegglin, prezenţa ei exclude natura obstructivă a icterului.

Tromboflebita migratorie (sindrom Trousseau)

→ cancer de cap de pancreas

Modificările ficatului

• mărit, dureros, febră, artralgii, splenomegalie moderată → HVA

• dimens ↑ sau ↓, suprafaţă neregulată, margini ascuţite → icterul cirozi hepatice

• mărit, supr. netedă, margine anterioară rotunjită, dureros → colestaza cronică intrahepatică

• mărit, nedureros, neted → steatoza hepatică, hepatita etanolică

• dur, neregulat, dureros, sufluri la ascultaţie → neoplasm hepatic

Palparea veziculei biliare → semnul Curvoisier - Terrier

Modificarea culorii scaunelor

• pleiocrom, de culoare maro închis (stercobilinogen > 300mg/24 ore) → ictere hepatice

• decolorate (↓ stercobilinogenului) → colestaza intra/extra hepatică

• alb, cretos, acolic → obstrucţia biliară completă

Modificările culorii urinii

• portocalie → eliminarea de urobilinogen în icterele hemolitice

• brun închis, ca berea neagră, cu spumă persistentă la emisie → ictere obstructive sau cu bilirubină mixtă

Clasificarea icterelor

I. Ictere cu bilirubina indirecta (prehepatice)

hiperproductia de bilirubina- hemoliza intravasculara: ↑Reticulocite (x10N), BI↑, Fe↑, Hbemia >100mg/dl, ↓haptoglobina- resorbtia hematoamelor- eritropoeza ineficienta

captare hepatica scazuta: infectii, post prelungit, ICD, medicamente (probenecid, rifampicina)

scaderea conjugarii: boli hepatice severe (CH, cancer hepatic), infectii medicamente (cloramfenicol, pregnandiol) icter neonatal (imaturitate sistemului enzimatic) deficit innascut de glicuroniltransferaza:* sdr. Gilbert (+ deficit de captare): ereditar, AD, Bil <3mg%; foamea + postul prelungit ↑ Bil.I* sdr. Crigler-Najjar tip I: absenta UDPG – GT; Bil I = 25-48mg%, transmitere AR* sdr. Crigler-Najjar tip II: deficit partial de UDPG, Bil.I < 25mg%* sdr. Lucey-Driscoll: inhibitia sistemului enzimatic prin doze ↑ de vit.K - mama/nn

II. Ictere cu hiperbilirubinemie mixta • hepatite virale (virusuri hepatitice, CMV)• leptospiroze• hepatite cronice, ciroze hepatice

III. ictere cu hiperbilirubinemie directa

colestaza extrahepatica – icter mecanic:- litiaza coledociana - cancer pancreatic- cancer de coledoc - ampulom vaterian, pancreatita cronica- compresiuni extrinseci (cancer de VB, cancer gastric, adenopatii)

colestaza intrahepatica• obstructia cailor biliare intrahepatice (CBP, CSP, carcinom colangiocelular)• leziuni hepatocitare (HC, CH, icter colestatic de sarcina), indusa de droguri• sdr. Zieve: icter + hipercolesterolemie, hiperlipidemie + anemie hemolitica

ictere constitutionale cu hiperbilirubinemie conjugata* sdr. Dubin-Johnson: transmitere AR, BD↑, teste enzimatice normale, testul BSP alterat- anomalii in excretia produsilor iodati- ↑excretia coproporfirinei urinare I- cilindru alb-negru la PBH, prezenta granulelor de melanina in lizozomi (vezi si

slide-ul următor) (malabsorbtie a triptofanului, fenilalaninei, tirozinei)* sdr. Rotor: modificare in epurarea BSP, FA ↓, absenta pigmentului

prezenta granulelor de melanina in lizozomi

aspect macroscopic al ficatului unui pacient cu sdr. Dubin Johnson

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA (HTP)

* VP asigura 75 % din aportul sangvin hepaticSdr. de HTP: complex de semne clinice si paraclinice ce apar consecutiv cresterii persistente a presiunii in VP 20 cm H2O / 140 mm Hg (sau gradientul de presiune VP - VCI 7 mm Hg).

Patogenie: a. baraj in circulatia porta (HTP de baraj ) b. hiperaflux sanguin (HTP de debit crescut )

a. HTP de baraj • Functional: inversarea gradientului VP - VCI : IC dreapta• Organic: obstacol pre-/intra-/postsinusoidal (intra-/extrahepatic) HTP presinusoidala extrahepatica

• stenoze / compresiuni VP /compresiuni segmentare• ocluzie, tromboze, compresiuni: tumori, adenopatii, fibroza

HTP postsinusoidala • ocluzia v. centrolobulare: boala venoocluziva hepatica • obstructie trombotica/prin compresiune a venelor suprahepatice (sdr. Budd - Chiari )

Sdr. HTP intrahepatica: fibroze hepatice congenitale, sarcoidoza, schistostomiaza, boala polichistica hepatica, agenezia lobului drept hepatic HTP sinusoidala si postsinusoidala: CH, steatoza hepatica

b. HTP de debit (hiperaflux)- splenomegalii enorme (b.Banti)- leucoze mieloide- anevrism a-v splenic- metaplazie mieloida cu mieloscleroza (MMM)

Simptomatologie (a bolii de baza si a HTP)I. Simptomatologia datorata HTP1.tulburari dispeptice • staza portala : exsudatie proteica + tulburari de tranzit deficit ponderal• UGD de 2-3 X mai frecvent in HTP 2. tulburari de diureza • volum venos splanhnic crescut scade volumul eficace hipoperfuzie renala

opsiurie / nicturie • hiperaldosteronism secundar retentie hidrosalina 3. tulburari cardiovasculare (reflexe): sdr. circulator hiperkinetic FC, TA, palpitatii,

dureri precordiale4. tulburari hemoragipare• epistaxis, gingivoragii - ruptura hemoroizilor• sangerarea UGD asociat hematemeza / melena • ruptura varicelor esofagiene si gastrice • sdr. hemoragipar cutanat (purpura, echimoze)5. tulburari neuropsihice - encefalopatie hepatoportala:• modificarea comportamentului, scaderea activitatilor intelectuale si psihice• sdr.astenonevrotic → somnolenta diurna, insomnie nocturna, actiuni

bizare • modificarea starii de constienta: confuzie, scaderea vigilentei, dezorientare

temporospatiala, agitatie maniacala (nocturna), coma

StadiiStadii Modificari neuropsihiceModificari neuropsihice AsterixisAsterixis EEGEEG

Stadiul I Tulburari ale somnului, euforie/depresieConfuzie

Tulburari de vorbire, dismetrieFlapping tremor, hipertonie extrapiramidala

Normala

Stadiul II Letargie, confuzie moderataSdr.extrapiramidal

+ Anormala

Stadiul III Confuzie marcata, vorbire incoerentaSomnolenta, incapacitate de a parasi patul

Sdr.extrapiramidal

+ Anormala

Stadiul IV Coma: initial raspuns la stimuli nociceptivi, ulterior areactiv

Babinski + bilateralRigiditate de decerebrare

- Anormala

Examenul obiectiv in sindromul de HTP1. splenomegalia: volum variabil, frecvent asociata cu hipersplenism mono-/bi-/pancitopeniant (punctia sternala: maduva hipercelulara)2. circulatia colateralasuperficiala: • ombilic ramul stang al VP – colateralele ligamentului falciform • repermeabilizarea venei ombilicale (Cruveilhier-Baumgarten)• suprapubian, in flancuri dilatarea venelor Retzius• ascita circulatie de tip cavo-cav profunda: evidentiata prin examen radiologic, splenoportografie, fibroendoscopie superioara si inferioara, laparoscopie, ecografie, CT • dilatarea v. zonei gastroesofagiene, a v. coronare gastrice, v. mezenterice superioare, v. esofagiene varice esofagiene, varice gastrice ale marii tuberozitati, varice pe fata anterioara a pancreasului • zona spleno-renala (R stang): anastomoze intre v. capsosplenice si v. peretelui abdominal posterior (VCI)• zona mezenterico-hemoroidala: hemoroizi (anastomoza v. hemoroidale mijlocii din VP cu v. hemoroidala inferioara din VCI)• anastomoze porto-suprahepatice prin cavernoame din jurul nodulilor de regenerare se realizeaza o corectie a sdr. de HTP (anastomozele intrahepatice scurtcircuiteaza sinusoidele)• anastomoze porto-pulmonare responsabile de desaturarea arteriala in O2 a unor CH3. ascita, edeme, sdr. circulator hiperkinetic

Explorari paraclinice

• amoniemia > 40 mg %• fenoli /indoli/ scatoli (seric)• variabilitate mare a pH sangvin tendinta la acidemie • diselectrolitemie • Rx esogastroduodenala• EDS • laparoscopie• splenoportografie• manometrie splenica/ portala• hemograma /medulograma• sechestratie splenica cu hematii marcate cu Cr51• proba cu benzoat de Na/apa

Complicatiile HTP

• HDS – foarte grava, tendinta la recidiva, prognosticul de viata• EHP – ireversibila / reversibila, recidivanta, cronica• Infectii cu germeni G- din intestin• Citopenii secundare splenomegaliei cu hipersplenism

II. Semne si simptome corespunzatoare anumitor etiologii de HTP

1. HTP din CH Semne fizice: • sdr. cutaneomucos (icter, stelute vasculare)• ficat cu suprafata neregulata, margine dura, net delimitata• splenomegalie Semne de laborator:• splenoportografie: dilatatia venelor de origine P + saracia ramurilor portei

intrahepatice• sdr. de hepatocitoliza (ASAT, ALAT)• TQ , Alb , Bil. , FA , -G

2. HTP din CH splenomegalica (sdr. Banti in primele stadii ) HTP prin hiperaflux, anemie leziuni hepatice → baraj sinusoidal

3. HTP din sdr. Budd – Chiari (obstructia venelor suprahepatice) hepatomegalie de staza, icter, ascita exsudat proteic prin baraj limfatic

4. HTP din IC : HTP secundara ICD si PCC

5. Tromboza venei porte Tromboza acuta

• durere abdominala in hipocondrul drept, febra • HDS prin HTP instalata brusc congestie venoasa in teritoriul esogastrointestinal hemoragii “in panza”

Tromboza cronica : instalare lenta, progresiva, cu circulatie colaterala, cu posibilitate de repermeabilizare a zonei trombozate• splenoportografie: aspect de cavernom

SINDROMUL ASCITIC

= Suma simptomelor si semnelor clinice si paraclinice determinate de prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (se exclud hemoperitoneul si inflamatia peritoneala)

Patogenie presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale insuficienta / blocarea drenajului limfatic hipoproteinemie ( presiunea oncotica)

1. presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale: secundara (PVC) si primara (HTP)• HTP sinusoidala, postsinusoidala + obstacol in drenajul sangvin port intrahepatic (obstacol intrahepatic) trecerea lichidului bogat in proteine in interstitiul hepatic • si depasirea posibilitatilor de drenaj limfatic trecerea lichidului prin capsula Glisson in cavitatea peritoneala • la debutul decompensarii portale ascita cu cantitate mai mare de proteine

2. insuficienta / blocarea drenajului limfatic: consecutiv interesarii drenajului limfatic intra / retroperitoneal in canalul toracic datorita:

fibrozelor sau proceselor tumorale * intrahepatic: in CH * extrahepatic: TBC, sarcoidoza, limfoame maligne, MTS retroperitoneale, fibroza

retroperitoneala (b. Ormond) afectiuni ce evolueaza cu HT venoasa in VCS, la nivelul canalului toracic PCC

fibrocalcara, ICD / ICG , afectiuni tricuspidiene lichid bogat in proteine, colesterol, TG

3. presiunii oncotice: serine 2g. %, PT 5g. % DC debitul sangvin renal hiperaldosteronism secundar

4. hiperpermeabilitatea membranei capilare: inflamatii, alergie, TBC peritoneala, colagenoze, parazitoze (r. Rivalta + )

5. ascita determinata de secretia unor celule anormale:- carcinomatoza peritoneala- pseudomixomul peritoneal- cancerul mucipar de colon - sdr. Demon-Meigs (tumora ovariana secretorie + ascita + pleurezie)

Fiziopatologia ascitei * lichidului in cavitatea peritoneala ↑ presiunii intraperitoneale → consecinte:- distensia si volumului abdominal- ascensionarea diafragmului- compresia organelor cavitare intra- si retroperitoneale (VCI, VU, stomac)- compresia vaselor limfatice

Diagnostic-anamneza:

Tabloul bolii ce a generat ascita:- scadere ponderala (ascita neoplazica, tbc)- febra (origine infectioasa)- durere abdominala

Simptomele generate de lichid in cavitatea peritoneala:- plenitudine, disconfort abdominal, durere abdominala- dispnee la eforturi minime si in clinostatism- inapetenta, greata, varsaturi - balonari abdominale, pirozis- modificarea unghiului esocardiotuberozitar (RGE) - eructatii, tulburari de tranzit - opsiurie, oligurie

Examen fizic

Inspectia • volumului abdominal (> 500 ml lichid )• accentuata a V abdominal (“abdomen batracian” – evident pe flancuri), abdomen “in obuz” • acumularea rapida vergeturi ale peretelui abdominal, largirea bazei toracelui, evaginarea ombilicului cu deplasarea lui spre pubis + hernii in spatiul epigastric • volumului 5-10 l compresia VCI circulatie colaterala + edeme ale membrelor inferioare + ascensionarea varfului inimii in sp. IV i.c.

Palparea • 0,5 –1 l : fara semne evidente • 1- 5 l : rezistenta elastica + semnul “sloiului de gheata” • > 5 l : nu se poate identifica limita ficatului si a splinei

Percutia (radiara/cruciforma)• 0,5 l : pozitie genupectorala matitate periombilicala, dispare in clinostatism • 1 l : matitate pe flancuri, deplasabila cu pozitia (in picioare - matitate decliva, in Trendelenburg - matitate in epigastru )• percutie + palpare semnul valului • TR si TV : bombarea fundurilor de sac

Ascultatia : ascita voluminoasa tacere abdominala frecatura peritoneala: ascita inflamatorie, TBC, neoplazica

Semne fizice particulare

• circulatie colaterala periombilicala (HTP)• vene periombilicale foarte dilatate (“in cap de meduza”), cu tril, suflu ( ciroza Cruveilhier-Baumgarten)• edem alb-moale al peretelui abdominal ce insoteste ascita (hiposerinemie importanta prin CH severe, SN, casexie, neoplazie• perete abdominal infiltrat: adenopatii/limfadenopatii maligne, adenopatii neoplazice, pericardita constrictiva• ascita + semne de iritatie peritoneala (suprainfectie, hemoperitoneu ) • ascita fara circulatie colaterala venoasa: PCC, ICC cronica, afectiuni tricuspidiene

Paracenteza tehnica : se executa pe linia Monroe- Richter (exceptie : splenomegalia enorma punctie pe dreapta)- alcool iodat, anestezie plan cu plan cu xilina 1-2 %, ac de 2,5 – 3 mm si 7-10 cm L + seringa - pozitia: decubit dorsal sau lateral stg., in punctul de matitate franca examenul lichidului: macroscopic, microscopic, biochimic, bacteriologic

Transsudatul- aspect serocitrin clar - r. Rivalta – - proteine < 3g % - lichidul nu adera la degete- densitatea < 1017 - LDH lichid/ LDH seric < 0,6 - celule < 250 / mmccauze: CH, tromboza VP, ICD, sdr. de malabsorbtie, SN

Exsudatul- aspect citrin - lipicios (fibrina)- reactia Rivalta + - densitatea > 1017 - proteine > 3g % - LDH lichid/ LDH seric > 0,6 - celule > 250 / mmccauze : PCC, sdr. Demon-Meigs, debutul CH

Aspecte particulare ale lichidului de ascita

Lichid serohemoragic • hematii , degradate, decolorate, ratatinate, contur stelat• hemoragic net: carcinomatoza peritoneala, b. Hodgkin, peritonita TBC, tromboza VP (pileflebita), pancreatita acuta (forma necrotico-hemoragica)

Hemoperitoneu • hematii normale/sange necoagulabil + semne de iritatie peritoneala (s. Bloomberg) • ruptura de organ posttraumatica / spontana: ficat, splina, sarcina tubara• ruptura nodulilor de regenerare hepatica subcapsulari (CH)• b. Rendu-Ossler, angiomatoza peritoneala

Lichid chilos • compozitia limfei: proteine, fibrina, TG, colesterol aspect laptos, opalescent / cremos• se limpezeste la alcool + eter• citologie: dominanta limfocitara • etiologie: parazitoze (filarioza), neoplazii cu MTS in ganglionii limfatici, LMNH / LMH , TBC, blocarea limfei dupa fibroza retroperitoneala si mediastinala (iradiere)

Lichid chiliform• asemanator macroscopic prin concentratiei colesterolului, datorita transformarii unui lichid anterior purulent (leucocite)• se limpezeste la adaugarea de NaOH

Lichid purulent (lus, tulbure)• celule > 250 / mmc (PNn), in suprainfectia lichidului de ascita

Lichid gelatinos, mucoid• mucoproteine, asemanator gelatinei• exces de secretie mucipara: pseudomixom peritoneal, mucocel apendicular, MTS peritoneale ale cancerelor mucipare, sdr. Demon-Meigs, tumora Kruckenberg (tumora gastrica cu MTS ovariene si peritoneale)

Clasificarea dupa citologie• exsudat cu mezotelii din abundenta: ascita inflamatorie, colagenoze• limfocite: ascite chiloase, ascita din b. Hodgkin, TBC, neoplazii, sarcoidoza, leucemia limfatica• celule carcinomatoase: ascite metastatice • celule Sternberg-Reed: b. Hodgkin • PN eozinofile: chist hidatic peritoneal, b. Hodgkin, tbc, neoplazii, stari alergice

Explorari paraclinice • eco abdominal: fereastra eco interpancreatohepatica (“semnul cornului de luna”)• radiografie abdominala: voalarea spatiului parieto-colic • laparoscopie : • peritonite acute – depozite foliacee de fibrina• congestiv (“in boabe de mei”) – ascita tbc (foliculi tbc)• “pete de ceara” – infiltrate neoplazice• citosteatonecroza – pancreatita acuta• laparotomie exploratorie: biopsie / drenaj / controlul organelor intraperitoneale

Evolutie • acuta, tranzitorie: peritonita TBC, sarcoidoza, pericardita, sdr. Demon-Meigs• persistenta, constant agravata: carcinomatoza peritoneala, CH

Diagnosticul diferential al ascitei (cu alte cauze de marire abdominala)

• obezitate: ombilic normal, panicul adipos - matitate decliva invariabila cu pozitia • meteorism: distensia abdominala + hipersonoritate (frecvent precede ascita)• tumora giganta de ovar: uneori aspect de “T. fantoma”- imagine eco de “cer instelat”• chisti mezenterici • splenomegalii enorme• distensie considerabila a vezicii urinare: megavezica, glob vezical matitate centrala, nedeplasabila cu pozitia, flancuri sonore - punctie pubiana, sondaj• sarcina: amenoree, pigmentare, palparea uterului • dilatarea stomacului- acuta- cronica (obstructia pilorica): semnul clapotajului, lipsa ascitei (lichid + aer in cavitatea gastrica) • rinichi polichistic bilateral: distensia abdominala, matitate pe flancuri, suprafata boselata - anamneza familiala + HTA, IRC