DILEME U LIJEČENJU SPOLNO DILEME U LIJEČENJU SPOLNO PRENOSIVIH PRENOSIVIH BOLESTI (STD) (STD)

Prof.dr.sc. Igor FrancetićZavod za kliničku farmakologiju

Klinika za unutrašnje bolestiKBC Zagreb

IX HRVATSKI KONGRES GINEKOLŠKE ENDOKRINOLOGIJE ,HUMANE REPRODUKCIJE I MENOPAUZE

PRVA DILEMA

DEFINICIJA SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI

1) BOLESTI U SPOLNO AKTIVNIH ♂ I ♀2) BOLESTI ZA KOJE JE DOKAZANO DA SE

PRENOSE SPOLNIM KONTAKTOM

3) ŠTO OD SVEGA LIJEČITI?

DEFINICIJA:

RAZLIČITI KLINIČKI SINDROMI UZROKOVANI

PATOGENIMA KOJI SE PRENOSE ILI DOBIVAJU

SEKSUALNIM KONTAKTOM.

KLINIČKA PRAKSA I STRUČNA I ZNANSTVENA LITERATURA ISTIČE 4 KLJUČNA PITANJA ZA STD

1) LIJEČENJE INFEKCIJE ERADIKACIJOM UZROČNIKA

2) UBLAŽAVANJE ZNAKOVA I SIMPTOMA

3) SPRJEČAVANJE SEQUELA

4) SPRJEČAVANJE PRIJENOSA INFEKCIJE

UČESTALOST STDUČESTALOST STD

OVISNO O SOCIJALNOM STATUSU

npr. NEGONOKOKNI URETRITIS (NGU) U STUDENTSKOJ POPULACIJI

GONOKOKNI U NIŽEM SOCIJALNOM STATUSU

UZROČNICI NGU

Chlamydia trachomatis u 50% NGU

C. trachomatis se ne izolira u 50% ♂ sa simptomima NGU

Mycoplasma genitalium 15-25%

DILEMA O ULOZI UREAPLAZME U NGU

a) UBIKVITARNOST

b) IZOLACIJA U ASIMPTOMATSKIH ♂ >♀c) M. genitalium IZOLIRANA ČEŠĆE U NGU NEGOLI

U ASIMPTOMATSKIH KONTROLA

Negonokokni uretritis -

Ureaplasma urealyticum jednako često izolira se u

simptomatskih sa NGU i onih bez.

Poulsen 2002.

Kolonizacija vs infekcija

OSTALI UZROČNICI NGU

Herpes simplex primarna infekcija:

Dizurija u 83% ♀ i 44% ♂

Pozitivan nalaz uretre u 80% ♀ i 30% ♂dg: tipične lezije genitalne sluznice

Trichomonas vaginalis:

Izoliran u 20% ♂ u STD ambulanti

Klinička slika netipična

NEUPITNI ETIOLOŠKI AGENSI U NGU

C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis

H.S.V.

Ureaplasma urealyticum?

U značajnog % ♂ sa NGU nema izolata–nepoznati agens

NGU – negonokokni uretritis

TERAPIJSKE OPCIJE:

AZITROMICIN* 1g jednokratno

DOKSICIKLIN 2x100 mg kroz 7 dana

*jednokratno

bolji učinak na M. genitalium

može u trudnoći

skuplji

ALTERNATIVA:

ERITROMICIN BAZA 4x500 mg 7 dana

LEVOFLOKSACIN 500 mg/dan 7 dana

OFLOKSACIN 2x300 mg/dan 7 dana

NGU u trudnoći:

AZITROMICIN 1g jednokratno

ILI

AMOKSICILIN 3x500 mg kroz 7 dana?

NEKOMPLICIRANA GONOKOKNA INFEKCIJA

ceftriakson 250 mg im jednokratno

ili

cefiksim 400 mg p.os jednokratno

+

azitromicin 1g p.os jednokratno

ili

doksiciklin 2x100 mg kroz 7 dana

ciprofloksacin – rezistencija !!!

BAKTERIJSKA VAGINOZA

JE LI SPOLNO PRENOSIVA BOLEST?A) RAZNORODNI UZROCI NEVEZANI NA SEKSULANU

AKTIVNOST – TUŠIRANJE, NEDOSTATAK LAKTOBACILAB) BV PRISUTNA I U DJEVICAC) LIJEČENJE MUŠKOG PARTNERA NE SPRJEČAVA

RECIDIVED) BV ČEŠĆA U PROMISKUITETNIH ŽENAE) ČEŠĆA BEZ KONDOMA

OSTAJE NEJASNO ŠTO UZROKUJE PROMJENU VAGINALNE FLOREJASNO JE DA BV POVEĆAVA RIZIK OBOLJENJA OD STD,KOMPLIKACIJA NAKON GIN. OP, KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE

BV TERAPIJA:

METRONIDAZOL 2x500 mg p.os 7 dana

ILI

METRONIDAZOL 0.75% gel vaginalni aplikator 5g 1xdnevno, 5 dana

ILI

KLINDAMICIN KREMA 2% vaginalni aplikator 5g 1xdnevno, 7 dana

U TRUDNOĆI KLINDAMICIN PER OS 2x300 mg KROZ 7 DANA

P I D

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Gardnerella vaginalis

Anaerobi?

ANTIBIOTICI:ANTIBIOTICI:

Klindamicin 900 mg svakih 8h + gentamicin 2 mg/kg svakih 8 h (može i 1 doza)

Cefoksitin 2g iv svakih 6h + doksiciklin 100 mg p.os svakih 12h

Azitromicin 500 mg/dan sa ili bez metronidazola 500 mg svakih 8h kroz 7 dana

CHANCROID

H. ducreyi

Th: azitromicin* 1g p.os

ceftriakson* 250 mg im

ciprofloksacin** 2x500 mg kroz 3d

eritromicin 3x500 mg kroz 7d

*azitromicin i ceftriakson jednokratna doza

**ciprofloksacin kontraindiciran u trudnoći

HSV – genitalni herpes

PRVA KLINIČKA EPIZODA:

ACIKLOVIR 400 mg svakih 8h 7-10 dana

ACIKLOVIR 200 mg svakih 5h 7-10 dana

FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 8h 7-10 dana

VALACIKLOVIR 1g svakih 12h 7-10 dana

-razlika u biološkoj valjanosti (F)

SUPRESIVNA TERAPIJA REKURENTNIH ATAKA:

ACIKLOVIR 400 mg svakih 12h

FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 12h

VALACIKLOVIR 1g svakih 24h

Vaginalna flora i prijevremeni porod:

- abnormalna vaginalna flora (AVF)

- bakterijska vaginoza (BV)

- aerobni vaginitis (AV)

↑ Rizik za prijevremeni porod

Žene bez: AVF, BV ili AV 75% veća šansa za porod u terminu

Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum: upletene u

brojna stanja rodilja, plodova i novorođenčadi, no točna

uloga Mycoplasme i Ureaplasme ostaje nedokazana

odnosno spekulativna:

mnogi zdravi, asimptomatski odrasli imaju genitourinarni trakt koloniziran Mycoplasmom ili Ureaplasmom

sve studije objavljene o patogenosti ovih mikroorganizama imaju ozbiljne nedostatke

Otkrivanje ovih mikroorganizama je teško i kompleksno

M. hominis, M. genitalium, M. fermentans dijelovi su

normalne genitalne flore mnogih seksualno iskusnih

♂ i ♀

%♀koloniziranih s M. hominis, M. genitalium i Ureaplasma

urealyticum ↑ sa brojem partnera

Npr. u 1 od 91 djevice izolirana M., a u 15 od 97 sa više

partnera

KOLONIZACIJA MYCOPLASMATACEAMA:

Brzina kolonizacije izrazitija je u žena (sklonije kolonizaciji negoli muškarci)

80% žena u vaginalnom ili cervikalnom sekretu ima Ureaplasmu, a 50% M. hominis

Novorođenčad se kolonizira prolaskom kroz porođajni kanal

Pri sec. cesarea rjeđe kolonizacija Mycoplasmom

Infekcije vezane uz M. hominis:

Upalna bolest zdjelice

Horioamnionitis

Postpartalna i postabortalna temperatura

Pyelonefritis

CNS infekcije

Sepsa

Infekcija rane

Infekcije gornjeg i donjeg respiratornog sustava

Endokarditis

Infekcije vezane uz Ureoplazmu

Horioamnionitis

Postpartalna i postabortalna temperatura

Kongenitalna pneumonia

Neonatalna bakterijemija

Neonatalni apscesi

NEPLODNOST I STD

RIZICI ZA TRUDNOĆU, KOMPLIKACIJE TRUDNOĆE I

PORODA, RIZICI ZA PLOD I NOVOROĐENČE NALAŽU

DA SE UPRKOS NEDOSTATAKA ZNANSTVENIH

DOKAZA STD (NGU,VAGINOZA,HSV,TV)

LIJEČE I U ODSUSTVU KLINIČKIH ZNAKOVA INFEKCIJE

(Mycoplasme , Ureaplasma ,Gardnerella - INOCENT BYSTANDER?)

DOKAZI O KORISTI “LIJEČENJA” U ODSUSTVU INFEKCIJE LABAVI KAO I U DRUGIM PODRUČJIMA KLINIČKE MEDICINE