Dilemmadocument Maatregelen tekorten jeugdhulp …...gemeenten nu pas goed zicht op correcte gegevens en mogelijke patronen. Gegevens van externe verwijzers en aanbieders komen in

DilemmadocumentMaatregelen tekorten jeugdhulp

Oktober 2017

Dilemmadocument interventies tekorten jeugdhulp │ 2

Inhoudsopgave

1 Inleiding 3

2 Uitgangspunten jeugdhulp 32.1 Kaders gemeenteraad 42.2 Opgelegde kaders vanuit het Rijk 4

3 Stand van zaken 53.1 Oorzaken 6

4 Maatregelen 74.1 Aanvullende maatregelen 104.2 Samenvatting aanvullende maatregelen 10

Maatregel 1Wachtlijsten laten ontstaan en alleen ernstige problematiek aanpakken 11Maatregel 2Inkomens afhankelijke bijdrage invoeren 12Maatregel 3Uitgavenplafond instellen bij zorginstellingen 13Maatregel 4Tarieven eenzijdig verlagen van zorgaanbieders 14Maatregel 5Bezuinigen op wijkteams en uitvoering 15Maatregel 6Strenge onafhankelijke specifiek toegangsteams voor jeugd 16Maatregel 7Produkten uit het ´menu´ halen 17Maatregel 8Nieuwe toetreders met een unieke werkwijze toelaten 18Maatregel 9Budget jeugdhulp vergroten 19

5 Samenvatting 20


1 Inleiding

Op 15 september jl. is de gemeenteraad per brief door het college geïnformeerd over aanvullendetekorten in het budget voor jeugdhulp. In het randprogramma d.d. 18 september jl. is door dewethouder en directeur een presentatie gegeven over oorzaken en achterliggende complexiteit.Tegelijkertijd werd landelijk bekend dat vrijwel alle gemeenten worstelen met de financiële gevolgenvan de transitie die door het Rijk met de jeugdhulp optreden. Gemeenten zetten zich in om dejeugdhulp naar een meer passende ondersteuningsvorm te transformeren; met minder budget moetbetere ondersteuning gegeven worden. Aan de andere kant vraagt het financiële kader dat op kortetermijn minder uitgaven gedaan worden. Er is zorgcontinuïteit gerealiseerd, maar de kosten zijn nietomlaag gebracht.

Dit alles heeft ertoe geleid dat op 11 oktober jl. een technische bijeenkomst voor raadsleden (metname woordvoerders financiën en jeugdhulp) is georganiseerd. De bijeenkomst was gericht op nadereverdieping van raadsleden op de ontstane tekorten, de uitvoeringspraktijk en de (on)mogelijkeinterventiekeuzes.

Op basis van alle gewisselde informatie is dit document opgesteld waarin is samengevat:1. Wat zijn de huidige uitgangspunten en kaders die door de gemeenteraad zijn vastgesteld?2. Wat is de stand van zaken van jeugdhulp in Enschede?3. Welke maatregelen worden reeds getroffen en welke interventies kunnen nog nader verkend

worden?

Op basis van deze informatie kan de gemeenteraad besluiten nadere afwegingen te willen maken overmogelijke nieuwe maatregelen die niet in de Zomernota of Programmabegroting zijn opgenomen. Inde raadssessie op 10 oktober jl. zijn dergelijke maatregelen – die de financiële sturing voorop stellen –besproken in de vorm van een zogenaamde ´shortlist´. Kanttekening is dat voor de meeste vandergelijke nieuwe maatregelen de algehele visie en kaders voor jeugdhulp in Enschede door degemeenteraad gewijzigd moet worden. De gemeenteraad zal dit dan actief moeten agenderen.

2 Uitgangspunten jeugdhulp

De Jeugdwet 2015 is een samenvoeging van meerdere wetten die het mogelijk moet maken dat:a. Betere samenwerking tussen organisaties en overheden mogelijk is doordat voormalige

schotten zijn verwijderd, budgetten integraal ingezet kunnen worden en het een beterbetaalbaar stelsel wordt.

b. Een prikkel wordt gerealiseerd tot inzet van meer preventie om zwaardere zorg te voorkomen.c. Het normaliseren, niet onnodig medicaliseren.d. Ondersteuning dichtbij de leefwereld van het kind wordt georganiseerd.

Vanaf de aankondiging rond 2012 dat jeugdhulp een gemeentelijke verantwoordelijkheid zou worden,zijn informatieve sessies met de gemeenteraad georganiseerd op zowel lokaal als regionaal niveau.Omdat vanaf het begin duidelijk was dat onderdelen zoals het gedwongen kader, regionaal ingekochtzouden moeten worden, is op initiatief van Enschede de Twentse samenwerking opgezocht.Gezamenlijke visies zijn in alle 14 gemeenteraden vastgesteld (o.a. ‘Koersdocument integrale inkoopJeugd en Wmo’).

Formele besluitvorming in 2014 betreft de nota ‘Inrichting en sturing jeugdhulp en Wmo (3 februari2014) en het beleidsplan jeugdhulp (30 juni 2014) in de gemeenteraad. Dit beleidsplan jeugdhulp


2015-2018 heeft tot doel: ‘het versterken van de eigen kracht van de jeugdige en van het zorgend enprobleemoplossend vermogen van het gezin en de sociale omgeving’.

Bij de uitvoering van het beleidsplan is ingezet op:· Het versterken van de eigen kracht van jeugdigen;· Het versterken van het opvoedkundig klimaat in gezinnen, wijken, kindcentra, kinderopvang

en scholen;· Het verbeteren van de vroegsignalering;· Het bieden van maatwerkgerichte ondersteuning aan gezinnen.

Zo draagt het beleidsplan bij aan het hogere doel:

‘Iedere jeugdige groeit gezond en veilig op, kan zijn/haar talenten ontwikkelen en naar vermogenmeedoen, rekening houdend met zijn/haar ontwikkelingsniveau, gezin en sociale omgeving’.

2.1 Kaders gemeenteraad

De uitgangspunten die in de lokale en de regionale kaders zijn vastgesteld, betreffen:· Keuzevrijheid van aanbieders voor de cliënt;· Zorgcontinuiteit voor cliënten borgen;· Geen wachtlijsten;· Goede prijs/kwaliteit verhouding; geen vooraf gestelde volumeafspraken;· Zachte landing van de stelselwijziging voor cliënten en aanbieders;· Eigen kracht van de inwoner (inzet van omgeving en lokale algemene voorzieningen);· De uitvoering van jeugdhulp vindt plaats door de wijkteams (1 gezin, 1 plan, 1 regisseur.

Integraal en ontschot);· Efficiënt en transparant inkoopproces;· Lokaal wat lokaal kan, regionaal wat moet.

2.2 Opgelegde kaders vanuit het Rijk

Gemeenten geven dus lokaal en regionaal vorm aan alle jeugdhulp. Met het in werking treden van denieuwe Jeugdwet is een aantal voorwaarden aan gemeenten gesteld met betrekking tot de uitvoering,zoals:

1. (Huis)artsen en rechters/gecertificeerde instellingen zijn externe verwijzers die autonoomjeugdhulp kunnen indiceren. Zij zijn dus een toegang waar de gemeente geen grip op heeft,behalve een vrijwillige samenwerking door de goede relatie.

2. Regionaal Transitiearrangement: gemeenten moesten in regionaal verband gezamenlijkeinkoop organiseren op JeugdzorgPlus, jeugdbescherming en jeugdreclassering. In Twente is ditgerealiseerd met het samenwerkingsverband ‘Samen14’ en specifiek daarin deinkooporganisatie OZJT. De samenwerking heeft geresulteerd in een gezamenlijke inkoop vanjeugdhulp en Wmo, om zo (regionale) aanbieders zo veel mogelijk uniformiteit in contractente geven en zo weinig mogelijk administratieve lasten.

3. Landelijk transitiearrangement: een aantal zeer specialistische voorzieningen wordt landelijkingekocht door de VNG. Gemeenten dragen hier wel aan bij, maar hebben hier verder geenrechtstreekse zeggenschap op.


Evaluatie van de WetDe Jeugdwet wordt momenteel geëvalueerd. Gemeenten en regio’s kunnen hier ook hun bijdrage aanleveren. Enschede doet dit via de reguliere landelijke gremia VNG en G32 en via het OZJT, dat vanuitregio Twente in het landelijk netwerk J42 (voor alle regio’s) deelneemt.

3 Stand van zaken

De afgelopen jaren hebben we in een zakelijke relatie met aanbieders recht kunnen doen aan devastgestelde uitgangspunten. Ondersteuningsvragen van jeugdigen en hun opvoeders hebben wekunnen beantwoorden, er is nauwelijks sprake van wachtlijsten en er hebben zich geen excessenvoorgedaan. In Enschede of Twente hebben geen instellingen de deuren hoeven sluiten of veelpersoneel laten gaan.

Door het maximaal willen faciliteren van die ‘zachte landing’ in de gemeente en doordat we nu inzichtkrijgen in managementinformatie, zien we wel een ander knelpunt optreden dan zorginhoudelijkethema’s; namelijk het financiële tekort.

De gemeente ziet meer jeugdigen, maar dit leidt niet altijd tot het inzetten van een voorziening.Het aantal unieke cliënten met een voorziening lijkt te dalen in 2017 ten opzichte van vorig jaar, maarde uitgaven nemen wel toe. Dat heeft te maken met de complexiteit van zorg die bij een kleineregroep jeugdigen aan de orde is.

Tabel 1. Aantal unieke cliënten 2016 2017

Dit financieel tekort neemt in 2017 fors toe t.o.v. presentatie in de Zomernota. De prognose is in deProgrammabegroting bijgesteld tot €9 mln tekort. Omdat bij de transitie het Rijk (met provincie,verzekeraars, aanbieders) de gemeenten nauwelijks van cijfers heeft (kunnen) voorzien, krijgengemeenten nu pas goed zicht op correcte gegevens en mogelijke patronen. Gegevens van externeverwijzers en aanbieders komen in de vorm van een hekgolf binnen.

Tabel 1. Financieel tekort

200021002200230024002500260027002800

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun Jul

Aug

Sep

2016

2017

Tabel 2. Financieel

resultaat


De omvang van het tekort en patronen zijn vergelijkbaar in gemeenten van Enschedese omvang eninwonerssamenstelling. We zetten dan ook maximaal in op kennisdeling met andere gemeenten en oplobby richting het Rijk om grip of compensatie op tekorten te krijgen. Gezien de omvang van hettekort wil het bestuur nog nadrukkelijker sturen, maar de maatregelen zijn beperkt zonder datinterventies raken aan de voorwaarden die de gemeenteraad heeft gesteld aan de uitvoering vanjeugdhulp. Gedurende de afgelopen periode is zowel op regionale als lokale schaal ingezet opbijsturing via toegang, externe verwijzers en samenwerking met aanbieders.

3.1 Oorzaken

Het tekort kent diverse oorzaken. Sturing op uitgaven jeugdhulp is beperkt mogelijk voor de gemeente.Dit heeft te maken met een aantal elementen in het stelsel en deels komt het door de huidigeuitvoering:

· RijkskortingHet Rijk heeft het stelsel met een oplopende korting in de jaren 2015, 2016 en 2017 ingevoerd.

· Externe verwijzersDe toegang tot de jeugdhulp kan op verschillende manieren plaats vinden. Naast de wijkteams (47%van de uitgaven), zijn er andere wettelijke verwijzers voor de jeugdhulp. Enerzijds gaat het omjeugdartsen, huisartsen en medisch specialisten (13% van de uitgaven). Anderzijds gaat het omverwijzers uit de justitiële keten (39% van de uitgaven); de kinderrechter, gecertificeerde instellingen(uitvoerders jeugdbeschermings-en jeugdreclasseringsmaatregelen, openbaar ministerie en justitiëlejeugdinrichtingen. En een kleine groep wordt door school verwezen m.b.t. dyslectie (1% van deuitgaven). Directe sturing op deze externe verwijzers is niet mogelijk. De gemeente is verplicht deingezette hulp te financieren maar zal door goede samenwerking met de externe verwijzers, die veelalniet gezamenlijk georganiseerd zijn, tot bijsturing moeten komen. Van de totale uitgaven op jeugdhulp,is 53% het gevolg van externe verwijzers.

· Jeugdhulp is gezinsthematiek, is het hele sociale domeinBij analyse van casuïstiek en onderzoek zien we dat jeughulp veelal gepaard gaat met anderethematiek in een gezin, zoals inkomensondersteuning of opvoedkundig advies. Jeugdhulp staat zeldenop zichzelf, als het geen aangeboren kindfactor betreft.

· DBC-systematiekBij de transitie is verplicht gesteld dat de gemeenten nog 3 jaar de DBC-systematiek voor de jeugd-ggzhanteren. De DBC’s kennen een andere afrekenmethode (na afronding van een traject, na geleverdediensten). Waar voorheen met voorschotten werd gewerkt en jaarlijks afgerekend, willen we nu juist


vooraf in kennis gesteld worden van start van een traject en vervolgens kort op daadwerkelijkgeleverde inzet afrekenen met een aanbieder. De zorgverlener bepaald de duur en intensiteit van hettraject. Dat maakt dat de kosten niet vooraf voorspelbaar zijn.

· Inkoop en ontbreken van financiële prikkels op budgettenIn Twents verband wordt de jeugdhulp ingekocht. Voor deze inkoop zijn er uitgangspunten vastgesteld,zie boven. De overeenkomsten die gesloten zijn met aanbieders kunnen niet eenzijdig wordenopengebroken. Bovendien opereren we in een regionaal verband waarbij het niet mogelijk is omalleen voor Enschede afwijkende afspraken te maken. Vanaf 2019 vindt de nieuwe inkoop plaats aande hand van een integraal inkoopmodel. Het huidige inkoopmodel kent geen specifieke prikkelsrichting aanbieders om op budgetten te sturen.

· Leer- en inregeltijd, transformerenHet vraagt tijd om de stelselwijziging goed in te richten bij gemeenten en aanbieders. Vervolgens moeteen verandering tot stand komen in de werkwijze om de doelstelling beter te behalen. Cliëntenmoeten ervaren waar ze nu terecht kunnen met hun vragen en ondersteuning, professionals moetenwennen aan de nieuwe uitvoering, systemen moeten goed draaien; dat vraagt van alle betrokkenenwat. Gemeenten in het land leren van elkaar hierin.

· ‘Denemarken-effect’De stelselwijziging in Denemarken jaren geleden, heeft laten zien dat door nabijheid in de wijk meerproblematiek wordt gesignaleerd en opgepakt. Dat zorgde in eerste instantie voor een stijging in dekosten. Pas na een aantal jaren liet het Deens model een daling in de (jeugdhulp)kosten zien. Dit effectzou ook aan de orde kunnen zijn in Nederland.

4 Maatregelen

In dit hoofdstuk staan de genomen maatregelen en vervolgens een opsomming van mogelijkeadditionele interventies. Er bestaat niet één maatregel die de tekorten oplost en op basis van deafgelopen jaren, is duidelijk dat een andere werkwijze tijd vraagt voordat het in de uitvoering resultaatbiedt. Wat de dilemma´s kenmerkt is dat je zorginhoudelijk al het mogelijke voor de jeugdigen wiltinzetten, maar dit leidt niet tot financiële duurzaamheid, die ook nodig is om in zorg in de toekomstvoor de jeugdigen en hun opvoeders mogelijk te maken. Een aantal interventies om meer grip opuitgaven te realiseren, vraagt om nieuwe kaders van de gemeenteraad.

· Zomernota en Programmabegroting

De gemeente heeft diverse maatregelen getroffen om bij te sturen om tekorten te voorkomen.Voor al deze maatregelen geldt dat het geen gemakkelijk te realiseren maatregelen zijn. Ze vragenforse inspanningen waarbij onduidelijk is of het beoogd financieel resultaat in zijn geheel behaaldwordt. Zoals het college aangeeft in de Programmabegroting heeft de transformatie, dekanteling van het systeem, nog niet de gewenste effecten opgeleverd. Het college heeftvolgende maatregelen in gang gezet om deze transformatie te versnellen en daarmee dekking tegenereren om de opgave in het sociaal domein op te vangen. Daarbij moet wel gemeldworden dat een deel van de voorgestelde maatregelen inspanning van derden vergt, nietalleen van de gemeente.


In de Zomernota (p. 27) en Programmabegroting (p. 18) is opgenomen:

· Toelichting (zie ook Programmabegroting 3.1 thema 4):

Scheiden wonen en zorgDe intramurale voorzieningen bevatten complete pakketten met wonen, begeleiding enlevensonderhoud. Het zijn daardoor dure voorzieningen. Door het wonen en de zorg te scheiden,nemen de kosten per cliënt fors af. Een deel van de cliënten kan toe met een zelfstandige woonruimteplus aanvullende begeleiding. Het ontbreekt echter aan kleinschalige, betaalbare wooneenheden. In2018 gaan we nieuwe woonvormen (wonen en levensfasegerichte ondersteuning) realiseren voortenminste 20 jongeren/jongvolwassenen.

Realiseren algemene voorzieningen ter vervanging van maatwerkvoorzieningenWe gaan een aanbod van algemene voorzieningen creëren. Daarmee verminderen we hetaantal geïndiceerde maatwerkvoorzieningen Ondersteuning Zelfstandig Leven (OZL) &Ondersteuning Maatschappelijke Deelname (OMD). In vijf wijken, verdeeld over de vijf stadsdelen,worden bestaande algemene voorzieningen versterkt en waar nodig nieuwe algemene voorzieningengestart. Doel is om een structurele verschuiving naar algemene voorzieningen te realiseren, waardoorgeïndiceerde maatwerkvoorzieningen nagenoeg niet meer nodig zijn. Dit moet leiden tot eenbesparing van 1 miljoen euro in 2018 bij het onderdeel jeugdhulp en Wmo begeleiding/individuelevoorzieningen (ZN dekkingsmaatregel I).

Wijkteams en voorliggendWe versterken de inzet van de algemene voorzieningen en de regie door de wijkcoaches. Dat doen wedoor de wijkcoaches te faciliteren in het vergroten van expertise en daarmee de werkwijze meer terichten op het gebruik van algemene voorzieningen. In 2018 moet dit leiden tot een besparing van600.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I). En we investeren in het opleiden van de wijkcoachesom te voldoen aan de kwaliteitsnormering voor medewerkers in de eerste lijn (Zomernota,Intensivering H). Voor 2018 is deze intensivering bijgesteld van 500.000 euro naar 300.000 euro.


Sturing op verwijzersWe zetten in op verbetering van kostenbewustzijn bij externe verwijzers bij de jeugdhulp. We gaan hetinzicht van externe verwijzers (huisartsen en gecertificeerde instellingen) in de kosten van jeugdhulpverbeteren om zo onnodige stapeling van voorzieningen te voorkomen en daardoor te bevorderen datwaar dat kan wordt verwezen naar toereikende, maar goedkopere alternatieven. Dit doen we doorhet vergroten van de kennis bij verwijzers over het beschikbare (ingekochte) zorgaanbod in detweedelijns zorg en over algemene voorzieningen (zie thema 2). In 2018 levert dit naar verwachtingeen besparing op van 300.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I).

Sturen op aanbiedersWe gaan de inrichting van de kwaliteitszorg ten aanzien van de zorgaanbieders verbeteren. We gaanhet toezicht op de geleverde kwaliteit door de aanbieders verbeteren (doelmatigheid in relatie totdeclaraties) door a) meer focus op resultaat dan op systeem en b) sturing op de kwaliteit, hetrendement en de innovatie van aanbieders. Effecten van deze actie zijn op langere termijn zichtbaar,een eerste besparing van 100.000 euro wordt in 2020 verwacht (Zomernota, dekkingsmaatregel I).Hiervoor investeren we in een uitbreiding van het team ‘Handhaving en toezicht sociaal domein’(Zomernota, Intensivering H).

Inkoop jeugdhulpWe gaan het inkoopproces van de jeugdhulp verbeteren. In 2018 bereiden we de invoering van hetnieuwe Twentse integrale inkoopmodel voor jeugdhulp per 1 januari 2019 voor. Dit model moetvoldoen aan de transformatiedoelstellingen en is financieel duurzaam. Het biedt de mogelijkheid omook andere vormen van ondersteuning, bijvoorbeeld uit de Wmo in te voegen. We maken afsprakenmet de aanbieders van specialistische jeugdhulp binnen het huidige contract, hetgeen in 2018 moetleiden tot een besparing van 100.000 euro (Zomernota, dekkingsmaatregel I).

Beleidsaanpassingen jeugdhulpMet een aantal beleidsmatige aanpassingen verwachten we de kwaliteit en kosteneffectiviteitvan de jeugdhulp te verbeteren. Via de volgende projecten moet een besparing van 200.000 euro in2018 (Zomernota, dekkingsmaatregel I) worden gerealiseerd:

1. De jeugd-GGZ (18-) valt onder gemeentelijke verantwoordelijkheid en de volwassenen-GGZ(18+) is een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Bij trajecten die bij 18- starten endoorlopen naar 18+, laten we vanaf 18 jaar de GGZ-kosten financieren vanuit de Zvw(Zorgverzekeringswet). We verbeteren hiervoor de controlemechanismen.

2. We realiseren onderwijs-zorgarrangementen waarin preventieve jeugdhulpondersteuningveel dichter bij en in samenwerking met scholen plaatsvindt en specialistische/complexejeugdhulp wordt voorkomen.

3. Afhankelijk van de uitkomsten van de oriëntatiefase start begin 2018 de Social Impact Bondjongvolwassenen. Doel: integrale ondersteuning op de leefvelden 1) zorg, 2) onderwijs, 3)wonen, 4) inkomen/schulden, 5) werk en 6) veiligheid voor jongvolwassenen in de overgang18-/18+. In 2018 willen we circa 20-40 jongvolwassenen laten starten. De eerste resultatenworden in 2019 en verder verwacht.

Voor zover de maatregelen die in de Zomernota en Programmabegroting 2018 – 2021 zijn voorgesteld.Nogmaals, deze maatregelen vragen forse inzet van zowel gemeente als alle andere partners injeugdhulp zoals verwijzers en aanbieders. De te behalen resultaten zijn een inschatting en vragenenige tijd tot de uitvoering ook daadwerkelijk die opbrengsten laat zien.


4.1 Aanvullende maatregelen

In de raadssessie van 10 oktober jl. zijn nieuwe maatregelen besproken om het budgettekort verderterug te dringen. Deze aanvullende maatregelen kan de raad betrekken in de behandeling van deProgrammabegroting. In de presentatie aan de raad zijn de effecten voor cliënten en financiële,juridische, politiek bestuurlijke risico´s bij deze verregaande opties genoemd (zogenaamde ´shortlist´-mengpaneel maatregelen jeugdhulp in de presentatie). In de volgende paragraaf worden dezeuiteengezet.

4.2 Samenvatting aanvullende maatregelen

Sterkere, versnelde grip op de uitgaven binnen de jeugdhulp kan gerealiseerd worden door:1. Wachtlijsten te laten ontstaan en alleen ernstige problemen aan te pakken.2. Uitgavenplafond in te stellen bij zorginstellingen.3. Bezuinigen op wijkteams en uitvoering uit te voeren.4. Bepaalde producten uit het menu te halen.5. Inkomens afhankelijke bijdrage in te voeren.6. Tarieven van zorgaanbieders eenzijdig te verlagen.7. Strenge onafhankelijke specialistische toegangsteams in te stellen voor de uitvoering van de

Jeugdwet8. Open te stellen voor nieuwe toetreder met een uniek concept.9. Budget voor jeugdhulp te verhogen.

In de sessie op 10 oktober jl. is dit overzicht gepresenteerd als zogenaamde ´shortlist´.


Bij deze maatregel wordt aan aanbieders een grens opgelegd om maar een beperkt aantal jeugdigente helpen of binnen een bepaald budget per jaar ondersteuning in te zetten (volume- ofbudgetplafonds). Die cliënten die niet binnen dit budget geholpen kunnen worden, zullen op eenwachtlijst geplaatst worden om op een later tijdstip wel de ondersteuning te kunnen krijgen. Insommige situaties zou ter overbrugging lichte ondersteuning ingezet kunnen worden, zoals lichtebegeleiding door de wijkcoach, om de situatie enigszins dragelijk te houden. Maar overbruggingszorgkost ook geld en gaat ten koste van ander budget. Bovendien kan uitstellen van zorg leiden totverergering problematiek waardoor intensievere duurdere ondersteuning noodzakelijk is.

Op alle ondersteuningsvragen kan een strengere selectie gehouden worden, waarbij enkel gekekenwordt naar de ernst van de situatie, bijvoorbeeld op veiligheid van het kind of complexiteit van de zorg.

Cliënten Jeugdigen en hun opvoeders zullen de toegang als slechter, als beperktervaren. Daarnaast is hun ondersteuningsbehoefte niet weg/opgelost.De vragen worden vooral opgespaard waardoor ze in een later stadiumalsnog op zullen treden (hekgolfeffect).

Financieel effect De maatregel kan €1,5 mln opbrengen indien de gemeente alleenverwijst. Echter, doordat ouders of cliënten naar externe verwijzers gaanzullen deze wellicht sneller hulp inzetten waar de gemeente geen grip opheeft. En daardoor kan een separaat weglek effect optreden waardoorde besparing niet wordt gehaald.De maatregel kan vanaf 2018 worden ingevoerd en resultaat hebben.

Juridische mogelijkheid Inwoners, cliënten kunnen klachten indienen. Beroep- enbezwaarprocedures zal de gemeente verliezen. In artikel 2:3 van deJeugdwet staat namelijk dat de gemeente zorg moet verlenen indien ditnodig is voor de jeugdige om o.a. gezond en veilig op te groeien.

Politiek-bestuurlijk Wachtlijsten laten ontstaan of zeer selectief alleen zware problematiekaanpakken, hebben in het verleden tot veel onrust geleid omdat cliëntenniet de zorg tijdig krijgen die nodig is. Er zullen zich schrijnende gevallengaan voordoen, die per casus tot publiciteit kunnen leiden.Het leidt tot ontevredenheid bij inwoners, waarbij meestal naar depolitiek kijkt om tot ingrijpen en oplossingen te komen. Het is een zeergevoelige maatregel die in de periode voor verkiezingen niet populair zalzijn.

Maatregel 1Wachtlijsten laten ontstaan en alleen ernstige problematiek aanpakken


Inkomens afhankelijke bijdrage aan jeugdhulp is de vorm van ´eigen bijdrage´ in 2016 door destaatssecretaris afgeschaft. De staatssecretaris kwam daarmee tegemoet aan een wens uit de TweedeKamer. Ook gemeenten toonden zich kritisch. Een eigen bijdrage werd als drempel ervaren doorouders.

Cliënten Een deel van de opvoeders is in staat om (deels) de ondersteuning tebetalen en is wellicht daartoe bereid.

Financieel effect €0,5 mln in te voeren vanaf begrotingsjaar 2018

Juridische mogelijkheid Dit is een maatregel die niet mogelijk is in de Jeugdwet. Invoeren van demaatregel zal rechtszaken tot gevolg hebben.

Politiek-bestuurlijk Zeer gevoelig door zorg van jeugd in relatie tot inkomen van opvoederste stellen. Wellicht heeft dit tot gevolg dat mensen afzien van zorgvanwege hun financiële situatie.

Maatregel 2Inkomens afhankelijke bijdrage invoeren


De gemeente kan per zorginstelling of bij een aantal zorginstellingen afspraken maken dat dezorginstelling een maximaal bedrag kan besteden aan de zorg. Stijgen de zorguitgaven boven hetplafond uit, dan moet de instelling daarvoor binnen de eigen organisatie compensatie vinden.Een plafond geldt veelal als signaleringsinstrument. Als bijvoorbeeld 70% van het budget is besteed,zullen instelling en gemeente met elkaar in gesprek gaan over de oorzaken en gevolgen. De gemeentekan kinderen bij een andere instelling proberen te plaatsen of ze kan (tijdelijk) alsnog het budgetverhogen.

Cliënten Er ontstaan wachtlijsten. Als een cliënt niet terecht kan bij de instellingvan haar/zijn keuze, kan dit tot ontevredenheid leiden. Ook kan eencliënt minder kwaliteit ervaren doordat een traject wordt ingekort ombudget te besparen.

Financieel effect Afhankelijk van het bedrag dat aan het plafond wordt gesteld. In tevoeren vanaf begrotingsjaar 2019 i.v.m. de inkoopafspraken.

Juridische mogelijkheid Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerderdan 2019 in te voeren, wanneer weer een nieuw contracteringstermijn ingaat. De voorbereidingen hierop worden nu getroffen.Er zijn geen beletsels om het vanaf 2019 in te voeren. Er kan wel een elbelemmering optreden omdat in het regionale contractovereenstemming met alle 14 gemeenten wel nodig is. Wel is erjurisprudentie over de wijze van uitvoering; indien de gemeentedaadwerkelijk stopt met zorg laten leveren, druist dit in tegen de wet(zorgplicht).

Politiek-bestuurlijk Neutraal tot gevoelig. Instellingen zullen hun onvrede tonen indien zijgeremd worden in het leveren van zorg of dat de organisatie financiëlerisico´s kan lopen. Cliënten kunnen door minder toegankelijke zorg, ookontevredenheid ervaren.Het is niet aantrekkelijk om periodiek met instellingen om tafel temoeten omdat zij het budget ontoereikend ervaren. In het verledenheeft dit ook tot negatieve publiciteit geleid.Een plafond geeft duidelijkheid aan instellingen en dat kan ook desamenwerking vergemakkelijken, transparanter maken.

Maatregel 3Uitgavenplafond instellen bij zorginstellingen


De gemeente kan eenzijdig de tarieven voor trajecten / zorgproducten verlagen.

Cliënten Door minder beschikbaar budget bij aanbieders kan de keuze gemaaktworden om minder zorg of kwalitatief mindere zorg te leveren aancliënten.

Financieel effect Indien 5% korting wordt doorgevoerd, kan dit €2 mln opleveren.

Juridische mogelijkheid Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerderdan 2019 in te voeren, wanneer weer een nieuw contracteringstermijn ingaat. Indien de gemeente dit toch eerder doet, zullen rechtszaken dooraanbieders verwacht kunnen worden omdat de gemeente de afsprakenniet nakomtUitgangspunt was altijd om een reëel tarief te betalen.Wanneer hier niet aan gehouden wordt, zal dit tot bezwaren leiden.De meeste contracten zijn in regionaal verband gesloten. Als degemeente Enschede dit eigenstandig gaat doen, zal dit verwarrendkunnen werken en zal het tot meer administratieve lasten leiden bijinstellingen.

Politiek-bestuurlijk Zeer gevoelig. De gemeente toont zich geen betrouwbare partner. Het iseen escalatiemiddel, zonder dialoog. Aanbieders kunnen hierdoor ook infinanciële problemen komen, met alle gevolgen voor zorg, cliënten enpersoneel van dien.

Maatregel 4Tarieven eenzijdig verlagen van zorgaanbieders


De gemeente kan eenzijdig het beschikbaar (subsidie)budget voor de wijkteams verlagen. Het is eensimpele maatregel die gemakkelijk doorgevoerd kan worden.

De wijkteams en alle soorten van sociale wijkteams door het land, kennen hun oorsprong mede in hetmodel van Enschede; 1 gezin -1 plan – 1 regisseur (lichte) ondersteuning nabij die zich richt op dezelfredzaamheid versterken. Het is opgezet als preventie en alternatief voor zware zorg. En met helepraktische, soms onorthodoxe methoden. De gemeente verstrekt een subsidie aan deuitvoeringsorganisatie van de wijkteams (SMD).

Cliënten Niet iedere cliënt zal de gevolgen ervaren.Er zal minder laagdrempelige toegang beschikbaar zijn. Er zal minderaandacht voor maatwerk zijn en ´doen wat nodig is´-principe. Het wordteen geld gestuurde uitvoering op casusniveau.

Financieel effect Directe bezuiniging door lagere subsidie en indirect door wachtlijst bijwijkteams. Door de inzet van minder wijkcoaches krijgen inwonersminder laagdrempelige toegang tot ondersteuning waardoor erwachtlijsten ontstaan. Dit zal tijdelijk leiden tot lagere zorgkosten.

Juridische mogelijkheid Conform de huidige contractafspraken is het niet mogelijk om eerderdan 2018 in te voeren.

Politiek-bestuurlijk In tegenspraak met het beleid van de gemeente.

Maatregel 5Bezuinigen op wijkteams en uitvoering


Buiten de wijkteams wordt een specifiek team ingericht die zich enkel bezig houden met een strikteselectie op casuïstiek waar jeugd(hulp) bij betrokken is.

Cliënten Cliënten zullen minder keuze hebben omdat de toeleiding veel strikterzal verlopen, meer gericht op meest passende zorg en minder opkeuzevrijheid van de cliënt. Inzet jeugdhulp gaat veelal gepaard metandere problematiek in gezin. Gaat in tegen het beleidsuitgangspunt vande integrale aanpak (1 gezin,1 plan, 1 regisseur).

Financieel effect 1 mln. Ook hier kan een weglek effect ontstaan omdatjeugdigen/opvoeders via externe verwijzers alsnog de ondersteuning vankeuze willen ontvangen. Kan vanaf 2018 worden ingevoerd. Ervaringenuit het land leert dat gemeenten die gekozen hebben voor een aparttoegangsteam voor jeugd ook tekorten op jeugdhulp budget

Juridische mogelijkheid Geen beperking (gaat over inrichting eigen organisatie)

Politiek-bestuurlijk Het is een wijziging op het beleid, het ontwerp van de gemeente.

Maatregel 6Strenge onafhankelijke specifieke toegangsteams voor jeugd


De gemeente kan de wijkteams en externe verwijzers vragen geen gebruik meer te maken vanbepaalde produkten / trajecten die door aanbieders worden geleverd.

Cliënten Beperkte toegang tot zorg, minder keuzevrijheid voor de cliënt. Is alleenmogelijk als er passende alternatieven voorhanden zijn.

Financieel effect Op korte termijn mogelijk, maar wellicht weglek effecten via externeverwijzers.

Juridische mogelijkheid . Kan in de huidige situatie ook , het creëren van voorliggendevoorziening is lokaal beleid. Aangezien we regionaal inkopen, zal inregioverband wel e.e.a. geregeld moeten worden. De kern zal zijn datwijkteams producten niet meer inzetten.

Politiek-bestuurlijk Gevoelig door inperking van keuzemogelijkheden voor cliënten.

Maatregel 7Produkten uit het ´menu´ halen


Een nieuwe manier van werken kan de juiste prikkel geven om tot nieuwe zorgvormen offinancieringsvormen te komen. Dit kan voordelen opleveren.

Cliënten Een nieuwe aanbieder of werkwijze biedt wellicht nieuwemogelijkheden. Tot nu toe geen aanbieder met nieuwe conceptgekomen tot besparingen leiden.Geen beperkingen.

Financieel effect Op korte termijn geen effect.Zal in het kader van transformatie op langere termijn kunnen bijdragen.Vanaf begrotingsjaar 2018 mogelijk.

Juridische mogelijkheid Geen beperkingen mits het binnen de contracteringsvoorwaarden valt.

Politiek-bestuurlijk Nauwelijks gevoelig omdat toelating van nieuwe aanbieders kansen geeftaan cliënten. Aanbieders zouden meer concurrentie kunnen voelen.

Maatregel 8Nieuwe toetreders met een unieke werkwijze toelaten


De gemeenteraad kan besluiten op het huidige beschikbaar gestelde budget voor jeugdhulp niet tebezuinigen of juist het budget te vergroten. Dit vraagt politieke heroriëntatie, nieuwe financiële kaders.

Cliënten Geen effecten behalve het kunnen behouden van jeugdhulp

Financieel effect Afhankelijk van het bedrag zal dit uit andere domeinen gevondenmoeten worden binnen de gemeentelijke begroting. Dit kan er toe leidendat andere prioriteiten gesteld moeten worden.

Juridische mogelijkheid Geen beperkingen

Politiek-bestuurlijk Gevoelig vanwege de heroverwegingen die gemaakt moeten worden omextra budget beschikbaar te stellen voor jeugdhulp.

Maatregel 9Budget jeugdhulp vergroten


5 Samenvatting

In de notitie zijn achtergrond, kaders en de huidige stand van zaken m.b.t. jeugdhulp gegeven.Zoals ook in de raadssessies is geconstateerd, is jeugdhulp complex. Dat heeft onder andere te makenmet:

· De Jeugdwet kent het karakter van een ‘open eind’; gemeenten zijn leveringsplichtig opjeugdhulp.

· Er is niet één oorzaak of één oplossing voor het ontstane tekort op jeugdhulp. Een aantalaspecten dat een beter stelsel kunnen realiseren, worden meegenomen in de evaluatieJeugdwet. Het is uiteraard de vraag in welke mate deze Jeugdwet wordt aangepast.

· Het betreft nieuwe taken in een nieuw stelsel, we weten nog niet precies welkesturingsmogelijkheden effect hebben en wat de consequenties ervan zijn.

· jeugdhulp is veelal onderdeel van vraagstukken binnen het sociaal domein in de breedte; hetis complexe thematiek, hoe gaat het binnen gezinnen en hoe kan het voorkomen ofvroegtijdig gesignaleerd worden. Oplossingen voor jeugdhulp liggen dan ook in een brederperspectief.

· Een stelselwijziging en veranderende werkwijze kosten tijd. De afgelopen jaren vroegen (te)veel focus op de transitie. Het daadwerkelijk anders werken op de werkvloer moet nog zijnuitwerking krijgen.

· Nieuwe manieren van contractering van aanbieders is in 2019 mogelijk. Dit is een kans om eenaantal wensen door te voeren.

· Er is een pakket aan maatregelen in de Zomernota in werking gesteld. Hiermee zijn diverseinterventies op gang gezet. Dit zijn reeds complexe maatregelen, waarbij gemeenten enpartners goed moeten samenwerken.

· Daarnaast kunnen in de programmabegroting nog additionele interventies wordenvoorgesteld. Deze maatregelen vragen veelal wel om nieuwe kaders van de gemeenteraad ofleveren een dilemma tussen de keuze van zorgcontinuiteit en keuzevrijheid versus meer gripop uitgaven.

De gemeente Enschede wil geen kinderen tussen wal en schip laten vallen en wil niet aan deautonomie van verwijzers sleutelen. Een keerzijde is wel dat de huidige financiële situatie een risico is;de budgetoverschrijdingen in de huidige gedecentraliseerde context vragen van de gemeente meergrip en sturingsinterventies.

We staan aan het begin van een doorontwikkeling. Door de ontstane tekorten is er nauwelijksmogelijkheid tot investeren in innovatie. Dit maakt duurzame financiële ombuiging op de jeugdhulpuitgaven moeilijk te realiseren.

We gaan er van uit u met dit document een goed beeld te schetsen van de dilemma´s rondom detekorten in de jeugdhulp. Daarnaast gaan we ervan uit u met deze notitie in deze fase voldoendeinformatie te hebben gegeven over de achtergronden op mogelijke maatregelen om grip te krijgen opde tekorten in de jeugdhulp. De gemeenteraad kan hiermee haar eigen afwegingen maken in debehandeling van de Programmabegroting om met het tekort of maatregelen om te gaan.

Documents

Dilemmadocument Maatregelen tekorten jeugdhulp …...gemeenten nu pas goed zicht op correcte gegevens en mogelijke patronen. Gegevens van externe verwijzers en aanbieders komen in