Diálisis Peritoneal como

tratamiento para la amiloidosis

sistémica con afectación cardíaca.

A propósito de un caso.

Miguel González RicoServicio de NefrologíaHCUV

1. Concepto de amiloidosis sistémica

2. Criterios diagnósticos de la afectación por órganos

3. Posibilidades terapéuticas

4. Caso clínico

5. Discusión y conclusiones

1. Concepto de amiloidosis

� La amiloidosis de cadenas ligeras(AL) se caracteriza por una población clonal de cálulas plasmáticas de la MO que producen una cadena ligera monoclonal de tipo λ o κ como molécula intacta o fragmento.

� Un aumento en los niveles séricos de cadenas ligeras libres precede en años al desarrollo de la amiloidosis AL

� La cadena ligera se pliega mal en forma de hoja plegada

� Esta proteína insoluble se deposita en los tejidos e interfiere con la función del órgano.

� La configuración en hoja plegada es responsable de la tinción con rojo Congo, necesaria para el dx de AL

Diagnóstico

� Presencia de una cadena ligera monoclonal en suero u orina

� Inmunofijación de suero (sensibilidad 71%) � IF de orina (sensibilidad 84%)� Cadenas ligeras libres

� Con los tres ensayos hay una sensibilidad del 99%

� La AL debe ser siempre confirmada histológicamente� Biopsia de un tejido teñida con Rojo Congo� Refringencia verde manzana bajo luz polarizada

Afectación orgánica

� Renal 70%� Proteinuria nefrótica

� IR

� Corazón 60%� Derrame pleural o pericárdico� Bajo voltaje ECG

� Engrosamiento tabique

� Hígado 25%� Hepatopatía colestásica

� Neuropatía periferica 20%

� Neuropatía autónoma 15%� Infiltración de tejidos blandos 15%

� Púrpura 10%

� Una mejoría sintomática de 2 clases NYHA sin aumento de la necesidad de diuréticos es sugestiva de mejoría cardíaca (si no ha aumentado el grosor de la pared ventricular)

Diseñan un estadiaje pronóstico según BNP y TnI

Tn I NT-proBNP Supervivencia

I N N 26,4 m

II > 0,1 µg/L o > 322 ng/L 11,1 m

III > 0,1 µg/L y > 322 ng/L 4,1 m

3. Posibilidades terapéuticas

� El objetivo del tratamiento es estabilizar o revertir el daño de los tejidos.

� Inhibir la producción de cadenas ligeras (la célula plasmática clonal de la MO)

� TMO� Melfalan, � dexametasona,� ciclofosfamida� bortezomib

Caso clínico

� Varón de 56 años de edad � Parestesias y mialgias en ambos MMII� Edema testicular bilateral y disfunción eréctil. � En la última semana

� empeoramiento con parestesias en parte anterior del tórax, � dolor ocasional, � aumento de disnea, � edemas en miembros inferiores, � dolor lumbar bilateral y estreñimiento.

� Asocia pérdida de apetito y de peso (aprox. 9 Kg desde el inicio del cuadro).

� De forma concomitante presenta macroglosia.

Laboratorio

� Glucosa 96 mg/dL 64 - 106� Urea * 71 mg/dL 20 - 50

� Creatinina 1,07 mg/dL 0,65 - 1,35

� Filtrado Glomerular Estimado (MDRD 4 IDMS) superior a 60 mL / min

� Ácido úrico 7,1 mg/dL 3,5 - 7,2

� Sodio 137 mmol/L 135 - 145

� Potasio 4,1 mmol/L 3,5 - 5,1� Cloro 102 mmol/L 90 - 110

� Calcio 8,2 mg/dL 8,1 - 10,5

� Fósforo 4,0 mg/dL 2,5 - 5,0� Hierro * 13 µg/dL 50 - 150

� Transferrina * 165 mg/dL 200 - 360

� Índice de Saturación de Transferrina * 6,2 % 20,0 - 50,0

� Ferritina * 376 ng/mL 20 - 300

Laboratorio

� Colesterol 144 mg/dL 140 - 200

� Triglicéridos 59 mg/dL 40 - 160

� HDL Colesterol 49 mg/dL > 35� LDL Colesterol Calculado 93 mg/dL < 130

� Proteínas totales * 4,8 g/dL 6,3 - 8,5

� Albúmina * 3,0 g/dL 3,5 - 5,2

� Bilirrubina Total 0,65 mg/dL 0,10 - 1,00

� GOT/AST (Aspartato amino transferasa) 25 U/L 1 - 37

� GPT/ALT (Alanina Amino Tranferasa) 30 U/L 1 - 41� Creatin fosfo quinasa (CPK) 116 U/L 1 - 190

� GGT (Gamma Glutamil Transpeptidasa) 19 U/L 1 - 55

� Lactato Deshidrogenasa (LDH) 314 U/L 240 - 480� Fosfatasas Alcalinas Totales 116 mU/mL 80 - 300

� Lipasa * 6 mU/mL 7 - 50

� Proteína C Reactiva (PCR) * 117,6 mg/L 0 - 5

Laboratorio

� Inmunoglobulinas: IgG 494mg/dl, IgA 80mg/dl, IgM 132mg/dl.

� NTproBNP (proPéptido Natriurético B) 6.392 pg/mL

� Troponina T ultrasensible 36,1 pg/mL (0,0 -13,0)

Laboratorio

� En suero� Cadenas ligeras totales kappa 96 mg/dL � Cadenas ligeras totales Lambda 63 mg/dL � Cociente cadenas ligeras totales Kappa/Lambda 1,53

� Cadenas ligeras libres Kappa 25,60 mg/L � Cadenas ligeras libres Lambda 618,00 mg/L � Cociente CLL Kappa/Lambda 0,04

Laboratorio

� En orina� Cadenas ligeras Kappa: 6,21 mg/dL (49,68

mg/24h)� Cadenas ligeras Lambda 4,43 mg/dL (35,44

mg/24h)� Cociente Kappa/Lambda 1,40

Laboratorio

� PROTEINOGRAMA: ausencia de bandas de aspecto clonal

� Inmunofijación sérica: ausencia de componentes clonales.

� ORINA. � Proteínas totales en orina 24 horas 1,48 g/24 horas

� Uroproteinograma: 70% albúmina, componente monoclonal en orina 5%� Inmunofijación en orina: componente monoclonal de cadenas ligeras lambda totales y libres.

� AMO: � médula ósea con grumo abundante y celularidad

adecuada� Escasa cantidad de células plasmáticas (2%). No

se observa displasia ni blastos.

� BMO: � Paredes vasculares con un material eosinófilo

amorfo, rojo congo positivo y refringencia verde manzada con luz polarizada.

� ASPIRACIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEA ABDOMINAL: fragmento de tejido graso en el que no se observa depósito de amiloide.

� BIOPSIA DE RECTO: vasos con paredes engrosadas a expensas de material amorfo eosinófilo, rojo congo positivo.

� EMG: polineuropatía sensitiva y motora, subaguda axonal de predominio en miembros inferiores.

� ECOCARDIOGRAFÍA: � engrosamiento concéntrico significativo de VI y depresión ligera

de su función sistólica global. � Disfunción diastólica grado III, � ligero derrame pericárdico.

� RMN CARDÍACA: � HVI; FEVI 37%� HVD; FEVD: 59%� Ligera dilatación auricular izquierda. Hipertrofia del TIA. � Derrame pericárdico y pleural bilateral � Patrón de Amiloidosis cardíaca con depresión moderada de la

función del ventrículo izquierdo.

� AMILOIDOSIS PRIMARIA CON AFECTACIÓN DE 3 ÓRGANOS RIÑÓN, POLINEUROPATÍA Y CORAZÓN

(Criterios de gravedad por NT-proBNP y troponina T elevados)

Tratamiento inicial IC

� Furosemida (120 mg/d), � Espironolactona (25 mg/d), � Ivabradine (7.5 mg /12h), � Acido fólico� Alopurinol (300 mg/d).

� No se inició tratamiento con IECAs, ARA2 o BB por hipoTA.

Tratamiento inicial

� Potenciación del tratamiento diurético

� No candidato a TASP� Esquema CFM/DEX � y se ha evitado el bortezomib por la

polineuropatía severa.

Evolución

Dx IC IC IC IC IC

2012 Marzo Mayo Julio Ago Sept Dic

Adición de clortalidona (25-50 mg/d)Furosemida IV altas dosis (120-240 mg)

No respuesta con aumento de congestión y 10 Kg de peso

INSUFICIENCIA CARDÍACA REFRACTARIA

� Ante un estado de sobrehidratación mantenida

� Se plantea la DPCA como técnica para conseguir UF

� Tras su aceptación inicia programa en Marzo de 2013 con pauta inicial de 2 recambios.

Evolución

� Mejoría sustancial a las pocas semanas� Aumento de la TA� Descenso de la ingurgitación yugular� Disminución de peso� Mejoría estado de hidratación por BIS

� Mejoría de la clase funcional y calidad de vida

� Descenso de NT-proBNP precoz con ascenso lento posterior hasta alcanzar los valores iniciales en unos meses.

A.

C. Systemic Bioimpedance

B. Weight

D. Functional capacity and quality of life

E. NTproBNP

� A los 10 meses tras el inicio de DP� Respuesta hematológica completa � Respuesta renal parcial� Práctica desaparición de los síntomas

neurológicos

� No ha precisado más tratamiento QT hasta 21 m después� 2 ciclos de DEXA/BORTE por macroglosia

Evolución

Dx IC IC IC IC IC INICIO DP vasculopatia GEA

2012 2013 2014 2015Marzo Mayo Julio Ago Sept Dic Marzo junio Sept

� A los 3 AÑOS de seguimiento� Vivo� No más ingresos por IC o causa CV� NYHA Iib� Ecocardiografía y RMN: moderada mejoría en

FEVI (44% en RMN).

� IF suero y orina negativas� Biopsia MO: <5% células plasmáticas

� En líquido peritoneal� CL inferiores al límite de cuantificación� IF positiva

Discusión

� La disfunción cardíaca en la amiloidosis AL se debe a� Infiltración extracelular� Efecto tóxico directo de las cadenas ligeras

circulantes

� Determina el pronóstico� A pesar de los avances en el tratamiento la

mortalidad permanece alrededor de 50% al año.

� La IC en AL es generalmente progresiva y difícil de tratar

� Los tratamientos convencionales como BB, IECAs y ARA2 son generalmente mal tolerados y el balance de eficacia/seguridad es cuestionable.

� En este caso recogemos la potencial utilidad de la diálisis peritoneal como alternativa terapéutica en pacientes con fallo cardíaco avanzado debido a AL cardíaca.

¿Efectos beneficiosos adicionales a la depleción de volumen?

Kazory A. World J Cardiol. 2015;7:392-6.

� El paciente presentaba un pronóstico ominoso� IC avanzada refractaria� Estadio 4 de la enfermedad� No respuesta a tratamiento QT previo.

� Tras el inicio de la UF peritoneal, se produjo una mejoría significativa en parámetros subrogados de severidad de IC y no hubo ninguna descompensación en tres años.

� En este caso particular también se produjo mejoría de la afectación extracardíaca y hematológica.

� El tamaño de las cadenas ligeras permite su aclaramiento a través de los poros de la membrana peritoneal. � Demostración de la proteina monoclonal en el

efluente peritoneal

� Este doble efecto� Cuidado cardíaco (control de sobrecarga de

fluidos)� Tratamiento modificador de la enfermedad

(aclaramiento de cadenas ligeras)

hacen de esta técnica una alternativa prometedora para el tratamiento de la amiloidosis cardíaca.