33
Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok Szabolcs István

Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok

  • Upload
    alec

  • View
    30

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Dinamikus tesztek az endokrinológiában: 1. a hölgyi gonádok. Szabolcs István. Mire jó a pozitív progeszteron teszt. Normális ösztrogén hatást bizonyít, kizárható az ovarium elégtelenség kizárható a hypophysis elégtelenség - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Dinamikus tesztek az endokrinológiában:

1. a hölgyi gonádok

Szabolcs István

Page 2: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Mire jó a pozitív progeszteron teszt

• Normális ösztrogén hatást bizonyít, • kizárható az ovarium elégtelenség• kizárható a hypophysis elégtelenség• postmenopausában endometrium hyperplasiára

utalhat! +teszt=3/5, - teszt: 0/25• adekvát osteoporosis prevencióra utal (de nem

ezzel mérjük)• az uterus – vagina outflow integritását mutatja

(Asherman sy. kizárható)

Page 3: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Hogyan végezzük a progeszteron tesztet?

• Melyik progesztagént adjuk? = Norcolut, Provera

• Mennyit? = 10 napi 2x1 tabletta• Mikor végezzünk

hormonmeghatározásokat PCOS-ben? = A ciklus 4-5 napján, mert korábban az LH elnyomott lehet (fals normális tesztoszteron)

Page 4: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Szükséges-e vércukor terhelés PCOS-ben

• Nem, mert az inzulin rezisztencia a vércukor és inzulin alapértékeiből is meghatározható: – Homeostasis model assessment (HOMA-IR) = éhomi

Inzulin (IU/ml) X vércukor (mmol/l)/22.5 – Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI)

= 1/log éhomi Inzulin (IU/ml) + log vércukor (mg/dl)• Igen, mert tudnunk kell, hogy van-e IGT vagy

diabetesz?• Melyik Igaz, az első, a második vagy mindkettő?

Page 6: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

D.I. 59 éves nőbeteg Anamnézisben Phlebothrombozis extr.inf. l.d., Sten ACI l.d. Mensese rendben volt, menopausa 50 éves korban.57 éves kortól arcon hirsutizmus / szakáll, bajusz /,férfias kopaszodás jelentkezett.Rutin labor: se. cholesterin: 5,7-6,5 mmol/l  

Page 7: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

hormonalapértékek   Oradexon után

tesztoszteron nmol/l 35,2 – 27,6 26,8 -17,5

DHEA-S μmol/l 6,6 – 6,8 3,4 - 1,4

17-OH progeszt. nmol/l 9,2 4,8 - 2,4

androsztendion ng/ml 10,7  

FSH IU/l 29,1  

LH IU/l 28,6  

prolaktin ng/ml 10,3  

kortizol nmol/l   42,0

Page 8: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Szelektív véna-katéteres hormonvizsgálatok:

  tesztoszteron nmol/l

17-OH progeszt. nmol/l

v.ovarica sin. 24,0 3,9

v.supraren. sin. 44,7 100,0 felett

v.ovarica d. 14,7 7,3

periferia 32,2  

periferia 65,9  

Page 9: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

1 hónap anticoncipiens után:tesztoszteron: 0,4 nmol/l

17-OH progeszt.: 0,4 nmol/L

?

Page 10: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Sz.M. 36 éves primaer amenorrhoea

• 16 éves korban genetikai vizsgálat 46XX, laparoscopia során gonádokat és uterust nem találtak. Hormonvizsálatok nem voltak

• Most: FSH: 0.6 U/l, LH: 1.0 U/l ösztradiol: 0.05 nmol/L,, hypophysis MR rendben, szaglászavar

Mi ez? Centralis hypogonadismus, Kallmann syndroma + csikgonád? De miért nincs uterusa?

Anticoncipiens adása után menses van, és azóta is rendszeresen!

Page 11: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

• Tehát mikor használatos még a fogamzásgátló teszt?

• Ha negatív a progeszteron teszt

Page 12: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Pubertas tarda átvizsgálása leányokonnincs pubertas

részleges pubertas v. primaer amenorrhoescsontéletkor<12é >12é

Constitutionalis?

Observatio v. vizsgálat:-magasság?-növekedési ütem?-dysmorphismus?

FSH,LH

FSH,LH

Hypothalamikus v. Hypophysaer

MR, GnRH teszt

-Kallmann-hypopituitarismus-kp. idegrendszer zavara-DAX-1 mutáció-GNRHr mutáció-krónikus betegség

Karyotipus

45X

Turner

46XY

UH,ACTH-teszt

-gonad dysgenesis-LHr mutáció-P450C17 hiány-STAR mutáció

46XX

-Szerzett ovarium elégtelenség-FSHr mutáció-P450C17 hiány

Karyotipus

45X 46XY 46XX

Turner UH,tesztoszteron

Test.feminisatio

-Szerzett ovarium elégtelenség-FSHr mutáció-LHr mutáció

Page 13: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

LHRH terhelés nőknél. Peak.értékek

• a pubertas előtt az FSH peak magasabb, mint az LH, magasabb,mint felnőtt nőnél, és a pubertas során csökken a felnőttkorban szokásos 5-12 U/l értékre

• A praepubertalis LH peak alacsonyabb, mint a felnőttkori, a pubertas során nő, majd meghaladja az FSH értékét (8-32 U/l)

• Hypogonadotrop hypogonadismusban általában alacsonyabb a peak FSH és LH érték, mint normális praemenopausális nőknél, de átfedés lehet!

Page 14: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

LHRH terhelés pubertas praecox-ban

• Magasabb basalis és peak LH értékek

• A basalis FSH is magasabb, de a peak nem

• Cut off értékek 0,6 U/l alap LH, 6,9 U/l stimulált érték.

• LHRH teszt a terápia sikerének monitorozására: célérték: cut-off értékeket nem meghaladó érték.

Lawson and Cohen JCEM 1999

Page 15: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Az ovarium „rezerv kapacitás” vizsgálata (inkább az asszisztált reprodukció tesztjei)

• milyen a fertilitási képesség? Ha az FSH a cyclus 1-3 napján >14.2 vagy 1+2 napon >26 az fokozott vetélési kockázat mellett szól. (De lehet, hogy ez inkább az ovarium korától függ!)

• Clomiphen citrát teszt (100mg-mal!)= magas FSH (10-26?) csökkent ovarium rezerv mellett szól . Nem ér többet, mint a bazális FSH!

• ha 4x200 g Buserelin orrspray után 24 órával az ösztradiol kisebb, mint 180 pg/ml, több gonadotropin szükséges a stimulációra.

• GnRH agonista teszt: 1mg sc. után 6 órával FSH és ösztradiol. Ha nem duplázódik meg az ösztradiol, a stimuláció nem lesz sikeres, több gonadotropin szükséges

Page 16: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Choriogonin (most Choregon) teszt az ovarium hormontermelő kapacitásának vizsgálatára?

• Centralis hypogonadismusban reakcióképes-e az ovarium: alkalmas-e erre vagy inkább FSH-LH-val ciklus felépítés és ösztradiol + UH monitorizálás?

• Van-e értelme POF-ban?

Page 17: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

A hyperandrogenismus differenciáldiagnosztikája

cortisol, testosteron (szabad), DHEA-szulfát

dexamethason suppressio 1mg/nm 5-7 napig

subnormalis androgen suppressio normalis androgen suppressio

normalis cortisol suppressio

PCOS tumor

subnormalis cortisol suppressio

Cushing

abnormalis ACTH teszt normalis

ACTH teszt

adrenarche CAH

acromegalia prolactinoma

idiopathias

Page 18: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

A hyperandrogenismus hormonális átvizsgálása

• Lsd. Algoritmus• Dexamethason

suppressio• GnRH analóg

(Napharelin) teszt• Suppressio GnRH

analóggal• Suppressio

anticoncipienssel

Page 19: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

• Van-e szükség dexamethazon szuppressziós tesztre az androgén termelő tumor és a PCOS (esetleg a CAH által provokált mellékvese tumor) elkülönítésében?

Page 20: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

3mg dexamethazon 5 napig androgenizáló mellékvesetumorrokban:

A DHEAS soha nem supprimálódott annyira, mint normális nőknél.

Szenz.loo%, Spec: loo%

Ez így nem sokat ér!

Derksen et al. NEJM l994.331.969

Page 21: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

2mg dex. 2 napig androgén termelő tumorokban:

nem lett normális a tesztoszteron, és 40%-nál kevesebbet csökkent.

Szenz.100% spec. 88%

A nem tu. Tesztoszteron érték nem volt nagyobb, mint 7.3.nmol/l!

JCEM 2003. 88. 2634

Page 22: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Szükségtelen tesztek PCOS-ben (FOHA-funkcionális ovarialis

hyperandrogenizmus)

• Clomiphen teszt• LHRH analóg teszt• HCG terhelés

Page 23: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

2.Férfi hypogonadismus

Page 24: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

GnRH teszt0,1mg iv. 0-15-30-45-60 perc-re FSH-LH

• normálisan 3-6 szoros LH és kb. 50%-os FSH emelkedést okoz, az alapérték függvényében

• A GnRH upregulálja receptorát és az FSH-LH subunitokat, ezért hiányában a GnRH tesztre csökkent a válasz

• GnRH receptor hibában nincs válasz

• Enyhe hypogonadotróp hypogonadismusban normális a válasz

• Mindezek miatt nem ajánlott!

Page 25: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Pubertas tarda átvizsgálása fiún

Pubertas nincs Pubertas leállt

csontéletkor

<13é >13é FSH,LH

Vsz.constitutionalis

Observatio v. vizsgálat:-magasság?-növekedési ütem?-dysmorphismus?

Karyotípus?

47,XXY46,XY

Klinefelter

HCG teszt,MIS szint,képalkotók

Differenciálandó:-szerzett hypogonad.- LH rezisztencia- testicularis regressio

Hypothalamikus v. Hypophysaer

MR, GnRH teszt

Differenciálandó:- Kallmann- hypopituitarismus- kp. idegrendszer zavara- DAX-1 mutáció- GNRHr mutáció- krónikus betegség

Page 26: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Pubertas tarda megoszlása (Sedlmeyer, Palmert J Clin Endocrinol Metab

2002)

Page 27: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Constitutionalis pubertas tarda okozta átmeneti növekedés elmaradás

Page 28: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotrop hypogonadismus

elkülönitése• GnRH analóg sc, adására az LH peak

• Constitutionalis pubertas tarda-ban 8,9+1,4 U/l

• Hypogonadotrop hypogonadismusban1,4+0,2 U/l

• Van e további spontán pubertas 3-6 hónapos teszteszteron kezelés elhagyása után?

• Clomiphen citrát teszt (+LHRH teszt) és kezelés (Street et al Fertil Steril 2002)

Page 29: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Kell-e LHRH teszt hypogonadotrop hypogonadismusban ? Mikor ad többet, mint az FSH/LH+perifériás hormon meghatározás?• Hypophysis makrotumor esetén nem ad többet sem

műtét előtt, sem utána• Hyperprolactinaemia esetén sem szükséges• Segít hypophysis-hypothalamikus hypogonadismus

elkülönítésében (ismételt vagy analóg teszt)• Constitutionalis pubertas tarda elkülönítésében (LHRH

analóg pl. Decapeptyl 100 g sc, • Meddig mérjünk? • Addig, amíg haza nem megy a nővér!• LH,FSH peak 3 h múlva, tesztoszteron emelkedés 24

óra múlva!

Page 30: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

A HCG teszt hasznosabb az izolált hypogonadotróp hypogonadismus és a constitutionalis pubertas tarda elkülönítésére, mint a GnRH analóg tesztDegros et al. Eur J End 2003, 149, 23.Triptorelin 0,1 mg sc. Vérvétel 3 óra múlva LH-ra (ez a peak)HCG 5000 E után 72 nappal tesztoszteron.

Page 31: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

Diagnosztikus algoritmus pubertas tarda-ban

Degros et al. Eur J End 2003, 149, 23.

Page 32: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

A HCG teszt utáni testosteron szint megmutatja, van-e hereszövet, differenciál anorchia és intraabdominális testis között. Az Inhibin B alapszint úgyszintén

(Kubini et al JCEM 2000

Page 33: Dinamikus tesztek az endokrinológiában:  1.  a hölgyi gonádok

A sex-szteroid hormon hatás gátlásán alapuló tesztek ffi. hypogonadismusban

• Ketokonazol (p450scc gátlása) (900 -1200 mg egy hétig) kb. 2-szeres FSH.LH emelkedés (a kortizolt is csökkenti)

• klomifen (7-10 napig 2x1) adására kb. 2-szeres LH emelkedés, a peak 3 hét múlva 5-6-szoros (Tamoxifen hasonló)

• Anasztrazol (aromatáz gátló) is 2-szeresére emeli az LH-t• Flutamid másfélszeres LH emelkedés FSH emelkedés

nélkül• Mindezen tesztekre jelentkező LH emelkedés intact GnRH

LH tengelyre utalnak, de nem hasznosak, mert az értékek normális állapotban is variábilisak.

• Saját gyakorlat: 10 napig 2x1 Clomiphen a constitutionalis pubertas tarda és hypogonadotróp hypogonadismus elkülönítésére