GINEKOLOGI

Dinding Abdomen Penderita Endometriosis: Pengalaman 12

tahun pada Lembaga Pendidikan Terkemuka

Amanda M. Ecker, MD; Nicole M. Donnellan, MD; Jonathan P. Shepherd, MD, MSc; Ted T. M. Lee, MD

TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah

untuk meninjau karakteristik pasien dan

temuan intraoperatif pada kasus dari

Abdominal Wall Endometriosis (AWE).

DESAIN PENELITIAN: Pencarian rekam

medis selama 12 tahun dilakukan untuk

kasus AWE tertentu, dan diagnosis

ditegakkan dengan pemeriksaan spesimen

yang patologis. Data deskriptif dikumpulkan

dan dianalisis.

HASIL: Dari 65 pasien, gejala klinis utama

adalah sakit perut dan/atau massa/ benjolan

(masing-masing 73,8% dan 63,1%).

Kebanyakan pasien memiliki riwayat

operasi caesar sebelumnya (81,5%), tetapi 6

pasien (9,2%) tidak memiliki riwayat

operasi sebelumnya. Rentang waktu dari

operasi pertama sampai menimbulkan gejala

berkisar antara 1 sampai 32 tahun (median,

7,0 tahun), dan waktu dari operasi yang

paling relevan terbaru berkisar antara 1

sampai 32 tahun (median, 4.0 tahun). Lima

pasien (7,7%) harus saling berhubungan

agar terjadi penutupan fasia setelah reseksi

AWE tersebut. Kami tidak dapat

menunjukkan korelasi antara meningkatnya

angka kejadian operasi terbuka abdomen dan

waktu sampai timbulnya gejala atau

seberapa jauh hubungan diantara keduanya.

Usia, indeks massa tubuh, dan paritas juga

tidak dapat memprediksi seberapa jauh

hubungan tersebut. Terdapat peningkatan

angka kejadian lesi umbilikus (75% vs

5.6%, P < .001) pada nulipara dibandingkan

dengan wanita multipara serta pada wanita

tanpa riwayat operasi caesar (66,7% vs

1,9%, P < .001).

KESIMPULAN: Pada wanita dengan

massa atau nyeri pada insisi sebelumnya,

diagnosis banding harus mencakup AWE.

Meskipun kami tidak dapat menunjukkan

karakteristik khusus untuk memprediksi

AWE, mayoritas penduduk kita yang

memiliki riwayat operasi caesar

sebelumnya, menunjukkan korelasi.

Kata kunci: dinding abdomen

endometrioma, endometriosis kutaneus,

endometriosis ekstrapelvis, insisi

endometriosis, skar endometriosis.

Cite this article as: Ecker AM, Donnellan NM, Shepherd JP, et al. Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol 2014;211:363.e1-5.

1

Endometriosis merupakan bagian dari ginekologi, yang didefinisikan sebagai

pertumbuhan ektopik dari fungsi endometrium dan stroma. Ahli-ahli ginekologi

yang paling terbiasa dengan penampakannya di peritoneum viseral, namun bisa

juga ditemukan walaupun jarang, dapat melibatkan kelenjar getah bening,

perikardium, pleura, atau otak.1,2 Endometriosis juga telah dibuktikan terdapat di

jaringan parut dari insisi abdomen yang disertai laparoskopi, perbaikan hernia,

dan laparotomi, serta secara umum disebut sebagai dinding abdomen

endometriosis (Abdomen Wall Endometriosis=AWE).3-7 Prevalensi AWE telah

diperkirakan berkisar 0.04% sampai dengan 12%8,9 dalam kohort sederhana dari

pasien endometriosis yang diobati dengan pembedahan. Sayangnya, karena

kelangkaan penyakit dan pentingnya untuk menegakkan diagnosis, sulit untuk

mengadakan penelitian dengan kohort prospektif, yang membuat

ketidakmungkinan untuk memberikan ulasan tentang kejadian yang sebenarnya.

Wanita dengan AWE dapat disertai dengan berbagai keluhan termasuk

nyeri abdomen siklik, teraba massa, dan/atau gejala nyeri panggul yang menetap

dengan endometriosis termasuk dysmenorrhea, dyschezia, atau dyspareunia.10

Seringkali wanita yang dihubungkan dengan eksisi pada bedah umum adalah

pasien wanita dengan keluhan utama dari massa atau nyeri pada dinding abdomen.

Sebagai lembaga pendidikan terkemuka, kami telah mengobati sebagian

besar pasien dan tertarik untuk mengidentifikasi karakteristik yang terkait dengan

AWE dan menegaskan riwayat yang mendasari penyakit pada populasi pasien

kami. Serangkaian kasus AWE sebelumnya telah dipublikasikan, dengan angka

kejadian mulai dari 10 hingga 227.11,12 Namun, penelitian kami akan menjadi

rangkaian terbesar yang dipublikasikan pada literatur ginekologi di populasi

Amerika Utara sampai saat ini. Pada penelitian ini, akan dilaporkan pengalaman

lembaga kami mengenai dinding abdomen endometriosis selama 12 tahun.

BAHAN DAN METODE

Setelah disetujui oleh Universitas Pittsburgh Institutional Review Board, sebuah

penelitian retrospektif menunjukkan seluruh grafik rumah sakit dan kantor pasien

yang diobati karena AWE di Universitas Pittsburgh Medical Center antara Maret

2001 dan April 2013. Kasus ini telah diidentifikasi oleh International

2

Classification of Diseases, revisi kesembilan, kode dan dikonfirmasi melalui

spesimen patologis diagnosis (Gambar 1). Kasus dieksklusikan jika endometriosis

terbatas pada lapisan peritoneal saja.

Gambar 1

Gambaran Histologi Dinding Abdomen Endometrium

Pada gambaran mikroskopik potongan abdominal wall endometrioma, kelenjar endometrium

(panah titik-titik) are tidak tepat berdekatan dengan otot rangka (panah putus-putus) dan sel

adiposa (panah utuh).

Ecker. Abdominal wall endometriosis: pengalaman 12 tahun. Am J Obstet Gynecol 2014.

Pada grafik menunjukkan data sebagai berikut: usia pada saat eksisi,

paritas, ras, indeks massa tubuh (IMT), riwayat penyakit dahulu dan riwayat

bedah sebelumnya, waktu eksisi, keahlian khusus dari dokter bedah umum, dan

jenis insisi (terbuka vs laparoskopi) serta lokasi dan lapisan jaringan yang terlibat.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 20 (IBM,

Armonk, NY). Data yang berkesinambungan dilaporkan sebagai rata-rata dan

standar deviasi (SD) ketika terdistribusi normal, dan sebagai median dan kisaran

interkuartil (IQR) bila tidak terdistribusi normal. Perbandingan data yang

terdistribusi normal, data kontinyu dibuat oleh mahasiswa dengan uji T dan

analisis varians. Sedangkan data yang terdistribusi tidak normal, data kontinyu

dianalisis dengan tes Mann Whitney U. Data kategoris dianalisis dengan Chi-

square dan tes Fisher yang tepat dan disajikan dalam jumlah dan persentase.

3

HASIL

Pencarian berdasarkan Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi kesembilan, telah

teridentifikasi 98 subyek berpotensial yang 90 rekam medisnya dapat diulas.

Sebuah tambahan 25 subyek dieksklusikan agar kekurangan konfirmasi patologis

endometriosis atau endometriosis yang terbatas pada rongga peritoneum. Pada

akhirnya, 65 subyek yang menjalani eksisi AWE yang telah dikonfirmasi

patologis oleh berbagai ahli subspesialis bedah pada institusi kami antara Maret

2001 dan April 2013 telah dianalisis. Rata-rata usia pasien pada saat eksisi adalah

35 ±8 tahun tetapi berkisar 21-52 tahun. Mayoritas pasien adalah seorang

overweight atau obesitas (70,8%), berkulit putih (75,4%), dan multipara (87,3%).

Karakteristik pasien tambahan disajikan pada Tabel 1. Mayoritas disajikan dengan

keluhan nyeri perut (73,8%) dan/atau massa (63,1%). Gejala lain termasuk

dismenore, nyeri panggul, dispareunia, dan masalah pencernaan atau kandung

kemih (Tabel 1). Dua pasien (3,1%) yang asimtomatik dan kebetulan didiagnosis

pada saat operasi yang tidak ada kaitannya. Sebanyak 30,8% dari pasien yang

disajikan dalam presentasi, sedang dalam pengobatan obat anti nyeri.

Pada populasi pasien kami, 81,5% dilaporkan memiliki riwayat operasi

yang mencakup setidaknya 1 operasi caesar (Tabel 1). Menariknya, 6 pasien

(9,2%) yang tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya, dan lesi pada kasus ini

berada di pangkal paha (n = 2) atau umbilikus (n = 4). Lima pasien dengan eksisi

AWE sebelumnya (7,7%) menjalani eksisi kedua selama penelitian. Rentang

waktu dari operasi pertama apapun yang relevan untuk eksisi berkisar antara 1

sampai 32 tahun (median, 7,0 tahun; IQR, 4-11.5) dan rentang waktu dari operasi

terbaru berkisar antara 1 sampai 32 tahun (median, 4.0; IQR, 3E7). Kedua interval

waktu dicatat karena tidak mungkin untuk menentukan operasi mana yang

berpotensi mempengaruhi AWE. Tidak ada perbedaan dalam waktu dari operasi

awal atau kebanyakan operasi yang relevan baru untuk eksisi (menunjukkan

keterlambatan dalam pengobatan) jika pasien dipresentasikan dengan hanya nyeri

perut (P = 0,59, P = 0,19).

4

5

6

Sebagian besar pasien dengan riwayat operasi caesar sebelumnya

mengalami nyeri di atau dekat lokasi insisi mereka sebelumnya (32,7% kuadran

kanan bawah, 32,7% kuadran kiri bawah, dan 16,3% nyeri bekas luka

nonspesifik). Wanita dengan riwayat operasi caesar sebelumnya yang secara

signifikan lebih tinggi kemungkinannya dibandingkan perempuan tanpa riwayat

caesar memiliki lesi insisi di lokasi berikut: kanan (36,5% vs 8,3%), kiri (46,2%

vs 0%), garis tengah (11,5% vs 0%), (P <.001), tetapi wanita tanpa riwayat caesar

lebih cenderung memiliki lesi di umbilikus (Tabel 2). Wanita nulipara juga

memiliki angka lebih tinggi untuk nyeri dan lesi umbilikal (Tabel 3).

Demi mencapai tujuan kami, kulit dianggap sebagai lapisan terdalam yang

ikut terlibat karena diduga inokulasi dari peritoneum yang diarahkan ke luar.

Namun, untuk kelengkapan, analisis statistik adalah juga dilakukan dengan

lapisan peritoneal dianggap lapisan terdalam untuk memastikan tidak ada temuan

negatif palsu. Kami tidak dapat menunjukkan bahwa peningkatan jumlah operasi

caesar dipengaruhi oleh sejauh mana hubungan diantara keduanya (P = 0,418)

atau menurunkan waktu untuk eksisi baik dari awal atau kebanyakan operasi yang

relevan baru-baru ini (P = 0,543 dan P = 0,075). Wanita tanpa riwayat operasi

caesar lebih mungkin untuk memiliki keterlibatan dengan kulit saja (16,7% vs

0%, P = 0,027), yang berkorelasi dengan peningkatan angka keterlibatan

umbilikus.

Lembaga kami tidak memiliki protokol standar untuk uji diagnostik pre-

operatif dalam kasus ini. Foto oleh provider bervariasi dan 20% dari pasien (n =

13) tidak membuat foto pre-operatif. Penelitian dilakukan termasuk USG

abdomen dan/atau panggul, computed tomography, magnetic resonance imaging,

dan aspirasi jarum halus (Tabel 1). Dua provider dimanfaatkan kawat pre-operatif

untuk menentukan lokasi lesi dengan total keseluruhan 4 kasus. Obesitas menjadi

satu-satunya karakteristik pasien yang diprediksi apakah foto dapat didapatkan

namun hanya USG panggul (32% vs 10%, P= .03). USG panggul diminta oleh

semua ahli onkologi ginekologi, 20,5% dari dokter spesialis kandungan, dan tidak

ada satu pun dari bedah umum atau bedah plastik. Kami tidak bisa menemukan

perbedaan dalam foto berdasarkan paritas (P = 0,978).

7

Mayoritas eksisi AWE yang dilakukan dengan insisi terbuka (75,4%;

Tabel 4). Prosedur bedah digunakan tidak terkait dengan lokasi lesi (P = 0,198)

atau kedalaman invasi (P 0,978 ¼). Ahli ginekologi, termasuk invasif minimal

subspesialis, ahli endokrin reproduksi, dan ahli ginekologi onkologi, mengerjakan

77% dari keseluruhan operasi (Tabel 4). Seratus persen dari kasus yang dilakukan

oleh ahli bedah plastik melibatkan lapisan kulit, tetapi hanya 18,2% dikerjakan

oleh ahli bedah umum dan 0% dilakukan oleh ginekolog (P = 018). Kami tidak

menganggap terdapat perbedaan ketika membandingkan tipe ahli bedah untuk

menyampaikan keluhan, prosedur bedah, dan/ atau waktu dari pertama dan

operasi terbaru yang relevan (data tidak ditampilkan).

Lesi yang melibatkan lapisan adiposa pada hampir di setiap kasus (96,9%)

dan fasia di lebih dari setengah dari kasus (67.2%; Tabel 4). Usia pasien, BMI,

gravitasi/ paritas, dan waktu dari mempengaruhi untuk dilakukannya eksisi bedah

AWE tidak terkait dengan dalamnya keterlibatan (Data tidak ditampilkan).

DISKUSI

Ulasan retrospektif kami mengidentifikasi 65 kasus AWE yang dikonfirmasi

patologi selama lebih 12 tahun. Sebagian besar pasien kami berkulit putih,

memiliki kelebihan berat badan atau obesitas, dan multipara, yang kemungkinan

merupakan representasi dari demografi penduduk di mana penelitian ini

dilakukan.13 Hipotesis kami sebelum inisiasi penelitian ini adalah bahwa

peningkatan jumlah sectio cesarea dengan distorsi lebih lanjut dari permukaan

jaringan dan anatomi akan menambah keterkaitan hubungan pada saat eksisi

dan/atau mengurangi waktu untuk presentasi. Namun, kami tidak dapat

menunjukkan hubungan antara faktor-faktor ini. Sebuah posting perhitungan hoc

mengungkapkan bahwa ukuran sampel 37 pasien per kelompok akan diperlukan

untuk menunjukkan perbedaan waktu untuk presentasi berdasarkan riwayat

operasi caesar (dalam kapasitas 80%). Kita juga dapat menunjukkan hubungan

dari usia, BMI, paritas, dan waktu untuk mempengaruhi terjadinya untuk eksisi

dalam operasi dengan sejauh mana keterlibatannya.

Lebih dari 80% dari populasi penelitian kami melaporkan riwayat sectio

cesarea. Diseminasi endometriosis pada saat sectio cesarea secara biologis masuk

8

akal karena ada kesempatan untuk inokulasi sel endometrium dari histerotomi

menuju peritoneum atau dinding perut.

Kami juga dapat berspekulasi tentang asal mula terjadinya AWE pada

pasien tanpa riwayat operasi sebelumnya dari berbagai kumpulan teori

endometriosis peritoneal. 2 kasus endometriosis di pangkal paha kami mungkin

langsung berhubungan dengan penyebaran limfatik, mengingat bahwa kelenjar

getah bening iliaka eksternal menerima drainase dari inguinal dalam node, visera

pelvis, dan dinding perut bawah setinggi umbilikus. Endometriosis umbilikus

mungkin dijelaskan oleh fakta bahwa ini hanyalah bagian tertipis dari dinding

perut atau dapat berhubungan dengan pembuluh darah atau penyebaran limfatik

dan/atau transformasi metaplastik.

Tes diagnostik untuk AWE sebelumnya telah dievaluasi, dan temuan khas

pada USG adalah adanya nodul hypoechoic dengan batas yang menginfiltrasi

jaringan sekitarnya.14 Seringkali, sebuah cincin hyperechoic mengelilingi nodul

(konsisten dengan peradangan sekitarnya) dengan memakan pembuluh perifer

pada Doppler berwarna.15 Sayangnya, USG terbatas pada kebiasaan pasien dan

keterampilan ultrasonografer. Aspirasi jarum tidak meyakinkan dalam mencapai

75% dari kasus dengan pendekatan teoritis tentang inokulasi jaringan lebih lanjut

dengan jarum passage.8 Mayoritas lesi pada Magnetic Resonance Imaging (MRI)

muncul hiperintens pada gambaran T1 dan T2, konsisten dengan produk darah.16

Computed Tomography (CT) merupakan pencitraan buruk karena kurangnya

resolusi dan pajanan radiasi.17

Rencana manajemen tidak biasa diubah oleh karena hasil pencitraan, dan

hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan pencitraan untuk diagnosis massa dinding

abdomen.18 Dalam populasi pasien kami, tidak dilakukan teknik pencitraan pra

operasi yang konsisten, dan 20% dari pasien tidak terdokumentasi hasil

pencitraannya. Perempuan obes lebih mungkin untuk melakukan USG pelvis pada

pemeriksaan mereka, dan hal ini mungkin dijelaskan dengan pemeriksaan singkat

yang terkait dengan obesitas.

Sehubungan dengan rekomendasi untuk pencitraan pra operasi, kami

percaya bahwa AWE merupakan sebagian besar diagnosis klinis. Namun,

pencitraan penelitian mungkin diperlukan dalam kasus di antaranya hernia adalah

9

diduga kuat atau jika kekhawatiran untuk penyakit yang luas dimana melibatkan

fasia mungkin memerlukan rekonstruksi mesh. Selain itu, dalam kasus-kasus

klinis tanpa massa yang jelas tapi rasa nyeri pada sumber dari insisi sebelumnya,

adalah wajar untuk melakukan pencitraan untuk menyingkirkan subfasia AWE.

Dalam hal ini, lokalisasi lesi pre-operatif mungkin bermanfaat untuk dentifikasi

intraoperatif, terutama pada pasien obes. Namun, di sebagian besar presentasi

klinis klasik dengan nyeri siklik abdomen dan massa dinding abdomen, eksisi

bedah mungkin lebih baik untuk diagnostik dan tujuan terapeutik secara simultan

(Gambar 2).

Manajemen pembedahan yang paling tepat karena penelitian sebelumnya

mengevaluasi tujuan manajemen medis pada AWE telah menunjukkan

keberhasilan minimal.19,20 Penelitian pendahuluan mengevaluasi terapi cryoablasi

perkutan telah terbukti dengan adalah penurunan volume lesi.21 Namun, laporan

tentang adenokarsinoma clear cell terkait dengan AWE yang menekankan

perlunya eksisi bedah jarang didapatkan.22

Sebelumnya, bedah umum telah mengerjakan kasus-kasus seperti ini

karena adanya keluhan nyeri perut atau massa dinding abdomen. Di lembaga

kami, banyaknya rumah sakit perempuan, hampir 80% dari kasus yang dilakukan

oleh dokter spesialis kandungan, dan kami percaya bahwa hal ini sesuai dalam

kasus pada implantasi mesh tidak diperlukan untuk penutupan dari defek fasia.

Proporsi yang sangat kecil pada rentetan kasus kami (7,7%) yang diperlukan

berkaitan erat hubungannya, dan salah satunya karena terlibatnya penempatan

AWE pada lokasi penyambungan sebelumnya. Sebuah percobaan yang diterbitkan

sebelumnya dilaporkan 77% untuk penempatan mesh dan 7,7% untuk

meningkatkan perbaikan penutupan kulit, namun ini cukup atipikal dan mungkin

disebabkan fakta bahwa lesi berukuran sedang dalam penelitian khusus ini adalah

4,8 cm.23

Kelemahan dari penelitian ini adalah mereka terdapat pada grafik

retrospektif. Ulasan retrospektif merupakan subjek untuk menginformasikan

anggapan dalam bentuk data yang hilang atau tidak terbaca dan/atau kesalahan

dalam mengumpulkan data. Kita tidak bisa mengomentari kejadian AWE dengan

desain penelitian ini. Data follow-up sangat terbatas dan membatasi kemampuan

10

untuk membuat kesimpulan mengenai tingkat kekambuhan. Sebuah ulasan

sistematis sebelumnya, menunjukkan kekambuhan berkisar antara 0% sampai

29%,24 tetapi penelitian yang akan datang perlu diarahkan lebih lanjut dengan

menggambarkan faktor-faktor risiko, angka kejadian, dan tingkat kekambuhan

AWE. Untuk melakukan hal tersebut, penelitian perbandingan kasus kontrol

diperlukan untuk diselesaikan dengan komprehensif, follow-up jangka panjang.

Populasi penelitian kami memiliki angka operasi sesar yaitu 81,5%, yang

jauh lebih besar daripada kebanyakan populasi lainnya dan angka tersebut

menunjukkan operasi caesar sebagai faktor risiko utama, tapi kami tidak dapat

secara definitif membuat hubungan ini dengan studi retrospektif. Sebuah desain

penelitian kasus-kontrol akan memungkinkan evaluasi operasi caesar sebagai

faktor risiko dan untuk menentukan grade berapa. Data intraoperatif dapat

dikumpulkan dengan rincian dari operasi caesar sebelumnya termasuk

exteriorization uterus dan irigasi abdominopelvic serta penutupan peritoneum

sebagai kontributor yang berpotensi dalam pengembangan AWE; namun,

penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa rincian operasi ini cukup sulit

untuk diperoleh.25

Oleh karena beberapa alasan, kami yakin bahwa untuk menarik perhatian

masyarakat tentang AWE dirasa sangat penting. Mengingat terbatasnya publikasi

mengenai literatur ginekologi, seringkali diabaikan oleh dokter spesialis

kandungan sehingga pasien didiagnosis banding nyeri abdomen, yang dapat

memperlambat penegakkan diagnosis dan pengobatan. Dengan diakuinya faktor

risiko tertentu dan pemahaman yang lebih baik dari penyakit, tentu saja, kita

mungkin dapat membuat rekomendasi untuk pencegahan AWE.

PENGAKUAN

Kami berterima kasih kepada Dr Gabriela Quiroga-Garza yang telah menyediakan

foto patologi.

11