DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO … - circolare 22.03.2004... · dipartimento dei vigili del fuoco, del soccorso pubblico e della difesa civile direzione centrale

DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE DIREZIONE CENTRALE PER LA PREVENZIONE E LA SICUREZZA TECNICA

AREA PREVENZIONE INCENDI

1

Prot. n. P559 /4101 sott. 72/E.6 Roma, 22 marzo 2004 Allegati: vari

LETTERA-CIRCOLARE

- AI SIGG. DIRETTORI INTERREGIONALI E REGIONALI DEI VIGILI

DEL FUOCO LORO SEDI

- AI SIGG. COMANDANTI PROVINCIALI DEI VIGILI DEL FUOCO

LORO SEDI

OGGETTO: Aggiornamento della modulistica di prevenzione incendi.

Poiché il D.P.R. n. 380/2001 recante “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia” apporta variazioni al campo di applicazione della legge n. 46/90, si è proceduto ad un adeguamento della modulistica di prevenzione incendi elaborata a seguito dell’emanazione del D.M. 4 maggio 1998.

Come noto l’attuazione del D.P.R. n. 380/2001 è stata attualmente differita dal 1° gennaio 2004 al 1° gennaio 2005 (tranne che per le attività scolastiche) in forza del D.L. 24 dicembre 2003, n. 355 (G.U. del 29/12/2003). Questa nuova versione della modulistica contempla appositamente il periodo di transizione potendo utilizzare appositi e differenti modelli (CERT. IMP. per impianti esclusi dalla legge n. 46/90 con progetto; DICH. IMP. per impianti esclusi dalla legge n. 46/90 senza progetto).

In occasione di tale revisione sono state introdotte limitate modifiche ed aggiornamenti ai modelli attualmente in uso sia per la presentazione delle istanze per i vari procedimenti di prevenzione incendi che per le certificazioni e dichiarazioni da allegare alla domanda di sopralluogo. Si è tenuto conto altresì dei suggerimenti giunti nel corso degli anni da parte dei Comandi provinciali VV.F. e dagli Ordini professionali purché compatibili con quanto previsto nell’allegato I al D.M. 4 maggio 1998 che ovviamente resta il riferimento legislativo al quale la modulistica si conforma.

Si fa notare l’aggiunta di un ulteriore modello, il mod. DICH.CONF. - dichiarazione di conformità nel settore della reazione al fuoco ai sensi del D.M. 26 giugno 1984 - non previsto nell’ambito del D.M. 4 maggio 1998 bensì elaborato in riferimento all’art. 2.7 del D.M. 26 giugno 1984.



2

Si evidenzia infine che per non compromettere le finalità insite nella predisposizione della modulistica è necessario che la stessa sia in uso nella medesima versione in tutto il territorio nazionale.

Si invitano pertanto codesti Uffici ad adottare a decorrere dal 1° maggio 2004 unicamente i modelli qui allegati, a non apportare variazioni di sorta ai modelli trasmessi e a verificare che l’utenza si attenga scrupolosamente all’utilizzo dei modelli ufficiali. Eventuali dubbi interpretativi o richieste di variazioni potranno essere rappresentate a questa Direzione che provvederà ad esaminarle e, se del caso, a proporre i correttivi necessari.

Nell’allegato alla presente lettera circolare si riportano nel dettaglio le modifiche più significative apportate ai singoli modelli.

L’ISPETTORE GENERALE CAPO VICE CAPO DIPARTIMENTO VICARIO

(d’ERRICO)



1

ALLEGATO ALLA LETTERA CIRCOLARE P 559 /4101 SOTT. 72/E.6 DEL 22 MARZO 2004

PRINCIPALI AGGIORNAMENTI APPORTATI ALLA MODULISTICA DI PREVENZIONE INCENDI

Modifiche generali Per una opportuna distinzione con i precedenti modelli, quelli ora proposti hanno la sigla di identificazione (nome del file) seguita da -2004 così, ad esempio, il mod. PIN1 è identificato come PIN1-2004, e così via per tutti gli altri. Tutti i modelli sono stati modificati nella parte che riguarda la distinta di versamento con l’abolizione della Lira in favore dell’Euro. Nell’ipotesi di delega è stato aggiornato il riferimento che ora non è più alla legge 191/98 ma al D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445. A tutti i modelli che possono necessitare di ulteriori spazi (ad esempio per estendere una elencazione) è stata unita una pagina, senza numerazione, che potrà essere riprodotta e completata allo scopo. Si tratta dei modelli di seguito elencati: - mod. CERT. REI. – certificazione resistenza fuoco - mod. REL.REI. - relazione valutativa resistenza fuoco - mod. DICH.RIV.PROT. – dichiarazione rivestimenti protettivi - mod. DICH. CORRISP. - dichiarazione corrispondenza in opera - mod. DICH. POSA OPERA - dichiarazione posa opera – porte e reazione al fuoco

Modifiche ai singoli modelli

A) Modulistica relativa ai vari procedimenti di prevenzione incendi mod. PIN 1 – richiesta parere di conformità Poiché sia la relazione tecnica che gli elaborati grafici sono necessari per la completezza dell’istanza, sono state abolite le relative caselle da barrare che nell’uso pratico avevano fatto nascere il dubbio di una possibile opzione.

mod. PIN 2 – richiesta di deroga E’ stato ampliato lo spazio per la descrizione sintetica, inserendo un NB per specificare che potrebbe essere opportuno produrre separata relazione dettagliata. Poiché la documentazione tecnica è necessaria per la completezza dell’istanza è stata abolita la relativa casella da barrare.

mod. PIN 3 – richiesta di rilascio CPI Tra i documenti allegati, la dicitura “copia del parere….”. è stata sostituita con la più chiara dizione “copia della lettera di approvazione …”;. La distinta della documentazione tecnica allegata è stata riformulata e rimunerata per una migliore comprensione, facendo riferimento anche agli eventuali modelli di certificazione e dichiarazioni da allegare alla richiesta di C.P.I..



2

Per gli elementi strutturali si è riportato solamente il numero delle certificazioni senza l’inutile diversificazione, rimandando al relativo modello. E’ stata prevista la dichiarazione di completezza della documentazione tecnica prodotta (condizione in precedenza non esplicitata) e la presenza di una copia originale dell’intero dossier presso l’attività (questa precisazione consente in occasione della visita di sopralluogo da parte del personale VV.F. di utilizzare eventualmente la documentazione giacente presso l’attività stessa). Si è aggiunta, come ulteriore contributo di chiarezza, la distinta delle apparecchiature pericolose affinché nella editazione del C.P.I. l’elenco delle apparecchiature pericolose e dei presidi antincendio corrisponda correttamente a quanto dichiarato dal titolare. mod. PIN 4 – dichiarazione inizio attività ( D.I.A.) E’ stato aggiunto il riferimento al mod. PIN 3 per la richiesta di rilascio C.P.I. prima non presente. mod. PIN 5 – rinnovo C.P.I. E’ stata eliminata la casella da barrare in corrispondenza dei documenti necessari ed è stato aggiunto il riferimento alla relativa modulistica. mod. PIN 6 – dichiarazione nulla mutato Sono stati aggiunti i riferimenti al mod. PIN5. mod. PIN 7 – perizia giurata E’ stata aggiunta l’ultima frase per chiarire che le risultanze dei controlli e delle verifiche eseguiti dal professionista sono tenute a disposizione presso il titolare dell’attività. B) Modulistica relativa alle certificazioni e dichiarazioni da allegare alla domanda di sopralluogo mod. CERT. REI. – certificazione di resistenza fuoco Sono stati previsti i riferimenti al mod. PIN3. E’ stato aggiunto il riferimento al mod. REL.REI. e l’inciso che lo stesso professionista deve certificare sulla scorta di una sua valutazione contenuta nel mod. REL.REI. Inoltre è stata prevista anche la zona dove indicare il riferimento a prove sperimentali, prima esclusa, rimandando alla nota * per meglio precisare quando ciò sia possibile. Per la parte inerente la verifica tabellare si sono triplicate le caselle ove devono essere inseriti i riferimenti. Nella sezione relativa alle determinazioni analitiche, sono state aggiunte anche le caratteristiche E ed EI a cui si perviene con gli attuali codici di calcolo; si sono inoltre triplicate le caselle ove devono essere inseriti i riferimenti alle norme e codici di calcolo adottati. Si è esplicitato che il professionista deve operare nell’ambito delle proprie competenze professionali. E’ stato meglio precisato il campo degli elementi che debbono essere protetti dal fuoco menzionando quelli principali e secondari ed esplicitando che l’attestazione di resistenza al fuoco deve intendersi estesa a tutto l’elemento compresi unioni, dettagli e particolari costruttivi. E’ stato eliminato l’inciso relativo alle prove di laboratorio che vengono ora appositamente trattate in una ulteriore e diversa nota. E’ stato aggiunto il riferimento ai mod. REL.REI., CERT.REI., DICH.CORRISP., DICH.RIV.PROT., DICH. POSA OPERA e REL.REI. Si è ritenuto opportuno specificare che l’adozione per le certificazioni del riferimento a prove di laboratorio, implica l’esatta corrispondenza con l’elemento in opera.



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mod. REL. REI. – relazione valutativa resistenza fuoco Si è esplicitato che il professionista deve operare nell’ambito delle proprie competenze professionali. mod. DICH.RIV.PROT. – dichiarazione rivestimenti protettivi E’ stato inserito il riferimento al mod. REL.REI. E’ stata eliminata la casella da barrare essendo sempre necessario che il professionista attesti la corrispondenza con quanto previsto. E’ stato inserito il riferimento al mod. DICH.CORRISP.

mod. DICH. CORRISP.– dichiarazione corrispondenza in opera Sono stati inseriti i riferimenti ai modelli che debbono essere visionati. E’ stato ampliato lo spazio per la descrizione onde consentire i riferimenti ai modelli DICH.RIV.PROT. e DICH.POSA OPERA.

mod. DICH. POSA OPERA - dichiarazione posa opera – porte e reazione al fuoco E’ stato ampliato lo spazio per la descrizione tipologica. E’ stata eliminata la casella da barrare per la dichiarazione di conformità del fornitore essendo sempre necessario che venga allegata. Si è aggiunto il riferimento al mod. DICH.CONF. mod. DICH. IMP. – dichiarazione impianti con progetto antecedente alla Legge n. 46/90 Il titolo è stato aggiornato al D.P.R. n. 380/2001. Si è provveduto a riformulare il modello per renderlo omogeneo con la restante modulistica. E’ stata inserita la frase per specificare che ogni dichiarazione è valida per un solo impianto. mod. CERT. IMP. – certificazione impianti Il titolo è stato integrato e modificato per una migliore comprensione.

mod. PIN1-2004 pag. 1

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______ provincia

Il sottoscritto cognome nome

domiciliato in via – piazza n. civico c.a.p. comune

C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica

nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)

della ragione sociale ditta, impresa, ente, società

con sede in via – piazza n. civico c.a.p.

comune provincia telefono

C H I E D E a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n 966, del DPR 29/7/1982 n.577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre l’esame del progetto allegato, presentato in duplice copia, al fine di ottenere il

PARERE DI CONFORMITÀ ANTINCENDIO

per i lavori di: tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.)

relativi all’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)

sita in via - piazza n. civico c.a.p.


individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai

numeri del decreto medesimo. La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta dal tecnico

titolo professionale cognome nome

iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio

n. iscrizione provincia

con domicilio in via - piazza n. civico

c.a.p. comune provincia telefono

con ufficio in via - piazza n. civico


Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio riservato al Comando Provinciale

marca da bollo

(solo sull'originale)

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SCHEDA INFORMATIVA GENERALE

a) I N F O R M A Z I O N I G E N E R A L I S U L L 'A T T I V I T À P R I N C I P A L E E S U L L E E V E N T U A L I A T T I V I T À S E C O N D A R I E S O G G E T T E A C O N T R O L L O D I P R E V E N Z I O N E I N C E N D I

b) I N D I C A Z I O N I D E L T I P O D I I N T E R V E N T I I N P R O G E T T O: N U O V O I N S E D I A M E N T O O M O D I F I C A,

A M P L I A M E N T O O R I S T R U T T U R A Z I O N E D I A T T I V I T À E S I S T E N T E

N .B . : La scheda informativa generale deve essere sempre r i feri ta al l ’ intero complesso, anche nei casi d i modi f iche o ampliament i o r is trut turazioni di una parte del l ’at t iv i tà , o di r ichies ta di deroga.

Allega i seguenti documenti :

Relazione tecnica (2 copie a firma di tecnico abilitato) relativa a (barrare una delle tre ipotesi corrispondente alla situa-zione ):

per attività non regolate da specifiche disposizioni antincendio: individuazione dei pericoli di incendio; de-scrizione delle condizioni ambientali; valutazione qualitativa del rischio; compensazione del rischio incen-dio; gestione dell’emergenza.

per attività regolate da specifiche disposizioni antincendio: dimostrazione dell’osservanza delle specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi.

per ampliamenti o modifiche di attività esistenti: documentazione tecnica e grafica riferita alla parte ogget-to dell’intervento ed alle relative correlazioni con l’esistente (scheda informativa e planimetria generale devono riguardare l’intero complesso).

Elaborati grafici (2 copie a firma di tecnico abilitato) preferibilmente nei formati non superiori ad A2 e piegati in A4

comprendenti: planimetria generale in scala (da 1:2000 a 1:200), a seconda delle dimensioni dell’insediamento, da cui risultano: ubicazione delle attività, accessibilità, distanze di sicurezza esterne, etc.; piante in scala da 1:50 a 1:200, a seconda delle dimensioni dell’edificio o locale dell’attività, relative a ciascun piano, con destinazione d’uso dei locali, indicazione uscite, attrezzature antincendio, impianti di sicurezza, etc; sezioni ed eventuali pro-spetti degli edifici in scala adeguata, tavole relative ad impianti e macchinari di particolare importanza ai fini della sicurezza antincendio.


Ricevuta di versamento n. del effettuato sul c/c postale n.

intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi della legge 26 luglio

1965, n.966, per un totale di € così distinte:

attività n. tipologia(1) n. ore €















attività n. tipologia(1) n. ore € N

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(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il relati-vo importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.)

Altro:

Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

cognome nome

via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia

Data Firma

mod. PIN1-2004 pag. 4 N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la per-

sona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 di-cembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.

Spazio riservato al delegante Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di

fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente)

Il sottoscritto per le procedure di cui alla presente istanza delega il/la sig.

titolo

profess. cognome nome

domiciliato in via – piazza

n. civico c.a.p. comune

provincia telefono

___________________________________

___________________________________ Data Firma

Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ___________________________________________ addetto incaricato con qualifica di __________________________________________ in data ____/____/______ a mezzo documento ______________________ n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______ a _____________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ______________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ____/____/______ Firma __________________________

MOD. PIN 1/a -2004 Istruzioni

Ministero dell’Interno Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco

ISTRUZIONI SULLA REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA E GRAFICA PER IL PARERE DI CONFORMITA’ ANTINCENDIO.

Si possono presentare i seguenti casi: - attività non regolate da specifiche disposizioni antincendio: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla

lettera A. - attività regolate da specifiche disposizioni antincendio: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla lettera

B. - ampliamenti o modifiche di attività esistenti: in tale caso occorre riferirsi alle istruzioni di cui alla lettera C.

A. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AD ATTIVITA' NON REGOLATE DA SPECIFICHE DISPOSIZIONI ANTINCENDIO.

A.1 SCHEDA INFORMATIVA GENERALE: è costituita dalla seconda facciata del MOD PIN 1 da compilare

con la richiesta di esame progetto.

A.2 RELAZIONE TECNICA La relazione tecnica evidenzia l'osservanza dei criteri generali di sicurezza antincendio, tramite l'individuazione dei pericoli di incendio, la valutazione dei rischi connessi e la descrizione delle misure di prevenzione e protezione antin-cendio da attuare per ridurre i rischi. Si sviluppa nei seguenti capitoli: A.2.0.1.-individuazione e precisazione attività soggette; A.2.0.2.-per il complesso in generale: accessibilità, descrizione, impianti, distanze di sicurezza; A.2.0.3.-valutazione complessiva delle sostanze pericolose ai fini antincendio con quantitativi e tipologie; presidi an-

tincendio di tutta l'attività (sono le voci da riportare nella richiesta del C.P.I.); A.2.0.4.-determinazione dei corpi di fabbrica, compartimenti, aree a rischio specifico in cui può essere suddiviso l'in-

tero complesso, per poi estendere a ciascuno di essi l'analisi tecnica. Per ogni corpo, compartimento, ecc. la relazione si sviluppa nei seguenti punti:

A.2.1. Individuazione dei pericoli d’incendio Contiene l'indicazione di elementi che permettono di individuare i pericoli presenti nell'attività, quali ad esempio: A.2.1.1.-destinazione d'uso (generale e particolare); A.2.1.2.-sostanze pericolose e loro modalità di stoccaggio; A.2.1.3.-carico d'incendio; A.2.1.4.-impianti di processo; A.2.1.5.-lavorazioni; A.2.1.6.-macchine, apparecchiature ed attrezzi; A.2.1.7.-movimentazioni interne; A.2.1.8.-impianti tecnologici di servizio, ecc. A.2.1.9.-aree a rischio specifico

A.2.2. Descrizione delle condizioni ambientali Contiene la descrizione delle condizioni ambientali nelle quali i pericoli sono inseriti, al fine di consentire la valuta-zione del rischio connesso ai pericoli individuati, quali ad esempio (la descrizione può essere sintetica qualora si trat-ti di condizioni rilevabili da tavole ed altri elaborati): A.2.2.1.-condizioni di accessibilità e viabilità; A.2.2.2.-lay-out aziendale (distanziamenti, separazioni, isolamento); A.2.2.3.-caratteristiche degli edifici (tipologia edilizia, geometria, volumetria, superfici, altezza, piani interrati, arti-

colazione planovolumetrica, compartimentazione, elementi strutturali, resistenza al fuoco, reazione al fuoco, ecc.);

A.2.2.4.-aerazione (ventilazione), metodi di allontanamento dei fumi o vapori pericolosi; A.2.2.5.-affollamento degli ambienti, con particolare riferimento alla presenza di persone con ridotte od impedite ca-

pacità motorie o sensoriali; A.2.2.6.-vie di esodo, piani di evacuazione, lunghezze dei percorsi, corridoi ciechi, ecc.. A.2.2.7.-ascensori e montacarichi; A.2.2.8.-illuminazione di sicurezza e di emergenza; A.2.2.9.-impianti elettrici, interruttori di sezionamento dei compartimenti, messa a terra, protezioni atmosferiche; A.2.2.10.-specifici regolamenti interni di sicurezza e relativa gestione della sicurezza ai fini antincendio;

MOD. PIN 1/a -2004 Istruzioni A.2.2.11.-presidi antincendio (reti idriche con portate, pressioni, tempi di erogazione, idranti e naspi con tipi, caratte-

ristiche, aree di copertura, estintori e loro dislocazione, impianti fissi, impianti di rivelazione, allarme, siste-mi di sorveglianza, ecc.)

A.2.3. Valutazione qualitativa del rischio d’incendio Contiene la valutazione qualitativa del livello di rischio, l'indicazione degli obiettivi di sicurezza assunti e l'indicazio-ne delle azioni messe in atto per perseguirli.

A.2.4. Compensazione del rischio incendio (strategia antincendio) Contiene la descrizione dei provvedimenti da adottare nei confronti dei pericoli, delle condizioni ambientali e la de-scrizione delle misure preventive e protettive assunte, con particolare riguardo al comportamento al fuoco delle strut-ture e dei materiali ed ai presidi antincendio, avendo riguardo alle norme tecniche di prodotto prese a riferimento.

A.2.5. Gestione dell'emergenza Sono indicati, in via generale, gli elementi strategici della pianificazione dell'emergenza che dimostrano la persegui-bilità dell'obiettivo della mitigazione del rischio residuo attraverso una efficiente organizzazione e gestione aziendale.

A.3. Elaborati grafici Gli elaborati grafici, preferibilmente nei formati non superiori ad A2 e piegati in A4, comprendono:

a) planimetria generale in scala (da 1:2000 a 1:200), a seconda delle dimensioni dell'insediamento, dalla quale risultano: l'ubicazione delle attività, le condizioni di accessibilità all'area e di viabilità al contor-no, gli accessi pedonali e carrabili; le distanze di sicurezza esterne; le risorse idriche della zona (idran-ti esterni, pozzi, corsi d’acqua, acquedotti e similari); gli impianti tecnologici esterni (cabine elettriche, elettrodotti, rete gas, impianti di distribuzione gas tecnici); l'ubicazione degli organi di manovra degli impianti di protezione antincendio e dei blocchi di emergenza degli impianti tecnologici; quanto altro ritenuto utile per una descrizione complessiva delle attività ai fini antincendio, del contesto territoriale in cui l'attività si inserisce ed ogni altro utile riferimento per le squadre di soccorso in caso di interven-to. (Può essere allegata documentazione fotografica, se ritenuta utile dal progettista, per descrivere me-glio lo stato dei luoghi, le scelte progettuali e la loro fattibilità).

b) Piante in scala da 1:50 a 1:200, a seconda della dimensione dell'edificio o locale dell'attività, relative a ciascun piano, recanti l’indicazione degli elementi caratterizzanti il rischio di incendio e le misure di si-curezza riportate nella relazione tecnica: la destinazione d'uso ai fini antincendio di ogni locale con in-dicazione dei macchinari ed impianti esistenti; l'indicazione delle uscite, con il verso di apertura delle porte, i corridoi, i vani scala, gli ascensori; le attrezzature mobili di estinzione e gli impianti di prote-zione antincendio, se previsti; l'illuminazione di sicurezza.

c) Sezioni ed eventuali prospetti egli edifici in scala adeguata, tavole relative ad impianti e macchinari di particolare importanza ai fini della sicurezza antincendio.

B. DOCUMENTAZIONE RELATIVA AD ATTIVITA' REGOLATE DA SPECIFICHE

DISPOSIZIONI ANTINCENDIO. B.1. SCHEDA INFORMATIVA GENERALE

La scheda informativa generale, per ogni attività soggetta al controllo, indica i medesimi elementi ri-chiesti al punto A.1.

B.2. RELAZIONE TECNICA La relazione tecnica può limitarsi a dimostrare l'osservanza delle specifiche disposizioni tecniche di

prevenzione incendi.

B.3. ELABORATI GRAFICI. Gli elaborati grafici devono comprendere i medesimi elementi richiesti al punto A.3.

C. AMPLIAMENTI O MODIFICHE DI ATTIVITA' ESISTENTI. Qualora il progetto riguardi un ampliamento, una modifica o una ristrutturazione di una parte dell'atti-

vità, gli elaborati relativi alla scheda informativa ed alla planimetria generale devono riguardare l'inte-ro complesso, mentre gli altri elaborati possono essere limitati alla parte oggetto degli interventi stessi.


ALLA DIREZIONE REGIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO DEL

_ ______ _______ regione

tramite il

COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI _ ______ _ _______

provincia








relativamente all’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)

sita in via – piazza n. civico c.a.p.

individuata al n. comune provincia telefono

del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai numeri

del decreto medesimo.

C H I E D E

a codesta Direzione Regionale, ai sensi dell’art. 6 del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler concedere la

DEROGA

all’osservanza della vigente normativa antincendio per la/le attività individuata/e al/ai n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982, relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguenti. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell’attività e i vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare ai suddetti punti.

Spazio riservato alla Direzione Regionale Spazio riservato al Comando Provinciale


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DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA

Descrizione della situazione da derogare Attività n. Disposizione legge,decreto ecc.

Articolo/ Punto

Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative

Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare

Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo

N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata




Articolo/ Punto









Articolo/ Punto







Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 3 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN2. Allega i seguenti documenti: Documentazione tecnica (relazione tecnica ed elaborati grafici) contenente quanto previsto per la richiesta del parere

di conformità antincendio (3 copie a firma di tecnico abilitato). Relazione tecnica ed elaborati grafici integrativi (3 copie a firma di tecnico abilitato) contenenti:

- descrizione delle disposizioni normative alle quali si chiede di derogare; - specificazione delle caratteristiche dell’attività e dei vincoli che comportano l’impossibilità di ottemperare a

tali disposizioni normative; - valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende

derogare; - misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo.










attività n. tipologia(1) n. ore € N.B

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mod. PIN2-2004 pag. 4 attività n. tipologia(1) n. ore €









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totale n. ore € (1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo, capacità, capienza,

superficie, potenzialità, etc.), al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo.

Altro:


cognome nome


Data Firma




titolo profess. cognome nome



provincia telefono

___________________________________

___________________________________ Data Firma

Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ___________________________________________ addetto incaricato con qualifica di __________________________________________ in data ____/____/______ a mezzo documento ______________________ n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______ a _____________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________ __________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ____/____/______ Firma __________________________

N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.


AL COMANDO P ROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______ provincia








avendo realizzato le opere e gli impianti in conformità ( barrare con almeno una delle due ipotesi seguenti):

ai progetti approvati dal Comando VV.F. in data prot. n.

in data prot. n.

in data prot. n.

in data prot. n.

alle prescrizioni impartite con nota/e del Comando VV.F. in data prot. n.

in data prot. n.

in data prot. n.

C H I E D E a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre il sopralluogo per il

RILASCIO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI per l’attività

tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)



individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di cui ai

numeri del decreto medesimo.



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bollo


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mod. PIN3-2004 pag. 2 Allega i seguenti documenti: Copia della lettera di approvazione del Comando relativa ai progetti citati

DISTINTA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA

(In caso di ampliamenti o modifiche le documentazioni da produrre vanno riferite alle parti ampliate o modificate)

La documentazione tecnica è atta a comprovare la conformità delle opere alla normativa vigente ed ai progetti approvati dai VV.F. è riferita a: strutture, finiture, impianti, attrezzature e componenti d’impianti con specifica funzione ai fini della sicurezza antincendi, secondo quanto di seguito specificato.

1. ELEMENTI STRUTTURALI PORTANTI E/O SEPARANTI CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO (CON ESCLUSIONE DELLE PORTE E DEGLI ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA)

CERTIFICAZIONI DI RESISTENZA AL FUOCO DELL’ELEMENTO (utilizzare mod. CERT. REI)

1.a) n° (n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più elementi)

(I rapporti di prova e le relazioni di calcolo relativi agli elementi di cui ai suddetti punti, acquisiti dal titolare in allegato alle relative certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli) DICHIARAZIONI DI CORRISPONDENZA DELL’ELEMENTO IN OPERA, COMPRESO L’EVENTUALE RIVESTIMENTO PROTETTIVO, CON QUELLO CERTIFICATO (utilizzare mod. DICH. CORRISP.)

1.b) n° (n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più elementi)

per rivestimenti protettivi il titolare dovrà trattenere presso di sé la dichiarazione di corretta installazione redatta mod.. DICH. RIV. PROT. 2. MATERIALI CLASSIFICATI AI FINI DELLA REAZIONE AL FUOCO E PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA

CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO DICHIARAZIONI DI CORRETTA POSA IN OPERA (utilizzare mod. DICH. POSA IN OPERA). a firma dell'installatore con allegate dichiarazioni di conformità del materiale o del prodotto da parte del fornitore e copie dell'omologazione del prototipo.

n°

(n° dei documenti allegati – ogni documento può riferirsi a più materiali/porte/elementi)

(I rapporti di prova relativi ai prodotti di cui al presente punto, per i quali non sia prevista l’omologazione del prototipo, acquisiti dal titolare in allegato alle relative certificazioni, sono trattenuti dal titolare stesso e tenuti a disposizione del Comando per eventuali controlli) 3. IMPIANTI IMPIANTI RILEVANTI AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ previste dall’art. 9 della legge n° 46/90 e DPR 380/2001 e redatte secondo la modulistica appositamente predisposta con D.M.20.2.92 – indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna DC. Le dichiarazioni di conformità devono specificare anche il rispetto degli obblighi per quanto riguarda la marcatura CE delle apparecchiature/prodotti/materiali. Per impianti non ricadenti nel campo di applicazione della legge 46/90 la dichiarazione di conformità può essere sostituita da dichiarazione di corretta installazione e funzionamento da compilarsi sul modello mod. DICH. IMP. da parte dell’installatore, corredata di progetto a firma di professionista, riferito alle eventuali norme di prodotto e/o agli eventuali requisiti prestazionali previsti da disposizioni vigenti, o da prescrizioni del Comando Provinciale VV.F. – indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna DI. In assenza di progetto si possono produrre certificazioni redatte sul modello mod. CERT. IMP. a firma di professionista iscritto negli elenchi del M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n. 818 corredata di documentazione tecnica illustrativa, espressamente specificante il rispetto dei requisiti tecnici e prestazionali previsti da disposizioni vigenti o da prescrizioni del Comando Provinciale VV.F– indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna CI. Relativi ai seguenti impianti:

DC DI CI 3.I) n° di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;

3.II) n° di protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE (quando è previsto l’impianto);

3.III) n° di trasporto e utilizzazione di GAS allo stato liquido e aeriforme;

3.IV) n° di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI.

3.V) n° di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore)

3.VI) n° per l’ESTINZIONE degli incendi;

3.VII) n° per l’EVACUAZIONE del fumo e del calore;

3.VIII) n° per la RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio;

3.IX) n° per la COMUNICAZIONE E L’ALLARME

PROTEZIONE ANTINCENDIO

mod. PIN3-2004 pag. 3 4. COMPONENTI E ATTREZZATURE DI IMPIANTO CON SPECIFICA FUNZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA

ANTINCENDIO (non compresi negli impianti previsti al punto 3)

4.a) N. dichiarazioni di corretta installazione (utilizzare mod. DICH. IMP.), da parte dell’installatore, alle quali è allegata la

conformità del prodotto al prototipo approvato, certificato od omologato dal M.I. e la documentazione attestante la conformità del prodotto alla norma tecnica di riferimento.

4.b) Altro

Il progetto e gli allegati obbligatori sono tenuti a disposizione, per eventuali controlli, presso l’attività.

N.B.: La distinta deve essere compilata in ogni sua parte, con riferimento alle disposizioni di cui al citato D.M. 4.5.98, mediante l’apposizione in ogni riquadro predisposto (escludendo esplicitamente quelli per i quali non vi è documentazione), del numero delle documentazioni tecniche allegate.



















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totale n. ore € (1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 al fine di definire il numero di ore ed il

relativo importo (quantitativo, capacità, capienza, superficie, potenzialità, etc.)

Altro:

mod. PIN3-2004 pag. 4 Il sottoscritto

D I C H I A R A sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare con la messa in esercizio dell’attività gli obblighi di cui all’art. 5 del D.P.R. 12.1.1998 n. 37, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle specifiche disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività medesima, ovvero le attività che si svolgono al suo interno e che sono state messe in atto le misure proprie della regola dell’arte. Si impegna altresì ad osservare le eventuali prescrizioni impartite dal Comando VV.F.

Il sottoscritto inoltre

D I C H I A R A

che la documentazione tecnica comprende tutti gli elementi, materiali ed impianti, previsti nei progetti approvati dal Comando VV.F. i cui dati sono riportati nel frontespizio e che copia integrale della documentazione è tenuta a disposizione presso l’attività,

Allega l’elenco da riportarsi nel Certificato di Prevenzione Incendi relativo a:

- impianti ed apparecchiature che presentano pericolo di incendio, tipo e quantitativi delle sostanze pericolose ai fini dell’incendio (ad es.: generatori di calore, ecc.)

- sistemi, dispositivi ed attrezzature antincendio (ad. es.: attacchi motopompa, idranti UNI 45, 70 ecc., estintori)


cognome nome


Data Firma







provincia telefono

___________________________________

___________________________________ Data Firma

Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ___________________________________________ addetto incaricato con qualifica di __________________________________________ in data ____/____/______ a mezzo documento ______________________ n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______ a___________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ____________________ __________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ____/____/______ Firma __________________________

N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la persona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.



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DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITÀ

Il sottoscritto

cognome nome



titolare dell’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)


soggetta al controllo comune provincia telefono

dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'Interno del 16/2/1982, nella sua qualità di

proprietario, legale rappresentante, amministratore, etc.




PREMESSO CHE a) in data è stato richiesto a codesto Comando Provinciale l’accertamento - sopralluogo per il rilascio

del Certificato di Prevenzione Incendi, secondo le vigenti procedure inoltrando mod. PIN 3 sottoscritto dal titolare,

per l’attività di cui sopra individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e

comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo. b) alla citata istanza sono allegate le dichiarazioni e certificazioni di conformità dei lavori eseguiti ai progetti approvati da codesto Comando in data prot. n.

in data prot. n.

in data prot. n.

in data prot. n.

consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione mendace, nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera),

DICHIARA ai sensi dell’art. 3, comma 5, del DPR 12/1/98 n. 37, al fine di dare inizio all’esercizio dell’attività medesima in attesa dell’accertamento - sopralluogo da parte di codesto Comando, che l’attività di cui in premessa, è stata realizzata nel rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio; tale conformità è comprovata dalle dichiarazioni e certificazioni allegate alla domanda di sopralluogo secondo quanto previsto dall’allegato II al D.M. 4/5/1998. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere a conoscenza degli obblighi di cui all’art. 5 del DPR 12/1/1998 n° 37 (*) ed all’art. 4 del D.M. 10/3/1998 (**), alla cui osservanza darà corso con la messa in esercizio dell’attività.


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mod. PIN4-2004 pag. 2 Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

cognome nome


Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 -

D.P.R. 20/10/1998, n.403). In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla

dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000).

(*)

1. mantenere in stato d’efficienza i sistemi, i dispositivi, le attrezzature e le altre misure di sicurezza antincendio adottate ed effettuare verifiche di controllo ed interventi di manutenzione secondo le cadenze temporali che sono indicate dal Comando nel Certificato di Prevenzione Incendi o all'atto del rilascio della ricevuta a seguito della presente dichiarazione.

2. Assicurare una adeguata informazione e formazione del personale dipendente sui rischi di incendio connessi con la specifica attività, sulle misure di prevenzione e protezione adottate, sulle precauzioni da osservare per evitare l'insorgere di un incendio e sulle procedure da attuare in caso di incendio.

3. Predisporre ed aggiornare l’apposito registro relativo ai controlli di cui alla voce n.1. 4. Obbligo di avviare le procedure previste dagli articoli 2 e 3, in caso di modifica delle strutture e degli impianti ovvero

delle condizioni di esercizio dell'attività, che comportino un’alterazione delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio.

(**)

“Gli interventi di manutenzione ed i controlli sugli impianti e sulle attrezzature di protezione antincendio sono effettuati nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti, delle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza di dette norme di buona tecnica, delle istruzioni fornite dal fabbricante e/o dall'installatore.”

Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ______________ ___________________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ________________________________________ in data ___/___/______ a mezzo documento _______________________________ n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ a __________________________________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ___________________________________________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ___/___/______ Firma ___________________________



_ ______ _ _______ provincia

Il sottoscritto

cognome nome


C.F. comune provincia telefono codice fiscale della persona fisica





C H I E D E

a codesto Comando Provinciale, ai sensi della legge 26/7/1965 n. 966, del DPR 29/7/1982 n. 577 e del DPR 12/1/1998 n. 37 di voler disporre per il

RINNOVO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI

relativamente all’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)



soggetta al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982, individuata al n.

e comprendente anche le attività di cui ai numeri del decreto medesimo.



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mod. PIN5-2004 pag. 2 Allega i seguenti documenti :

copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando VVF in data protocollo n.

dichiarazione del responsabile dell'attività attestante che la “situazione non è mutata” resa su mod. PIN 6 nelle

forme previste dall’art. 4 del D.M. 4/5/1998 (con fotocopia documento d’identità titolare dell’attività) . perizia giurata attestante l'efficienza dei dispositivi, dei sistemi e degli impianti finalizzati alla protezione attiva

antincendio resa su mod. PIN7 nelle forme previste dall’art. 4 del D.M. 4/5/1998, con firma di professionista iscritto negli elenchi del M.I. di cui alla legge 7 dicembre 1984, n.818.



















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(1) specificare la dizione riportata nell’allegato VI al D.M. 4 maggio 1998 (quantitativo, capacità, capienza, superficie,

potenzialità, etc.) al fine di definire il numero di ore ed il relativo importo.

Altro:


cognome nome


Data Firma







provincia telefono

___________________________________

___________________________________ Data Firma

Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ___________________________________________ addetto incaricato con qualifica di __________________________________________ in data ____/____/______ a mezzo documento ______________________ n.__________________________ rilasciato in data ____/____/______ a _____________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ______________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ____/____/______ Firma __________________________

N.B.: In caso di delega, ove la firma non sia apposta in presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione del modello, la

persona delegata deve allegare all’istanza una fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000). In caso di inoltro dell’istanza a mezzo posta, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente.



_ ______ _ _______ provincia

DICHIARAZIONE “SITUAZIONE NON MUTATA”

(da allegare all’istanza di rinnovo CPI mod. PIN 5) art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37



C.F. provincia telefono vodice fiscale della persona fisica

titolare dell’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)


soggetta al controllo comune provincia telefono

dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell'Interno del 16/2/1982, nella sua qualità di

amministratore, proprietario, etc.




PREMESSO CHE

in data è stato rilasciato da codesto Comando il Certificato di Prevenzione Incendi prot. n.

con scadenza il per l’attività tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)



individuata al n. del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 e comprendente anche le attività di

cui ai numeri del decreto medesimo;

consapevole delle responsabilità penali previste dall'art.26 della Legge 04/01/68 n.15 in caso di dichiarazione mendace, nonché delle conseguenze stabilite dall'art.11 comma 3 del DPR 20/10/98 n. 403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera),

DICHIARA

ai sensi e per le finalità di cui all’art. 4 del DPR 12/1/1998 n. 37 al fine dell’ottenimento del rinnovo del certificato in premessa che la situazione riscontrata da codesto Comando alla data del rilascio del citato certificato in scadenza non è mutata. Il sottoscritto dichiara, altresì, l’osservanza degli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività di cui all’art. 5, commi 1 e 2, del DPR 12/1/1998 n. 37 e all’art. 4 del D.M. 10/3/1998.


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cognome nome


Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta di fronte al pubblico ufficiale addetto alla ricezione della dichiarazione (art. 3 - comma 1 -

D.P.R. 20/10/1998, n.403). In alternativa, la dichiarazione può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla

dichiarazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445 del 28 dicembre 2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale (da compilare solo in assenza di fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente) Ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 403 del 20/10/1998, io sottoscritto ______________ ___________________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ________________________________________ in data ___/___/______ a mezzo documento _______________________________ n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ a __________________________________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ___________________________________________________________________ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ___/___/______ Firma ___________________________



_ ______ _ _______ provincia

PERIZIA GIURATA ATTESTANTE LA FUNZIONALITÀ E L’EFFICIENZA

DEGLI IMPIANTI DI PROTEZIONE ATTIVA ANTINCENDI (CON ESCLUSIONE DELLE ATTREZZATURE MOBILI DI ESTINZIONE)

(da allegare all’istanza di rinnovo CPI mod. PIN 5 art. 4 del DPR 12/1/98 n. 37)

Perizia giurata sulla funzionalità ed efficienza degli impianti di protezione antincendio a servizio dell’attività

tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)



soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Ministro dell’Interno 16/2/1982 in relazione alla quale è stato rilasciato il Certificato di Prevenzione Incendi prot. in data

numero protocollo

Il sottoscritto


iscritto al della Provincia di con numero ordine / collegio professionale

ed iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui alla legge 7 dicembre 1984, n.818 con numero

con domicilio in via - piazza n. civico


con ufficio in via - piazza n. civico


a seguito dell’incarico conferitogli dal titolare dell’attività in premessa, ha effettuato in data un sopralluogo tecnico presso l’indirizzo della medesima, per verificare la funzionalità e l’efficienza dei seguenti impianti di protezione antincendio:

Visti i risultati dei controlli e delle verifiche effettuati, il sottoscritto certifica che i predetti impianti sono efficienti e perfettamente funzionanti. La presente perizia è redatta esclusivamente al fine del rinnovo del certificato di prevenzione incendi di cui in premessa. Le risultanze dei controlli e delle verifiche, le modalità della loro esecuzioni rimangono a disposizione presso il titolare dell’attività.

Data Firma


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mod.CERT.REI.-2004 pag. 1

sigla professionista

CERTIFICAZIONE DI RESISTENZA AL FUOCO DI ELEMENTI

COSTRUTTIVI PORTANTI E/O SEPARANTI (con esclusione delle porte e degli elementi di chiusura)

(punto 1.1, lettera a), dell’allegato II al D.M. 4 maggio 1998)

Il sottoscritto professionista titolo professionale cognome nome

iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di con il numero provincia n. iscrizione

iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818 iscrizione necessaria per la valutazione della resistenza al fuoco determinata non per via tabellare n. iscrizione

domiciliato in via – piazza n. civico


ai fini di quanto previsto dal D.P.R.12/1/1998 n. 37 e dal D.M. 4/5/1998, per l’edificio

identificazione dell’edificio, complesso, etc.

piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione

sito in via – piazza n. civico c.a.p.


di proprietà di ditta, società, ente, impresa, etc.



sulla scorta delle relazioni valutative di cui al mod. REL. REI. redatte e sottoscritte dallo stesso tecnico professionista

attraverso: (barrare le caselle corrispondenti ):

valutazione di tipo sperimentale * per le caratteristiche R / RE / REI con riferimento ai rapporti di prova trattenuti dal titolare

valutazione di tipo tabellare per le caratteristiche R / RE / REI con riferimento a tabelle

indicare il riferimento indicare il riferimento indicare il riferimento

valutazione di tipo analitico per la caratteristica R / RE / REI (fra queste devono comprendersi tutti quei casi, che riferendosi ad elemento/i sottoposto/i a prova sperimentale, consentono di estendere, per via analitica, i risultati anche ad elementi diversi per geometria, dimensioni, composizione dei materiali, loro disposizione e caratteristiche chimico fisiche, condizioni di incendio, condizioni di vincolo, di posa e situazione di carico) con riferimento ai seguenti codici di calcolo:

indicare le norme utilizzate indicare le norme utilizzate indicare le norme utilizzate

valutazione ulteriore a completamento delle valutazioni di cui sopra indicare le norme utilizzate indicare le norme utilizzate indicare le norme utilizzate

operando nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale,

CERTIFICA LA RESISTENZA AL FUOCO degli elementi costruttivi portanti (principali e secondari) e/o separanti nel seguito specificati e per essi attesta che la resistenza al fuoco si estende anche alle loro unioni, ai rispettivi dettagli e particolari costruttivi. Gli elementi costruttivi di cui al presente certificato sono elencati dettagliatamente nella tabella della pagina successiva.


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mod.CERT.REI.-2004 pag. 2


TABELLA DEGLI ELEMENTI CERTIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO

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Elemento tipo e sua posizione Sigle valutative S = Sperimentale* T = Tabellare A = Analitica V = Val. ulteriori

Caratteristiche R - RE - REI e classe di resistenza al fuoco

1

2

3

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5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Per eventuali elementi successivi al 23-esimo unire analoga tabella.

La presente certificazione è composta dalle pagine da 1 a e dalle tavole grafiche riepilogative, identificare le tavole

contrassegnate con sigla autografa del sottoscritto; nelle suddette tavole grafiche è indicata la specifica posizione di tutti gli elementi sopra elencati. La descrizione degli elementi sopra elencati con le loro caratteristiche geometriche e strutturali, con le caratteristiche fisiche dei materiali costitutivi, con le caratteristiche fisiche geometriche e di posa degli eventuali rivestimenti protettivi, nonché le modalità di valutazione della resistenza al fuoco con le relative ipotesi, sono riportate nella relazione valutativa mod. REL. REI predisposta dal sottoscritto a supporto della presente certificazione a cui si fa riferimento è trattenuta dal titolare dell’attività ed è identificata con la sigla univoca di riferimento

e si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto. riferimento e data

Data Firma professionista

N.B. La presente certificazione mod. CERT. REI. insieme alla dichiarazione di corrispondenza in opera mod. DICH. CORRISP. alla dichiarazione di corretta posa in opera dei rivestimenti protettivi mod. DICH.RIV.PROT. e mod.DICH .POSA OPERA RELATIVA ai prodotti di ripristino delle compartimentazioni, deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del fuoco ai fini del rilascio del Certificato di prevenzione incendi. Invece le relazioni valutative mod. REL REI. e/o i rapporti di prova sperimentale, sono trattenute dal titolare dell’attività a disposizione per eventuali controlli, in conformità a quanto disposto dal punto 1.2 dell’Allegato II del D.M. 4.5.1998. * La prova sperimentale di laboratorio può essere utilizzata direttamente come certificazione, senza valutazioni ulteriori di integrazione, solo se riproduce esattamente l’elemento in opera per quanto riguarda geometria, dimensioni, composizione dei materiali, loro disposizione e caratteristiche chimico fisiche, condizioni di incendio, condizioni di vincolo, di posa e situazione di carico. Nei casi in cui anche solo uno di questi fattori non corrisponda alla realtà la valutazione dovrà essere condotta per altra via.

mod.CERT.REI/2004 pag. ___


TABELLA DEGLI ELEMENTI CERTIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO

Num

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Elemento tipo e sua posizione Sigle valutative S =Sperimentale* T = Tabellare A = Analitica V = Val. ulteriori

Caratteristiche R - RE - REI e classe di resistenza al fuoco

FOGLIO AGGIUNTIVO

RELAZIONE VALUTATIVA DELLA RESISTENZA AL FUOCO DI ELEMENTI COSTRUTTIVI PORTANTI E/O SEPARANTI

(con esclusione delle porte e degli elementi di chiusura) (punto 1.2 dell’allegato II del D.M. 4 maggio 1998)














ATTESTA

che, operando nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, ha provveduto a stendere le seguenti relazioni, in conformità a quanto previsto al punto 1.2 dell’allegato II del D.M. 4/5/1998, riportando ogni dato necessario per la eventuale riproducibilità della valutazione.


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ELENCO DEGLI ELEMENTI VALUTATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO

Quando lo spazio a disposizione per ciascun elemento non è sufficiente, rimandare ad apposito documento allegato. Qualora inoltre il numero degli elementi è superiore a quelli previsti, accludere ulteriore elencazione aggiuntiva che forma parte integrante della presente relazione.

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Relazione valutativa

1

2

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4

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21

La presente relazione è composta da n. pagine, tutte siglate dal sottoscritto professionista, a cui si allegano:


N.B. La presente relazione di calcolo, in conformità con quanto disposto dal punto 1.2 dell’Allegato II del D.M.4.5.98, deve

essere trattenuta dal titolare dell’attività a disposizione per eventuali controlli.

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FOGLIO AGGIUNTIVO

mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. 1

sigla installatore

DICHIARAZIONE DI CORRETTA POSA DEI RIVESTIMENTI PROTETTIVI (vernici intumescenti, intonaci, lastre) PER ELEMENTI COSTRUTTIVI PORTANTI

E/O SEPARANTI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO (punto 1.1, lettera b), dell’Allegato II del D.M. 4 maggio 1998)

Il sottoscritto installatore cognome nome


nella sua qualità di provincia telefono titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.

della impresa ragione sociale ditta, impresa, ente, società



avendo eseguito i lavori di applicazione di rivestimenti protettivi per alcuni elementi strutturali per l’edificio








per gli elementi dal sottoscritto protetti

DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA

secondo quanto previsto dal fornitore/produttore del rivestimento protettivo e secondo le procedure da questo indicate per il tipo di supporto dell’elemento protetto (pulizia, tipo e quantitativo di protettivo, ciclo/i di applicazione, modalità di giunzione delle lastre etc.) in conformità inoltre alle eventuali disposizioni ed ipotesi adottate dal professionista che ha valutato la resistenza al fuoco. Per una puntuale individuazione dei singoli elementi costruttivi protetti dal sottoscritto installatore, per l’individuazione del tipo di protezione adottata, per la tipologia del prodotto protettivo installato, si unisce, sul retro della presente di-chiarazione, l’elenco degli elementi costruttivi stessi con i riferimenti di identificazione numerici e di individuazione esattamente corrispondenti a quanto rilevabile dalla relazione valutativa mod. REL.REI a firma del professionista:



iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818 n. iscrizione



Data Firma installatore


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mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. 2

sigla installatore

ELENCO DEGLI ELEMENTI PROTETTI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO

Quando lo spazio a disposizione per ciascun elemento non è sufficiente, rimandare ad apposito documento allegato. Qualora inoltre il numero degli elementi è superiore a quelli previsti, accludere elencazione aggiuntiva che forma parte integrante della presente.

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Elemento tipo e sua posizione

Identificazione del prodotto protettivo Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)

Via - piazza n. civico c.a.p. comune provincia

Modalità applicative (descrizione sintetica) Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre:

che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato









La presente dichiarazione si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto installatore.


N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta al titolare dell’attività che la consegnerà al professionista incaricato della redazione del-la dichiarazione di corrispondenza dell’elemento in opera compreso l’eventuale rivestimento protettivo mod. DICH.CORRISP., secondo quanto disposto dal punto 1.1, lettera b), dell’Allegato II del D.M. 4.5.1998.

mod. DICH.RIV.PROT.-2004 pag. ______

sigla installatore

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Elemento tipo e sua posizione







Modalità applicative (descrizione sintetica)

Con la sottoscrizione del seguente documento attesta inoltre: che le modalità applicative corrispondono a quanto disposto dal produttore del rivestimento che l’elemento è stato protetto secondo quanto previsto nella relazione valutativa del professionista citato





FOGLIO AGGIUNTIVO

mod. DICH.CORRISP.-2004 pag. 1


DICHIARAZIONE DI CORRISPONDENZA IN OPERA DI ELEMENTI

COSTRUTTIVI PORTANTI E/O SEPARANTI CON QUELLI CERTIFICATI (con esclusione delle porte e degli elementi di chiusura)

(punto 1.1, lettera b), dell’allegato II del D.M. 4 maggio 1998)













Comune provincia telefono

nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito sopralluogo ricognitivo in data per il puntuale e preciso controllo dei singoli elementi resistenti al fuoco nel data

seguito elencati,

AVENDO VISIONATO per ciascun elemento la certificazione di resistenza al fuoco mod. CERT.REI., la relativa relazione valutativa mod. REL.REI, ovvero, ove previsto, il rapporto di prova e la dichiarazione di corretta posa in opera dei rivestimenti protettivi mod. DICH.RIV.PROT. ed eventualmente la dichiarazione di corretta posa dei prodotti con funzione di compartimentazione con mod. DICH.POSA OPERA, riscontrata la conformità con quanto realizzato,

DICHIARA LA CORRISPONDENZA tra gli elementi costruttivi certificati e quelli posti in opera per quanto attiene a:

- numero e posizione degli elementi; - geometria degli elementi; - materiali, loro disposizione, composizione, caratteristiche chimico fisiche o denominazione commerciale; - condizioni di incendio; - condizioni di carico e di vincolo; - caratteristiche e modalità di posa di eventuali protettivi.

(Nel caso in cui si faccia riferimento a più certificazioni mod. CERT. REI, a ciascuna di esse dovrà corrispondere apposita tabella).


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mod. DICH.CORRISP.-2004 pag. 2


TABELLA DEGLI ELEMENTI PER I QUALI SI DICHIARA LA CORRISPONDENZA IN OPERA CON QUANTO CERTIFICATO DA PROFESSIONISTA AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO RELATIVA AL mod. CERT. REI REDATTO DA in data

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Elemento tipo e sua posizione, eventuale riferimento ai mod. DICH.RIV.PROT e mod. DICH.POSA OPERA

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Caratteristiche R -RE - REI e classe di resistenza al fuoco certificata dal professionista

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Per eventuali elementi successivi al 15-esimo unire analoga tabella.

La presente dichiarazione si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto professionista.


N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del fuoco ai fini del rilascio del Certificato di prevenzione incendi insieme ai mod. DICH.POSA OPERA eventualmente richiamati, mentre le relazioni valutative mod.REL.REI, i rapporti di prova, la dichiarazione di corretta posa in opera dei rivestimenti protettivi mod. DICH.RIV.PROT., sono trattenute dal titolare dell’attività a disposizione per eventuali controlli, in conformità a quanto disposto dal punto 1.2 dell’Allegato II del D.M. 4.5.1998

mod. DICH.CORRISP.-2004 pag. ____


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Elemento tipo e sua posizione, eventuale riferimento ai mod. DICH.RIV.PROT e mod. DICH.POSA OPERA

Sigle valutative S = Sperimentale T = Tabellare A = Analitica V = Val. ulteriori

Caratteristiche R -RE - REI e classe di resistenza al fuoco certificata dal professionista

FOGLIO AGGIUNTIVO

mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. 1

sigla installatore

DICHIARAZIONE DI CORRETTA POSA IN OPERA DEI MATERIALI CLASSIFICATI AI FINI DELLA REAZIONE AL FUOCO (COMPRESI I PRODOTTI VERNICIANTI IGNIFUGHI DI CUI AL D.M. 6.3.92), DELLE PORTE ED ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA E DEI PRODOTTI CON FUNZIONE DI COMPARTIMENTAZIONE CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO

(punti 2.1 e 2.2 dell’Allegato II del D.M. 4 maggio 1998)

Il sottoscritto installatore cognome nome


C.F.: provincia telefono Codice fiscale della persona fisica

nella sua qualità di titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.

della impresa ragione sociale ditta, impresa, ente, società



avendo eseguito i lavori di: (descrizione sintetica)

anno descrizione

anno descrizione

anno descrizione

anno descrizione

anno descrizione

anno descrizione

per l’edificio identificazione dell’edificio, complesso etc.







per i prodotti e/o materiali dal sottoscritto installati

DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA

secondo quanto previsto dal fornitore/produttore e secondo le procedure da questo fornite*. Per una puntuale individuazione dei singoli prodotti e/o materiali dal sottoscritto posti in opera si unisce, sul retro della presente dichiarazione, l’elenco con i riferimenti per l’individuazione, insieme alle dichiarazioni di conformità del for-nitore/produttore ed alle omologazioni o, in assenza di queste, del rapporto di prova **. *Si rammenta che le procedure debbono essere indicate dal fornitore/produttore in conformità alle omologazioni e/o prove di laboratorio. **Certificato di prova per i prodotti classificati ai fini della reazione al fuoco ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.



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sigla installatore

ELENCO E DESCRIZIONE DEI PRODOTTI/MATERIALI PER I QUALI SI DICHIARA LA CORRETTA POSA IN OPERA

(barrare le casel le corr ispondent i ad una del le due possibi l i tà omologazione o rappor to di prova )

1 Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione

prosegue descrizione del prodotto/materiale


Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)

proseguono dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)


Classe di reazione R-RE-REI e n° identificativo luogo di installazione (locale etc.)

proseguono dati sul luogo di installazione

per il prodotto/materiale allega dichiarazione di conformità a firma del fornitore su mod. DICH.CONF.; inoltre: allega omologazione prototipo attesta di aver consegnato il rapporto di prova** al titolare che lo ha trattenuto per eventuali controlli e ne for-

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* Certificato di prova per i prodotti classificati ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.

Per ulteriori prodotti/materiali accludere analoga tabella proseguendo nella numerazione sia dei prodotti che delle pagine.

La collocazione dei singoli prodotti/materiali viene identificata con la stessa numerazione precedentemente adottata nella tavola/e allegata con sigla: La presente dichiarazione si sviluppa dalla pagina 1 alla pagina tutte siglate dal sottoscritto installatore.


N.B. La presente dichiarazione deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del fuoco ai fini del rilascio del Certificato di prevenzione incendi completa, per ogni materiale e/o prodotto installato, delle relative dichiarazioni di conformità del venditore o produttore su mod. DICH.CONF. ed eventuale omologazione; ove quest’ultima non sia prevista, il relativo rapporto di prova sarà trattenuto dal titolare dell’attività a disposizione per eventuali controlli.

mod. DICH. POSA OPERA-2004 pag. _____

sigla installatore

Riv. pavimento, pareti, soffitto, elementi suscettibili di prendere fuoco su entrambe le facce, porte, finestre, serrande, sipari, vernici ignifughe, prodotti con funzione di compartimentazione









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FOGLIO AGGIUNTIVO

mod. DICH.CONF.-2004 pag. 1

DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ NEL SETTORE DELLA REAZIONE AL FUOCO AI SENSI D.M. 26 GIUGNO 1984

(art.2.7 del citato D.M. 26 giugno 1984)

Il sottoscritto

produttore o venditore cognome nome



della ditta ragione sociale ditta, impresa, ente, società



indicare una delle due alternative ( barrare con quella effettiva): avendo venduto in data con fattura n.

data identificazione fattura

avendo consegnato in data con bolla n. data identificazione bolla

identificazione del materiale in oggetto.

DICHIARA CHE IL MATERIALE SOPRA IDENTIFICATO è conforme al prototipo sottoposto a prova ed omologato*, ai sensi del D.M.26 giugno 1984, dal Ministero dell’Interno con atto in data data

oppure

è provvisto di dichiarazione di conformità del produttore. Il materiale in parola risulta pertanto omologato*, ai sensi del D.M.26 giugno 1984, dal Ministero dell’Interno con atto in data data

I CUI ESTREMI SONO QUELLI SOTTO RIPORTATI:

Società Anno di produzione Classe di reazione Codice di omologazione** Posa in opera Impiego Manutenzione

Data Firma dichiarante

* Al posto della omologazione è valido anche il certificato di prova ai sensi art. 10 D.M. 26 giugno 1984. ** Oppure certificato di prova art. 10 D.M. 26 giugno 1984.

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mod. DICH. IMP.-2004 pag. 1

sigla installatore

DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE DI IMPIANTI CON PROGETTO O DI COMPONENTI DI IMPIANTI CON SPECIFICA FUNZIONE

AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO ma non ricadenti nel campo di applicazione della legge 46/90 e successivi aggiornamenti.

Il sottoscritto installatore

cognome nome



dell’impresa operante nel settore ragione sociale ditta, impresa, ente, società Elettrico, idraulico, riscaldamento, sicurezza, etc.



P.I.: iscritta nel registro delle ditte (R.D. 20.09.1934 n. 2011) Partita Iva

della C.C.I.A.A. di N° Provincia

esecutrice degli impianti: (descrizione sintetica)

descrizione

descrizione

nell’edificio identificazione dell’edificio, complesso, etc.







relativamente a(*) (barrare con uno solo degli impianti sotto riportati):

Denominazione impianto

Descrizione illustrativa dell’impianto

(*) ATTENZIONE: il presente modello può riferirsi ad un solo impianto; nel caso di più impianti predisporre più modelli.


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mod. DICH. IMP.-2004 pag. 2

sigla installatore

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ COMPILARE LA SEZIONE A) O LA SEZIONE B) BARRANDO LA RELATIVA CASELLA

A) PER IMPIANTO APPARTENENTE ALLA SOTTO INDICATA TIPOLOGIA (barrare con una sola tipologia)

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utiliz-

zazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;

impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;

impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore)

impianto di ESTINZIONE incendi;

impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore;

impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio

impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME;

impianto di trasporto e utilizzazione di GAS COMBUSTIBILI allo stato liquido e aeriforme;

impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI;

CHE L'IMPIANTO È STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME AL PROGETTO ED ALLA REGOLA D’ARTE, TENENDO CONTO DELLE CONDIZIONI DI ESERCIZIO E DEGLI USI CUI È DESTINATA L’ATTIVITÀ, AVENDO IN PARTICOLARE: - rispettato il progetto, presente presso il titolare dell’attività, a firma di professionista - seguita la normativa tecnica

indicare le normative utilizzate

- verificata la sua corretta funzionalità - installato componenti e materiali costruiti a regola d’arte ed adatti al luogo di installazione - controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo ed avendo eseguito le verifiche

richieste dalle norme e disposizioni di legge vigenti - messo a disposizione del titolare dell’attività: (barrare con una delle due situazioni):

relazione con tipologia dei materiali utilizzati schemi di impianto

- rispettato l’obbligo previsto dal D.P.R. 15.11.1996 n.661 per quanto riguarda la marcatura CE di apparecchi a gas e l’attestato di conformità dei dispositivi installati separatamente.

B) PER COMPONENTI ED ATTREZZATURE CON SPECIFICA FUNZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

CHE L'IMPIANTO È STATO REALIZZATO IN MODO CORRETTO ED ALLEGA:

- documentazione attestante la conformità del prodotto al prototipo approvato, certificato o omo-

logato dal Ministero dell’Interno - documentazione attestante la conformità del prodotto alle norme tecniche di riferimento

Per ulteriori dati od impianti unire altre pagine ed allegare le relative documentazioni riportandone gli estremi. Il sottoscritto installatore attesta che la presente dichiarazione è composta dalle pagine da 1 a ed è completata dai seguenti allegati:


N.B.: La presente dichiarazione, insieme agli allegati sopra indicati, deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del

Fuoco ai fini del rilascio del Certificato di Prevenzione incendi, copia integrale insieme agli allegati dovrà essere trat-tenuta dal titolare presso l’attività.

mod. CERT.IMP.-2004 pag. 1


CERTIFICAZIONE DI IMPIANTO RILEVANTE AI FINI DELLA SI-CUREZZA ANTINCENDIO IN ASSENZA DI PROGETTO ma non ri-cadente nel campo di applicazione della legge 46/90 e successivi aggiornamenti.

Il sottoscritto professionista



iscritto negli elenchi del M.I. ai sensi della legge 7 dicembre 1984, n. 818 n. iscrizione



ai fini di quanto previsto dal D.P.R. 12/1/1998, n. 37, e dal D.M. 4/5/1998, nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito un sopralluogo ricognitivo in data atto ad

data

accertare le caratteristiche tecniche, di realizzazione ed installazione dell’impianto sotto riportato, installato nell’edificio








relativamente a (*) (barrare con uno solo degli impianti sotto riportati):

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utiliz-zazione DELL’ENERGIA ELETTRICA;

impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;

impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore)

impianto di ESTINZIONE incendi

impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore;

impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio

impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME

impianto di trasporto e utilizzazione di GAS combustibili allo stato liquido e aeriforme;

impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI.

Denominazione impianto

Descrizione illustrativa dell’impianto

(*) ATTENZIONE: il presente modello può certificare un unico impianto: nel caso di più impianti predisporre più modelli.


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mod. CERT.IMP.-2004 pag. 2


CERTIFICA

che, sulla base degli accertamenti effettuati, pur in assenza di specifico progetto, la realizzazione si è attenuta a:

(barrare le caselle corrispondenti : per la completezza della certificazione è necessario compilare almeno una delle 4 famiglie di norme/disposizioni/prescrizioni di riferimento sotto indicate):

1 indicare le norme di prodotto dei singoli componenti dell’impianto cui l’installatore ha fatto riferimento:

2 indicare le normative rispettate nella realizzazione dell’impianto:

3 indicare le disposizioni vigenti rispettate nella realizzazione dell’impianto:

4 indicare le prescrizioni formulate dal Comando VV.F. rispettate nella realizzazione dell’impianto:

Per ulteriori dati od impianti unire altre pagine ed allegare le relative documentazioni riportandone gli estremi. Il sottoscritto professionista attesta che la presente certificazione è composta dalle pagine da 1 a ed è completata dai seguenti allegati:


N.B.: La presente dichiarazione, insieme agli allegati sopra indicati, deve essere prodotta al locale Comando dei Vigili del Fuoco ai fini del rilascio del Certificato di Prevenzione incendi, copia integrale insieme agli allegati dovrà essere trattenuta dal titolare presso l’attività.

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DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO … - circolare 22.03.2004... · dipartimento dei vigili del fuoco, del soccorso pubblico e della difesa civile direzione centrale