DIPARTIMENTO NEUROCHIRURGICO

PROCEDURA PER L’IGIENE DEL CAVO ORALE NEI PAZIENTI TOTALMENTE

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Data di approvazione

11/12/2019

Data emissione 12/12/2019

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INDICE

Relazione scientifica pag 3 Scopo e campo si applicazione pag 4 Riferimenti normativi, legislativi,scientifici pag 5 Abbreviazioni e definizioni pag 5 Modalità operative pag 6 Indicatori e modalità di verifica pag 6 Allegati pag 11 Bibliografia e Sitografia pag 11

1. RAZIONALE SCIENTIFICO

L’igiene del cavo orale è un aspetto importante dell’assistenza infermieristica per le persone ricoverate in ospedale, particolarmente nei pazienti ricoverati in T.I. intubati e in quelli non autonomi. La somministrazione di ossigeno, l’aspirazione endotracheale, comportano l’alterazione dei meccanismi fisiologici (idratazione, salivazione, masticazione, movimenti della lingua) necessari a mantenere il cavo orale integro. L’igiene del cavo orale è una procedura fondamentale per mantenerlo in buono stato e per la prevenzione delle ICA, in quanto in un paziente intubato, ventilato artificialmente, la colonizzazione del orofaringe diventa una condizione favorente per lo sviluppo di VAP. Ciò è dimostrato dall’ IHI che individua l’igiene del cavo orale con Clorexidina una procedura efficace, indicando tra gli elementi del bundle della VAP. Tali polmoniti colpiscono tra il 9-28% dei pazienti che ricevono assistenza

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ventilatoria con un indice di mortalità compreso tra il 24 e 50%. Nel 76% dei casi i batteri che colonizzano il cavo orale sono gli stessi che provocano l’infezione polmonare, questi sono spesso localizzati nella placca dentale, sulle gengive e sulla mucosa orale. La mancanza di igiene orale, la deposizione di placca e le alterazioni del Ph provocano infiammazione ed irritazione. E’ stato dimostrato che la mucosa del cavo orale si deteriora velocemente: dopo 4 ore di somministrazione di ossigeno le labbra si fissurano, si formano delle lesioni negli angoli della bocca, la lingua si copre di patina, si formano le vescicole biancastre e si riduce la produzione della saliva. Per ridurre la crescita batterica nel cavo orale è necessaria una vigorosa igiene tramite spazzolamento dei denti con lo spazzolino e la detersione delle gengive con presidi morbidi. Negli ultimi anni sono stati fatti molti studi sull’igiene del cavo orale nel tentativo di arrivare ad un “Gold Standard” ma tutt’oggi in letteratura troviamo solo forti raccomandazioni sull’introduzione e l’utilizzo nei reparti, di uno strumento adeguato per la valutazione del cavo orale e l’implementazione della procedura ogni 8-12 ore. 2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE

Eseguire la corretta tecnica dell’igiene del cavo orale nei pazienti con tubo o cannula tracheale in respiro spontaneo o ventilazione meccanica per garantirne l’efficacia, mantenere il cavo orale integro, prevenire la VAP e le infezioni delle vie respiratorie. La procedura si applica a tutti gli utenti totalmente dipendenti in ventilazione meccanica o assistita o in respiro spontaneo ricoverati nelle U.O.C. di Neurochirurgia, U.O.C. di Neurologia e Stroke Unit.

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3. RIFERIMENTI NORMATIVI, LEGISLATIVI E SCIENTIFICI Autore Titolo Data CO.R.I.S.T, SST, ARS Toscana

Protocolli infermieristici per l’igiene del cavo Orale nei pazienti in V.M.

2009

RNAO Nursing Best Pratic Guidline 2008 Susan E. Coffin et al. SHEA

Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals

2008

Ministero della Salute

Manuale di formazione per il governo clinico: la sicureza dei pazienti e degli operatori

2012

Pelucchi G, Ciucur M., et. Al Scenario ANIARTI

L’igiene del cavo orale 2013

4. ABBREVAZIONE E DEFINIZIONI

ANIARTI Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica ICA Infezioni correlate all’assistenza HCAI Institute for Healthcare Improvement RNAO Healthcare Associated infections SHEA Registered Nurses’ Associacion of Ontario UTI Unità di Terapia Intensiva VAP Polmonite associata a ventilazione meccanica V.M. Ventilazione Meccanica

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5. MODALITA’ OPERATIVE 5.1 MATRICE DELLE RESPONSABILITA’

Funzione Attività Coordinatore Infermiere OS.S. Approvvigionamento del materiale

R C C

Informazione all’utente cosciente R C Valutazione dello stato del cavo orale

R C

Preparazione materiale occorrente

C R

Posizionamento preparazione dell’utente

R C

Esecuzione della procedura R C Registrazione della procedura R C Ricondizionamento e smaltimento materiale utilizzato

C R

R= Responsabilità; C=coinvolto; 5.2 MATERIALE OCCORRENTE

Spazzolino con setole morbide con sistema di aspirazione Tampone asciutto con sistema di aspirazione Colluttorio a base di Clorexidina allo 0.12% Soluzione Fisiologica fiale Abbassalingua monouso Pila per ispezione del cavo orale Gel umettante per labbra e mucose orale Schermo facciale Camice protettivo Manometro per misurazione pressione cuffia IOT

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DESCRIZIONE ATTIVITA’

AZIONE MOTIVAZIONE Informare l’utente se cosciente

Promuovere la sicurezza psicofisica, la collaborazione e l’adempimento della normativa vigente

Predisporre tutto il materiale occorrente

Avere in prossimità dell’utente una immediata disponibilità del materiale occorrente compreso quello per lo smaltimento

Posizionare il paziente a 30-45° tenendo conto delle condizioni cliniche

Prevenire l’aspirazione delle secrezioni

Eseguire l’igiene delle mani Rispettare i cinque momenti OMS Indossare camice, schermo facciale e guanti

Prevenire il rischio biologico nell’operatore

Posizionare la traversa monouso sotto il mento dell’utente

Contenere la contaminazione dei liquidi biologici

NEL PAZIENTE CON TUBO O CANNULA TRACHEALE Controllare la pressione della cuffia (20-30 mm Hg) del tubo endotracheale o della cannula trachestomica e rimuovere i fissatubi

Prevenire eventuale inalazione delle secrezioni e delle soluzioni usate per la pulizia del cavo orale ed evitare la dislocazione della protesi respiratoria

Controllare la dentatura residua, ispezionando la cavità orale con l’uso dell’abbassalingua e della pila

Osservare e rilevare problematiche relative allo stato della mucosa orale (eventuale presenza di infiammazioni, ulcerazioni, sanguinamenti e labbra screpolate, fessurazioni, herpes labiale).

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DIPENDENTI Utilizzare lo spazzolino con sol. Fisiologica e spazzolare accuratamente i denti(se presenti) procedendo dalla parte posteriore della cavità orale verso quella anteriore spazzolando anche la lingua e il palato duro risciacquare accuratamente e contestualmente aspirare

Garantire una corretta sequenza ed efficace pulizia del cavo orale e promuovere la rimozione della placca dentale

Pulire la mucosa delle guance e il palato molle facendo uso del tampone inumidito con Sol.Fisiologica e contestualmente aspirare

Garantire una corretta sequenza ed efficace pulizia della mucosa del cavo orale

Inumidire il tampone con il colluttorio alla Clorexidina 0.12% avendo cura di applicarlo su tutto il cavo orale

Favorire un’efficace decolonizzazione del cavo orale con antisettico appropriato e inibire la formazione della placca

Dopo due ore inumidire le labbra e la mucosa del cavo orale con un prodotto specifico facendo uso di un tampone applicatore

Garantire la giusta idratazione delle mucose orali e prevenire lesione delle labbra

Rimuovere i guanti Prevenire il rischio biologico Eseguire il frizionamento alcolico delle mani

Rispettare i cinque momenti OMS

Riposizionare l’utente Assicurare confort Data emissione 12/12/2019 Pag 8 di 18 Data revisione

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DIPENDENTI NEL PAZIENTE CON TUBO O CANNULA TRACHEALE: Riposizionare i fissa-tubi

Prevenire lesioni da pressione da parte del tubo nel cavo orale

Indossare i guanti

Prevenire il rischio biologico dell’operatore

Eliminare il materiale monouso negli appositi contenitori per i rifiuti e ricondizionare il materiale pluriuso

Prevenire il rischio biologico, le infezioni occupazionali e rendere l’ambiente igienicamente idoneo per le successive procedure

Rimuovere tutti i DPI Prevenire contaminazioni ambientali e Eseguire igiene delle mani Rispettare i cinque momenti OMS Registrare lo score di valutazione e l’esecuzione della procedura nella Check-list di monitoraggio

Documentare la procedura in modo esaustivo nella documentazione clinica ai fini clinici e amministrativi

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6. RACCOMANDAZIONI Eseguire la valutazione del cavo orale all’ammissione del paziente in Unità

Operativa e una volta per turno registrando lo score sull’apposita scheda (All.1).

Eseguire la procedura di pulizia del cavo orale con una soluzione di clorexidina gluconato (0.12%) non meno di 2 volte al giorno e a distanza di 2/4 ore dalla pulizia applicare gel umettante per garantire una buona idratazione della mucosa orale.

Eseguire la pulizia del cavo orale con movimenti efficaci, ma delicati per non provocare conati di vomito ed evitare lesioni delle mucose

Formare e aggiornare il personale sulla corretta tecnica dell’igiene del cavo orale, e sulle misure di controllo appropriate atte a prevenire l’insorgenza delle polmoniti batteriche. Tutti gli infermieri dovrebbero acquisire competenze specifiche sulla valutazione quotidiana del cavo orale con compilazione corretta della scheda (All. 1).

Registrare nella documentazione clinica la frequenza dell’igiene del cavo orale.

Nel paziente in ventilazione meccanica eseguire l’aspirazione orofaringea ogni 2 ore al bisogno, facendo uso di kit di aspirazione sovraglottidea.

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7. COMPLICANZE Lesioni della mucosa orale e dei denti Perdita di pressione della cuffia del tubo oro tracheale Sposizionamento accidentale del tubo oro tracheale Infezioni del cavo orale e dell’apparato respiratorio Sanguinamento Intolleranza ai prodotti utilizzati

8. INDICATORI E MODALITA’ DI VERIFICA

Titolo indicatore VALUTAZIONE E PULIZIA CAVO ORALE

MODALITA’ DI CALCOLO Numeratore Mantenimento dello score di Riduzione

della disfunzione del cavo orale Denominatore Tot. Pazienti osservati o 100 pazienti

RACCOLTA DATI Fonte dati Scheda valutazione cavo orale –

Documentazione infermieristica Responsabile e modalità di raccolta dati

Coordinatore infermieristico

ANALISI DEI DATI Responsabile e tempistica analisi dati

Coordinatore Infermieristico – trimestrale

Valore standard % Mantenimento score all’ammissione Valore obiettivo (valore da definire)

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9. ALLEGATI

Nome documento Revisione Data Scheda di valutazione del cavo orale 0

10. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 1. Ames NJ Evidence to support tooth brushing in critically ill patients Am J Crit

care 2011 may; 20(3): 245-50. 2. www.ihi.org 3. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with

Hospital-acquired, Ventilator-associated, andHealthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388:416

4. Dickinson S. Zalewski CA. Oral Care During Mechanical Ventilation: Critical for VAP Prevention. Critical Connection, February 2008

5. Tantipong H, Markchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V, Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of OralDecontamonation with 2% Chlorhexidine Solution for the Pprevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Feb<. 29 (2):131-6

6. Fields LB, Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neurosci Nurs- 2008 Oct;40(5):291-8

7. Pineda LA, Saliba RG, El Sohl AA. Effect of oral decontamination with chlorhexidina on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis, Critical Care 2006, 10:R35

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8. Fourrier F et Al Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit:A double-blind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med 2005: Vol.33, No 8:1728-1735

9. Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections, Meta-analysis of randomized controlled trials, J

10. ournal of Hospital Infection 2007;66:207-2016

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CATEGORIE Score 1 Score 2 Score 3

LABBRA Lisce e rosee Secche o screpolate Ulcere o sanguinemanti

MUCOSE E LINGUA Rosee e idratate Cambiamenti nella colorazione: Blu/Rosso o bianco,

Aree con placche bianche, pustole, non ulcere

Escoriazioni minime

Molto rosse o ispessite, rivestimento bianco, ulcere con o senza sanguinamento, moderati o

grandi screpolature

GENGIVE Rosee e solide Edematose e/o non rosse, placche bianche

Facilità al sanguinamento e/o placche bianche

DENTI Puliti, non fratture Placche o fratture localizzate Placche e/o fratture generalizzate

SALIVA Liquida (acquosa) Viscosa Assente

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TOTAL SCORE:

0-5 nessuna o lieve disfunzione 6-10 moderata disfunzione 11-15 severa disfunzione

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GIORNI DEGENZA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N

LABBRA MUCOSE E

LINGUA

GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE

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TOTAL SCORE:

0-5 nessuna o lieve disfunzione 6-10 moderata disfunzione 11-15 severa disfunzione

GIORNI DEGENZA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N

LABBRA MUCOSE E

LINGUA

GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE

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GIORNI DEGENZA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N

LABBRA MUCOSE E

LINGUA

GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE

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GIORNI DEGENZA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N

LABBRA MUCOSE E

LINGUA

GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE

VALUTAZIONE STATO CAVO ORALE ALLA DIMISSIONE: DIMISSIONE AL GIORNO………

MIGLIORATO STAZIONARIO PEGGIORATO

FIRMA…………………………

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