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MARCO A. GARNIQUE MONCADA MED. GINECOLOGO-OBSTETRA.
ASISTENTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INMP.
DIPLOMADO DE EMERGENCIAS GINECO-OBSTETRICAS
1
ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE MATERNA EN EL
MUNDO.
HASTA EL 40% EN ALGUNOS PAÌSES DE AFRICA, SURESTE ASIA Y
AMERICA LATINA Y 50% EN GUATEMALA Y AFGHANISTAN.
SUS SECUELAS INCLUYEN SDRA, CID, CHOQUE, PERDIDA DE LA
FERTILIDAD Y NECROSIS PITUITARIA.
2
Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hemorragia HIE Infección Aborto
Parto Obst. TBC Otras
48%
38%
14%
19% 22% 22%
7% 4%
3
4
MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ
4.05.0
19.0
38.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
HEM ORRAGIA HIPERTENSION ABORTO INFECCION
5
MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ
5.0
23.0
2.0
17.0
53.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
Puerperio Embarazo Parto Aborto Sin dato
6
2
11
36
16 A 25
6 A 15
0 A 5
POR
PROCEDENCIA
12 35
38
20
4
58 20
24
9
34 53
15 5
14 24
15
4
38 8
26 A 35
> 35 3
22
7
Fuente DGE-MINSA 2007
CASOS
MORTALIDA
D MATERNA
EN EL PERÚ
2007
7
MORTALIDA
D MATERNA
EN EL PERÚ
2007
POR MACRO
REGIONES
NORTE
CENTRO
SUR
225
180
107
CDC
Fuente DGE-MINSA 2007
.
La mortalidad materna es la
expresión más injusta
de la inequidad
8
DEFINICIÒN TRADICIONAL:
>500 ml. PV.
>1000 ml. PC.
>1500 ml. E. MÙLTIPLE.
9
TENDENCIA ACTUAL:
PÈRDIDA DE SANGRE QUE GENERE HIPOVOLEMIA.
DISMINUCIÒN DEL HTO 10%.
REQUIERA TRANSFUSIÒN.
10
PERDIDA SANGUÍNEA MAYOR DE 500CC DESPUÉS
DE PARTO VAGINAL Y MAYOR DE 1000CC DESPUÉS
DE CESÁREA Pritchard et al, AJOG, 1962
DESCENSO DEL 10% EN EL HEMATOCRITO
ANTEPARTO
NECESIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA
American College Obstetrics and Gynecology, 1991
Dildy et al, Clin Obst and Gynecol, Jun 2002
11
FACTORES RR
ABRUPTIO PLACENTA 12.6
PLACENTA PREVIA CON SANGRADO 13.1
PLACENTA PREVIA SIN SANGRADO 11.3
EMBARAZO MÚLTIPLE 4.5
CORIOAMNIONITIS 2.5
PARTO INDUCIDO >24 HORAS 2.2
RN > 4000 GR Y/O POLIHIDRAMNIOS 1.9
MULTIPARIDAD 1.9
HIPERTENSIÓN NO PROTEINURICA 1.7
OBESIDAD 1.6
ANTECEDENTE HPP 1.6
Obstetrics, 4th edition, 2002
12
13
2/3 no tienen
factores de riesgo.
Incidencia del 15 %. (INCIDENCIA DEL 4% DESPUÉS DE PARTO VAGINAL Y DE 6.4%
DESPUÉS DE CESÁREA)
HPP INMEDIATO.
HPP TARDIA
Dildy et al, Clin Obst and Gynecol, Jun 2002
14
Adaptación Materna
al Embarazo
0
30
50
40
30 40 6 semanas
postparto
Ca
mb
io e
n R
efe
ren
cia
a C
on
ce
ntr
ació
n
en
Muje
res N
o G
esta
nte
s (
%)
0
Duración del Embarazo (semanas)
Cambios en el Volumen Sanguineo, Plasmático
y de Glóbulos Rojos
Adaptado de Peck TM , Arias F. Clin Obstet Gynecol 1979;22:785
10
Parto 10 20
20
Volumen sanguineo Volumen plasmático
sanguineo
plasmático
Volumen de glóbulos rojos
Volumen
15
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO
DEL PARTO DISMINUYE
INCIDENCIA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
ALUMBRAMIENTO PROLONGADO.
NECESIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA.
ANEMIA MATERNA.
16
17
Aparición de signos de separación placentaria
Permitir la expulsión espontánea de la placenta
Ayudar la expulsión placentaria por gravedad o
estimulación de pezón
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
18
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del parto
No requiere medicamentos ni suministros
Desventajas
Aumenta la duración del tercer periodo
Aumenta el riesgo de hemorragia post parto
19
N= 6588 partos.
Riesgo de HPP * A los 10 min. OR 2.1, IC95% (1.6-2.6) * A los 20 min. OR 4.3, IC95% (3.3-5.5) * A los 30 min. OR 6.2, IC95% (4.6-8.2) Conclusión
Un 3er. Periodo del parto que dure mas de 20 minutos está asociado con riesgo significante de HPP
Magann et al, ACOG, Vol.105, No.2,February 2005
20
ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE UN OXITÓCICO
(OXITOCINA 10 IM) DESPUÉS DEL
DESPRENDIMIENTO DEL HOMBRO ANTERIOR.
PINZAMIENTO Y SECCIÓN DEL CORDÓN EN MENOS
DE 30 SEGUNDOS.
TRACCIÓN CONTROLADA Y CONTINUA DEL CORDÓN
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
21
Ventajas
Disminuye la duración del tercer periodo
Disminuye el riesgo de hemorragia post parto
Desventajas
Requiere medicamentos
Requiere un asistente de parto entrenado
22
PACIENTES DE ALTO RIESGO DE HPP
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
REDUCE
Perdida de sangre 500 cc 62%
Perdida de sangre 1000 cc 67%
Transfusión de sangre 66%
Hemoglobina < de 9gr/dl 60%
23
PACIENTES DE BAJO RIESGO DE HPP
Resultados similares complicaciones maternas y
perinatales.
Menos oportunidad de padecer HPP>1000cc,
transfusiones sanguíneas y uso adicional de oxitócicos
respectivamente, en el grupo que recibió manejo
activo.
Mayor riesgo de retención placentaria. RR 2.05,
IC95% (1.2- 3.51).
The Cochrane Library, Issue 3, 2007
24
RESULTADOS
Medición T.A.M. ( 1 min – 10 min).
Grupo 1. 77.0 (±12 mmHg).
Grupo 2. 80.9 (±11 mmHg). NS.
Medición FC. (1 min).
Grupo 1. 109. (±21).
Grupo 2 . 115. (±27).NS.
Pérdida sanguínea.
Grupo 1. 423 ml.
Grupo 2. 358 ml. P<0.001.
Gregory Davis. Maternal Hemodynamics after Oxytocin.ACOG.2.005;105,294-9
25
CONCLUSIÓN
EL USO DE LA OXITOCINA, EN BOLOS, NO SE
ASOCIA CON EFECTOS HEMODINÁMICOS
ADVERSOS. CONSIDERANDO SU
ADMINISTRACIÓN EN ESTA FORMA UN ARMA DE
PRIMERA LÍNEA EN EL MANEJO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO.
Gregory Davis. Maternal Hemodynamics after Oxytocin.ACOG.2.005;105,294-9
26
The Cochrane Library, Issue 1, 2004
6 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS
(N = 9332)
CONCLUSIONES
SINTOMETRINA ESTA ASOCIADA CON UNA
PEQUEÑA REDUCCIÓN DEL RIESGO DE HPP > 500
CC (OR 0.82; IC 95% 0.71 – 0.95)
NO DIFERENCIAS CUANDO HPP > 1000 CC
MAYOR RIESGO DE TAD > 100 MM HG, NAUSEAS Y
VOMITO CON EL USO DE SINTOMETRINA.
27
Su uso como PROFILÁCTICO DE HPP.
Es un UTEROTÓNICO (aumento del tono uterino)
análogo sintético de la PGE1.
Ventajas: No requiere administración parenteral,
es barato, termoestable, no se asocia a efectos
adversos serios y tiene administración oral y rectal.
Gerstenfeld et al., AJOG, Volume 185(4) October 2001 878-882
EA multicentrico gran escala, con enmascaramiento doble ciego de18.530 mujeres,
coordinado por la OMS reveló que el misoprostol, comparado con la IM de 10 UI de
oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo HPP. Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicentre randomised trial ofmisoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001; 358: 689-95.
Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum Haemorrhage. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,2005.
Chichester , UK: John Wiley & Sons , Ltd.
28
EA comparó 600μg de misoprostol VO, vs placebo en el manejo activo en 1620 muj.
Encontró misoprostol se asociaba reducción en la HPP aguda (≥500 ml) y severa
(≥1000 ml), menor perdida de sangre postparto y de necesidad de transfusión, de
intervenciones Qx y transferencia a centros hospitalarios de atención superior. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar S, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, y col. Oralmisoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a
randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1248-53.
EA comparo la administración sublingual de 600μg de misoprostol
vs placebo inmediatamente después del parto en 661 mujeres reportó reducción
significativa en el riesgo de hemorragia postparto severa (≥1000 ml o ≥1500) Hoj L, Cardoso P, Nielsen BB, Hvidman L, Nielsen J, Aaby P. Effect of sublingual misoprostol on severe postpartum haemorrhage in a primary health centre in
Guinea-Bissau: randomised double blind clinical trial. BMJ 2005;331:723.
Gulmezoglu AM et al. Cochrane 2004, Issue 1
RR IC 95%
Reducción sangrado 1000 cc 0.69 0.35 – 1.37
Uterotonicos adicionales 0.70 0.21 – 1.62
Efectos colaterales 1.51 1.11 – 2.05
Efectos colaterales oral vs. Rectal 0.14 0.07 – 0.29
….Actualmente NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE que permita
recomendar el uso de misoprostol en el TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO.
En vista que el misoprostol tiene UN POTENCIAL CONSIDERABLE DE
DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA
POSTPARTO, principalmente en países menos desarrollados, existe una
necesidad urgente de realizar investigaciones clínicas aleatoriazadas que
EVALÚEN SU EFICACIA Y SEGURIDAD, antes de recomendar su uso
rutinario en el tratamiento de la HPP.
30
FLASOG
Estrecha Colaboración
Gineco.obstetra
Anestesiólogo Neonatólogo
HEMORRAGIA 1ª CAUSA DIRECTA DE MUERTE
MATERNA PERU
31
32
PRIMERA LÍNEA OXITOCINA I.V.
* 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M.
* 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
CARBETOCINA
1 ampolla IM/IV MISOPROSTOL INTRARECTAL
* 4 a 5 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas y el masaje uterino bimanual, si el sangrado persiste
33
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
> Oxitocina 40 UI en 1000cc SSN 0.9% a
infusión de 20-30 gotas/minuto
(60cc/h 40-80mUI/minuto).
> Metilergonovina ampollas por 0.2mg,
ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis
34
35
SEGUNDA LÍNEA
CIRUGÍA
EMBOLIZACIÓN RADIOLÓGICA
DROGAS HEMOSTÁTICAS
36
El manejo activo es la política más útil para
la prevención de hemorragia postparto.
El misoprostol no reemplaza a los
uterotónicos inyectables en el manejo activo
del 3er periodo del parto.
El misoprostol es menos efectivo y tiene más
efectos colaterales.
37
La selección del oxitócico deberá contemplar las ventajas y desventajas de su administración.
La administración endovenosa de oxitocina garantiza una mejor biodisponibilidad.
Debe considerarse la administración IM teniendo en cuenta que se alcanzan niveles de oxitocina circulante 2 a 3 minutos despues de su administración.
38
La evidencia actual no es suficiente para
remplazar los oxitocicos combinados por
misoprostol en el tratamiento primario de la
HPP.
Se requiere mayor información
farmacológica para evaluar la interacción
entre misoprostol y otros oxitocicos.
39
La evidencia actual es insuficiente para recomendar el misoprostol como adyuvante a la terapia oxitocica combinada.
Es necesario diseñar investigaciones que evalúen la eficacia del tratamiento triconjugado y de las opciones terapéuticas de segunda línea.
40
41
42
43
44
45
46
47
¿Pero POR QUÉ mueren estas mujeres?
Retraso en la decisión de buscar atención.
Retraso en llegar a un centro de salud.
Retraso en recibir atención.
Dra. Deborah Maine, de la Universidad de Columbia, y adoptado por la OMS y
el Fondo de Población de las Naciones Unidas.
Modelo de tres retrasos
![Oxitocina presentacion[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/556f7dfed8b42a8f678b4b6e/oxitocina-presentacion1-558494cb1d32c.jpg)
