Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OŠETROVANIE CHORÉHO S VARIXAMI DOLNÝCH
KONČATÍN
DIPLOMOVÁ PRÁCA
RÁCHEL PERESOVÁ
UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE
LEKÁRSKA FAKULTA
Ústav ošetrovateľstva
PhDr. Hana Belejová
Stupeň kvalifikácie: Magister
Dátum odovzdania práce: 20070331
Dátum obhajoby: 20070611
BRATISLAVA 2007
ABSTRAKT
PERESOVÁ Ráchel: Ošetrovanie chorého s varixami dolných končatín. Lekárska
fakulta Univerzity Komenského v Bratislave, Ústav ošetrovateľstva. Diplomová práca.
Bratislava: LFUK, 2007. 80 s.
Predmetom tejto diplomovej práce je ošetrovateľská starostlivosť o chorého s operáciou
varixov dolných končatín. Práca pozostáva z dvoch častí, teoretickej a praktickej.
Rozdelili sme ju na štyri kapitoly, z ktorých prvé tri tvoria teoretickú a štvrtá praktickú
časť. Prvá, teoretická časť práce sa venuje opisom základných klinických charakteristík
varixov dolných končatín a všeobecnými zásadami starostlivosti o chorého pred a po
operácii varixov, ako aj zabezpečeniu kvality v ošetrovateľstve. Druhú, praktickú časť
tvorí návrh štandardu starostlivosti o chorého po operácii varixov dolných končatín a
návrh auditu k tomuto štandardu, ktoré sú vypracované pre potreby konkrétneho
lôžkového oddelenia. Prvá kapitola obsahuje základné klinické poznatky o varixoch
dolných končatín. Delí sa na šesť podkapitol. V prvej podkapitole sme stručne uviedli
základné patofyziologické mechanizmy vzniku varixov a najdôležitejšie rizikové
faktory, ktoré podporujú alebo vyvolávajú tieto mechanizmy. V druhej podkapitole sme
uviedli typické klinické prejavy ochorenia a niektoré typy klasifikácií varixov. Tretia
podkapitola sa zaoberá možnými komplikáciami, ktoré vznikajú pri zanedbaní ich
liečby. Základné metódy, ktoré sa využívajú v diagnostike, sa opisujú v štvrtej
podkapitole. Piatu podkapitolu sme zamerali na liečbu varixov a rozdelili sme na ďalšie
dve časti, ktoré sa zaoberajú chirurgickým resp. konzervatívnym spôsobom terapie.
Napokon v šiestej podkapitole sme stručne opísali možnosti prevencie. Z hľadiska témy
práce kľúčový význam majú druhá a tretia kapitola. Druhá kapitola sa zameriava na
ošetrovateľskú starostlivosť o chorého s operáciou varixov dolných končatín. Delí sa na
dve podkapitoly, z ktorých prvá sa zaoberá predoperačnou prípravou a úlohou sestry v
tejto fáze a v druhej sa opisuje ošetrovanie chorého po operácii. Hlavné znaky a zásady
zabezpečenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti sú opísané v tretej kapitole, ktorá sa
delí na dve časti: prvá sa zaoberá štandardami ošetrovateľskej starostlivosti, druhá
auditom v ošetrovateľstve. Štvrtá kapitola obsahuje praktickú časť práce a delí sa na tri
podkapitoly. Prvú tvorí návrh ošetrovateľského štandardu starostlivosti o chorého po
2
operácii varixov dolných končatín, druhá podkapitola obsahuje návrh auditu k tomuto
štandardu. Obidva boli vypracované pre praktické použitie na konkrétnom oddelení i
boli overené v praxi v spolupráci s týmto oddelením. Tretia podkapitola obsahuje
vyhodnotenie praktickej časti práce
KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
Audit. Chirurgická liečba. Chirurgické ošetrovateľstvo. Choroby žíl. Dolné končatiny.
Kŕčové žily. Kvalita v ošetrovateľstve. Operácia. Ošetrovateľská starostlivosť.
Pooperačná starostlivosť. Predoperačná príprava. Štandard. Varixy.
3
PREDHOVOR
Varixy dolných končatín patria medzi najčastejšie ochorenia v populácii. Takmer
každý z nás má niekoho v príbuzenstve alebo aspoň medzi známymi, ktorý trpí práve
týmto ochorením. Chorý však často zanedbajú liečbu i prevenciu, majú iba povrchové
vedomosti o zásadách správnej životosprávy a poskytnuté rady častokrát nedodržiavajú
alebo dodržiavajú iba čiastočne, pretože ochorenie si neberú vážne. Pravda, varixy
napriek svojho progredujúceho priebehu priamo neohrozujú život, ale v niektorých
prípadoch ťažké subjektívne príznaky a rôzne komplikácie môžu výrazne znížiť kvalitu
života. Správne usmernenie chorých vo veľkej miere je aj zodpovednosťou sestier, preto
sme sa rozhodli venovať sa tejto problematike.
Čerpali sme predovšetkým z českej a slovenskej medicínskej literatúry. V
posledných desaťročiach sa niekoľko chirurgov venoval problematike varixov a výsledky
svojej práce prezentovali v samostatných monografiách. Z ošetrovateľského hľadiska
sme však mali problémy s dostupnosťou literatúry. Počas písania tejto diplomovej práce
sme nenašli samostatnú knižnú publikáciu, ktorá sa zaoberá ošetrovateľskou
starostlivosťou o chorého s varixami, ani ošetrovateľstvom v cievnej chirurgii. Sestra,
ktorá potrebuje informácie o ošetrovaní pri varixoch, doteraz mohla čerpať jedine z
nevýrazného počtu článkov v odborných časopisoch a z knižky Ľ. Kubicovej, ktorá
venuje tejto problematike jednu podkapitolu. My sme sa spoliehali najmä na literatúru
zo všeobecného a chirurgického ošetrovateľstva a z literatúry zameranú na teóriu kvality
v ošetrovateľstve. Z takto získaných informácií sme si snažili vybrať tie, ktoré sestra
potrebuje pri ošetrovaní chorého s varixami. Z medicínskych poznatkov sme si tiež
vybrali tie, ktoré sa týkajú sestry, pokúsili sme sa o ich zhrnutie a aplikovanie do praxe
formou návrhu štandardu a auditu starostlivosti o chorého po operácii varixov dolných
končatín.
Táto práca je určená zdravotníckym pracovníkom, predovšetkým sestrám
pracujúcim na pracoviskách, kde sa zaoberá liečením varixov dolných končatín (sú to
predovšetkým chirurgické oddelenia, oddelenia cievnej chirurgie, chirurgické a cievne
ambulancie). Môže slúžiť na prehĺbenie vedomostí týchto pracovníkov o danom
ochorení a správnej ošetrovateľskej starostlivosti pri varixoch, ale aj ako pomôcka pri
edukácii chorých. Praktická časť práce je určená na použitie pre Oddelenie cievnej
4
chirurgie FNsP sv. Cyrila a Metoda v Bratislave a s malými úpravami aj pre III.
chirurgickú kliniku FNsP MB v Bratislave. Práca obsahuje v prílohách aj návrh letáka,
ktorý môže slúžiť ako edukačný materiál pre pacientov s varixami dolných končatín.
Zároveň by som sa chcela poďakovať mojej konzultantke, PhDr. Hane Belejovej
za odborné usmernenie a vedenie počas písania tejto práce, vrchnej sestre Oddelenia
cievnej chirurgie FNsP sv. Cyrila a Metoda a vrchnej sestre III. chirurgickej kliniky za
spoluprácu pri vypracovaní a overovaní praktickej časti práce.
5
OBSAH
ÚVOD
1 VARIXY DOLNÝCH KONČATÍN – KLINIKA OCHORENIA 10
1.1 Patofyziológia ochorenia a rizikové faktory vzniku 10
1.2 Klinický obraz a klasifikácia 12
1.2.1 Klinický obraz 12
1.2.2 Klasifikácia 14
1.3 Komplikácie 16
1.4 Diagnostika 18
1.5 Liečba 19
1.5.1 Liečba chirurgická 19
1.5.2 Liečba konzervatívna 22
1.6 Prevencia 26
2 OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O CHORÉHO S OPERÁCIOU
VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN 27
2.1 Príprava na operáciu 27
2.2 Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť 31
3 KVALITA OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI 36
3.1 Štandardy v ošetrovateľstve 39
3.2 Ošetrovateľský audit 46
4 NÁVRH ŠTANDARDU A AUDITU OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI
O CHORÉHO PO OPERÁCII VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN 50
4.1 Návrh štandardu ošetrovateľskej starostlivosti o chorého po operácii varixov
dolných končatín 51
4.2 Audit k štandardu ošetrovateľskej starostlivosti o chorého po operácii varixov
dolných končatín 59
4.3 Hodnotenie 63
6
ZÁVER
POUŽITÁ LITERATÚRA
PRÍLOHY
7
ÚVOD
Varixy dolných končatín patria medzi najčastejšie ochorenia v našej i
celosvetovej populácii. Podľa rôznych štatistík jeho prevalencia je 1050%. Ide o
ochorenie typické pre ľudskú populáciu, u zvierat sa vôbec nevyskytuje. Môžeme ho
zaradiť medzi civilizačné ochorenia s chronickým priebehom, ktoré oveľa viac postihuje
ženy ako mužov. Varixy sprevádzajú nielen morfologické a funkčné, ale aj výrazné
kozmetické zmeny, preto ich liečba má mnohostranný význam.
Liečba kŕčových žíl v minulosti sa dosť zanedbala, alebo sa uskutočnila veľmi
rôznorodým spôsobom. Chorým sa venovali nielen chirurgovia, ale aj internisti,
dermatológovia, dokonca i ortopédi, pričom každý z nich preferoval úplne iný spôsob
liečby. Varixom sa obzvlášť venovala dermatologička Doc. M. HorákováNedvíková,
ktorá v 70tych rokoch publikovala viac kníh o tomto ochorení.
V cievnej chirurgii sa dlho venovala pozornosť iba arteriálnym systémom,
pričom ochorenia žíl sa dostali do pozadia. Chirurgia varixov dolných končatín sa
výraznejšie začala rozvíjať v posledných 1520 rokoch. Zdokonaľovala sa diagnostika
vývinom a rozšírením ultrazvukových metód, čo tvorí základ presnej a efektívnej liečby.
Zaviedli sa nové, moderné operačné metódy a tiež sa objavili špeciálne chirurgické
nástroje a pomôcky.
V rozvoji chirurgie varixov na Slovensku v 80tych rokoch najdôležitejšiu úlohu
hral MUDr. Július Mazuch, DrSc., ktorý sa dlhé roky venoval tejto výskumnej
problematike s cieľom zlepšenia diagnostiky a zdokonaľovania operačných metód. V
Českej Republike, na vtedajšom Československu medzi ďalšie významné osobnosti v
chirurgii varixov patrili M. Krajíček a I. Vaněk, ktorí svojou spoločnou publikáciou
Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin a Mazuchovou knihou Varixy
dolných končatín v klinickej praxi položili základy modernej chirurgie varixov. V
neskorších rokoch sa s touto problematikou zaoberal J. Horný, primár chirurgického
oddelenia nemocnice v Prostějove. Zameral sa predovšetkým na vytváranie moderného,
špeciálneho inštrumentária pozostávajúceho z ľahko a efektívne použiteľných nástrojov.
Vychádzal z inštrumentária používaného v konzervatívnej stomatológii. Z významných
cievnych chirurgov posledného desaťročia musíme spomenúť J. Hermana, ktorí sa snažil
predovšetkým o aplikáciu moderných operačných metód do praxe. V súčasnosti sa
vývoj chirurgickej liečby varixov ďalej prebieha. Skúšajú sa predovšetkým laserové
8
metódy, ktoré znamenajú novú kapitolu v liečbe tohto ochorenia.
Chirurgické ošetrovateľstvo sa rozvíjalo od najstarších čias a úzko súviselo s
rozvojom chirurgie. Prudký rozvoj cievnej chirurgie a tým aj ošetrovateľstva v cievnej
chirurgii však nastal až počas druhej svetovej vojny, predovšetkým v súvislosti so
zraneniami ciev a krvácaním. Varixom sa začala venovať väčšia pozornosť až v druhej
polovici 20. storočia, kedy vyšli aj rôzne vedecké publikácie, ale iba z medicínskej
stránky. Dostupná ošetrovateľská literatúra o danej problematike je v súčasnosti veľmi
chudobná, prakticky ju tvorí iba pár článkov v rôznych zdravotníckych časopisoch a
niekoľko viet v knižných publikáciách.
Našim cieľom pri písaní tejto práce bolo rozpracovanie problematiky ošetrovania
chorého s varixami dolných končatín zhrnutím dostupných informácií a
prispôsobovaním všeobecných poznatkov z chirurgického ošetrovateľstva na túto
konkrétnu oblasť. Práca obsahuje najzákladnejšie informácie z medicíny a
ošetrovateľstva potrebné pre zabezpečenie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti o
chorého s varixami dolných končatín.
9
1 VARIXY DOLNÝCH KONČATÍN – KLINIKA OCHORENIA
Varixy dolných končatín patria medzi najčastejšie ochorenia v našej populácii.
Way ich definuje ako “dilatované, vinuté povrchní žíly dolní končetiny, obvykle
oboustranně“ (Way, 1998. s. 975). Ohrádka ako synonymum varixov používa termín
“phlebectasiae“ a slovo z latinčiny prekladá ako rozšírené, stočené, tmavomodro
sfarbené žily vystupujúce nad úroveň kože. Varixy dolných končatín zaradí medzi
neobštrukčné ochorenia periférnych žíl (Ohrádka, 1998). Müller chápe termín “varix“
ako “uzol“ (Müller, 1997). V slovenčine varixy sa ľudovo označujú ako kŕčové žily, čo
Ohrádka odvedie od typického výskytu nočných kŕčov v lýtkach pri tomto ochorení
(Ohrádka, 1998).
V tejto kapitole sa zaoberáme základnými patofyziologickými mechanizmami
ich vzniku, podporujúcimi faktormi, klinickými prejavmi a klasifikáciou, možnými
komplikáciami, ako aj diagnostikou, liečbou a prevenciou tohto ochorenia.
1.1 Patofyziológia ochorenia a rizikové faktory vzniku
Pre pochopenie patologických mechanizmov treba si uvedomiť, že povrchový,
hĺbkový a perforátorový venózny systém navzájom súvisia, a zmeny v jednom systéme
vyvolávajú zmenu v ostatných (Herman, 2003).
Podľa rôznych autorov hlavná príčina vzniku tohto ochorenia nie je známa.
Vzniká na základe spolupôsobenia viacerých faktorov, medzi ktoré patrí predovšetkým
vrodená menejcennosť spojivového tkaniva a riziková životospráva.
U primárnych varixov vrodená menejcennosť spojivového tkaniva vedie k
oslabeniu a postupnej dilatácii žilovej steny. V dilatovanej žile sa chlopne nedovierajú,
vzniká insuficiencia chlopní. V dôsledku toho vzniká reflux krvi do povrchového
žilového systému, čo objemovo preťažuje žily a vedie k ich ďalšej dilatácii. V takejto
rozšírenej žile krv stagnuje, vzniká venózna hypertenzia, ktorá vedie k ďalšiemu
rozšíreniu žíl (Herman, 2003).
Way uvádza 2 rôzne teórie vzniku varixov:
- teória insuficientnej chlopne: podstatu tejto teórie tvorí, že venózna hypertenzia a
dilatácia žily vzniká na základe valvulárnej insuficiencie;
10
- teória slabej steny: vychádza z toho, že k dilatácii a insuficiencii chlopne vedie
vrodená menejcennosť žilovej steny (Way, 1998).
Sekundárne varixy vznikajú pri postihnutí či uzáveru hĺbkových žíl, najčastejšie
v dôsledku trombózy. Napriek posttrombotickej rekanalizácie chlopne zostanú
deštruované, vzniká chronická žilová insuficiencia a reflux krvi do povrchových žíl.
Ďalej celý proces prebieha tak, ako u primárnych varixov (Herman, 2003).
Medzi rizikové faktory vzniku varixov patria:
- Vek: varixy dolných končatín sa vyskytujú predovšetkým v strednom až vyššom
veku. Prevalencia vekom rastie u oboch pohlaví. Podľa Hermana vo veku 3040
rokov ochorenie postihuje zhruba 3% mužov a 20% žien. Nad 70 rokov je to u
mužov 40% a u žien viac než 50%. Podobne rastie vekom aj výskyt kožných zmien
(Herman, 2003).
- Pohlavie: varixy dolných končatín sa považujú predovšetkým za ochorenie žien.
Herman uvádza štúdie viacerých autorov, ktoré boli urobené v rôznych štátoch
Európy. Prevalenčný pomer mužov a žien je približne 1:2 či 1,5:3,5, štúdie boli
robené vo vekovej skupine 5060 rokov. Tiež uvádza jednu výnimku, Evans v r. 1999
zistil vyššiu prevalenciu varixov dolných končatín u mužov – s poznámkou, že
pracoval s pomerne malým súborom (Herman, 2003).
- Životný štýl: zahrňuje nedostatok pohybovej aktivity, stravovacie návyky vedúce k
nadhmotnosti, zaťažovanie žilového systému nevhodným spôsobom práce,
nevhodnými športovými aktivitami či nosením nevhodnej obuvi, atď.
- Spôsob zamestnania: rôzne štúdie sa zhodujú v tom, že výskyt kŕčových žíl je oveľa
vyšší u ľudí, ktorí pri práci stoja (čašníci, zamestnanci obchodných domov), ako u
ľudí so sedavým spôsobom zamestnania (zamestnanci v kanceláriách) (Herman,
2003).
- Tehotenstvo: Herman podľa rôznych štúdií opisuje, že zhruba 30% varixov sa
objavuje počas gravidity a puerperia. Vznik kŕčových žíl v tomto období podporujú
hlavne hormonálne faktory, totižto pod vplyvom estrogénu klesá tonus hladkého
svalstva žilovej steny. Zvýšený venózny tlak v dôsledku nárastu krvného volumu a
útlak iliakálneho venózneho riečiska v neskorších fázach tehotenstva tiež negatívne
ovplyvňuje venózny systém dolných končatín (Herman, 2003).
- Dedičnosť: genetické faktory tiež ovplyvňujú vznik varixov. V tomto prípade
významným patogenetickým faktorom je vrodená menejcennosť žilových stien. Asi
11
50% pacientov má pozitívnu rodinnú anamnézu (Herman, 2003).
- Geografické vplyvy: spomenuje ich len Herman a úzko súvisia so životným štýlom
charakteristickým pre dané geografické územie. „Varikozity přicházejí s moderní
civilizací. Jejich prevalence je velice nízká v africké, asijské a austrálské populaci,
přičemž u imigrantů z těchto regionů bylo zaznamenáno stejně vysoké riziko jako u
populace země, ve které žijí. Za jednu z hlavních příčin tohoto fenoménu je
považována změna životního stylu a stravovacích návyků ve vyspělých zemích,
zejména nedostatek vlákniny ve stravě, což indikuje obstipaci a zvýšení nitrobřišního
tlaku“ (podľa Carpentiera a Capitaoho Herman, 2003, s. 27).
Herman podľa rôznych autorov uvádza aj diskutabilné faktory vzniku ochorenia,
ako kongestívne srdcové ochorenia, nadváha, hypertenzia a diabetes mellitus (Herman,
2003).
1.2 Klinický obraz a klasifikácia
Varixy dolných končatín majú veľmi pestrý klinický obraz, na základe čoho sa
dajú rozdeliť do viacerých skupín či štádií. V tejto podkapitole opíšeme ich
najzákladnejšie subjektívne i objektívne príznaky, ako aj rôzne pohľady na klasifikáciu
varixov.
1.2.1 Klinický obraz Varixy dolných končatín majú niekoľko typických príznakov, ktoré však nemusia
byť vždy prítomné. Ochorenie môže dlho prebiehať asymptomaticky, inokedy zase
príznaky chorého sú vážnejšie, než objektívny klinický nález.
Medzi hlavné klinické príznaky patria:
- Bolesť: prejavuje sa predovšetkým v stoji, na rozdiel od bolestí arteriálneho pôvodu,
ktoré sa prejavujú pri záťaži a ustúpia v kľude (Herman, 2003). Way ju
charakterizuje, ako tupú, ťažkú, pálčivú (Way, 1998).
- Kŕče: vyskytujú sa prevažne v noci. Na rozdiel od kŕčov pri ischemickej chorobe
dolných končatín neustupujú po zvesení nôh z lôžka alebo po chôdzi. Podobné kŕče
sa môžu vyskytnúť i pri svalovej únave, pri poruche vodnej či elektrolitovej
12
rovnováhy, pri deficitu železa (Herman, 2003).
- Únavnosť končatín, pocit ťažkých nôh: vyskytujú sa po dlhšom sedení či státí.
- Syndróm nekľudných nôh („restless leg syndrom“): je charakterizovaný pocitom
dyskomfortu v dolných končatinách pri dlhodobom sedení či ležaní. Končatiny sú
nútené k pohybu.
- Klaudikácia: venózna klaudikácia je prejavom ochorenia v pokročilom štádiu.
Pacienti pociťujú bolesť v lýtku či pod kolenom, ktorá ich núti sa zastaviť na
niekoľko minút. Bolesť je spojená aj s opuchom lýtka. Je to príznakom pri obštrukcii
hĺbkových kmeňových žíl, najviac pri obštrukcii v ileofemorálnej oblasti.
Najvýraznejší je po akútnej tombóze, potom s rozvojom kolaterál a rekanalizácie
postupne ustúpi. Tento príznak nie je prítomný, ak venóznu hypertenziu spôsobuje
chlopňová chyba, alebo v prípadoch, kedy obštrukcia nie je výrazná či kolaterálny
obeh je dostatočne rozvinutý. Venózne klaudikácie treba však odlíšiť od artériových
či neurologických klaudikácií (Herman, 2003).
- Edém končatiny: vzniká na základe sťaženej spätnej resorbcie vody z interstícia do
kapilár v dôsledku venóznej hypertenzie, zvýrazňuje sa večer (Mazuch, 1988).
- Svrbenie (Way, 1998).
- Parestézie.
- Postojačky viditeľné modrasté pruhy, neskôr palpačne mäkké uzly prominujúce nad
úroveň kože.
- Syndróm ortostatickej kruralgie: je charakterizovaný bolesťou pozdĺž priebehu v.
saphena parva alebo sa prejavuje ako difúzna bolesť po celom lýtku, ktorá mizne pri
elevácii končatiny alebo po jej kompresii a stupňuje sa pri chôdzi (Mazuch, 1988
podľa Arnoldiho, 1961).
- V prípade ťažkého chronického edému sa preťažuje lymfatický systém a
neodstránené proteíny môžu vyvolať pretibiálnu periostalgiu (Mazuch, 1988).
- Kožné zmeny: k rozvoju kožných zmien dochádza vo veľmi pokročilom štádiu
chronickej venóznej insuficiencie s venóznou hypertenziou. Medzi ne patrí
dermatoliposkleróza a hyperpigmentácia, ktoré postupne vedú k vzniku vredov
predkolenia (Herman, 2003).
Tieto príznaky sa zhoršujú cez deň, chorí ich najviac pociťujú večer. Subjektívne
ťažkosti sú výraznejšie v letných mesiacoch ako v zime. Prejavujú sa hlavne po
13
dlhodobom sedení či státí. Tiež sa popisuje zvýraznenie príznakov pred alebo počas
menštruácie u žien. Úľavu prináša poloha s elevovanými dolnými končatinami, aplikácia
chladu či kompresia.
Veľkosť varixov nemusí byť úmerná veľkosti subjektívnych ťažkostí. Aj veľké
varixy môžu byť asymptomatické, inokedy zase nevýrazný klinický nález vyvoláva
vážne subjektívne ťažkosti chorého.
Herman podľa Andreozziho popisuje aj prevarikózny syndróm (funkčná či
hypotonická flebopatia), ktorý je charakterizovaný pocitom ťažkých nôh či večernými
perimaleolárnymi opuchmi, pričom chýba objektívny nález varixov (Herman, 2003).
Vo veľmi rozvinutom štádiu ochorenia sa často prejavujú aj rôzne komplikácie,
ako napr. vredy predkolenia. Tieto sme opísali v podkapitole 1.3.
1.2.2 KlasifikáciaMazuch rozoznáva 3 typy varixov:
- Metličkové: drobné intrakutánne venózne dilatácie, lúmen je menší ako 1 mm.
Klinický nález sa nepovažuje za vážny, ide skôr o kozmetický problém.
- Retikulárne: modré sieťové dilatácie podkožných žíl s lúmenom 23 mm.
- Kmeňové: lokalizované v priebehu v. saphena magna, široké, točité s uzlami
(Mazuch, 1988).
Herman podľa Pfyffera uvádza ešte ďalšie dva typy:
- Nekmeňové varixy: postihujú vetvy kmeňových žíl.
- Insuficientné perforátory: ako perforátory označujeme spojky medzi hĺbkovým a
povrchovým venóznym systémom. Insuficiencia perforátorov sa najčastejšie spája s
postihnutím hĺbkového venózneho systému či inými varixami (Herman, 2003).
Podľa tvaru môžeme rozdeliť varixy na:
- hadovite točité: 12 cm široké, lokalizované na vnútornej a prednej časti stehna a
predkolení;
- aneuryzmatické: 36 cm veľký uzol, ktorý po zatlačení sa vyprázdni;
- tubulárne: rozšírená v. saphena magna presvitá na vnútornej ploche stehna ako
rozšírený prút;
- semicirkulárne: točité okolo obvodu končatiny;
14
- uzlovité: väčší počet uzlov čerešňovej veľkosti na stehne a predkolení (Mazuch,
1988).
Porterova klasifikácia rozoznáva 3 triedy varixov:
Tr.0: asymptomatická
Tr.1: mierna – edém, bolesť, pocit ťažkých nôh, dilatácia podkožných žíl
Tr.2: stredná – hyperpigmentácia kože, podkožná fibróza, výraznejšia dilatácia
podkožných žíl
Tr.3: ťažká – chronická bolesť, ulcerácia alebo preulcerácia, ekzém, postihnutie
hĺbkového venózneho systému (Herman, 2003 podľa Portera, 1988).
Valveless syndróm: takto sa označuje ťažká venostáza bez anamnézy hĺbkovej žilovej
trombózy, kedy na flebografickom obraze vidíme priechodný hĺbkový venózny systém
bez deformácie, chýbajú však normálne chlopne. Pravdepodobne ide o vrodený defekt
alebo nemú trombózu (Herman, 2003, podľa Tibbsa).
Najkomplexnejšia zo všetkých je CEAP klasifikácia (postavená na Americkom
žilovom fóru na Havaji v roku 1994). Zahrňuje klinickú, etiologickú, anatomickú a
patofyziologickú klasifikáciu.
Klinická klasifikácia: je založená na objektívnych príznakoch. Končatiny sa delia na
asymptomatické a symptomatické. Rozoznáva 7 tried varixov (06) podľa viditeľného
stavu žíl, výskytu edému a kožných zmien:
0: bez viditeľných a palpovateľných príznakov
1: teleangiektázie, retikulárne žily
2: varikózne žily
3: edém
4: kožné zmeny bez ulcerácie
5: kožné zmeny so zhojenou ulceráciou
6: kožné zmeny s aktívnou ulceráciou.
Etiologická klasifikácia: podľa vyvolávajúceho činiteľa varixy dolných končatín sa delia
na:
15
- Primárne (idiopatické) varixy: postihuje iba povrchový žilový systém, pričom
hĺbkový žilový systém ostáva zdravý.
- Sekundárne varixy: sú komplikáciami chorôb hĺbkových žíl. Ďalej sa delia na
posttrombotické, posttraumatické a iné.
- Kongenitálne varixy.
Anatomická klasifikácia: vychádza z anatomického nálezu. Varikózne žily delí na
povrchové, hĺbkové a spojkové (perforátorové). Túto klasifikáciu veľmi podrobne
opisuje Herman.
Patofyziologická klasifikácia: používa veľmi zložité číselné hodnotenie venóznej
dysfunkcie podľa toho, či ochorenie vzniká v dôsledku refluxu, obštrukcie či oboch
(Herman, 2003). Jej podrobnejší popis presahuje rámec tejto práce.
1.3 Komplikácie
Neliečené varixy často vedia k vzniku rôznych komplikácií. Tieto sú častejšie a
závažnejšie u sekundárnych varixoch (Way, 1998). Medzi najčastejšie komplikácie
varixov patria:
Ulcus cruris venosum (varicosum): častý u sekundárnych, u primárnych varixoch
je vzácny (Way, 1998). Jeho vznik úzko súvisí so vznikom edému. V opuchnutej
končatine sa poruší mikrocirkulácia, čo vedie k nedostatočnému prísunu kyslíka. V koži
a podkoží sa hromadia metabolity, medzi nimi aj toxické voľné radikály. Dôjde k
trofickým zmenám, vznikajú ischemické ulcerácie na predilekčných miestach. Typická
lokalizácia je na vnútornej strane dolnej tretiny predkolenia. Vredy predkolenia sú
veľkosti od niekoľko milimetrov až po zaberajúce celý obvod končatiny. Vyskytujú sa
solitárne alebo mnohopočetne. Ako atrophie blanche sa označuje štádium, kedy v coriu
už nie sú prítomné žiadne cievy, čo sa prejavuje vznikom belavej avaskulárnej zóny
ohraničenej pigmentáciami a teleangiektáziami. Vyskytuje sa predovšetkým na
vnútornom členku. Herman podľa Goldmana uvádza u vredov predkolenia malígny
zvrat v 0,41% prípadoch, priemerne po 21ročnom pretrvávaní vredu (Herman, 2003).
V liečbe ulcus cruris venosum sa uplatňuje kompresia, medikamentózna terapia,
16
sklerotizácia, chirurgické riešenie. Tieto metódy sme podrobnejšie opísali v kapitole
1.5.2. Lokálne po odstránení nekrózy sa môžu aplikovať rôzne druhy krycích materiálov
špeciálne vyrobené na podporu hojenia chronických vredov. Pokiaľ je však príčina
chirurgicky odstrániteľná, treba preferovať operáciu (Herman, 2003). Ulcus cruris a
varixy sa spoločne nazývajú ako varikózny komplex (Mazuch, 1988).
Thromboflebitis varicosa (varicophlebitis): Herman charakterizuje
tromboflebitídu ako „trombotické a zánětlivé postižení povrchových žil“ (Herman, 2003,
s. 128). Poznáme viac druhov tromboflebitíd, jedným z nich je varikózna
tromboflebitída. Je to zápalové postihnutie varikóznej žily. Vyskytuje sa predovšetkým
na predkolení a stehne. Zápalový proces postihuje okrem steny žily aj jej okolie. Varix je
nepriechodný, trombotizovaný. Z klinických príznakov dominuje erytém, mierny opuch,
palpačná bolestivosť, zatvrdnutý uzol, zápalová infiltrácia (Mazuch, 1988). Bakteriálna
infekcia nie je prítomná. Embolizácia z trombózy varikóznej žily je vzácna (Herman,
2003). Najlepší terapeutický efekt pri thromboflebitis varicosa má kompresia, ktorá
bráni rastu trombu, vedie k ústupu bolesti a zmenšuje opuch. Liečbu podporuje aj
dostatočná pohybová aktivita pacienta. Lokálne môžeme aplikovať antiflogistiká. Ďalšou
možnosťou je incízia a evakuácia trombu, čo prináša okamžitú úľavu, alebo chirurgické
odstránenie varikóznej žily. Antibiotiká a antikoagulanciá nepodávame (Herman, 2003).
Flebotrombóza: ide o trombózu hĺbkového žilového systému. Žilový trombus
vzniká pri venostáze alebo pomalom prúdení krvi, preto sú často postihnuté práve
varikózne zmenené žily. K rizikovým faktorom vzniku patrí napr. vek nad 40 rokov,
obezita, pozitívna osobná anamnéza, malígne ochorenie, operácia v celkovej anestézii,
peroperačná a pooperačná imobilita. Riziko pľúcnej embolizácie je podstatne vyššia,
ako pri tromboflebitíde. Klinické prejavy akútnej flebotrombózy sa veľmi podobajú na
prejavy chronickej venóznej insuficiencie. Sú to najmä opuch končatiny, bolestivosť,
farebné zmeny pokožky, kŕče, cyanóza, vredy predkolenia, zdurenie ingvinálnych uzlín,
rozšírenie podkožných kolaterálov. V terapii sa uplatňuje antikoagulačná a
trombolytická liečba, podporný význam má celkové a lokálne podávanie fleboaktívnych
látok, pohybová aktivita a kompresia (Herman, 2003).
Ruptúra varixu: vzniká buď pri úraze, náraze, nadmernom preťažení, alebo
spontánne pri nekróze kože a steny žily. V pokročilých štádiách chronickej venóznej
insuficiencie je stena varikóznej žily veľmi tenká, preto môže ľahko prasknúť a spôsobiť
závažné, ťažko zastaviteľné krvácanie. Najčastejšie k tomu dôjde na dolnej tretine
17
predkolenia, v oblasti členku či na nohe. Niekedy krvácanie prichádza z vredu alebo zo
žily na spodine vredu. Býva silné, môže navodiť aj kolapsový stav. Rieši sa prikladaním
tlakového obväzu a elevovaním končatiny alebo malým chirurgickým zákrokom
(Mazuch, 1988; Way, 1998).
Fleboskleróza: v dôsledku degeneratívnych zmien v žilovej stene dôjde k strate
endotelu, stena sa hyalinizuje, žily sú tuhé, úzke, nebolestivé (Mazuch, 1988).
Ostatné kožné zmeny:
- dermatoskleróza: koža a podkožie sú sklerotické, koža je napätá, tuhá, červená,
bolestivá, podkožný tuk sa atrofuje, cievna stena sa zhrubne. Často sa vyskytuje v
okolí ulcus cruris;
- hyperpigmentácia: cievne steny v dôsledku venóznej hypertenzie sú
hyperpermeabilné, prepustia erytrocyty, ktoré sa rozpadnú a odbúravanie
hemoglobínu na hemosiderín spôsobuje tmavohnedé zafarbenie kože;
- dermoepidermitída: je to spoločný názov pre hemosiderózu, dermatosklerózu a
povrchový bakteriálny mokvajúci zápal kože (Mazuch, 1988);
- suchá, olupujúca, svrbiaca dermatitída nad varikóznou žilou (Way, 1998).
1.4 Diagnostika
Cieľom diagnostiky okrem konštatovania prítomnosti varixov je zistiť, či ide o
primárne alebo sekundárne varixy, upresniť lokalizáciu insuficientných úsekov a
stanoviť správnu operačnú taktiku (Mazuch, 1988). Pre stanovenie správnej a presnej
lekárskej diagnózy má význam hlavne anamnéza, klinické vyšetrenie a presné
vyhodnotenie morfologických zmien a venóznej hemodynamiky (Herman, 2003).
Pri odoberaní anamnézy sa zameriavame najmä na výskyt varixov u rodičov,
starých rodičov, súrodencov; charakter a trvanie ťažkostí, čas objavenia varixov a vzťah
ku gravidite, úrazu, operácii dolných končatín, trombózam, nádorom; výskyt
podporných faktorov, ako je ťažká fyzická námaha, vrcholový šport, sediaci alebo stojací
typ zamestnania, obezita, ťažké srdcové ochorenie; druh a charakter bolestí zjavujúce sa
pri státí, chôdzi či v pokoji; či sú prítomné nočné kŕče nôh v posteli (hlavne v
klimaktériu); prekonané ochorenia žilového systému dolných končatín a ich liečba,
počet gravidít a hormonálna antikoncepcia (Mazuch, 1988; Herman, 2003).
18
Pri vyšetrení inšpekciou chorý stojí. Vyšetrujeme obe končatiny, spredu i zozadu
od oblasti bedra a podbrušia až po nohu (Herman, 2003). Všímame si typ, rozsah, tvar,
lokalizáciu varikózneho rozšírenia a rozšírené venózne kolaterály najmä v slabine a
podbruší. Pátrame po výskyte deformít končatín, pes planus, edému, pigmentácie,
trofických zmien kože a ulcus cruris (Mazuch, 1988).
Palpáciou vyhmatáme varikózne uzly, najmä v prípadoch, kedy pre nadmerný
výskyt podkožného tuku varixy nie sú viditeľné. Niekedy môžeme hmatať aj vír.
Pozitívny Homansov príznak upozorní nás na hĺbkovú trombózu. Keďže môže byť
postihnutý aj arteriálny systém, pohmatom sledujeme pulzáciu artérií dolných končatín
(Mazuch, 1988). Lokálne zvýšená teplota kože môže signalizovať zápal povrchového
venózneho systému (Herman, 2003, podľa Tibbsa).
Auskultácia je účinnou metódou pri podozrení na arteriovenóznu aneuryzmu,
vtedy počujeme kontinuálny systolickodiastolický šelest (Herman, 2003).
Z pomocných vyšetrovacích metód sa využíva hlavne Dopplerova
ultrasonografia. Je veľmi presná, spoľahlivá, nezaťaží chorého kontrastnou látkou ani
ionizujúcim žiarením, je opakovateľná. Rôznymi ultrazvukovými metódami sa hodnotí
šírka, priebeh, kompresibilita a obsah lumenu žily, lokalizácia a priechodnosť žíl,
funkcia chlopní a perforátorov (Herman, 2003).
Na určenie presnej lokalizácie insuficientných úsekov existuje ešte veľa druhov
špeciálnych testov, ktoré však pre obmedzený rozsah tejto práce nemôžeme uviesť.
1.5 Liečba
V terapii varixov sa dá postupovať konzervatívne alebo chirurgicky. Varixy bez
terapie nikdy nevymiznú, ale pomaly progredujú. Táto progresia je nezvratná, preto
netreba počkať na výrazné ťažkosti (Horný, 1997). Cieľom liečby okrem prinášania
úľavy chorému a kozmetického hľadiska je aj prevencia komplikácií a zabránenie
progresii (Way, 1998).
1.5.1 Liečba chirurgická Cieľom chirurgickej liečby varixov je odstránenie všetkých insuficientných
úsekov povrchového venózneho systému, zrušenie chronickej venóznej insuficiencie a
19
zmiernenie jej následkov.
Operácie bývajú plánované, pretože ide o ochorenie, ktoré bezprostredne
neohrozuje život ani končatinu.
Medzi indikácie na operáciu patria primárne varixy a insuficiencia povrchového
žilového systému alebo perforátorov, recidivujúce varixy, ulcus cruris varicosum, ulcus
cruris postphlebiticum, sekundárne varixy s postflebitickým syndrómom, chronická
venózna insuficiencia, sekundárne varixy pri artériovenóznych fistulách, subjektívne
ťažkosti, kozmetické hľadisko, tromboflebitída v. saphena magna propagujúca k ústí
vena femoralis, prevencia komplikáciám (Mazuch, 1988; Herman, 2003).
Kontraindikácie najpodrobnejšie uviedol Horný. Rozdelil ich na dve základné
skupiny:
- dočasné a relatívne (všeobecne platné v chirurgii): vek nad 60 rokov, choroby,
ktorých liečenie je naliehavejšie ako operácia varixov, akútna varikoflebitída, akútna
hĺbková žilová trombóza, opuch do doby zvládnutia, obezita do doby redukcie
hmotnosti, poruchy arteriálneho prekrvenia do úpravy, gravidita a rok po pôrode,
hormonálna antikoncepcia do 3 mesiacov po vysadení, náchylnosť k tvorbe keloidov;
- absolútne kontraindikácie: vek nad 70 rokov, trvalo zlý celkový stav, vyčerpanosť,
vážne systémové ochorenia, zhubné nádory so zlou prognózou, ireverzibilný edém
dolných končatín (Horný, 1997).
V rámci predoperačnej prípravy treba realizovať predoperačné vyšetrenia ako vo
všeobecnej chirurgii. Po vyliečení kožných a infekčných chorôb treba držať
niekoľkomesačný odstup a vysadiť hormonálnu antikoncepciu 3 mesiace pred
plánovanou operáciou (Horný, 1997). Tesne pred operáciou operatér musí chorého sám
vyšetriť a označiť insuficientné úseky. Je potrebné oholiť celú operovanú končatinu až po
mons pubis. Pri rozsiahlych varixoch oboch končatín sa odporúča operovať najprv iba
jednu a neskôr druhú končatinu.
Anestézia býva celková, epidurálna alebo spinálna. Chorý počas operácie je v
miernej Trendelenburgovej polohe. Z operačných metód sa využíva hlavne striping,
ktorý Mazuch označuje ako “odstránenie, resp. vytrhnutie celého kmeňa v. saphena
magna, resp. v. saphena parva špeciálnou stripingovou sondou – striperom“ (Mazuch,
1988, s. 77). Okrem striperov (špeciálnych kovových sond) sa používajú aj iné špeciálne
chirurgické nástroje, ako špeciálne háčiky, automatické retraktory a iné (Horný, 1997).
Postup pri súčasnom výskyte ulcus cruris je nejednoznačný. Niektorí autori
20
odporúčajú počkať s operáciou kým sa vred zahojí, iní zas navrhujú operáciu ešte pred
zahojením vredu.
Medzi peroperačné komplikácie patrí krvácanie, poranenie veľkých ciev a
vniknutie cudzieho telesa do hĺbkového žilového systému (Herman, 2003). Tieto súvisia
najmä s chybou operatéra. Z ošetrovateľského hľadiska sú však dôležitejšie možné
pooperačné komplikácie, ako hĺbková trombóza predkolenia a stehna, pľúcna
tromboembólia, povrchová tromboflebitída, infekcia rán, nekrózy kože, veľký, bolestivý
hematóm, tetováž, lymfatická fistula, neurologické komplikácie (parestézie distálnej
časti predkolenia pri poranení nervus saphenus) (Mazuch, 1988).
Po operácii je potrebné okamžite naložiť tlakový elastický obväz na dolné
končatiny. Končatinu treba udržať v mierne elevovanej polohe. Chorý musí aktívne
cvičiť končatinami na lôžku a čím viac chodiť (Herman, 2003).
Stehy sa odstránia 9. pooperačný deň, pri trofických zmenách kože až 14. deň
(Mazuch, 1988). Kompresia sa aplikuje na dobu 46 týždňov po operácii varixov, pri
ulcus cruris venosum po zahojení vredu, pri postihnutí hĺbkového žilového systému je
potrebná celý život (Herman, 2003).
Po operácii varixov sa v rôznom percente vyskytujú recidívy. Herman podľa
Perrina ich definuje ako „přítomnost varikózních žil na dolní končatině pro varixy již
dříve operované“ (Herman, 2003, s. 92). Príčinami recidív môžu byť diagnostické
omyly, technické chyby operácie alebo nesprávna pooperačná liečba a starostlivosť
(Mazuch, 1988 podľa Dauderisa). Niekedy sa považuje za príčinu recidív tzv.
neovaskularizácia – vznikajú novotvorené tenkostenné vinuté žily. Vznik recidív môže
podporovať inkompetencia ovariálnych žíl. Malé percento recidív je z neznámej príčiny.
Terapiou je reoperácia, sklerotizácia či ich kombinácia. Medikamentózna a kompresívna
terapia majú podpornú úlohu (Herman, 2003).
Jednodňová chirurgiaPri menších klinických nálezoch, ak to chorému vyhovuje a dané zdravotnícke
zariadenie má na to možnosť, sa robí jednodňová príp. ambulantná chirurgia. Výhodou
jednodňovej chirurgie je, že operačný zákrok sa robí na nemocničnej pôde a chorý je
ešte v deň operácie alebo nasledujúci deň prepustený. Predoperačné vyšetrenia sa
vykonávajú ambulantne. Chorý prichádza do nemocnice v deň operácie nalačno. Po
označení varikóznych miest je prevedený na operačnú sálu. Zákrok sa robí v lokálnej,
21
spinálnej či celkovej anestézii. Po operácii sa sledujú obehové parametre a operovaná
končatina, či nedochádza k presakovaniu krytia rán. Niektorí operatéri považujú za
vhodné prepustiť chorého ešte v ten deň, iní zase až nasledujúci deň po preväze a
kontrole rán.
Herman uvádza jeden zaujímavý postup z roku 1986, čo praktizuje Dr. Bishop a
Jarret s výbornými výsledkami. Chorý po výkone (podľa ústupu lokálnej anestézie) je
prepustený do domácej starostlivosti do 4 hodín. Vybavuje sa analgetikami na dva dni.
Ešte v deň operácie večer a potom nasledujúci deň ráno ho navštívi sestra z miesta
bydliska. Siedmy deň sestra odstráni stehy (v domácom prostredí). Na chirurgické
pracovisko sa chorý dostaví až za 6 týždňov (Herman, 2003).
Lumbálna sympatektomia
Lumbálna sympatekomia je špeciálna operačná metóda. V prípade varixov sa
používa vtedy, ak vredy predkolenia nereagujú dostatočne na štandardnú terapiu
(Herman, 2003).
1.5.2 Liečba konzervatívna Konzervatívna liečba varixov sa používa, ak chirurgická terapia je
kontraindikovaná, alebo na jej doplnenie. Využíva sa sklerotizačná liečba, kompresia,
rehabilitačné cvičenia, farmakoterapia a v zahraničí aj iné špeciálne metódy.
Sklerotizácia: ide o injekčnú aplikáciu sklerotizačnej látky do varikóznej žily za
účelom poškodenia jej intimy a tým vyvolávania obliterácie až zánik žily. Obliterácia
žily v minulosti sa dosiahla trombotizáciou, v súčasnosti sa preferuje fibrotizácia.
Výhodou je, že nevyžaduje hospitalizáciu ani práceneschopnosť, je opakovateľná,
rýchla. Herman považuje takúto liečbu vhodnú pri retikulárnych varixoch a
teleangiektázií, pri postihnutí väčších nekmeňových alebo kmeňových žíl sa však
preferuje chirurgické riešenie. Sklerotizácia žíl nad kolenom je neúspešná. Ihneď po
sklerotizácii, ešte v ležiacej polohe je nutné naložiť bandáž na prevenciu vzniku
intravaskulárnych trombov. Kompresívny obväz sa aplikuje 6 týždňov a má najväčší
význam noc po výkone (prevencia embolizácie). Tento spôsob liečby má najlepší
kozmetický výsledok, ale z ostatných hľadísk dlhodobé výsledky sú lepšie po operácii.
Komplikácie po výkone sú zriedkavé, ale vážne. Súvisia predovšetkým s
paravenóznou či intraarteriánou aplikáciou sklerotizačnej látky, nedostatočnou
22
kompresiou, aplikáciou príliš veľkej dávky či koncentrácie sklerotizačného roztoku,
ruptúrou žily, poškodením nervu. Sú to:
− bolesť v mieste aplikácie sklerotizačného roztoku;
− povrchová flebitída;
− nekróza;
− pigmentácia;
− poruchy citlivosti (dysestézie, hypestézie);
− cyanóza, zblednutie končatiny;
− alergická reakcia (svrbenie, opuch laryngu, stridor, bronchospazmus, periférna
vazodilatácia až kardiovaskulárne zlyhanie);
− hĺbková žilová trombóza a pľúcna embolizácia;
− vzduchová embólia.
Dokonca po niekoľkých rokoch dôjde k rekanalizácii skleroticky uzatvorenej
vény (Herman, 2003).
Prístup autorov k sklerotizačnej liečbe počas gravidity je rôzny. Niektorí
používajú túto metódu počas celej doby tehotenstva, niektorí iba v určitých mesiacoch
(Herman, 2003).
Kompresia: má rozhodujúci význam v prevencii i liečbe varixov. Kompenzuje
venóznu hypertenziu a chybný venózny návrat, zlepšuje funkciu muskulovenóznej
pumpy, bráni vzniku večerných edémov a pocitu ťažkých nôh. V prípade podkožných žíl
svalová pumpa je prítomná iba z jednej strany, z druhej strany koža neznamená
dostatočnú oporu proti vyklenutiu varikóznej žily. Kompresia zosilňuje túto oporu,
priaznivo pôsobí na mikrocirkuláciu i na edémy. Mechanizmus účinku sa uplatňuje
hlavne pri chôdzi, kedy z jednej strany svaly a z druhej kompresívne ovínadlo napomáha
výdatnejšiemu vytlačeniu varikóznej krvi (Mazuch, 1988).
Používame ovínadlo široké 810 cm. Širšie sú neformné, užšie zarezávajú.
Bandáž aplikujeme ráno ešte pred vstaním z lôžka, odstránime večer opäť na lôžku. V
horizotálnej polohe sa opuch zmenšuje alebo vymizne, preto bandáž na noc nie je
potrebná.
Obväz predkolenia aplikujeme od prstov pod koleno, obväz stehna až k
ingvinálnej oblasti. Ak päta zostane voľná, členok môže opuchnúť. Členok je v dorzálnej
flexii pri obväzovaní. Prikladanie obväzu nesmie spôsobiť bolesť, zárezy či otlaky.
Najväčší tlak musí byť v členku, smerom ku kolenu klesá. Way neodporúča stehnové
23
bandáže z dôvodu, že varixy sú závažnejšie pod kolenom a bandáž nad kolenom skĺzava
dole (Way, 1998).
Herman rozlišuje dve fázy kompresívnej terapie:
1. Terapeutická: trvá k redukcii edému či zahojenia vredu, používame ovínadlo s
krátkym ťahom alebo zinkoglejový obväz. Ovínadlo môže aplikovať aj sám pacient,
zinkoglejový obväz naloží skúsený zdravotník a mení sa po niekoľkých dňoch.
2. Udržovacia: cieľom je zachovať stav dosiahnutý v terapeutickej fáze. Používame
elastické ovínadlo alebo pančuchy, ktoré aplikuje sám pacient. Bandáž je potrebná
odstrániť na noc (Herman, 2003).
Podľa elasticity rozoznáva ovínadlo neelastické, krátkoťažné (s preťažiteľnosťou o
60%), strednoťažné (o 140%) a dlhoťažné (viac ako o 140%). Výhodou elastického
materiálu je, že ho môže naložiť sám pacient. Má však malý efekt na hĺbkový žilový
systém. Neelastický materiál má lepší efekt na hĺbkový žilový systém a je dobre
tolerované v noci, lebo v ľahu nevyvoláva žiadny tlak. Musí ho však naložiť skúsený
zdravotník.
V kompresívnej terapii sa dobre uplatňujú aj elastické pančuchy. Používajú sa
buď obyčajné kompresívne pančuchy, alebo špeciálne vyrobené, napr. so zipsom na
dorzálnej strane, čo výrazne uľahčuje aplikáciu pri ulcus cruris. Tiež sa vyrábajú
čistiteľné návleky pod kompresiu pre vredy s výraznou sekréciou. Na zvýšenie
lokálneho tlaku v oblasti vredu je vhodné pod bandáž uložiť hubičku (Herman, 2003).
Kompresívne pančuchy sa vyrábajú v štyroch triedach, ktoré sa líšia stupňom
kompresie. Okrem toho sa vyrábajú aj na mieru pri extrémnych rozmeroch pacienta, ako
je napr. stav po amputácii končatiny alebo deformácia končatiny. Doba zhotovenia je 2
dni až 6 týždňov (Herman, 2003).
Kontraindikácie aplikovania elastických pančúch:
− ekzém;
− akútne stavy;
− mokvajúce dermatózy;
− dekompenzovaná kardiálna insuficiencia;
− diabetická mikroangiopatia;
− výrazné postihnutie arteriálneho systému (Herman, 2003).
Pančuchy musia byť rozťažiteľné do dĺžky i do šírky. Sú odolné voči denným
praním, časom však strácajú svoju elastickosť, preto približne po pol roku ich treba
24
vymeniť za nové. Pri jednostrannom zaťažení je zdravá končatina viac zaťažovaná, preto
sa odporúča aplikovať bandáž obojstranne. Kompresia pri opuchoch zvyšuje centrálny
objem krvi, preto hrozí preťaženie srdca u predisponovaných pacientov. Na druhej strane
však kompresia môže zvýšiť diurézu pri rezistencii na diuretickú liečbu v prípade
kardiogénnych, hepatogénnych či dysproteinemických edémov.
Pri akútnych stavoch po jeho zvládnutie je vhodnejšie používať kompresívny
obväz. Pančuchy sú vhodné po stabilizácii na udržanie dosiahnutého stavu a na
zabránenie vzniku komplikáciám (Herman, 2003).
Kompresiu dosiahneme aj naložením zinkoglejového obväzu, ktorú aplikujeme
iba na neopuchnutú končatinu. Pri súčasnom výskyte ulcus cruris sa dajú aplikovať aj
špeciálne druhy kompresívnych obväzov, ako napr. obväz s hubou alebo nafukovacím
vakom (Mazuch, 1988).
Rehabilitácia: cieľom rehabilitačných cvičení je zlepšenie venózneho návratu,
zlepšenie funkcie muskulovenóznej pumpy a tým zníženie venóznej hypertenzie.
Medzi rehabilitačné metódy patrí uloženie dolných končatín do zvýšenej polohy
viackrát cez deň i v spánku, redukcia hmotnosti pri obezite, nosenie obuvi s nízkymi a
širokými podpätkami, plávanie, cyklistika, aplikácia vírivých kúpeľov, postrekov
dolných končatín studenou vodou a vykonávanie rôznych cvičení končatinami, pri
ktorých sa využíva pohyb hlavne v členkovom, ale aj kolennom a bedrovom kĺbe a cviky
prstami nohy (viď. obrázkovú prílohu). Nevhodné sú tie športy, pri ktorých sa zvyšuje
vnútrobrušný tlak alebo sa fixuje členok (Mazuch, 1988, Herman, 2003).
Medikamentózna liečba: má len podporný význam. Podávajú sa venotoniká
(napr. Anavenol, Venoruton, Ascorutin, Glyvenol atď.) na zvýšenie tonusu žíl, vyvolanie
vazokonstrikcie, zvýšenie spätnej rezorbcie tekutín z tkanív do kapilár, na zmiernenie
bolestí a kŕčov. Medikamentózna terapia spomaľuje progresiu choroby, ale nezastaví ju
(Mazuch, 1988). Venofarmaká pôsobia iba na kapilárnej úrovni, zlepšujú edémy a
subjektívne obtiaže chorého, ale neovplyvnia anatomický nález (Horný, 1997).
Ďalšie možnosti terapie: výhodou laserovej terapie je dosiahnutie liečebného
efektu bez nutnosti narušenia kožnej integrity. Nedá sa však aplikovať u ciev hlboko
uložených alebo s veľkým priemerom, lebo laserové lúče neprenikajú do hlbších vrstiev
kože (Herman, 2003). Ostatné nové techniky, ako ultrazvukové metódy, rôzne výkony za
fleboendoskopickej kontroly, metóda CHIVA (ambulantná hemodynamická liečba
žilovej nedostatočnosti) sa zatiaľ vyvíjajú, u nás ešte nie sú dostupné (Horný, 1997).
25
1.6 Prevencia
Prevencia v prípade varixov môže byť zameraná na predchádzanie vzniku
ochorenia, predchádzanie komplikáciám a predchádzanie recidív.
V prevencii vzniku odohráva dôležitú úlohu zistenie rodinnej predispozície. Pri
výskyte varixov v rodine dieťaťa je veľmi dôležitý správny výber športu. Takéto dieťa by
sa nemalo venovať športom, ktoré vo zvýšenej miere zaťažujú dolné končatiny. Vhodné
sú tie športy, ktoré odľahčujú žily dolných končatín (Herman, 2003). Vhodné a
nevhodné športy najpodrobnejšie uviedol Baggio podľa tlakových zmien v žilách
dolných končatín:
- škodlivé športy: vzpieranie, všetky druhy zápasu, futbal, tenis, volejbal, skoky;
- neškodlivé športy: beh, jogging, beh na lyžoch, plávanie, gymnastika, cyklistika
(Horný, 1997, podľa Baggia).
Ďalším preventívnym faktorom je výber povolania. Nevhodné sú zamestnania
postojačky, alebo ktoré vyžadujú dvíhanie a nosenie ťažkých bremien.
Varixy častokrát vznikajú počas gravidity, preto tehotným ženám sa odporúča
nosiť bandáž, pravidelné cvičenie končatinami, príp. môžu sa predpísať venotoniká.
Komplikáciám sa dá najlepšie predchádzať včasnou operáciou.
Z hľadiska prevencie recidív po operácii je najdôležitejšia zmena životosprávy,
čo zahrňuje úpravu telesnej hmotnosti, nosenie vhodnej obuvi a bandáže dolných
končatín a správnu športovú aktivitu (Mazuch, 1988).
26
2 OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O CHORÉHO S OPERÁCIOU VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN
Starostlivosť o chirurgického chorého (perioperačná starostlivosť) sa delí na
starostlivosť v predoperačnom období (predoperačné vyšetrenia a príprava chorého na
operáciu), starostlivosť v intraoperačnom období (realizuje sa na operačnej sále) a
pooperačnú starostlivosť (Kubicová, 2000). Predoperačná a pooperačná starostlivosť sa
poskytuje na štandardnej ošetrovacej jednotke chirurgického oddelenia alebo oddelenia
cievnej chirurgie, časť sa vykonáva ambulantne pred príjmom a po prepustení z
nemocnice, príp. pri ambulantných výkonoch sa celkovo realizuje ambulantne.
Nesprávnou prípravou chorého na operáciu varixov zvyšujeme strach chorého
pred výkonom a zvyšujeme riziko výskytu komplikácií. Na druhej strane nevhodným
pooperačným ošetrovaním výrazne znižujeme efektivitu vykonanej operácie a
podporujeme vznik recidív varixov. Preto správna a dôkladná ošetrovateľská
starostlivosť v oboch fázach má nesmierne veľký význam pre prospech chorého.
2.1 Príprava na operáciu
Predoperačná starostlivosť zahrňuje predoperačné vyšetrenie, posudzovanie a
prípravu na operáciu. Do predoperačného vyšetrenia patrí:
- anamnéza a klinické vyšetrenie (ich špecifiká viď. v kap. 1.4);
- doplňujúce vyšetrenia (laboratórne, zobrazovacie, inštrumentálne, funkčné,
konziliárne; metódy špeciálne používané na vyšetrenie varixov sú tiež podrobnejšie
opísané v kap. 1.4);
- stanovenie základnej diagnózy a pridružených diagnóz;
- záver (obsahuje hodnotenie stavu, rozvahy o ďalšej liečbe, indikácii typu operácie a
predoperačnej príprave) (Vomela, 1998).
“Předoperační příprava zahrnuje procedury vynucené diagnózou,
předoperačním posouzením a povahou očekávané operace“ (Way, 1998). Účelom
prípravy chorého na operačný výkon je minimalizovanie rizika operácie a prevencia
komplikáciám (Vomela, 1998), “vytvořit nemocnému optimální podmínky ke zvládnutí
operační zátěže, k dobrému, nekomplikovanému hojení s následnou rekonvalescencí“
27
(Zeman, 2003).
Predoperačná príprava sa najčastejšie delí:
- podľa lokality na celkovú a miestnu (lokálnu);
- podľa časového faktoru na dlhodobú, krátkodobú a bezprostrednú;
- podľa skupiny chorých na všeobecnú a špeciálnu;
- podľa zámeru na somatickú (telesnú), psychickú a medikamentóznu.
Varixy sa operujú po niekoľkomesačnom odstupe po vyliečení infekčných
chorôb a kožných ochorení kvôli zníženiu riziku vzniku abscesov. Tri mesiace pred
operáciou sa doporučuje vysadiť hormonálnu antikoncepciu (Horný, 1997).
Pri prijatí chorého na oddelenie je treba ho oboznámiť s nemocničným
poriadkom, signalizačným zariadením, denným režimom a predstaviť ostatným chorým
na izbe. Je vhodné, ak sa sestra predstaví menom, podá mu ruku a privíta ho (Kristová,
Tomašková, 2002). Správny psychologický prístup sestry i lekára dodáva chorému istotu
a dôveru, čo pomáha znižovať jeho strach z výkonu a zlepšuje s ním spoluprácu. Pocity
chorého, jeho dôveru a ďalšiu spoluprácu s ním do výraznej miery ovplyvňuje jeho prvý
kontakt s personálom oddelenia. Treba ďalej zabezpečiť hygienu prostredia, snažiť sa o
odstránenie nepríjemných a dráždivých podnetov pre chorého (napr. hluk, nepríjemný
pach, poškodená či znečistená posteľná bielizeň atď.) (Vomela, 1998).
Pred operáciou sa u každého chorého by mal vykonávať základný laboratórny
screening, čo obsahuje:
- biochemické vyšetrenie krvi: glukóza, močovina, kreatinín, celkový bilirubín,
transaminázy (ALT, AST, ALP, GMT), mineralogram (Na, K, Cl), AMS;
- hematologické vyšetrenie: vyšetrenie krvnej skupiny a Rhfaktoru, sedimentácia
erytrocytov, krvný obraz (erytrocyty, leukocyty, trombocyty, hemoglobín,
hematokrit), hemokoagulácia;
- sérologické vyšetrenia krvi: so súhlasom chorého sa vyšetrujú markery HIV,
hepatitída (HbsAg, HVC), syfilis (BWR) z ohľadu na bezpečnosť zdravotníckych
pracovníkov (Olejník, 1999);
- biochemické vyšetrenie moča;
- vyšetrenie močového sedimentu (Kubicová, 2000).
Sestra odoberá biologický materiál na tieto vyšetrenia a zabezpečuje ich
transport do príslušného laboratória so žiadankou. Ďalej manažuje ďalšie vyšetrenia,
ako zhotovenie natívneho rtg snímku pľúc, EKG záznamu, interné a anestéziologické
28
predoperačné vyšetrenie (Kubicová, 2000), podľa potreby zabezpečuje špeciálne
vyšetrenia žilového systému.
Operácie varixov patria medzi plánované výkony. Ak sa zisťuje nejaká
kontraindikácia operácie, pokiaľ je riešiteľná, snažíme sa ho odstrániť alebo operáciu
odkladáme. Ošetrujeme vredy predkolenia a snažíme sa dosiahnuť ich operatérom
vyžadovaný stav, podľa možnosti celkové zhojenie.
V každom prípade treba chorého informovať o potrebe výkonu, očakávaného
výsledku a možných rizík, poskytnutie týchto informácií však patrí do kompetencie
lekára. Chorý musí dať svoj písomný informovaný súhlas s výkonom, to je tzv. pozitívny
reverz (Vomela, 1998). Citlivé vysvetlenie princípov operácie bez dramatizácie či
bagatelizácie problému vytvára atmosféru dôvery a nádeje v uzdravení (Zeman, 2003).
Sestra poučí chorého o postupe pri predoperačnej príprave a pooperačnom režime.
Vysvetlí mu, že po operácii bude ležať s podloženými dolnými končatinami a má čím
skôr a čím viac chodiť, prvé kroky je však vhodné urobiť s asistenciou sestry. Tiež ho
poučí o rehabilitácii a nacvičuje s ním základné cviky, ktoré má chorý vykonávať na
lôžku.
Treba zabezpečiť dostatočnú hydratáciu chorého, hlavne u starších (Kubicová,
2000). Na prevenciu tromboembolickej choroby je vhodná pohybová aktivita chorého,
neustála chôdza nielen po operácii, ale aj pred výkonom. Niekoľko dní pred operáciou
alebo od prijatia do nemocnice monitorujeme vitálne funkcie chorého 12x denne
(Olejník, 1999). Chorý v nemocnici, ale hlavne deň pred výkonom nesmie fajčiť. Názory
autorov na aplikáciu klyzmy sa líšia. Way považuje klyzmu za potrebnú iba v prípade
zápchy a operácií v brušnej dutine (Way, 1998). Podľa Olejníka však klyzmu by mal
dostať každý chorý pred celkovou anestéziou na prevenciu defekácie na operačnom stole
po uvoľnení zvieračov (Olejník, 1999). K predoperačnému hladovaniu tiež sú rôzne
prístupy. Way vylúči tuhú stravu 12 hodín a tekutiny 8 hodín pred výkonom (Way, 1998).
Vomela zakazuje príjem potravy a tekutín per os 6 hodín pred celkovou anestéziou,
dlhšie hladovanie však nepovažuje za vhodné, preto chorí by mali dostať aspoň tekutú
večeru. V prípade, že je chorý zaradený do druhej fázy operačného programu, by mohol
dostať aj skoro ráno nápoj (Vomela, 1998). Cievkovanie močového mechúra pri operácii
varixov sa nevyžaduje.
Príprava kože sa spočíva v celkovej očiste a oholení operačného pola. Chorý sa
dôkladne osprchuje alebo vykúpe podľa zvyklostí oddelenia v predvečer operácie či
29
ráno pred výkonom. Koža sa holí navlhko v predvečer operácie, alebo nasucho
bezprostredne pred operáciou (Vomela, 1998). V bežnej praxi sa holenie operačného
pola vykonáva predchádzajúci deň poobede alebo večer. Autori však preferujú holenie
čo najkratší čas pred výkonom (Olejník, 1999). Ak končatinu holíme viac hodín pred
operáciou, zvyšuje sa prítomnosť bakteriálnej flóry na koži (Zeman, 2003). Holenie
vykonávame veľmi šetrne, pretože spôsobuje drobné traumatizácie kože s možnosťou
infekcie. V prípade operácie varixov treba chorému oholiť celú operovanú končatinu
vrátane ingvinálnej oblasti. Potom operatér nezmývateľným perom označí varixy u
stojaceho chorého, lebo v ležiacej polohe (na operačnom stole) dôjde ku kolapsu a
vyprázdnení vén, ktoré sú následne horšie viditeľné (Herman, 2003).
Večer podávame chorému prepremedikáciu a ráno pred odchodom na operačnú
sálu premedikáciu. Prevažne ide o sedatíva alebo hypnotiká, ktoré určí anestéziológ za
účelom psychického ukľudnenia chorého, zabezpečenia jeho odpočinku v noci, zníženia
výskytu pooperačného zvracania, zníženia potreby anestetík, predchádzania dýchacím a
srdcovým komplikáciám (Vomela, 1998). Pri výkonoch v lokálnej anestézie sa podáva
premedikácia 3060 minút pred operáciou (Olejník, 1999).
Sestra musí dôkladne zistiť, aké lieky chorý užíva. Pred operáciou sa väčšina
liekov vysadí alebo sa zmení dávkovanie, preto sestra má sledovať ordinácie lekára a
upozorniť chorého na zmeny.
Chorý musí mať zabezpečený cievny prístup zavedením intravenóznej kanyly,
príp. podávajú sa preventívne antibiotiká.
Chorý počas operácie nesmie mať na sebe kozmetické prípravky (makeup,
nalakované nechty), preto ich pred výkonom treba odstrániť. Pred odchodom z oddelenia
na operačnú sálu chorý sa vymočí a podľa zvykov nemocnice sa prezlečie do
nemocničného plášťa. Šperky, cennosti a protetické pomôcky (okuliare, kontaktné
šošovky, zubná protéza, naslúchací aparát) sa uschovajú na bezpečnom mieste podľa
prevádzky oddelenia.
Predoperačná príprava sa končí prevozom a odovzdávaním chorého a jeho
písomnej i rtg dokumentácie na operačnú sálu (Kubicová, 2000; Vomela, 1998).
30
2.2 Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť
Pri starostlivosti o chorého po operácii vychádzame zo znalosti stavu pred
operáciou i z miery operačnej záťaže. Vomela popisuje diferencovanú pooperačnú
starostlivosť. Chorých delí do 4 skupín:
1. chorí po ambulantných výkonoch, bez komplikácie, po operácii sú prepustení
domov;
2. chorí po ľahkej a stredne ťažkej operácii, bez komplikácie, sú ďalej ošetrovaní na
štandardnej ošetrovacej jednotke;
3. chorí po veľkej operácii, ďalšia starostlivosť sa vykonáva na jednotke intenzívnej
starostlivosti;
4. chorí po operácii, kedy sa predpokladá alebo vyskytla vážna komplikácia, ďalšiu
starostlivosť zabezpečí ARO (Vomela, 1998).
Hospitalizovaných chorých po operácii varixov zaraďujeme do 2. kategórie.
Zeman delí pooperačnú starostlivosť na bezprostrednú a následnú. Bezprostredná
starostlivosť je zabezpečená predovšetkým anesteziológom, v priestoroch operačného
traktu, do stabilizovania stavu (spontánne dýchanie, stabilizovaný obeh). Na to sa
nadväzuje následná starostlivosť na štandardnej jednotke alebo JIS (Zeman, 2003).
Way uvádza nasledujúce delenie:
− bezprostredná starostlivosť (operačný trakt);
− intenzívna starostlivosť (JIS);
− intermediárna starostlivosť (štandardné oddelenie, od prevozu chorého po
prepustenie);
− rekonvalescenčná starostlivosť (ambulantne) (Way, 1998).
Po dovoze chorého z operačného traktu sestra vykonáva tieto činnosti:
- preberie chorého a jeho dokumentáciu od anestéziologickej sestry, kontroluje
totožnosť chorého;
- kontroluje kompletnosť záznamov v dokumentácii (záznam o anestézii, operačný
protokol);
- monitoruje krvný tlak, pulz, dýchanie chorého, farbu kože (zvlášť prstov na dolných
končatinách) a stav vedomia;
- informuje sa, či má chorý drény, katétre, infúzie, aké lieky a informácie má dostať;
- zistené údaje dokumentuje;
31
- zabezpečí polohu chorého so zvýšením nožnej časti lôžka;
- zabezpečí podávanie ordinovaných liekov;
- po celkovej anestézii sleduje, či chorý nezvracia, či už močí;
- dokumentuje TK, P, TT, močenie, vyprázdňovanie, odchod vetrov, stav obväzu;
- pri odchýlkach od normy informuje lekára (Vomela, 1998).
Po celkovej anestézii je potrebná zvýšená a pravidelná kontrola v deň operácie a
nasledujúcu noc. Meria sa TK, P, hodnotí sa dýchanie, stav vedomia, močenie a stav
obväzu. Pri výskyte silných bolestí sestra podáva analgetiká podľa ordinácie,
najčastejšie každých 6 hodín. Pomáha chorému pri vykonávaní osobnej hygieny alebo
ho verbálne usmerňuje. Tiež sleduje funkciu čreva (odchod vetrov a stolice), ktorá by sa
mala upraviť do 4872 hodín. V prvých hodinách po operácii tiež pravidelne
kontrolujeme obväz, či nie je pretečený krvou alebo iným sekrétom. Pri väčšom
presakovaní obväz odstránime, kontrolujeme ranu a asistujeme lekárovi pri zastavení
krvácania (Zeman, 2003).
Zvýšená telesná teplota po chirurgickej liečbe je fyziologickým javom do 1°C.
Väčší vzostup sa považuje za signál rôznych komplikácií. Pri respiračných
komplikáciách teplota stúpa po 6 hodinách po operácii, pri tromboflebitíde a
uroinfektoch po 23. dni, pri ranovej infekcii až po 45. dni (Olejník, 1999).
Chorý má ležať s podloženými končatinami na uľahčenie odtoku krvi a
zabránenie venostázy. Nožnú časť lôžka zdvihneme o 3040cm, ale nesmie sa dochádzať
k dlhotrvajúcej extenzii v kolenných kĺboch, preto zvlášť podložíme aj predkolenie
(Horný, 1997). Podľa stavu vedomia, ak je už chorý schopný spolupráce, je nutné
vykonávať pohyby v členku s hlbokým dýchaním. Je vhodné čím skôr chodiť, ako to
zdravotný stav chorého umožní. Najneskôr prvý pooperačný deň nútime chorého k
chôdzi. Chôdza je na začiatku krátkodobá s bandážou dolných končatín a opakovanými
prestávkami formou ležania s podloženými končatinami. Chorý nesmie pri chôdzi dlho
stáť ani sedieť. Na lôžku sa vykonávajú aktívne dychové cvičenia a pohyby v členkovom
kĺbe (Herman, 2003). Tieto cvičenia, bandáž a zvýšená poloha končatín v ľahu majú
veľký význam v prevencii trombózy a flebitídy. Podľa ordinácie podávame Heparin
alebo nízkomolekulové heparíny, opakovane odoberáme krv na hemokoagulačné
vyšetrenie a cielene pátrame po známkach zápalu (Zeman, 2003).
Okrem pohybu najväčší význam v pooperačnom období má bandáž. Sestra
sleduje stav elastického ovínadla na oboch končatinách, či sa nepovolili, či nie sú príliš
32
stiahnuté, sleduje farbu kože prstov na nohe. Obväz predkolenia aplikujeme od prstov
pod koleno, obväz stehna až k ingvinálnej oblasti. Ak päta zostane voľná, členok môže
opuchnúť. Členok je v dorzálnej flexii pri obväzovaní. Prikladanie obväzu nesmie
spôsobiť bolesť, zárezy či otlaky. Najväčší tlak musí byť v členku, proximálne klesá.
Používame ovínadlo široké 810 cm. Kompresia sa aplikuje na dobu 46 týždňov po
operácii varixov, pri ulcus cruris venosum po zahojení vredu, pri postihnutí hĺbkového
žilového systému je potrebná celý život (Herman, 2003). Mazuch doporučuje nosiť
bandáž mesiac po operácii, po dvoch týždňoch stačí iba cez deň (Mazuch, 1988). Na
kompresiu sú veľmi vhodné aj elastické pančuchy. Sú spoľahlivejšie, vyvolávajú
potrebný tlak a pomalšie sa zhoršuje ich kvalita. Prvé pooperačné dni však ich
navliekanie môže byť nepríjemné pre bolestivosť rán, preto v tomto období preferujeme
ovínadlo (Horný, 1997).
Pri varixoch je vhodný aj vazokonstrikčný efekt chladu. Aplikujeme ho formou
kúpele alebo streku na končatiny, môžeme ich spojiť aj s cvičeniami (Horný, 1997).
Veľmi dôležitú časť práce sestry tvorí starostlivosť o operačnú ranu. Chorí po
operácii varixov majú väčšinou viac rezných rán po celej dolnej končatine vrátane
ingvinálnej oblasti. Správna starostlivosť o tieto rany je nesmierne dôležitá.
Niekoľko hodín po operácii je rana naplnená exsudátom, na jej povrchu prebieha
delenie epitelových buniek. Po 48 hodinách sú aj hlbšie štruktúry kompletne zlepené a
uzavreté (Way, 1998).
Infekcia rany môže byť podmienená jednak nesprávnou starostlivosťou počas
operácie (nedostatočná príprava operačného pola, nedodržiavanie sterility, kontaminácia
vzduchu na operačnej sále, infekcia personálu apd.) (Šteiner, 1962), jednak nesprávnou
pooperačnou starostlivosťou. Práve táto druhá možnosť má z nášho sesterského hľadiska
veľký význam. Najčastejšie chyby sa stávajú pri preväzovaní operačnej rany. Obväz
treba vymeniť za prísne aseptických podmienok. Atmosféra preväzovne má byť čistá.
Výkon robíme v sterilných rukaviciach za asistenciu druhej sestry, ktorá podáva
preväzový materiál. Používané inštrumenty i preväzový materiál musí byť sterilné.
Prstami sa nesmieme dotknúť rany. Staršia publikácia uvedie zásadu, že sterilnú ranu
zbytočne nepreväzujeme, preväz vykonávame až v nutných situáciách, napr. po
odstránení stehov, pri miernej infekcii, po sekundárnej sutúre, pri hľadaní príčin
pooperačnej horúčky (Šteiner, 1962). Komplikácie rany však nemusia vždy prejaviť
bolesťou, napätím v rane, horúčkou, preto novšie publikácie považujú za vhodnejšie
33
kontrolu aj kľudných rán. Zeman doporučuje preväz 3. deň (Zeman, 2003). Way
doporučuje odstrániť obväz 34. pooperačný deň a kontrolovať ranu. Ak je suchá, ďalší
obväz nepovažuje za potrebný, rana ostáva odokrytá, čo umožňuje lepšiu kontrolu.
Presiaknutý obväz treba však vymeniť, lebo zvyšuje riziko kontaminácie rany. Pri
príznakoch infekcie tiež treba vykonať preväz a sekrét vyšetriť kultivačne. Hojenie rany
podporuje dobrý nutričný stav chorého a lepšie prekrvenie, teda aj z tohto hľadiska by
mal chorý čím viac chodiť. Kúpeľ a sprchu môže chorý vykonávať od 7. pooperačného
dňa (Way, 1998). Horný odporúča suchú jazvu kryť tradičnou gázou a za vhodné
považuje aj materiály s neadhezívnym povrchom, ktoré sa neprilepia k rane a vo
včasnom pooperačnom štádiu nespôsobia bolesť (Horný, 1997).
Na podporu hojenia rán uvedie 4 hlavné zásady podľa Lüschera:
1. čerstvé jazvy stiahnuť náplasťou na vylúčenie ťahu za okraje rany, týka sa to hlavne
incíziu v fossa poplitea;
2. tlak (kompresívny obväz, príp. tlaková masáž krémom niekoľkokrát denne);
3. ochrana pred UV žiarením (jazvu neslniť, spôsobuje to iba zbytočnú
hyperpigmentáciu);
4. trpezlivosť, jazvy sa hoja pomaly (Horný, 1997).
Na odstránenie stehov sú rôzne pohľady. Mazuch ich vyberá na 9. deň, pri
trofických zmenách kože na 14. deň (Mazuch, 1988).
Edukácia chorého pri operácii varixov má osobitný význam. Môžeme ju
zabezpečiť čiastočne pred a čiastočne po operácii. Treba chorého poučiť o správnej
životospráve, zdôrazniť nevhodnosť dlhodobého státia a sedenia, nosenia obuvi s
vysokými podpätkami a význam cvičenia dolnými končatinami. Treba mu jednoducho a
stručne objasniť význam muskulovenóznej pumpy a vazokonstrikčého efektu pôsobenia
chladu. Je veľmi dôležité naučiť chorého správne naložiť bandáž, lebo po prepustení
bude si ju naložiť sám. Je potrebné, aby chorý vedel, ako dlho má bandáž nosiť. Ďalej
vysvetlíme mu spôsob a čas aplikácie naordinovaných liekov. Treba mu však
zdôrazňovať, že medikamentózna liečba má iba podporný význam, najviac pre svoje
zdravie si môže urobiť správnou aplikáciou bandáže a správnou životosprávou.
Chorí sú prepustení z nemocnice pri dobrom celkovom stave častokrát ešte pred
odstránením stehov. Na nemocničnú starostlivosť sa nadväzuje ambulantná starostlivosť,
čo sa spočíva v odstránení stehov, hodnotení hojenia rán, vyhodnotení úspešnosti
34
operácie a v ďalšom usmernení chorého. Po úplnom zotavení je vhodné, ak chorý
pravidelne vykonáva určité športové aktivity, ako napr. beh, beh na lyžoch, plávanie,
gymnastika alebo bicyklovanie.
35
3 KVALITA OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI
V poslednom čase stále viac a viac pozornosti sa venuje kvalite v
ošetrovateľstve. Chápanie pojmu „kvalita“ v oblasti zdravotníctva je pritom často
relatívne i subjektívne, ovplyvňované kulturálnym a sociálnym prostredím, politickou
situáciou i legislatívou, vedeckotechnickou úrovňou krajiny, ale možno predovšetkým
individuálnymi charakteristikami a subjektívnymi pocitmi a dojmami chorých. Keď sa
nad tým zamyslíme, rýchlo konštatujeme, že presne zadefinovať pojem „kvalita“ ani nie
je takou jednoduchou úlohou. Škrla uvádza Palmerovú unikátnu definíciu kvality:
„Dělat správné věci správně, na správném místě a se správnými lidmi“ (Škrla, 2003, s.
36). Môžeme tvrdiť, že kvalita v zdravotníctve má tri perspektívy:
1. perspektíva lekárskeho a ošetrovateľského personálu: je zameraná na splnenie
medicínskych a ošetrovateľských cieľov a na kvalitu multidisciplinárnej
spolupráce;
2. perspektíva pacienta: znamená spokojnosť pacienta so zdravotníckymi službami
a ich subjektívne vnímanie a hodnotenie;
3. perspektíva výstupu: ide o reálne a objektívne zlepšenie zdravotného stavu
pacienta a zvýšenie kvality jeho života (Škrla, 2003).
Je dôležité, aby starostlivosť, ktorú poskytujeme chorým, bola naozaj kvalitná a
poskytovaná odborne a komplexne. Má to význam nielen pre pacientov, ale aj pre sestry,
pretože kvalita poskytovanej starostlivosti je jedným z ukazovateľov ich odbornej
pripravenosti a predpokladom ich odborného i osobnostného rastu. Preto by sme sa mali
snažiť vytvárať možnosti a prostriedky objektívneho merania, hodnotenia a
porovnávania kvality poskytovanej zdravotnej (a v rámci toho aj ošetrovateľskej)
starostlivosti.
V súčasnosti kvalitná ošetrovateľská starostlivosť znamená predovšetkým
poskytovanie individuálnej starostlivosti vychádzajúcej z potrieb chorého, ktorá je
zabezpečená metódou ošetrovateľského procesu a zaznamenaná do ošetrovateľskej
dokumentácie (České ošetřovatelství, 1998). Za kvalitnú môžeme považovať takú
starostlivosť, ktorá efektívne rieši zdravotné problémy chorého, je chorým pozitívne
prijatá a z hľadiska využitia zdrojov je adekvátna (Farkašová, 2005).
Kvalita má mnoho dimenzií, z ktorých v zdravotnej starostlivosti sú
najvýznamnejšie tieto:
36
− bezpečnosť: obmedzenie rizika z prostredia zdravotníckeho zariadenia či z
jednotlivých výkonov;
− kompetencie: odborná úroveň personálu;
− prijateľnosť: starostlivosť má byť prijateľná pre pacienta;
− efektívnosť: starostlivosť má dosiahnuť očakávané výsledky;
− vhodnosť: starostlivosť zodpovedá individuálnym potrebám pacienta;
− ekonomickosť: najekonomickejšie využitie zdrojov pri zabezpečení čo
najkvalitnejšej starostlivosti;
− dostupnosť: možnosť pacientovi získať potrebnú starostlivosť;
− kontinuita: schopnosť nepretržitého poskytovania zdravotnej starostlivosti;
− včasnosť: poskytovanie starostlivosti pacientovi v čase, keď to najviac potrebuje;
− primeranosť: poskytovanie starostlivosti v súlade s kvalifikáciou personálu a
potrebami chorého;
− úcta a vnímavosť: empatický prístup, rešpektovanie súkromia a zachovanie
dôstojnosti chorého (Škrla, 2003).
Medzi najčastejšie znaky kvalitnej ošetrovateľskej praxe krajiny patria:
− existuje jasná koncepcia ošetrovateľstva;
− starostlivosť sa poskytuje metódou ošetrovateľského procesu;
− poskytovaná starostlivosť vychádza z potrieb chorého;
− funguje tímová práca ošetrujúceho personálu;
− ošetrujúci personál má silnú motiváciu a spĺňa kritériá odbornej pripravenosti;
− ošetrovateľský tím má stanovené reálne ciele;
− v praxi sa dodržiavajú zásady profesionálneho etického kódexu;
− ošetrovateľská prax je vedecky podložená;
− chorí sú aktívne zapojení do ošetrovateľskej starostlivosti;
− funguje účinná medziodborová spolupráca (České ošetřovatelství, 1998).
Kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti ovplyvňuje mnoho faktorov. Z nich
najdôležitejšie sú:
− zdravotnícky personál (postoje, osobnostné vlastnosti, vedomosti, zručnosti atď.);
− zdravotnícke zariadenie (pridelenie a rozdelenie zdrojov, akčný plán, stratégia);
− národné a medzinárodné vplyvy (postoj verejnosti, médiá, medzinárodné organizácie
37
a programy).
Ako aj z tohto vidíme, mnohé z týchto faktorov môže ovplyvniť sestra sama,
ktorá ošetrovateľskú starostlivosť poskytuje, alebo tím sestier. Na ďalšie z nich však
sestry vplyv nemajú. V ošetrovateľskej praxi sa treba orientovať na tie faktory, ktoré
ovplyvňovať môžeme a snažiť sa naplno využiť tie možnosti, ktoré nám poskytujú
(Lemon, 1997).
Zvyšovanie kvality ošetrovateľskej starostlivosti môžeme dosiahnuť
predovšetkým sústredením na nasledujúce oblasti:
− rozvoj nových typov ošetrovateľských služieb, ako je napr. komunitné
ošetrovateľstvo alebo domáca ošetrovateľská starostlivosť;
− individualizácia ošetrovateľskej starostlivosti, čo umožňuje zvýšenie efektivity i
spokojnosti chorých;
− lepšie pochopenie potrieb chorých zo strany ošetrujúceho personálu;
− sústredenie na otázky výkonnosti a efektivity ošetrovateľskej starostlivosti (České
ošetřovatelství, 1998).
Podľa Wrighta vytvorenie prostriedkov merania kvality má štyry kroky:
1. definovanie a ozrejmenie povahy ošetrovateľstva;
2. rozhodnutie, ktorý prístup sa bude sledovať;
3. stanovenie štandardov a kritérií;
4. testovanie kritérií (Kozierová, 1995).
Kuberová stanovuje tieto základné predpoklady, ktoré má systém obsahovať na
dosiahnutie kvality:
− jasnú predstavu o cieľoch a hodnotách;
− definíciu požadovanej kvality;
− stanovenie štandardov, ktorých dodržiavanie má zaručiť požadovanú kvalitu;
− systém kontroly dodržiavania štandardov (audit);
− zaistenie organizačných a personálnych faktorov, ktoré sú nevyhnutné pre
dosiahnutie štandardnej práce;
− spôsoby hodnotenia dosiahnutého efektu (Kuberová, 2003).
38
Medzi základné prostriedky pre zabezpečenie a meranie kvality ošetrovateľskej
starostlivosti patria:
− dôsledne vedená ošetrovateľská dokumentácia;
− ošetrovateľské štandardy;
− ošetrovateľský audit (Dobiášová, 2003).
Ukazovateľom kvality ošetrovateľskej starostlivosti je predovšetkým spokojnosť
pacienta, ale aj spokojnosť sestry s úrovňou splnenia svojich profesionálnych úloh.
Každý však má do určitej miery odlišné predstavy o tom, aká je kvalitná úroveň
starostlivosti. Preto je dôležité presne stanoviť štandardy, ktoré môžu byť objektívnymi a
vždy platnými kritériami kvality (Musilová, 1993). V nasledujúcej časti tejto práce sa
zaoberáme práve nimi.
3.1 Štandardy v ošetrovateľstve
"Štandardy sú optimálne úrovne starostlivosti, s ktorými sa pozorované hodnoty
porovnávajú" (Kozierová, 2005, s. 238.). Obsahujú presné kritériá, ako má sestra
postupovať pri ošetrovaní určitých skupín chorých, aby ňou poskytovaná starostlivosť
bola odborná, kvalitná a komplexná. Jasne určujú, čo je cieľom kvalitnej ošetrovateľskej
starostlivosti, ako majú byť dosiahnuté tieto ciele a ako sa dá hodnotiť dosiahnutie týchto
cieľov. Znamenajú teda dohodnutú profesionálnu úroveň kvality (České ošetřovatelství,
1998).
Prvé lekárske a ošetrovateľské štandardy vznikali v USA v 70. rokoch po
vyhlásení prvej Charty práv pacientov. Bola to odozva zdravotníckych pracovníkov,
ktorá sa zameriavala na určovanie správnej zdravotníckej praxe a stanovenie konkrétnej
minimálnej úrovne starostlivosti, na ktorú majú chorí nárok (České ošetřovatelství,
1998). Potrebu dosiahnuť štandard prvýkrát vyjadrila F. Nightingaleová v svojich
Poznámkach o nemocniciach v r. 1859. Za dôležité aspekty starostlivosti, na základe
ktorých sa hodnotí kvalita, označila:
− hluk a jeho kontrolu v okolí;
− zloženie a čas podávania správy;
− typy postelí a ich rozmiestnenie v miestnosti;
− posteľnú bielizeň a matrace;
39
− vzduch a čistotu prostredia;
− osobnú hygienu a kontrolu infekcie.
Tieto kritériá sú skôr štrukturálne, zamerané na vybavenie a pomôcky. Pozornosť
sa sústredila na organizáciu starostlivosti, potreby chorých a výsledky starostlivosti až v
neskoršej dobe. Postupne sa vytvorili organizačné normy, v roku 1973 ANA vypracovala
prvé významné štandardy pre americké sestry a o rok neskôr vznikli prvé organizácie
pre posudzovanie profesionálnych štandardov. V r. 1985 vznikla Medzinárodná
spoločnosť pre zisťovanie kvality zdravotnej starostlivosti (Farkašová, 2005).
Štandard je jedným z prostriedkov ochrany pacienta pred nesprávnym
zaobchádzaním. Má však svoje pozitíva aj pre zdravotnícky personál. Zdravotnícke
zariadenie, ktoré štandard prijme, je povinné vytvoriť personálu vhodné pracovné
podmienky personálne i materiálnotechnické pre splnenie štandardu, musí vytvoriť
kvalifikovaný tím pre vytváranie štandardov a musí ich primerane ohodnotiť
(Dobiášová, 2003).
Štandardy by nemali vyjadriť ideálnu úroveň kvality, ktorú môžeme dosiahnuť
len pri ideálnych podmienkach, ale majú vychádzať z reálnej situácie a stanoviť reálnu
úroveň starostlivosti, ktorú môžeme zabezpečiť každému pacientovi. Kritériá štandardov
určujú činnosti, ktoré treba vykonať na zabezpečenie kvality a nie činnosti, ktorým sa
treba vyvarovať (Koňošová, 2005).
Význam ošetrovateľských štandardov:
− určujú záväznú normu pre úroveň ošetrovateľskej starostlivosti;
− umožňujú vopred stanoviť kritériá starostlivosti;
− prispievajú k edukácii a motivácii pracovníkov;
− poskytujú istotu pacientovi, že na konkrétnom pracovisku mu bude poskytnutá
minimálna úroveň starostlivosti vyhlásená v štandarde;
− umožňujú monitorovanie ošetrovateľskej starostlivosti;
− umožňujú objektívne hodnotenie kvality poskytovanej starostlivosti a porovnávanie
starostlivosti medzi viacerými zariadeniami i v rámci celého odboru;
− pomôžu pri odhalení nedostatkov pri poskytovaní starostlivosti;
− prezentujú kvalitu poskytovaných služieb navonok;
− uľahčujú zavedenie nových poznatkov do praxe;
− umožňujú výkon auditu starostlivosti pre získanie akreditácie nemocnice;
− chránia sestru pred neoprávneným postihom;
40
− sú právnym dokumentom v prípade sporu (Musilová, 1993; Dobiášová, 2003; České
ošetřovatelství, 1998; Koňošová, 2005).
V ošetrovateľstve poznáme rôzne druhy štandardov:
1. Normy (štandardy) ošetrovateľskej praxe
Túto dokumentáciu vypracovala ANA v roku 1973. Je všeobecne platná pre
všetky registrované sestry a poskytuje presné kritériá, na základe ktorých môžu pacienti,
sestry a zamestnávatelia vyhodnocovať účinnosť a kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti
(Kozierová, 1995).
2. Štandardy ošetrovateľskej starostlivosti
Sú to štandardy, ktoré sú platné a záväzné v určitej krajine alebo v konkrétnom
zdravotníckom zariadení. Každá krajina alebo zdravotnícke zariadenie si ich vypracuje
sama na vlastné účely a sú prispôsobené daným podmienkam. Na základe toho ich
rozdeľujeme na dva typy:
- Rámcové (centrálne) štandardy: vydáva ich ministerstvo zdravotníctva ako zákonné
či podzákonné normy. Slúžia ako doporučené podklady pre vypracovanie lokálnych
štandardov. Môžu obsahovať základné ciele ošetrovateľstva, kompetencie
pracovníkov, kritériá na ich vzdelávanie, hygienické predpisy, etický kódex atď.
(České ošetřovatelství, 1998).
- Lokálne štandardy: sú záväznou normou pre kolektív konkrétneho pracoviska a
nesmú byť v rozpore s centrálnymi štandardmi (Musilová, 1993). Sú individuálne
vypracované v každom zdravotníckom zariadení či na ich pracoviskách a zohľadňujú
konkrétne podmienky a špecifiká daného pracoviska. Podľa možnosti majú ich
vypracovať sestry pracujúce na danom oddelení, ktoré následne sa budú nimi riadiť
v praxi, a nie ich nadriadení či odborníci v oblasti teórie ošetrovateľstva (České
ošetřovatelství, 1998). Lokálne štandardy ďalej môžeme rozdeliť na:
- oficiálne (majú písomnú podobu);
- neoficiálne (nariadenia vrchnej sestry, vnútorné dohody na pracovisku; nemajú
písomnú podobu);
- osobné (každá sestra má hodnotiť svoju vlastnú prácu) (Kuberová, 2003).
41
Typy štandardov:
1. Štrukturálne
Sú zamerané predovšetkým na zabezpečenie materiálnotechnických a
personálnych podmienok pre poskytovanie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti.
Stanovujú optimálne organizačné, technické, hygienické a personálne prostriedky ale
zahŕňajú aj štatutárne a legislatívne záležitosti (České ošetřovatelství, 1998).
- štandardy výkonu ošetrovateľskej profesie: určujú, kto je oprávnený vykonávať
ošetrovateľskú profesiu, vymedzujú kategórie ošetrovateľského personálu, stanovia
kompetencie jednotlivých pracovníkov, náplň ich práce, zahŕňajú aj Etický kódex
sestry;
- štandardy vybavenia pracovísk pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti:
vzťahuje sa napr. na typy postelí a nočných stolíkov, zariadenia izby a hygienických
priestorov, špeciálne pomôcky potrebné pre dané zariadenie atď.;
- štandardy personálneho obsadenia rôznych typov pracovísk: napr. počet a zloženie
ošetrovateľského personálu, zohľadňujú kapacitu zariadenia i rôzne špeciálne
hľadiská;
- štandardy pre vzdelávanie ošetrovateľských pracovníkov: sú vypracované na
národnej i medzinárodnej úrovni, vymedzujú úroveň a typ kvalifikačnej prípravy
pracovníkov (Kuberová, 2003).
2. Procesuálne
Zameriavajú sa na špecifické ošetrovateľské činnosti, postupy a výkony. Môžeme
ich rozdeliť na dve oblasti:
- štandardy výkonov: je to presné vymedzenie pracovných postupov pri rôznych
ošetrovateľských technikách (napr. štandard odberu krvi, štandard aplikácie klyzmy
atď.);
- štandardy ošetrovateľských činností v rámci ošetrovateľského procesu: sú zamerané
na jednotlivé ošetrovateľské problémy (napr. štandard starostlivosti o imobilného
pacienta) alebo ochorenia (diagnózy) či medicínske výkony (napr. štandard
starostlivosti o pacienta po angiografickom vyšetrení, štandard starostlivosti o
diabetika atď.) (Kuberová, 2003).
42
3. Obsahové
Túto kategóriu uvádza len časť autorov. Sú to normy, ktoré opisujú charakter
ošetrovateľstva, charakterizujú ju ako interdisciplinárny a multidisciplinárny odbor
(Lemon, 1997).
4. Štandardy hodnotenia výsledku
Sú to štandardy zamerané na hodnotenie kvality zdravotnej starostlivosti v
danom zariadení či na konkrétnom pracovisku. Predstavujú štandardizovaný postup
auditu (České ošetřovatelství, 1998).
Štandardy majú 3 hlavné oblasti:
− určenie mapy štandardizácie ošetrovateľskej starostlivosti (špecifikuje oblasť
zamerania ošetrovateľskej starostlivosti);
− štandardy plánov ošetrovateľskej starostlivosti (pri jednotlivých ošetrovateľských
alebo medicínskych diagnózach a výkonoch);
− štandardy ošetrovateľských výkonov.
Pri tvorbe štandardov musíme vopred stanoviť zameranie štandardu, mieru
záväznosti, cieľ štandardu, kritériá požadovanej normy, spôsob hodnotenia dosiahnutej
kvality a metodiku kontroly. Každý štandard má ďalej obsahovať údaje o tom, u ktorej
skupiny pacientov je vhodné štandard použiť, dátum použitia a kontroly a miesto
realizácie (pre ktoré pracovisko je daný štandard určený). Hlavnú časť štandardu tvoria
kritériá štrukturálne, procesuálne a kritériá výsledku, na základe ktorých sa štandard
realizuje v praxi a ktoré tvoria základné podklady pre ošetrovateľský audit. Hodnotenie
kvality v ošetrovateľstve pomocou štandardov tvorí cyklus na seba nadväzujúcich fáz.
Cyklus zabezpečenia kvality, vrátane tvorby štandardov môžeme rozdeliť na tieto fázy:
1. opisná fáza
a) stanovenie cieľovej oblasti: identifikácia oblasti, ktorá je na danej ošetrovacej
jednotke na nižšej úrovni a na ktorú budeme zamerať štandard;
b) vytvorenie skupiny pre napísanie štandardu: najvhodnejšia je pracovná
skupina, tím alebo pracovník oddelenia;
c) vlastná tvorba štandardu: písomné stanovenie noriem, ktoré zabezpečujú
úroveň kvality konkrétnej ošetrovateľskej činnosti (pre každú oblasť
43
stanovíme 1 až 2 štandardy), vychádza z diskusie a dohody medzi
personálom pracoviska, vedeckých poznatkov i z legislatívnych noriem;
d) odsúhlasenie štandardu: súhlas vedúceho pracoviska príp. ďalšieho
nadriadeného pracovníka k zavedeniu štandardu do praxe;
2. monitorovacia fáza
a) stanovenie kritérií pre hodnotenie (audit): jasné stanovenie požadovanej
úrovni kvality, kritériá majú byť merateľné, zameraná na podstatu, splniteľné,
jasné, objektívne vyhodnotiteľné;
b) určenie nástrojov monitorovania: napr. dotazník, hodnotenie dokumentácie,
pozorovanie sestry pri práci atď.;
c) overenie štandardu v praxi: znamená otestovanie vypracovaného štandardu v
praxi a vyhodnotenie výsledkov;
3. fáza konania (realizačná fáza)
a) zdôvodnenie rozporov medzi praxou a štandardami: analýza má byť jasná,
úplná a zrozumiteľná;
b) korekcie: zmena praxe v prípade nezhody so štandardom, a ak sa tá nemôže
uskutočniť, treba zmeniť štandard;
c) periodická kontrola upraveného štandardu v praxi: je potrebné hodnotiť
stanovený štandard a spôsoby merania v pravidelných intervaloch
(Gomolčáková, 2003; Kuberová, 2003; Lemon, 1997; České ošetřovatelství,
1998; Koňošová, 2005).
Základná štruktúra štandardov obsahuje tieto štyri hlavné zložky:
1. Všeobecné údaje:
- číslo a téma štandardu, príp. podtéma;
- charakteristika, zameranie štandardu;
- cieľ;
- skupina pacientov, u ktorých je daný štandard platný;
- doba platnosti;
- miesto realizácie (konkrétne zariadenie a oddelenie);
- určenie a záväznosť (kto je povinný sa riadiť podľa štandardu);
- kto štandard vypracoval;
- kto je zodpovedný za dodržiavanie štandardu;
44
- kto je oprávnený kontrolu vykonávať;
- dátum použitia;
- dátum kontroly.
2. Štrukturálne kritériá: vymedzujú organizačné, materiálne a personálne
zabezpečenie (pomôcky a zariadenia potrebné k výkonu, dokumentácia,
zodpovední pracovníci).
3. Procesuálne kritériá: tvoria najpodrobnejšiu časť štandardu. Určujú priebeh
starostlivosti, tvoria popis pracovného postupu; vymedzujú, čo a ako má
sestra robiť, ako má postupovať pri konkrétnom výkone alebo starostlivosti o
chorého s konkrétnym problémom. Zároveň tvoria najpodstatnejší podklad
pre ošetrovateľský audit.
Procesuálne kritériá sa formulujú:
- v infinitíve: zmerať, sledovať, zaznamenať;
- v 3. osobe: sestra zmeria, sleduje, zaznamená;
- v 5. páde: zmeraj, určuj, sleduj, zaznamenaj.
4. Kritériá výsledku: hodnotia predovšetkým stav pacienta, jeho zručnosti,
vedomosti, správanie, subjektívne vyjadrenie, objektívne kritériá, merateľné
indikátory, záznamy v dokumentácii. Ide vlastne o porovnanie skutočnosti s
očakávanými výsledkami a tvorí podklad pre audit. Formulujú sa ako
jednoduché vyhlásenia požadovaných výsledkov, napr.: pacient pozná diétne
obmedzenia, operačná rana je bez známok zápalu atď. (Kuberová, 2003;
Knošová, 2005; Dobiášová, 2003; České ošetřovatelství, 1998).
Pri tvorbe štandardov sa odporúča dodržiavať niekoľko základných praktických
rád, ako napríklad:
− ošetrovateľský štandard má byť formulovaný jasne a zrozumiteľne a musí obsahovať
všetky štyri štrukturálne zložky;
− štandard musí zodpovedať potrebám a možnostiam príslušného pracoviska;
− ciele a kritériá štandardu musia byť reálne a dosiahnuteľné;
− štandard by mal byť optimálne podrobný; z veľmi stručných môžu chýbať základné
informácie, príliš podrobne vypracované štandardy môžu nadmerne a zbytočne
zaťažiť sestru;
− pri formulovaní štandardu sa odporúča voliť taký prístup či schému, ktorá je najviac
45
prijateľná pre sestry daného pracoviska;
− pri tvorbe rôznych štandardov pre jedno pracovisko je praktické používať tú istú
schému;
− pri tvorbe štandardov treba postupovať kriticky a sebakriticky, všímať si klady i
nedostatky doterajšej praxe či pracovného postupu;
− personál musí mať motiváciu pre tvorbu a dodržiavanie štandardov;
− osoba či skupina, ktorá daný štandard vypracuje, by sa mala oboznámiť s odbornou
literatúrou a vedeckými poznatkami o danej téme i metódami a postupmi v iných
zdravotníckych zariadeniach (České ošetřovatelství, 1998);
− nesmieme zabudnúť ani na to, že štandardy môžu svoju úlohu plniť len vtedy, ak
budú vypracovávané jednotlivými pracoviskami a pracovníkmi, ktorí sa nimi budú
riadiť (Koňošová, 2005).
Štandard prispieva k šíreniu a zlepšovaniu kvality starostlivosti v rámci
konkrétneho odboru procesom, ktorý sa označuje termínom benchmarking. Toto slovo
nemeckého pôvodu označuje systematický prístup k vyhľadávaniu najefektívnejších
postupov a najlepších procesov, ktoré by mohli zlepšiť výkon pracoviska. Jeho podstatu
tvorí myšlienka učenia sa od lepších, teda prevzatie a adaptovanie postupov a procesov
vo vlastnom zariadení. Poznáme štyri typy benchmarkingu:
− interný benchmarking: uplatňuje sa medzi pracoviskami jednej organizácie;
− konkurenčný súťaživý benchmarking: zdôrazňuje rozdiely medzi organizáciami a
prispieva k zosilneniu konkurencie medzi nimi;
− nesúťaživý benchmarking: zistenie rozdielov medzi organizáciami využíva na
výmenu skúseností a presadenie zmien vo vlastných postupoch na základe
pozitívneho príkladu iných organizácií;
− generický benchmarking: jeho cieľom je určiť, kto je najlepší v odbore a
podrobnými analýzami prispieva aj k zvýšeniu kvality v danom odbore (Koňošová,
2005).
3.2 Ošetrovateľský audit
Audit v zdravotníctve znamená sledovanie poskytnutia zdravotnej starostlivosti a
kontrolu dodržiavania stanovených predpisov, noriem a štandardov. Označuje
46
systematické hodnotenie kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti s ohľadom
na jej účinnosť, finančnú efektívnosť a etickú primeranosť (Farkašová, 2005). Zameriava
sa predovšetkým na objektívne merateľné stránky kvality a používa objektívne metódy a
meracie techniky (stupeň dekubitu, miera sebestačnosti). Kvalitatívne oblasti, ktoré sa
nedajú matematicky vyjadriť, sa hodnotia napr. na základe spokojnosti chorých (České
ošetřovatelství, 1998). Sesterský audit slúži na vyhodnotenie odbornej pripravenosti a
výkonu sestier.
Audit môže byť retrospektívny (vykonáva sa dodatočne, po realizácii
starostlivosti) alebo priebežný (posudok súčasnej práce); plánovaný alebo neplánovaný;
externý (vykonávaný certifikačnou organizáciou resp. komisiou) alebo interný. Z
praktického hľadiska Škrla uvádza štyri druhy auditu:
− retrospektívna revízia: kontrola dokumentácie prepustených pacientov;
− audit implementácie ošetrovateľských štandardov: zameriava sa na kontrolu
dodržania štandardov v praxi;
− algoritmový audit: cieľom je zachovanie dohodnutej úrovne kvality (mapy
starostlivosti, klinické postupy);
− audit výsledku starostlivosti: neskúma ktoakokomu poskytoval starostlivosť, ale
kladie si otázku: „Bolo to na niečo dobré?“ (Škrla, 2003).
Pri hodnotení kvality ošetrovateľskej starostlivosti by sme mali sledovať dve
hlavné oblasti:
1. dodržiavanie štandardov: na základe štrukturálnych, procesuálnych a výsledných
kritérií sa hodnotí, či boli stanovené ciele reálne dosiahnuté;
2. celková kvalita ošetrovateľskej starostlivosti: tvorí komplexné hodnotenie
efektivity starostlivosti na základe zmeny zdravotného stavu chorého (České
ošetřovatelství, 1998).
Musilová stanovuje tieto zásady ošetrovateľského auditu:
− sestry musia súhlasiť s touto činnosťou;
− sestry preberajú plnú zodpovednosť za svoju činnosť;
− musí byť zaručená dôvernosť informácií;
− zistenia musia byť konštruktívne použité;
47
− audit by nemal byť časovo náročný (Musilová, 1993).
Dokumentácia ošetrovateľského auditu obsahuje tieto hlavné položky:
1. všeobecné údaje: názov auditu, miesto vykonania, členovia auditorskej komisie,
metódy hodnotenia, dátum vykonania auditu;
2. kritériá výsledku, ktoré ďalej delíme na:
- kritériá hodnotenia (najčastejšie ide o konkrétnu otázku, na ktorú sa dá
odpovedať „áno“ či „nie“);
- metódy hodnotenia (napr. kontrola dokumentácie, rozhovor so sestrou)
3. vyhodnotenie: maximálny počet bodov, potrebný počet bodov pre splnenie
auditu, dosiahnutý počet bodov, výsledok hodnotenia (splnený –
nesplnený)(Kuberová, 2003; Dobiášová, 2003; České ošetřovatelství, 1998).
Audit môže byť vykonaný:
− spolupracovníkom ako kolegiálny posudok;
− vlastným pracovníkom (sebakontrola);
− nadriadeným;
− revíznou komisiou;
− osobami mimo pracoviska (z dôvodov atestácie alebo akreditácie) (Musilová, 1993).
Kolegiálny posudok je jednou formou auditu. Uskutočňuje sa medzi dvoma
osobami rovnakého vzdelania, schopností a kvalifikácie, pričom jedna osoba kriticky
posudzuje prácu druhej osoby (Kozierová, 1995).
Audit sa môže vykonávať rôznym spôsobom. V ošetrovateľstve sa využívajú
najmä tieto:
− revízia sesterských záznamov (kontrola dokumentácie);
− priame pozorovanie sestry pri práci;
− sledovanie zdravotného stavu pacienta;
− dotazovanie pacienta alebo rodiny;
− skúmanie pacientovho prostredia;
− hodnotenie vlastnej starostlivosti samotnou sestrou alebo jej spolupracovníkmi;
− zber a porovnávanie štatistických údajov;
− sledovanie odovzdávania služby sestrami;
48
− objektívne meranie (napr. dĺžky trvanie hospitalizácie či choroby, frekvencie
kontaktu sestry s chorým);
− sledovanie kvality kontaktu medzi sestrou a pacientom;
− porovnávanie zistených skutočností s výsledkom auditu vykonávaným nadriadeným
orgánom (Musilová, 1993; Dobiášová, 2003; České ošetřovatelství, 1998).
Audit je však svojím spôsobom proces, ktorý sa skladá z niekoľkých krokov:
1. voľba členov auditorskej komisie;
2. určenie predmetu auditu;
3. vyhľadanie existujúcich kritérií hodnotenia (napr. štandardy);
4. zber a analýza údajov;
5. hodnotenie a dokumentovanie výsledku;
6. praktické odporúčania, stanovenie žiadaných zmien;
7. kontrola dosiahnutia stanovených zmien (Škrla, 2003).
Na základe toho pri vykonávaní auditu hodnotíme štruktúru starostlivosti
(materiálne vybavenie, manažment, personálne zabezpečenie), samotný proces
poskytovania starostlivosti i dosiahnuté výsledky (Dobiášová, 2003). Záverečné
hodnotenie auditu môže byť pozitívne (starostlivosť zodpovedá štandardu) alebo
negatívne (nezodpovedá štandardu). V prípade negatívneho hodnotenia príčiny môžu byť
nasledovné:
− nekvalitná starostlivosť;
− nesprávne vypracovaný štandard;
− nesprávne vypracovaný audit
audit sa nezameriava na daný štandard;
nástroje merania nie sú spoľahlivé;
kritériá sú nekompletné;
− iné faktory (problémy s tímom, atď.) (Kuberová, 2003).
K tomu, aby sme mohli vykonávať audit, najprv musia byť dôsledne vypracované
štandardy, ktoré zároveň slúžia aj ako kritériá hodnotenia kvality pri vykonávaní auditu.
49
4 NÁVRH ŠTANDARDU A AUDITU OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O CHORÉHO PO OPERÁCII VARIXOV DOLNÝCH KONČATÍN
V nasledujúcej časti práce uvádzame návrh štandardu a audit ošetrovateľskej
starostlivosti o chorého po operácii varixov dolných končatín. Obidva boli vypracované
v spolupráci s Oddelením cievnej chirurgie FNsP sv. Cyrila a Metoda a s III.
chirurgickou klinikou FNsP MB v Bratislave a sú určené pre praktické použitie na
týchto oddeleniach. Pre rozdielne pracovné podmienky a zvyklostí týchto dvoch
oddelení boli pôvodne vypracované dve – málo odlišné – verzie štandardu a auditu, v
tejto diplomovej práci pre nižšie uvedené dôvody však uvádzame iba verziu určenú pre
oddelenie cievnej chirurgie.
50
4.1 Návrh štandardu ošetrovateľskej starostlivosti o chorého po operácii varixov dolných končatín
Všeobecné údaje
Štandard č. Téma:
1 Ošetrovanie chorého po operácii varixov dolných končatín
Charakteristika: Doba platnosti:
Štandard obsahuje základný postup pri starostlivosti o chorého po operácii varixov
31. 12. 2007
Pri pozitívnom výsledku kontroly platnosť štandardu môže byť predĺžený o 1 rok
Cieľ: Dátum použitia:
Stav chorého je fyziologický a pooperačný priebeh je bez komplikácií
po overení platnosti do 31. 12. 2007
Skupina chorých: Štandard vypracovala:
Všetci pacienti na chirurgickom oddelení po operácii varixov DK
Ráchel Peresová a kol.
Miesto realizácie: Za dodržiavanie štandardu je zodpovedná:
FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Oddelenie cievnej chirurgie
vrchná sestra
Určenie: Kontrolu vykonáva:
Štandard je učený pre všetky sestry s rôznym stupňom vzdelania, zdravotníckych asistentov a sanitárov pracujúcich na danom oddelení
interná komisia auditorov
Záväznosť: Dátum kontroly:
Štandard je záväzný pre hore uvedený personál, pokiaľ je v súlade s ordináciami lekára
á 1 rok
51
Štrukturálne kritériá:
Materiálne zabezpečenie
Š1 a dokumentácia chorého
Š2 a vankúš
b návliečka
Š3 a emitná miska
b buničitá vata
Š4 a podložná misa
b močová fľaša
Š5 a tlakomer
b manžeta
c fonendoskop
d teplomer
Š6 a lieky na p.o. aplikáciu
b lieky na s.c. a i.m. aplikáciu
c lieky na i.v. aplikáciu
d infúzny roztok
Š7 a lavór s teplou vodou
b handra alebo žinka
c mydlo alebo sprchový gél
d uterák
e nesterilné rukavice
Š8 a košeľa alebo iné oblečenie chorého
b čistá posteľná bielizeň
c kôš na špinavú bielizeň
Š9 a elastické ovínadlo
b sponky
Š10 a mulové štvorce (veľké) sterilné
b mulové štvorce (veľké) nesterilné
c sterilné tampóny
d dezinfekčný roztok
e sterilná pinzeta alebo peán
f leukoplast
g nesterilné nožnice
52
Š11 a teplá strava na tanieri
b podnos
c príbor
d stolík (posuvný)
Š12 a pohár
b voda alebo čaj
Š13 a sterilná striekačka
b sterilná ihla (ružová, zelená, oranžová, čierna)
c nesterilné tampóny
d infúzna hadica
Š14 a letáky alebo iný edukačný materiál
Personálne zabezpečenie
Š15 a službukonajúca sestra so vzdelaním SŠ, dipl., Bc., Mgr., VOV
b službukonajúci zdravotnícky asistent
c službukonajúci sanitár
Prostredie
Š16 a vyšetrovňa
b izba pacienta
53
Procesuálne kritériá:
Číslo výkonuPersonál, ktorý daný výkon vykonáva
Opis výkonu
P1 Sestra preberie chorého z prebúdzacej stanice:
a preberie chorého spolu s jeho dokumentáciou
b kontroluje totožnosť chorého
cz dokumentácie, podľa potreby aj telefonicky sa informuje o zdravotnom stave chorého a o prípadných komplikáciách počas pobytu chorého na prebúdzacej izbe
d kontroluje komplexnosť záznamov v dokumentácii (operačný protokol, záznam o anestézii)
e kontroluje, či chorý má zavedené drény, katetre alebo kanyly
f kontroluje, či operačná rana nie je pretečená
g uloží operovanú končatinu do zvýšenej polohy o 2030 cm
h všetky údaje zaznamená do dokumentácie
P2 Sestra v spolupráci so zdravotníckym asistentom alebo sanitárom:
a uloží pacienta na izbu
b pripraví oblečenie chorého a oblečie ho
c vráti mu kľúč od skrinky a podľa želania chorého mu zabezpečí mobilný telefón, hodinky, príp. iné veci k dosahu rúk
d mužom pripraví močovú fľašu k dosahu rúk
e uloží operovanú končatinu do zvýšenej polohy
P3 Sestra monitoruje stav chorého po operácii:
a oslovením ev. dotykom kontroluje stav vedomia
b zmeria TK
c zmeria pulzovú frekvenciu
d zmeria dychovú frekvenciu
epokiaľ chorý má zavedený drén, katéter alebo kanylu, sestra pohľadom kontroluje ich funkčnosť, v prípade upchatia i.v. kanyly ju prepláchne fyziologickým roztokom, inú poruchu okamžite hlási lekárovi
f všetky údaje zaznamená do dokumentácie
gúlohy P3af sestra vykonáva ihneď po prevoze chorého z prebúdzacej stanice, potom ich zopakuje v 30 minútových intervaloch do úplného odoznenia CA alebo stabilizácie stavu v prípade lokálnej anestézie
h sleduje TT každý deň večer i ráno, v prípade príznakov zvýšenia teploty aj častejšie
P4 Sestra pomáha chorému zvládnuť bolesť:
54
a sleduje verbálne i neverbálne prejavy bolesti pri každom kontakte s chorým
b vysvetlí mu, že krátko trvajúce bolesti sú po operácii normálne, a podľa želania dostane injekciu na ich zvládnutie
c podáva analgetiká podľa ordinácie a sleduje ich účinok
d podanie liekov zaznamená do dokumentácie
e sleduje interval medzi jednotlivými dávkami analgetík
P5 Zdravotnícky asistent alebo sanitár zabezpečí stravovanie a pitný režim chorého:
a 2 hod. od prevzatia chorý nesmie prijímať žiadnu stravu ani tekutiny
b ak chorý pociťuje sucho v ústach, priloží mu na pery vlhký gázový štvorček
c po 2 hod. alebo po odoznení CA mu pripraví čaj alebo vodu a pohár na nočný stolík
d v deň operácie mu podáva večeru podľa predpísanej diéty
e ďalšie dni do konca hospitalizácie mu podáva stravu 4x denne podľa predpísanej diéty
P6 Po operácii sestra poskytuje chorému tieto informácie:
a do ďalšieho rána vôbec nesmie vstať z postele, a ani neskôr nesmie vstávať z postele bez bandáže
b kde má zvonček a ako ho môže používať
c 2 hod. nesmie jesť ani piť
d v prípade potreby ísť na záchod má používať močovú fľašu alebo bude jej poskytovaná podložná misa
e v prípade bolesti má zazvoniť a bude mu podané analgetikum
f s ohľadom na stav vedomia tieto informácie mu zopakuje podľa potreby aj viackrát
P7 Sestra v spolupráci so zdravotníckym asistentom alebo sanitárom mobilizuje chorého:
a 1. pooperačný deň ráno pomôže chorému sa postaviť
b pomôže mu urobiť niekoľko krokov (napr. do kúpeľne a naspäť)
c vysvetlí mu, že má chodiť opatrne, ale postupne treba zvyšovať záťaž, a pri chôdzi vždy musí mať bandáž
d pomáha chorému pri chôdzi každýkrát, kým to chorý potrebuje
P8 Sestra, zdravotnícky asistent alebo sanitár zabezpečí hygienickú starostlivosť, starostlivosť o posteľ a FF:
a podľa potreby dáva chorému podložnú misu a zabezpečí hygienu rúk
b večer v deň operácie mu pomáha vykonávať hygienickú starostlivosť o telo a dutinu ústnu na lôžku podľa individuálnych zvyklostí a želania chorého
c
prvý pooperačný deň ráno mu pomáha vykonávať hygienickú starostlivosť o telo a dutinu ústnu podľa individuálnych zvyklostí a želania chorého i podľa zdravotného stavu, v kúpeľni alebo na lôžku
55
d ďalšie dni počas hospitalizácie mu pomáha pri hygienickej starostlivosti podľa potreby
e podľa potreby pomáha chorému pri prezliekaní
f denne kontroluje posteľnú bielizeň, a podľa potreby a rozsahu znečistenia vymení posteľnú bielizeň
P9 Sestra edukuje chorého:
a zistí predchádzajúce vedomosti chorého o svojom ochorení, životospráve, prevencii
b vysvetlí mu podstatu a príčiny vzniku varixov a zistí spätnú väzbu
c
vysvetlí mu možné komplikácie varixov, ktoré môžu neskôr aj u ňho vzniknúť:
- zhoršenie terajších príznakov a pribúdanie ďalších
- ťažko zastaviteľné vonkajšie krvácanie z varixu
- vred predkolenia
- zápal žíl
d vysvetlí mu možnosti a podstatu chirurgickej i konzervatívnej liečby a zdôrazňuje, že konzervatívna liečba má iba podporujúci význam
e
poučí ho o zásadách správnej životosprávy a možnosti prevencie recidív:
- vysvetlí a ukáže cvičenia dolnými
- naučí ho správne si naložiť bandáž a vysvetlí význam kompresie, dáva mu možnosť vyskúšať bandážovanie končatiny, poučí ho, ako dlho musí bandáž nosiť
- vysvetlí význam chôdze a nesprávnosť dlhodobého státia či sedenia, hlavne sedenia s prekríženými končatinami
- odporúča aplikáciu chladu na DK formou studených kúpeľov alebo postrekov
- odporúča chorému ležať s podloženými končatinami
- odporúča preferovať pohodlnú obuv s nízkymi podpätkami a pohodlné, voľné oblečenie, ktoré nebránia odtoku krvi z končatín
- edukuje ho o vhodných a nevhodných športoch
- upozorní ho na nevhodnosť slnenia jaziev po operácii
- odporúča mu mierne redukovať hmotnosť, ak je to potrebné
f preverí, či chorý pochopil všetky informácie
g počas hospitalizácie sleduje, či chorý dodržiava poskytnuté rady, v prípade nutnosti ho upozorní na potrebu zmeny a opakovane preverí vedomosti
h poskytne mu informácie aj v písomnej a obrázkovej podobe (formou letáka)
P10 Sestra podáva lieky:
a kontroluje ordináciu lekára a aktívne sleduje zmeny v ordinácii
b lieky vždy podáva včas a v presnej dávke
c pri liekoch proti bolesti, ktoré sa podávajú podľa potreby, sleduje interval medzi jednotlivými dávkami
56
d všetky výkony v súvislosti s podávaním liekov realizuje podľa príslušných štandardov
e ak chorý užíva lieky, ktoré má u seba, kontoluje ich užitie
f po podávaní liekov zapíše výkon do dokumentácie a podávaní analgetík eviduje aj v opiátovom zošite
P11 Sestra preväzuje operačnú ranu:
a v deň operácie ranu neodbalí, v prípade pretečenia len priloží ďalšie mulové štvorce a fixuje ovínadlom
b deň po operácii pred rannou vizitou opatrne odbalí operovanú končatinu
cak to ordinácie lekára neurčia inak, po vizite zaviaže dolnú končatinu: rany sterilne pretrie dezinfekčným roztokom (betadine), priloží sterilné štvorce a zaviaže elastickým ovínadlom
d v deň, keď chorý ide domov, rany môže ošetriť aj jódkolodiom (podľa ordinácie) v troch vrstvách a po uschnutí urobí bandáž dolnej končatiny
P12 Sestra spraví bandáž DK po preväze končatiny:
a používa k tomu elastické ovínadlo široké 1014 cm
b ovínadlo fixuje od prstov na nohe a postupne urobí klasový (príp. hoblinový) obväz tak, aby tlak bol najsilnejší v členku a postupne smerom k ingvine sa znižoval
c obväz urobí až po ingvínu a koniec fixuje sponkami alebo náplasťou
d kontroluje, či prsty chorého nie sú modré a studené
P13 Sestra vykonáva činnosti súvisiace s prepustením chorého:
a objednáva sanitku, ak je to potrebné
b kontroluje komplexnosť dokumentácie
c v prípade potreby pripraví chorému lieky (analgetiká) na 1 deň
d znovu zopakuje základné pokyny na zmenu životosprávy po operácii a kontroluje úspešnosť predchádzajúcej edukácie
einformuje ho o tom, že o týždeň má prísť na kontrolu do ambulancie na prízemí, a vtedy mu budú vyberané stehy; a tiež mu podáva informáciu o tom, že kedy sa môže sprchovať
f zabezpečí chorému doprovod k aute/sanitke
57
Kritériá výsledku:
Číslo výsledku
Výsledok starostlivosti
V1 Sestra má všetky potrebné informácie o zdravotnom stave chorého a o jeho problémoch.
V2 Pooperačný stav chorého je fyziologický a jeho zotavovanie prebieha bez komplikácií.
V3 V dokumentácii chorého sú záznamy o pooperačnom monitorovaní jeho zdravotného stavu, o podávaní analgetík a ostatných liekov.
V4 Chorý má dostatok vedomostí o svojom ochorení a o správnom životnom štýle pri varixoch dolných končatín.
V5 Operačné rany sa hoja fyziologicky.
V6 Pooperačná bolesť chorého je efektívne zvládnutá.
V7 Chorý je prepustený z nemocnice v dobrom zdravotnom stave.
58
4.2 Audit k štandardu ošetrovateľskej starostlivosti o chorého po operácii varixov dolných končatín
Číslo kontrolnej otázky
Kontrolná otázka Kontrolná metódaOdpovede a ich bodové hodnotenie
1 a
Sestra prebrala chorého z operačného traktu spolu s jeho dokumentáciou, kontrolovala pri tom totožnosť chorého a komplexnosť dokumentácie?
otázka pre sestru,
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
bKontrolovala sestra, či má chorý zavedené drény, katetre alebo kanyly a ich funkčnosť?
otázka pre sestruÁno (1)
Nie (0)
c Kontrolovala sestra stav krytia operačnej rany? otázka pre sestru
Áno (1)
Nie (0)
d Zaznamenala sestra všetky zistené údaje do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
2 aChorý bol uložený na svoju izbu po príchode z operačného traktu a bol oblečený?
otázka pre sestru/sanitárku
Áno (1)
Nie (0)
bBoli chorému dané želané veci k dosahu rúk a bol mu pripravená močová fľaša (v prípade, že ide o muža)?
sledovanie chorého,
rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
c Bola operovaná končatina uložená do zvýšenej polohy? sledovanie chorého
Áno (2)
Nie (0)
3 a
Zmerala sestra chorému tlak krvi, pulzovú a dychovú frekvenciu a kontrolovala stav vedomia hneď po prevoze z operačného traktu a zistené údaje zaznamenávala do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
bKontrolovala sestra tlak krvi, pulz, dych a stav vedomia chorého opakovane a zistené údaje zaznamenávala do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
cSledovala sestra telesnú teplotu chorého dvakrát denne a zaznamenávala do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
4 aPodávala sestra analgetiká podľa ordinácie lekára, keď chorý o to žiadal, a podávanie zaznamenávala do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
bSledovala sestra interval medzi jednotlivými dávkami analgetík? kontrola
dokumentácieÁno (1)
Nie (0)
59
5 aDo 2 hod. po operácii alebo do odoznenia CA chorý neprijímal žiadnu stravu ani tekutiny?
rozhovor s chorýmÁno (1)
Nie (0)
b Po 2 hodinách dostal chorý čaj alebo vodu? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
c Dostal chorý stravu podľa predpísanej diéty počas celej doby hospitalizácie?
rozhovor s chorým,
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
6 a Boli chorému poskytnuté informácie o signalizačnom zariadení?
rozhovor s chorýmÁno (2)
Nie (0)
b Boli chorému poskytnuté informácie o tom, kedy môže vstať z lôžka po operácii?
rozhovor s chorým Áno (2)
Nie (0)
7 a Bol chorý mobilizovaný prvý pooperačný deň? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
8 a Bola chorému podaná podložná misa vždy, keď ju potreboval? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
b
Bola chorému poskytnutá potrebná pomoc pri vykonávaní hygienickej starostlivosti o telo a dutinu ústnu a pri prezliekaní podľa individuálnych zvyklostí a želania?
rozhovor s chorýmÁno (1)
Nie (0)
c Bola chorému vymenená posteľná bielizeň vždy, keď to bolo potrebné?
rozhovor s chorým,
kontrola posteľnej bielizne
Áno (1)
Nie (0)
9 a Dostal chorý informáciu o podstate a príčine vzniku ochorenia?
rozhovor s chorýmÁno (1)
Nie (0)
b Dostal chorý informáciu o možných komplikácií varixov DK?
rozhovor s chorýmÁno (1)
Nie (0)
c Dostal chorý informáciu o možnostiach a podstate chirurgickej i konzervatívnej liečby?
rozhovor s chorým Áno (1)
Nie (0)
d Dostal chorý informáciu o zásadách správnej životosprávy a možnosti prevencie recidív?
rozhovor s chorým Áno (1)
Nie (0)
e Dostal chorý informácie aj v písomnej a obrázkovej podobe (formou letáka)?
rozhovor s chorýmÁno (1)
Nie (0)
10 a Podávala lieky vždy včas a v presnej dávke?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
b Všetky výkony v súvislosti s podávaním liekov realizovala podľa príslušných štandardov?
otázka pre sestru Áno (1)
Nie (0)
60
c Vždy zapísala podávanie liekov do dokumentácie?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
dZapísala podávanie analgetík do opiátového zošita?
kontrola opiátového zošita a dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
11 a Sestra pri preväze rany dodržala sterilitu? otázka pre sestruÁno (1)
Nie (0)
b Vždy prekryla ranu gázovými štvorcami alebo pretrela jódkolodiom?
otázka pre sestru,
kontrola krytia rany
Áno (1)
Nie (0)
c Po preväze rany vždy aplikovala sestra bandáž?
otázka pre sestru,
kontrola bandáže
Áno (2)
Nie (0)
12 a Pri vyhotovení bandáže používala sestra elastické ovínadlo široké 1014 cm?
kontrola bandážeÁno (1)
Nie (0)
b Urobila sestra bandáž tak, aby tlak bol najsilnejší v členku?
kontrola bandážeÁno (1)
Nie (0)
c Urobila sestra bandáž až po ingvínu? kontrola bandážeÁno (1)
Nie (0)
d Fixovala koniec ovínadla leukoplastom alebo sponkami?
kontrola bandážeÁno (1)
Nie (0)
e Prsty chorého na zabandážovanej končatine nie sú modré a studené?
sledovanie choréhoÁno (1)
Nie (0)
13 aObjednala sestra sanitku a zabezpečila doprovod chorého k aute/sanitke?
rozhovor so sestrou, rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
b Kontrolovala komplexnosť dokumentácie pred prepustením chorého z oddelenia?
kontrola dokumentácie
Áno (1)
Nie (0)
c Pripravila chorému lieky (analgetiká) na 1 deň, ak to bolo potrebné? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
d Informovala ho o tom, že kedy má prísť na kontrolu a kde? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
e Poskytla mu informácie o tom, kedy sa môže sprchovať? rozhovor s chorým
Áno (1)
Nie (0)
61
Legenda
Audit č. Téma:
1 Vyhodnotenie splnenia štandardu ošetrovania chorého po operácii varixov dolných končatín (štandard č. 1)
Dátum vykonania auditu: Miesto realizácie:
FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Oddelenie cievnej chirurgie
Auditori:
Metódy hodnotenia:
otázka pre sestru a sanitárku, kontrola dokumentácie, sledovanie chorého, rozhovor s chorým
Vyhodnotenie:
Ku každej otázke patrí odpoveď s príslušným počtom bodov (v zátvorke). Pri hodnotení sa zakrúžkuje pridelený počet bodov a v závere sa tieto body zrátajú.
Maximálny počet bodov: 45
Potrebný počet bodov pre splnenie štandardu: 40 (90%)
Dosiahnutý počet bodov:
Záverečné hodnotenie: štandard je splnený – nesplnený (nehodiace sa preškrtnúť)
Odporúčania:
62
4.3 Hodnotenie
Návrh štandardu sa začína uvádzaním všeobecných údajov o účele a použitia
štandardu. Štrukturálne kritériá obsahujú materiálne a personálne zabezpečenie i
zabezpečenie prostredia potrebné pre realizáciu tohto štandardu. Hlavnú časť štandardu
tvoria procesuálne kritériá, ktoré opisujú pracovný postup, jednotlivé výkony a úlohy pri
zabezpečení pooperačnej starostlivosti o chorého s varixami dolných končatín. Činnosti
sú zoskupené do okruhov (s označením P1, P2, P3...) podľa ošetrovateľských problémov
takým spôsobom, aby sa na základe nich ľahko tvorili ošetrovateľské diagnózy a plán
starostlivosti. V závere štandardu sú uvádzané kritériá výsledku.
Audit obsahuje formulár s otázkami a bodovým hodnotením, na základe ktorých
sa určuje splnenie či nesplnenie štandardu. V závere auditu sú uvedené základné údaje o
čase a mieste vykonávania auditu s menami auditov a legenda pre hodnotenie výsledkov
auditu. Audit sa odporúča realizovať pri ukončení hospitalizácie tesne pred odchodom
chorého z oddelenia, kedy sa dodatočne vyhodnocuje celá vykonaná starostlivosť.
Návrhy pre časovú tieseň boli overené v praxi u jednej pacientky na oddelení
cievnej chirurgie. Výsledky hodnotenia boli pozitívne a v závere sme konštatovali, že
štandard je vhodný pre praktické používanie na danom oddelení. Na III. chirurgickej
klinike do termínu odovzdania tejto práce nebol hospitalizovaný pacient s príslušnou
diagnózou, preto pre chýbanie praktického overenia práca túto verziu štandardu a auditu
neobsahuje; dúfame však dodatočnú realizáciu overenia pracovníkom kliniky.
63
ZÁVER
Varixy dolných končatín sú veľmi častými ochoreniami. Niektoré z ich foriem
(napr. metličkové) má väčšina našej populácie. Majú nielen zdravotný, ale aj kozmetický
význam.
Ide o ochorenie s výraznou dedičnou predispozíciou, ale pri jeho vzniku faktory
životného štýlu tiež odohrávajú významnú úlohu. Chorí vyhľadávajú lekára kvôli
ťažkým klinickým príznakom alebo pre kozmetický význam varixov.
Liečba varixov musí byť komplexná, zahrňujúca farmakoterapiu, kompresiu,
rehabilitačné cvičenia a iné postupy fyzikálnej terapie. Častokrát sa nevyhneme
chirurgickým zákrokom, ktorá sa dopĺňa spomenutými konzervatívnymi postupmi.
Sklerotizácia sa využíva samostatne alebo v kombinácii s operáciou.
Chorý musí byť dostatočne pripravený na operáciu a práve vtedy sa vstupuje do
popredia ošetrovateľská profesia. Sestra musí zabezpečiť a manažovať predoperačné
laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, pripraviť operačné pole, podávať premedikáciu,
dôkladne poučiť chorého a pritom dbať na správny psychologický prístup od prvého
kontaktu s ním, snažiť sa získať jeho dôveru a nadobúdať ho k spolupráci.
V pooperačnom období úloha sestry sa spočíva hlavne v ošetrovaní operačných
rán, pokračovaní v edukácii, zabezpečení kompresie končatín, starostlivosti o výžive
chorého a sledovaní stavu vedomia a vitálnych funkcií tesne po operácii. Taktiež treba
udržiavať dôveru chorého a naďalej ho motivovať k spolupráci.
V tejto diplomovej práci sme sa snažili stručne uviesť základné klinické
poznatky o varixoch dolných končatín a zásady ošetrovateľskej starostlivosti o chorého
pred a po operácii varixov. Cieľom praktickej časti práce bol presadiť tieto zásady do
praxe formou návrhu štandardu a auditu starostlivosti o chorého po operácii varixov
dolných končatín.
V súčasnosti po medicínskej stránke sú o varixoch dolných končatín bohaté
klinické poznatky, z ktorých sme mohli uviesť iba malú časť. Preto sme sa zameriavali
na základné a podstatné informácie, ktoré by mala sestra vedieť pri ošetrovaní chorého s
takouto diagnózou. Samotná ošetrovateľská odborná literatúra o tejto problematike je
však veľmi chudobná. Preto sme sa snažili kompletizovať a špecifikovať činnosti sestry,
ktoré musí vykonať pri starostlivosti o chorého s varixami v predoperačnom období a po
operácii.
64
Naša práca sa teda môže slúžiť ako pomôcka pre sestry pri poskytnutí odbornej a
kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti i pri edukácii chorých s varixami dolných
končatín. Navrhnutý štandard s auditom bude v praxi používať Oddelenie cievnej
chirurgie FNsP sv. Cyrila a Metoda a FNsP MB v Bratislave. Práca obsahuje aj návrh
letáka pre pacientov s diagnózou varixov dolných končatín, ktorý sa tiež bude používať
na menovaných oddeleniach.
65
POUŽITÁ LITERATÚRA
1. České ošetřovatelství 2 – praktická příručka pro sestry: Zajišťování kvality
ošetřovatelské péče. Etický kodex sester. Charty práv pacientů. Brno: Institut pro
další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998. ISBN 8070132701.
2. Dobiášová, E.: Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti. Prednáška na LF UK z
predmetu Ošetrovateľský proces. Bratislava, 2003.
3. Doegnes, M. E., Moorhouse, M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. preprac. a
rozšír. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 8024702428
4. Farkašová, D. a kol.: Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta, 1995. 215 s. ISBN 80
80631824.
5. Gomolčáková, V. a kol.: Rámcové procesuálne štandardy ošetrovateľských výkonov
I. Bratislava: MZ SR, 2003.
6. Herman, J. a kol.: Chirurgie varixů dolních končetin. Praha: Grada Publishing, 2003.
186 s. ISBN 8024702525.
7. Horný, J.: Rychlá kosmetická operace varixů dolních končetin. Praha: Grada
Publishing, 1997. 120 s. ISBN 8071694088.
8. Koňošová, H.: Úlohy štandardov ošetrovateľskej starostlivosti. In: Ošetrovateľský
obzor, roč. 2, 2005, č. 2, s. 3942.
9. Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin: Osveta,
1995. 1474 s. ISBN 8021705280
10. Kristová, J., Tomašová, E.: Komunikácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2002.
164 s. ISBN 8080631077
66
11. Kuberová, H.: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Ružomberok: Pedagogická fakulta
Katolíckej univerzity v Ružomberku, 2003. 104 s. ISBN 8089039189
12. Lemon III. Učebný materiál pre ošetrovateľstvo. Bratislava: SZO, 1997. 190 s. ISBN
8096781820
13. Mazuch, J.: Varixy dolných končatín v klinickej praxi. Martin: Osveta, 1988. 151 s.
14. Musilová, M. a kol.: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 1993. 226
s.
15. Müller, M. a kol.: Chirurgie pro studium a praxi. Praha: Goldstein&Goldstein, 1997.
440 s. ISBN 8086094103
16. Ohrádka, B. a kol.: Špeciálna chirurgia IV. Bratislava: UK, 1998. 168 s. ISBN 80
22312452
17. Olejník, J. a kol.: Perioperačná liečebná starostlivosť. Bratislava: Ebner, 1999. 236 s.
ISBN 8096818473
18. Sysel, D., Pavlíková, S., Sklářová, V.: Základy ošetrovateľského procesu v kocke.
Bratislava: Štúdio Tatratron, 2002. 58 s.
19. Škrla, P., Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha: AdventOrion s.
r. o., 2003. 496 s. ISBN 8071728411
20. Šteiner, P. a kol.: Predoperačná a pooperačná starostlivosť. Bratislava: Osveta, 1962.
376 s.
21. Trachtová, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO
NZO, 2003. 186 s. ISBN 8070133244
22. Vomela, J. a kol.: Chirurgie pro sestry. Brno: Institut pro ďalší vzdělávání
67
pracovníků ve zdravotníctví, 1998. 210 s. ISBN 8070132620
23. Way, L. W.: Současná chirurgická liečba a diagnostika III. Praha: Grada, 1998. 1660
s. ISBN 8071693979
24. Zeman, M. a kol.: Chirurgická propedeutika. Druhé, prepracované a doplnené
vydanie. Praha: Grada, 2003. 524 s. ISBN 8071697052
68
PRÍLOHY
Návrh letáka pre edukáciu chorých s varixami dolných končatín
Tabuľky
Tab. 1 Dlhodobá predoperačná príprava
Tab. 2 Krátkodobá predoperačná príprava
Tab. 3 Bezprostredná predoperačná príprava
Tab. 4 Indikácia kompresívnych pančúch
Obrázky
Obr. 1 Anatómia venózneho systému dolných končatín
Obr. 2 Prúdenie krvi v hĺbkových, povrchových a spojovacích žilách v pokoji, počas
systoly a diastoly
Obr. 3 Typy metličkových varixov
Obr. 4 Hadovite točité varixy
Obr. 5 Uzlovité varixy
Obr. 6 Semicirkulárne varixy
Obr. 7 Aneuryzmatický varix
Obr. 8 Krvácanie z varixu
Obr. 9 Ulcus cruris venosum
Obr. 10 Varikogram
Obr. 11 Predoperačné označenie varixov farebnou, nezmývateľnou fixkou
Obr. 12 Doplerovské vyšetrenie žilového systému
Obr. 13 Špeciálne inštrumentárium pre operáciu varixov
Obr. 14 Mechanizmus účinku muskulovenóznej pumpy
Obr. 15 Účinok kompresie na varikózne žily
Obr. 16 Injekčná aplikácia sklerotizujúcej látky do žily na predkolení
Obr. 17 Predoperačný obraz varixu
69
Varixy dolných končatín patria medzi najčastejšie ochorenia. Napriek svojho progredujúceho priebehu priamo neohrozujú život, ale v niektorých prípadoch ťažké subjektívne príznaky a rôzne komplikácie môžu výrazne znížiť kvalitu života. Sprevádzajú ich nielen morfologické a funkčné, ale aj výrazné kozmetické
zmeny, preto ich liečba má mnohostranný význam.
Čo sú varixy dolných končatín?
Varixy sú rozšírené povrchové žily, často sú stočené alebo majú uzlovitý vzhľad. Vznikajú na základe spolupôsobenia viacerých
faktorov, medzi ktoré patrí predovšetkým vrodená menejcennosť žilových stien a riziková životospráva. Niekedy vznikajú po trombózach. Žily sa postupne zoslabujú a rozširujú, a chlopne, ktoré by mali zabrániť spätnému toku krvi, sa v takýchto žilách nedovierajú. V dôsledku toho prúdenie krvi je obtiažne, krv stagnuje v rozšírených žilách, čo objemovo preťažuje žily a vedie k ich ďalšiemu rozšíreniu. Takto vzniká očarený kruh, z ktorého východiskom môže byť častokrát len chirurgický zásah.
Ktoré faktory podporujú vznik varixov?Varixy vznikajú skôr v strednom až vyššom veku,
a sú častejšie u žien, než u mužov. Na ich vzniku má výrazný podiel životný štýl a negatívny vplyv má aj stojací spôsob zamestnania (čašníci, zamestnanci obchodných domov, kaderníčky atď.). Za vznik kŕčových žíl počas tehotenstva zodpovedajú hlavne hormonálne faktory (estrogény) a zvýšený venózny
tlak v neskorších fázach tehotenstva. Varixy sa častokrát vyskytujú aj viacnásobne v rodinách, čo svedčí o vplyv dedičnosti.
Aké sú príznaky varixov?Varixy dolných končatín majú niekoľko
typických príznakov, ktoré však nemusia byť vždy prítomné. Medzi hlavné klinické príznaky patria:
- tupá, ťažká, pálčivá bolesť, ktorá sa prejavuje predovšetkým v stoji,
- nočné kŕče, ktoré neustupujú po zvesení nôh z lôžka alebo po chôdzi,
- únavnosť končatín, pocit ťažkých nôh po dlhšom sedení či státí,
- pocit dyskomfortu v dolných končatinách pri dlhodobom sedení či ležaní, končatiny sú nútené k pohybu (syndróm nekľudných nôh "restless leg syndrom"),
- chorí pociťujú bolesť v lýtku či pod kolenom, ktorá ich núti sa zastaviť na niekoľko minút (venózna klaudikácia),
- opuch končatiny, ktorá vzniká na základe sťaženého spätného vstrebávania vody z tkanív do kapilár a zvýrazňuje sa večer,
- svrbenie končatiny,- postojačky viditeľné modrasté pruhy,
neskôr mäkké uzly vyvyšujúce sa nad úroveň kože.
Tieto príznaky sa zhoršujú cez deň, chorí ich najviac pociťujú večer. Subjektívne ťažkosti sú výraznejšie v letných mesiacoch ako v zime. Prejavujú sa hlavne po dlhodobom sedení či státí. Tiež sa popisuje zvýraznenie príznakov pred alebo počas menštruácie u žien. Úľavu prináša poloha s podloženými dolnými končatinami, aplikácia chladu či kompresia (bandáž).
Veľkosť varixov nie je úmerná veľkosti subjektívnych ťažkostí. Aj veľké varixy môžu byť bezpríznakové, inokedy zase nevýrazný klinický nález vyvoláva vážne subjektívne ťažkosti.
Aké môžu byť komplikácie neliečených varixov?
Medzi najčastejšie komplikácie varixov patria:
Ulcus cruris venosum (vred predkolenia): V opuchnutej končatine sa poruší mikrocirkulácia, čo vedie k nedostatočnému prísunu kyslíka. V koži a podkoží sa hromadia metabolity, medzi nimi aj toxické voľné radikály. Postupne dôjde k narušeniu celistvosti kože a podkožných štruktúr. Typická lokalizácia je na vnútornej strane dolnej tretiny predkolenia. Vredy predkolenia sú veľkosti od niekoľko milimetrov až po zaberajúce celý obvod končatiny. Môžu sa zinfikovať, a sú ťažko vyliečiteľné.
Varikoflebitída (zápal varikóznej žily) a trombóza: varix je nepriechodný, trombotizovaný. Z klinických príznakov dominuje sčervenanie či zmodrenie, opuch, bolestivosť, zatvrdnutý uzol, kŕče, rozšírenie menších podkožných žíl.
Prasknutie varixu: vzniká buď pri úraze, náraze, nadmernom preťažení, alebo spontánne pri odumretí kože a steny žily. Prejavuje sa závažným a ťažko zastaviteľným krvácaním.
Ostatné kožné zmeny: tmavohnedé zafarbenie kože, mokvajúci zápal kože, suchá, olupujúca, svrbiaca koža nad varikóznou žilou.
V čom sa spočíva chiurgická liečba varixov?
Cieľom chirurgickej liečby varixov je odstránenie všetkých oslabených úsekov povrchového venózneho systému. To znamená, že varikózne postihnuté žily sa odstránia a
prúdenie krvi ďalej zabezpečia ostatné, zachované žily.
Po operácii je potrebné okamžite naložiť bandáž (tlakový elastický obväz alebo špeciálne elastické pančuchy) na dolné končatiny. Končatinu treba udržať v mierne zvýšenej polohe. Odporúča sa aktívne cvičiť končatinami na lôžku, a neskôr čím viac chodiť. Kožu treba chrániť pred UV žiarením, teda nie je vhodné jazvy slniť, lebo môže to spôsobiť vznik trvalých hnedých škvŕn okolo jaziev.
Po operácii sa môžu časom vznikať varixy aj na ďalších, zatiaľ zdravých žilách, preto je veľmi dôležité, aby ste sa svojmu ochoreniu venovali aj naďalej, dodržiavali zásady správnej životosprávy a vyhýbali ste sa rizikovému správaniu z hľadiska varixov DK. Výsledný efekt liečby teda nezáleží len na Vášho lekára a operačného tímu, ale aj na Vašom postoji a spolupráci.
Aké terapeutické možnosti existujú okrem chirurgickej liečby?
Konzervatívna liečba varixov sa používa, ak operáciu nie je možné vykonávať, alebo na jej doplnenie. Využíva sa sklerotizačná liečba, kompresia, rehabilitačné cvičenia a farmakoterapia.
Sklerotizácia: ide o injekčnú aplikáciu sklerotizačnej látky do varikóznej žily, ktorá spôsobuje "upchatie" žily, a tým postihnutá žila sa vyradí z krvného obehu. Využíva sa na liečbu malých varixov. Tento spôsob liečby má najlepší kozmetický výsledok, ale z ostatných hľadísk dlhodobé výsledky sú lepšie po operácii.
Kompresia: má rozhodujúci význam v prevencii i liečbe varixov. V prípade podkožných žíl svalová pumpa je prítomná iba z jednej strany, z druhej strany koža neznamená dostatočnú oporu proti vyklenutiu varikóznej žily. Kompresia zosilňuje túto oporu, kompenzuje aj nedovieranie chlopní, tým zlepšuje prúdenie krvi v rozšírenej žile, bráni vzniku večerných opuchov a pocitu ťažkých nôh. Mechanizmus účinku sa uplatňuje hlavne pri chôdzi, kedy z jednej strany svaly a z druhej kompresívne ovínadlo napomáha výdatnejšiemu vytlačeniu varikóznej krvi.
Obväz aplikujeme od prstov až k ingvinálnej
oblasti. Ak päta zostane voľná, členok môže opuchnúť. Najväčší tlak musí byť v členku, smerom ku kolenu klesá. Používame ovínadlo široké 810 cm. Aplikujeme ráno na lôžku ešte pred zvesením nôh z postele, odstránime večer opäť na lôžku. V horizontálnej polohe sa opuch zmenšuje alebo vymizne, preto bandáž na noc nie je potrebná.
Rehabilitácia: cieľom rehabilitačných cvičení je zlepšenie návratu venóznej krvi a odľahčenie žíl od objemového preťaženia. Medzi rehabilitačné metódy patrí uloženie dolných končatín do zvýšenej polohy viackrát cez deň i v spánku, vykonávanie rôznych cvičení končatinami, pri ktorých sa využíva pohyb hlavne v členkovom, ale aj kolennom a bedrovom kĺbe a cviky prstami nohy. Na zadnej strane tohto letáka Vám predstavíme niekoľko cvikov, ktoré by ste mali vykonávať denne asi 30 minút.
Medikamentózna liečba: podávajú sa lieky na zvýšenie tonusu žíl, vyvolanie stiahnutie rozšírených žíl, zvýšenie spätného vstrebávania tekutín z tkanív do vlásočníc, na zmiernenie bolestí a kŕčov. Medikamentózna terapia spomaľuje vývoj choroby, ale nezastaví ju. Tieto lieky pôsobia iba na kapilárnej úrovni, zlepšujú opuchy a subjektívne obtiaže, ale neovplyvnia anatomický nález, preto majú len podporný význam.
Čo môžem urobiť JA?1. Vyhýbajte sa športom, ktoré vo
zvýšenej miere zaťažujú dolné končatiny, ako je vzpieranie, všetky druhy zápasu, futbal, tenis, volejbal, skoky, atď.
2. Preferujte tie športy, ktoré odľahčujú žily dolných končatín , napr. beh, beh na lyžoch, plávanie, gymnastika, cyklistika.
3. Vyhýbajte sa dlhodobému státiu či sedeniu, hlavne sedeniu s prekríženými nohami, ako aj dvíhaniu a noseniu ťažkých bremien.
4. Mali by ste nosiť bandáž každý deň, hlavne počas tehotenstva, alebo ak ste po operácii či sklerotizačnej liečbe varixov. Dbajte na to, aby ste bandáž vždy aplikovali ešte pred vstávaním z postele a takým spôsobom, aby tlak bol najväčší v oblasti členku a postupne sa znižoval.
5. Cvičte dolnými končatinami každý deň aspoň 30 minút. Cvičenia treba vykonávať v polohe so zvýšenými dolnými končatinami.
6. Ak máte nadváhu, skúste schudnúť. Redukcia hmotnosti zníži preťaženie žíl, čo spomaľuje vývoj ochorenia.
7. Vždy noste pohodlnú obuv s nízkymi širokými podpätkami a pohodlné, voľné oblečenie, ktoré nebránia odtoku krvi z končatín.
8. Využívajte pozitívny efekt chladu, napr. formou studených kúpeľov alebo spŕch, podporujete tým stiahnutie rozšírených žíl.
Nezabudnite, svojim zodpovedným správaním môžete výrazne podporiť liečebný efekt lekárskych zásahov!
Vaše zdravie je aj vo Vašich rukách!
1. V ľahu na chrbte jednu nohu pomaly zohýbajte v kolene a stehno pritlačte k bruchu. Nohu pomaly dvíhajte do zvislej polohy, koleno vystreté, pomaly spúšťajte nohu na podložku. Cvičenie opakujte viackrát, ľavou a pravou nohou striedavo.
2. V ľahu na chrbte zodvihnite nohy a podoprite ich vo výške polovice lýtok. Zohýbajte prsty na nohách dopredu a dozadu. Cvik opakujte obidvoma nohami naraz.
3. V polohe so zodvihnutými nohami opisujte kruhy palcami nôh krúžením v členkoch, najprv v jednom, potom v druhom smere.
4. V polohe so zodvihnutými nohami striedavo dvíhajte a vystierajte špičky nôh.
5. V ľahu na chrbte rukou uchopte chodidlo a stehno pritláčajte k bruchu, nohu dajte do zvislej polohy a pomaly ju spúšťajte na podložku; pritom rukou ľahko pomasírujte nohu od členka k stehnu.
6. V polohe so zdvihnutými nohami medzi obe chodidlá uchopte vankúš a pritláčajte chodidlá k sebe. Nohy vystrite, panvu nadvihnite. Svalové napínanie a uvoľňovanie striedajte v 4sekundových intervaloch.
7. V polohe so zodvihnutými nohami preložte nohy cez seba vo výške členkov. Pritláčajte jednu nohu o druhú, potom uvoľnite svaly. Striedajte v 4sekundových intervaloch.
8. V stoji urobte niekoľko krokov na špičkách, a striedajte túto chôdzu s chôdzou na pätách.
Tab. 1 Dlhodobá predoperačná príprava
Somatická Psychická MedikamentóznaCelková Miestna Celková Miestna
Všeobecná základný laboratórny screening
dbať na efekt prvého kontaktu s chorým v ambulancii
rtg pľúc poučenie chorého o potrebe výkonu, očakávaného výsledku, možných rizík (lekár)
EKG dodávanie istoty a dôvery
interné vyšetrenieanesteziologické vyšetrenieliečba kontraindikácií
Špeciálna
(pri varixoch dolných končatín)
niekoľkomesačný odstup po vyliečení infekčných a kožných ochorení
hematologické vyšetrenie
vysadiť hormonálnu antikoncepciu 3 mesiace pred operáciou
ošetrenie vredu predkolenia
stabilizovanie vredu predkolenia
72
Tab. 2 Krátkodobá predoperačná príprava
Somatická Psychická MedikamentóznaCelková Miestna Celková Miestna
Všeobecná odstránenie nepríjemných a dráždivých podnetoch prostredia
holenie operačného pola
dbať na efekt prvého kontaktu na oddelení
podávanie prepremedikácie
pohybový režimsledovať vitálne funkcie 12x dennerealizácia doplňujúcich vyšetrení
dodávanie istoty a dôvery
zákaz fajčenia zmiernenie strachu, ukľudnenie chorého
*črevná príprava večer pred operáciou
poučenie chorého o postupe pri predoperačnej prípravy
kúpeľ, sprcha poučenie chorého o pooperačnom režime
dostatočná hydratácia chorého
písomný súhlas chorého s výkonom
tekutá večerazákaz príjmu potravy a tekutín 6 hodín pred celkovou anestéziou
Špeciálna
(pri varixoch dolných končatín)
objednanie transfúznych prípravkov
označiť priebeh varikóznych žíl (lekár)
nácvik cvičení, ktoré chorý bude vykonávať po operácii
podávať antikoagulanciá v nízkych dávkach
*pri operácii varixov tieto intervencie nie sú potrebné
73
Tab. 3 Bezprostredná predoperačná príprava
Somatická Psychická MedikamentóznaCelková Miestna Celková Miestna
Všeobecná *črevná príprava ráno pred operáciou
zmiernenie strachu, ukľudnenie chorého
podávanie premedikácie
*cievkovanie močového mechúra
zmeny v dávkovaní alebo vysadenie liekov
kúpeľ, sprchazákaz príjmu potravy a tekutínzákaz fajčeniazabezpečenie cievneho prístupu zavedením intravenóznej kanylypodávať preventívne ATBnaloží sa bandáž DKchorý sa vymočí (v prípade, že nie je zacievkovanýprezlečenie chorého do nemocničného plášťaukladanie šperkov a protetických pomôcok
Špeciálna
(pri varixoch dolných končatín)
prevoz a odovzdávanie chorého na operačnú sálu s písomnou a rtg dokumentáciou
holenie celej operovanej končatiny vrátane ingvinálnej oblasti
*pri operácii varixov tieto intervencie nie sú potrebné
74
Tab. 4 Indikácia kompresívnych pančúch Kompresívne pančuchy sa vyrábajú v štyroch triedach, ktoré sa líšia stupňom kompresie
Indikácia TriedaI. II. III. IV.
Pocit ťažkých nôh + Gravidita + + Statický edém + Kompresia po sklerotizácii a po operácii + Večerné opuchy + Povrchová flebitída + Varixy s insuficientnými perforátormi + + Posttrombotický syndróm + Lymfedém + +
75
Obr. 1 Anatómia venózneho systému dolných končatínTmavou je označený hĺbkový a svetlou povrchový venózny systém, ktoré navzájom spájajú perforátory (označené tmavým kruhom)
Obr. 2 Prúdenie krvi v hĺbkových, povrchových a spojovacích žilách v pokoji, počas systoly a diastoly:
a) v zdravých žiláchb) pri dilatácii povrchových žílc) pri poruche povrchového systému a perforátorovd) pri poruche hĺbkového systému po trombóze
76
Obr. 3 Typy metličkových varixov:a) lineárneb) vetvenéc) pavúčikovitéd) papulárne
Obr. 4 Hadovite točité varixy
Obr. 5 Uzlovité varixy Obr. 6 Semicirkulárne varixy
77
Obr. 7 Aneuryzmatický varixa) v pokojib) po vyprázdnení
Obr. 8 Krvácanie z varixu Obr. 9 Ulcus cruris venosumTypická lokalizácia na vnútornej strane členku alebo predkolenia
78
Obr. 10 VarikogramRTG obraz varikóznej žily po aplikácii kontrastnej látky
Obr. 11 Predoperačné označenie varixov farebnou, nezmývateľnou fixkou
Obr. 12 Doplerovské vyšetrenie žilového systému
Obr. 13 Špeciálne inštrumentárium pre operáciu varixov:1, 6, 7 univerzálny držiak na komunikotom2, 10 ozubené stripery3 háčik (komunikotom)4, 5, 8, 9 stripery
79
Obr. 14 Mechanizmus účinku muskulovenóznej pumpy:
a) sval je uvoľnený, dilatujú sa intramuskulárne žily
b) sval je kontrahovaný, intramuskulárne žily sa stlačia, krv sa vytláča smerom k srdcu
Obr. 15 Účinok kompresie na varikózne žilyVľavo vidíme dilatovanú žilu s nedovieravými chlopňami, vpravo je komprimovaná žila s fyziologickým prúdením krvi
Obr. 16 Injekčná aplikácia sklerotizujúcej látky do žily na predkolení
Obr. 17 Peroperačný obraz varixu
80