Diplomski_rad_istorijski Razvoj Epidemioloskih Metoda Ispitivanja

Embed Size (px)

Citation preview

UNIVERZITET U NIU MEDICINSKI FAKULTET KATEDRA ZA INFEKTIVNE BOLESTI I EPIDEMIOLOGIJU

Popovi Dejan

ISTORIJSKI RAZVOJ EPIDEMIOLOKIH METODA ISPITIVANJA

-DIPLOMSKI RAD-

Mentor: Prof. Dr. Branislav Petrovi

Ni

2011. God

SARAJREZIME...........................................................................................................2 ABSTRACT......................................................................................................3 UVOD..............................................................................................................5 ISTORIJSKI RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE....................................................8 DOBA SANITARNE STATISTIKE.................................................................11 DOBA EPIDEMIOLOGIJE ZARAZNIH BOLESTI.......................................14 DOBA EPIDEMIOLOGIJE NEZARAZNIH BOLESTI..................................15 MOLEKULARNA EPIDMIOLOGIJA...........................................................17 INDIVIDUALIZACIJA RIZIKA.....................................................................18 PRETPOSTAVKE ZA NOVI EPIDEMILOLOKI KONCEPT......................20 EKOEPIDEMIOLOGIJA...............................................................................2 3 ZAKLJUAK.................................................................................................25 LITERATURA................................................................................................27

2

REZIME

Za epidemiologiju, kao samostalnu medicinsku granu, moe se rei da je stara koliko i sama medicina. Razvojem medicinske misli, utvrdjivanjem uzroka bolesti i korienjem sve savremenije terapije, razvijala se i epidemiologija. Ne uputajui se u sam poetak epidemiologije, ameriki epidemiolog Mervin Saser razvoj moderne epidemiologije vidi kroz tri faze: 1. Doba sanitarne statistike, u kome se razlog za nastajanje bolesti nalazio u zagadjenju vazduha, vode i zemljita i loim higijenskim uslovima u kojima je ivelo stanovnitvo. Zbog toga su se bolesti javljale medju siromanim slojevima, a njihov broj i smrtnost smanjivali su se podizanjem zdravstvene kulture stanovnitva i higijenizacijom naselja pravljenjem vodovoda i kanalizacije, pravilnim otklanjanjem otpadnih materija i sl. 2. Doba epidemiologije infektivnih bolesti u kome vlada miljenje da sve bolesti izazivaju razliiti mikroorganizmi. Borba protiv bolesti u ovo doba svodila se na izolaciju obolelih, dezinfekciju i leenje raznim antibakterijskim lekovima i upotrebom vakcina u njihovoj prevenciji.

3

3. Doba epidemiologije hroninih bolesti u kome se otkriva da bolesti mogu biti izazvane i nebiolokim agensima, kada se otkrivaju faktori rizika za njihov nastanak. Eliminacijom faktora rizika nastanak ovih bolesti se moe spreiti, ak i ako se ne zna mehanizam njegovog delovanja. Poslednjih decenija se zbog postojanja velikog broja epidemiolokih koncepata epidemiologija nala u izvesnom orsokaku: postavlja se pitanje kojim putem treba dalje da ide. Pomenuti Mervin Saser dalji razvoj epidemiologije vidi u razvitku molekularne i ekoepidemiologije.

4

ABSTRACT Epidemiology, as an independent medical industry, we can say that is as old as medicine itself. Development of medical thought, identifying the causes of disease and using all modern therapy, developed and epidemiology. Not engaging in the very beginning of epidemiology, an American epidemiologist Mervyn Susser development of modern epidemiology seen in three phases: 1. Age of sanitary statistics, in which the cause for the occurrence of disease was in the air, water and land, and poor hygienic conditions in which people lived. As a result, the disease occurred among the poor strata, and their numbers and mortality decreased by raising the health culture of people and making settlements hygienisation water supply and sanitation, proper sewage treatment, etc. 2. Age of the epidemiology of infectious diseases in which the opinion is that all illnesses are caused by different microorganisms. The fight against the disease at this time amounted to the isolation of patients, disinfection and treatment of various antibacterial drugs and the use of vaccines in the prevention of these diseases. 3. Age of the epidemiology of chronic disease in which it is revealed that the disease may be caused by non-biological agents, when they discover the risk factors for their development. Elimination of risk factors occurrence of these diseases can be prevented, even if it is not known mechanisms of action. In recent decades, due5

to the large number of epidemiological concepts of epidemiology found in some dead end: the question is which way to go still. Mentioned Mervyn Susser see further development of epidemiology in the development of molecular and ecoepidemiology. . UVOD Od pojave prvih razumnih bia, bolesti su bile jedan od veih problema ljudskog drutva, koje je shodno svojim znanjima pokuavalo da ih razume i bori protv njih. Za vreme javljanja epidemija razliitih bolesti, oboljevanje nije bilo samo problem pojedinca ili njegove porodice, ve problem celog plemena, sela ili drave pa i ire. Zbog toga su i u ta prastara vremena postojali pokuaji da se ustanovi uzrok javljanja bolesti i epidemija, da se shvati zato uopte dolazi do tih pojava i zbog ega mogu da zahvate veliki broj ljudi. Posmatrano na ovaj nain, moe se rei da je epidemiologija stara koliko i sama medicinska misao. Brojni primeri govore o epidemiolokom nainu razmiljanja drevnih lekara i o epidemiolokim metodama koje su oni koristili. Meutim, najee se radilo samo o posmatranju bolesti kao pojave i o zapaanju zakonistosti u javljanju pojedinih masovnih bolesti. Panju ondanjih lekara, najpre su privukle bolesti za koje se ustanovilo da mogu da se prenose sa oveka na oveka. Samim tim se i epidemiologija postepeno razvijala kao deo medicinske nauke koji se bavi prouavanjem zaraznih bolesti i njihovim epidemijskim irenjem. Bez obzira na nepoznavanje uzronika6

obolevanja, samim posmatranjem toka, ishoda i mogunosti odnosno nemogunosti da se bolest prenese sa osobe na osobu, dolo se do otkria prvih terapijskih, preventivnih i protivepidemijskih mera. Samo jedan od primera je iz doba velike pandemije kuge, kada se jo uvek nije poznavao uzronik obolevanja ali je zapaeno da se bolest jvljala zajedno sa najezdom pacova. Znalo se da bolest moe biti preneta sa oveka na oveka, pa su zbog toga bolesnici bili strogo izolovani, a leevi pokojnika prskani kreom i spaljivani. Saznanja o prirodi nezaraznih bolesti su se mnogo sporije razvijala i postojalo je mnogo lutanja, stranputica i orsokaka. No i tada je uoeno da se neke bolesti, koje se ne prenose sa oveka na oveka, javljaju pod odredjenim uslovima i kod odredjenih osoba: rak dojke je ee uoen kod ena koje nisu radjale i dojile, kod ena posle menopauze ili kod onih koje imaju velike i mekane dojke. Ova prva epidemioloka posmatranja i razmiljanja svakako se teko mogu nazvati epidemiolokom naukom, ali su osnov za njen kasniji razvoj. U poslednjih nekoliko godina, epidemioloke slube na naim prostorima su u veoma tekoj situaciji. -U pojdedinim domovima zdravlja, higijensko-epidemioloke slube se gase ili su ve ugaene. - Pojedini zadaci poput rada na spreavanju i suzbijanju zaraznih bolesti su ogranieni.

7

- Finansiranje rada epidemioloke slube je promenjeno u odnosu na ostale zdravstvene slube. Instituti i zavodi za javno zdravlje nemaju uticaja na visinu novanih sredstava koji su potrebni za njihov rad. - Ne postoje vrsti standardi po pitanju kadrova u epidemiologiji, kao i za planiranje obima posla i aktivnosti i evaluaciju rezultata. - Pored strunog rada, epidemioloke slube su optereene nepotrebnim administrativnim poslovima. - Vandredne situacije se nedovoljno ili nikako finansiraju. Meu strunim osobljem u ovom poslu se javlja bojazan da ce se rad epidemiolokih slubi u oblasti javnog zdravlja sve vie ograniiti, to svakako nije dobro za preventivnu medicinu uopte. Podaci istraivanja u oblasti javnog zdravlja i rada epidemiolokih sluzbi govore da je u naem bliskom okruenju situacija sasvim suprotna u odnosu na Srbiju. U Sloveniji trenutno ima preko 10 zavoda za zatitu javnog zdravlja, u Hrvatskoj preko 20. Do raspada Jugoslavije u Sloveniji ih je bilo 3-4, u Hrvatskoj 5-6. Shodno vremenu i aktuelnim zdravstvenim problemima, u ovim dravama polsovi javnog zdravstva su se promenili. Neki zadaci se vie ne sprovode, neki se sprovode u manjoj meri, a dodati su i novi zadaci.

8

ISTORIJSKI RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE Na nastanak moderne epidemiologije, presudan uticaj su imala zapaanja da ivotna sredina, tj. okruenje, ima bitnu ulogu u nastnaku bolesti. Prvi zapisi o ovome datiraju jo iz doba Hipokrata, o emu je on pisao u svom delu O vazduhu, vodi i zemljitu u kome istie da razni vidovi ovekovog okruenja mogu uticati na pojavu bolesti. Ko god hoe da izuava medicinu ispravno mora ovako postupiti: na prvom mestu da razmilja o uticaju godinjih doba i o efektu koje svako doba moe da izazove, zbog toga to ona nisu istovetna, ve se medju sobom veoma razlikuju. Zatim treba da posmatra vetar, topao i hladan, naroito onaj koji je uobiajen na tim podrujima, a zatim onaj koji je specifian za svako mesto. Mora se takodje uzeti u obzir i kvalitet voda jer se one medju sobom razlikuju po ukusu i po teini,9

a takodje da li se u mnogome razlikuju po kvalitetu. Kada neko dodje u grad kao stranac, mora da posmatra poziciju grada, kako je postavljen u odnosu na vetrove, i na izlazak sunca, jer nije isto da li je okrenut severu ili zapadu, prema izlasku ili zalasku sunca. Ove injenice se moraju paljivo razmatrati, a u pogledu vode koju stanovnici koriste treba videti da li je ona movarna i mekana ili teka i dolazi sa planina sputajui se preko kamenja, a onda da li je slankasta i nepogodna za kuvanje; i zemlju, da li je gola i siromana u vodi ili je poumljena i bogata vodom i da li lei u dolini ili je na visini i da li je hladna; i nain na koji stanovnici ive i kojim se poslom bave, i da li jedu i piju mnogo, i dali su lenji ili se bave vebanjem i radom i ne jedu i ne piju previe. Girolamo Fracastorius je prvi naunik koji je u svom delu De Contagiona, izneo miljenje da su pojedine bolesti izazvane specifinim uzornicima. Ne poznavajui mikroorganizme, smatrao je da su uzronici sitna telaca, koje je zajednikim imenom nazvao seminaria prima, a koja se mogu prenositi sa oveka na oveka putem kontakta, predmetima i na rastojanju. Girolamo Cardano je 1557. godine izneo miljenje da su uzronici bolesti siune ivotinjice, koje moju da se razmnoavaju i reprodukuju svoju vrstu. Kricher je 1658, skoro 20 godina pre nego sto je Leeuwenhoek pronaao10

mikroskop, u svom delu Scrutinum Pestis govorio o skrivenim klicama i da je u krvi obolelih od bubonskle kuge video ive mikroorganizme. Poetkom XVIII veka, razvila se teorija o mijazmima, a bazirala se na miljenju da ukoliko se udie vazduh koji je loek kvaliteta, osobe mogu da obole. Veruje se da je ova predpostavka uzdramala teoriju o mikroorganizmima, meutim teorija o ivim agensima je u toku XVIII veka bila itekako rairena i prihvaena u naunim krugovima. Znaajan doprinos ovoj teoriji u prepasterovoj eri, dao je i Agostino Bassi nakon to je svojim eksperimentima pokazao da bolest izazivaju minijaturni organizmi koji ive u domainu. Tek radovima, Louisa Pastura i Roberta Kocha, krajem XIX veka, stvorena je nova nauka bakteriologija, a paralelno sa njom i na njenim temeljima, razvijala se i epidemiologija. Paralelno sa razvojem epidemiologije kao naune discipline, razvijale su i tehnike epidemiolokih ispitivanja. Osnovni vid epidemiolokih ispitivanja, bilo je posmatranje. Objekti posmatranja su se u zavisnosti od prouavanog predmeta delili u dve grupe, grupa u kojoj je prisutan prouavani predmet i grupa u kojoj ga nema, a zatim su se beleile posledice nastale kao ratlika izloenosti prouavanom predmetu. Sve do naune revolucije, dominantni nauno-filozofski koncept bio je racionalizam na osnovu kog se do naunih istina dolazilo pre svega racionalizacijom i intuicijom, a manje na osnovu empirijskih injenica. Alternativni koncept, koji se nesto kansnije razvio bio je baziran na empiriji pa je stoga poznat kao empirizam, a metod u donoenju zakljuaka kao induktivni metod. Ovaj novi koncept u nauci je naroito nakon razvitka matematikih modela doveo do masovne upotrebe eksperimenata, to se odrazilo i na medicinsku nauku.11

Nakon Francuske revolucije, uvodi se statistiki metod u ispitivanjima u medicini i epidemiologiji uopte Tek u XX veku dolo je do naglog razvoja tehnologije, to se odrazilo i na razvoj epidemiologije. Meutim taj razvoj nije bio ujednaen svuda u svetu. U industoijski razvijenijim zemljama, zdravstvena kultura je bila na viem nivou, a samim tim su i higijenske prilike bile bolje, pa su zarazne bolesti bile manji problem u odnosu na nezarazne. To je uticalo da se paralelno sa razvojem epidemiologije zaraznih, razvija epidemiologija nezaraznioh bolesti. Kako je ve reeno, zaetci same epidemiologije se javljaju uporedo sa javljanjem medicinske misli uopte. Ukoliko se izbegne stari vek, kao i rani i srednji vek, za razumevanje epidemioloke misli, dovoljno je vratiti se u XVII vek, u period prvih kvantitaivnih istraivanja u epidemiologiji. Mervyn Susser, urednik asopisa American Journal of Public Health, koji se bavi problemima javnog zdravstva, razvoj epidemiologije vidi kroz tri razliita doba.a) Doba sanitarne statistike ( prva polovina XIX veka ) u kome se razlog za

nastajanje bolesti video u zagaenju zemlje, vode i vazduha, a epidemiologija utvruje grupisanje mortaliteta i morbiditeta u populaciji. Od interventih mera, primenjivale su se sanitarne mere.b) Doba epidemiologije infektivnih bolesti ( od druge polovine XIX do prve

polovine XX veka ) u kome je preovladavla Germ teorija po kojoj jedan infektivni agens izaziva jednu bolest. U ovom dobu je vrena izlolacija i potvrda mikroorganizama, a od preventivnih mera su sprovoeni postupci12

koji dovode do prekida prenosa zaraze ( vakcinacija, izolacija obolelih, karantin, leenje)c) Doba epidemiologije hroninih bolesti ( druga polovina XX veka ) u kome

epidemioloka ispitivanja otkrivaju faktore rizika bez utvrivanja njihovog mehanizma delovanja ( Black Box), ali kontolom rizkofaktora i menjanjem naina ivota dovodi do redukcije oboljevanja. DOBA SANITARNE STATISTIKE

Poetkom kvantitativne epidemiologije, smatra se rad John Graunt-a iz 1662. god (Natural and political observations made upon bils of mortality) u kome je prikazao socijalnu distribuciju umiranja u Londonu, sa posebnim osvrtom na mortalitet od kuge. Ovo, kao i mnoga naredna ispitivanja, predstavljaju poetak razvoja javnog zravstva. Industrijalizacija sa problemima koje ona nosi, ubrzala je razvoj epidemiolokih aktivnosti koje su se ogledale kroz aktivnost Sanitarnog pokreta u Engleskoj, koji se vrlo brzo proirio na Nemaku i SAD. Rad Jhon Howard-a o loim higijenskim uslovima u engleskim zatvorima i bolnicama, znaajno je pomogo razvoju Sanitarnog pokreta, dok se najveim britanskim sanitarnim reformistom smatra Edwin Chadwick, iji je rad General Report on the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britan pomogao utemeljivanju javnog zdravstva u Engleskoj.13

U ovom periodu bila je prihvaena mijazmatina terorija o nastanku bolesti po kojoj se bolest javlja kao rezultat trovanja zagaenim vazduhom, zemljitem ili vodom. Dakle, bilo je poznato da se uzroci bolesti nalaze u spoljanjoj sredini i da se njihovo delovanje ispoljava na razliite naine. U ovom periodu, epidemioloka ispitivanja su imala za zadatak da utvrde razlike u obolevanju i umiranju u odnosu na stepen zagaenja ivotne sredine, a najvanije mere za spreavanje obolevanja i umiranja bile su sanitacija i borba protiv siromatva koje je bilo glavni uzrok loim higijenskim uslovima. Da bi se ovi rezultati potvrdili, dolo je do razvoja statistikih, kvantitativnih metoda. 1858. godine izvreno je veliko epidemioloko ispitivanje u Engleskoj kojim je utvren viak smrtnosti po razliitim oblastima a u zavisnoti od socijalnih, ekonomskih, industrijskih, radnih i drugih faktora, kao i u zavisnosti od naina ishrane, upotrebe kontaminirane hrane i drugo. Uloga epidemiologije u Javnom zdravstvu i reavanju javnozdravstvenih problema u ovom dobu je bila oigledna. Meutim, brzo se dolo do otkrivanja mikroorganizama kao uzronika zaraznih bolesti, to je dovelo do pronalaenja novih mera za njihovo spreavanje i suzbijanje, a to je dovelo do laganog gaenja Sanitarnog pokreta. Ovi prvi epidemiolozi u skladu sa dotadanjim znanjem o nastanku bolesti, dali su znaajan doprinos u prouavanju mehanizama nastanka bolesti u populaciji. Veoma tano su utvrdili vezu izmdeu nastanka bolesti i uslova koji su vladali u tadanjoj ivotnoj i radnoj sredini, sa ivotnim navikama stanovnitva i njihovim socialnim statusom. Naravno, nisu mogli da utvrde tane patofizioloke mehanizme

14

nastanka bolesti pre svega zato to tadanja medicina nije poznavala mikroorganizme niti je tehnologija doputala njihovo otkrivanje.

DOBA EPIDEMIOLOGIJE ZARAZNIH BOLESTI

Otkrivanjem mikroorganizama i njihove uloge u nastanku zaraznih bolesti, zapoelo je novo doba u epidemiologiji, nazvano Doba epidemiologije zaraznih bolesti. U to vreme, Jakob Henle i Luis Pasteur postavili su teoriju da jedan mikroorganizam izaziva odreenu

bolest. Pored njih dvojice, stub ove teorije kao i celokupnog doba bili su Robert Koh i John Snow. Ovo miljenje u epidemiologiji zadralo se sve do sredine XX veka. Obzirom da su mikroorganizmi utvren kao izazivai bolesti, pronalaeni su razliiti naini za njihovo unitavanje, kako bi se spreilo prenoenje meu stanovnitvom i kako da se smanji osetljivost oveka prema njima. Npared pomeuta otkria i uspesi u kontroli infektivnih bolesti uticala su na epidemioloka ispitivanja i intervencije koja su sprovoena u toku prethodnog15

doba. Smanjivalo se interesovanje za uticaj faktora sredine, kao i socijalnih faktora na pojavu bolesti, i za kontrolu irenja zaraza menjanjem faktora sredine, socijalnih i uopte populacijskih faktora. Preventiva se svodila na sprovoenje mera koje su okrenute ka pojedincu. ak i kada bi bio obuhvaen veliki broj stanovnika, ovo ipak nisu bile mere od kojih bi svaki pojedinac imao koristi u smislu smanjenog rizika od obolevanja ili umiranja od zaraznih bolesti. Otkrie mikroorganizama i sama Germ teorija, koja je bila vodilja u ovom dobu, je na kraju otealo otkrivanje uzroka javljanja nezaraznih bolesti, za koje se u to vreme nije znalo da nisu zarazne.

DOBA EPIDEMIOLOGIJE NEZARAZNIH BOLESTI

16

Nakon zavretka drugog svetskog rata postalo je jasno da su u pogledu obolevanja i umiranja nezarazne bolesti uzele primat nad zaraznim. Naroito alarmantan

je bio njihov porast kod stanovnitva srednje zivotne dobi, a najee se oboljevalo do peptikog ulkusa, koronarne bolesti i raka plua. O uzrocima nastanka ovih bolesti se u to vreme jako malo znalo. Znaajno mesto u ispitivanju uzroka nastanka hroninih nezaraznih bolesti imaju britanski epidemiolozi koji su meu prvima sproveli kohortna i anamnestika ispitivanja o uticaju puenja na pojavu karcinoma plua i o faktorima rizika za obolevanje od koronarne bolesti srca. Meutim zbog nerazvijenosti tehnologije, ova ispitivanja nisu mogla da objasne mehanizam delovanja faktora rizika, ali se saznalo da njihvom eliminacijom ili modifikacijom dolazi do smanjenja obolevanja. Zbog nejasnoe mehanizma deleovanja faktora rizika na17

nastanak bolesti, ova epidemiloloka ispitivanja su nazvana Black Box, tj crna kutija. Najznaajnije metode ispitivanja nezaraznih bolesti bile su:1. Kohortne studije. Kohortu sainjava grupa ljudi koji imaju neku zajedniku

osobinu, karakteristiku ili iskustvo vezano za eksponiranost, prevenciju ili leenje bolesti. Ova vrsta studija se koristi za utvrivanje povezanosti nastajanja bolesti sa ekspozicijom nekom faktoru. Podrazumeva se postojanje dve grupe ispitanika, jedna u kojoj je prisutan ispitivani faktor i druga u kojoj ga nema. Odnos utvrenih incidencija predstavlja relativni rizik za nastanak bolesti.2. Anamnestike studije. Cilj ovih studija je da se utvrdi da li su i koliko puta

ee, obolele osobe bile izloene faktoru rizika u odnosu na kontrolnu grupu. Kao glavni instrument u anamnestikim studijama se koristi epidemioloki upitnik u kome su unapred definisana pitanja koja se odnose na izloenost moguim faktorima rizika. Na osnovu dobijenih rezultata, nakon statistike obrade dobija se indeks eksponiranosti, a na osnovu njegove vrednosti se utvruje koliko su obolele osobe, u odnosu na kontrolnu grupu, bile ee izloene delovanju ispitivanog faktora rizika. Otkrivanjem faktora rizika, dolo se do zakljucka da odreene hronine nezarazne bolesti nastaju dejstvom vie faktora, pa je odatle nastao model mree uzronosti koji je objanjavao njihovu patogenezu.

18

Pojava raunara u drugoj polovini XX veka je omoguila da se na mnogo laki nain obrade znatno vee koliine podataka dobijenih u istraivanjima, to je sa te strane uzrokovalo pojavu novih statistikih metoda kojima su se rezultati uporeivali i testirali. Bez obzira na veliki znaaj ovih ispitivanja u spreavanju pojave odreenih nezaraznih bolesti, ona esto nisu dobro prihvaena u naunoj javnosti iz razloga to ne otkrivaju mehanizme dejstva faktora rizika, a pre svega zato to njihova uloga u patogenezi nje mogla biti i eksperimentalno potvrena.

MOLEKULARNA EPIDEMIOLOGIJA

Razvoj novih tehnologija u drugoj polovini XX veka, omoguio je pravljenje naprednijih aparata i novih reagenasa koji su se koristili za kvantitativnu i kvalitativnu analizu razliitih biomarkera. To je uslovilo pojavu masovnog ispitivanja biomarkera u populaciji i pojavu molekularne idemiologije. Uz pomo novih tehnologija otkrivena je genetska i virusna uloga u nastanku insulin-zavisnog dijabetesa i uloga herpes virusa u nastanku Kapoijevog sarkoma a uz pomo metode rekombinantne DNK mapirani su geni odgovorni za nastanak karcinoma dojke. Molekularna tehnika je omoguila razumevanje nastanka i prenoenja zaraznih bolesti poput HIVa, TBCa, herpes i papiloma infekcija itd.

19

Meutim, slino kao i kod epidemiologije crne kutije i molekularna epidemiologija se sve vie okree ka pojedincu umesto ka populaciji. Njena prednost je to moe da objasni mehanizam nastanka bolesti, ali loa strana je ta to se epidemiologija svodi na laboratorijsku disciplinu, ime ona gubi svoj osnovni predmet ispitivanja, populaciju, i udaljava se od svog osnovnog cilja a to je sprovoenje preventivnih mera u okviru javnog zdravlja.

INDIVIDUALIZACIJA RIZIKA

injenica je da etioloki faktor za nastanak bolesti kod pojedinca ne mora obavezno da uslovljava pojavu visoke incidence te iste bolesti u populaciji. Utvrivanje ovih faktora kod pojedinaca, u pravom smislu, nije osnovni zadatak epidemiologije, ali se ona sve vie okree ka tome. Jedan broj epidemiologa smatra da otklanjanjem faktora rizika na individualnom nivou moze doi do opadanja pojedinih bolesti u populaciji, meutim, mnogi drugi se ne slau sa takvim stavom. Kao primer moe se uzeti Hepatitis A na teritoriji SAD-a. Hepatitis A je crevna zarazna bolest, iji je direktni izaziva virus Hepatitisa A. Osetljivost stanovnitva je opta, a sama bolest se moe ispoljiti u ikterinom i neikterinom obliku. Obadva oblika ostvaljaju trajni imunitet. Poto se radi o crevnoj zaraznoj bolesti, njenom odravanju i irenju meu stanovnitvom pogoduju loi higijenski uslovi. Postoji vakcina, ali se imunizacija stanovnitva ne sporovodi u velikom20

broju zemalja u svetu, a naroito u onim manje razvijenim gde je ona i potrebnija. Na teritoriji SAD-a, obavezna je imunizacija sve dece samo u 4 drave, u 5 kod dece koja pohaaju obdanite, u 49 drava nije obavezna, a samo u 2 se preporuuje. Prema epidemiolokim indikacijama, ova vakcina se preporuuje svoj deci od 12 do 23 meseca starosti, osobama koje putuju ili ive u oblastima gde je viskoka incidenca boilesti, homoseksualcima, narkomanima, osobama sa hroninim bolestima jetre, osobama koje primaju faktore koagulacije, zaposlenima u laboratorijama za ispitivanje virusa. Oigledna injenica je da je medicinsko zakonodavstvo SAD-a na ovaj nain odluku o prevenciji Hepatitisa A prepustilio samim graanima. Dakle, javno zdravstvo, kao dravni sektor zdravstva, gotovo da nema poulacionih aktivnosti u spreavanju i suzbijanju ove bolesti, ve se odgovornost prenosi na pojedinca i njegovog ordinirajueg lekara. Zaboravlja se da bi se higijenskim merama u zajednici a pod okriljem drave i javnog zdravstva, izvrila uspena prevencija Hepatitisa A, kao i drugih crevnih zaraznih bolesti. Ovakav pristup se uglavnom i primenjuje kod primarno preventabilnih bolesti, odnosno moe se rei Svaki pojedinac je odgovoran za svoje zdravlje. Sve ee se u pojedinim zemljama moe uti stav da drava ne moe da reava zdravstvene probleme pojedinca, a zaobilazi se injenica da su mnogi zdravstveni problemi direktna posledica dravne aktivnosti ili neaktivnosti Ovo bi u najkraim crtama bio razvoj epidemiologije do poetka XXI veka. Najvea zamerka je to se uz primenu novih tehnologija i metodologija u radu, ipak odvojila od svog izvornog cilja a to je populacija.

21

PRETPOSTAVKE ZA NOVI EPIDEMIOLOKI KONCEPT

Da bi se shvatilo gde se nala epidemiologija krajem XX i potkom XXI veka, u kakvom orsokaku, moe se sagledati kroz probleme HIV-a i peptikog ulkusa, kao predstavnike zaraznih i nezaraznih bolesti. Za razjanjavanje uzroka pandemije HIV infekcije, neophodno je razjasniti na molekularnom nivou sve detalje o samom virusu HIV-a, njegovim osobinama i nainu prenoenja. Na sledeem, intermedijalnom nivou, nepohodno je utvrditi ponaanja pojedinaca koja forsiraju prenoenje virusa sa oveka na oveka. Na populacionom nivou, potrebno je utvrditi faktore koji utiu na dinamiku irenja infekcije HIVom. I na kraju, na globalnom nivou, potrebno je utvrditi kako su razliite populacije meusobno povezane i kako meusobno komunicirjau, odnosno, da li postoje neke specifinosti koje potpomau prenoenje virusa. Iz prethodno navedenih zadataka, moe se zakljuiti da je na svim nivoima uloga epidemiologije neophodna. Tipinim epidemiolokim sagledavanjem ovog problema, jo pre otkria uzronika HIV infekcije, uoeni su uzroci pojave ove bolesti i naini na koje se ona ona irila u populaciji. Shodno tome predloene su odreene mere za spreavanje njenog daljeg napretka, a to podsea na doba sanitarne statistike u razvoju epiedmiologije.

22

Sa druge strane, problem peptikog ulkusa prouavan je sa vie aspekata. Gastroenterolozi su traili uzrok ove bolesti u zidu eludca, neurofiziolozi u autonomnom nervnom sistemu, psihosomatiari su ispitivali ulogu stresa u nastajanju ulkusa, genetiri su se bavili genetskim razlozima nastanka, mikrobiolozi su istraivali ulogu mikroorganizama kao etilolokog faktora. Svi oni su na kraju doli do pozitivnih rezultata, to je navelo na zakljuak da je etiologoija peptikog ulkusa multikauzalna. Epidemiolozi su prihvatili sve utvrene uzroke i nastavili sa daljim ispitivanjem faktora rizika, pa su sa svoje strane utvrdili da nastanku ove bolesti doprinose nain ishrane kao i neke tetne navike, meutim, nisu odgovorili na neka veoma vana pitnja kao to su: zbog ega je peptiki ulkus do sredine prolog veka bio u izuzetnom porastu a nakon toga u opadanju, da li je uzrok tome promenljivo ponaanje Helycobacter-a Pylori itd. Kroz ova dva primera se jasno vidi da je podruje rada epidemiologije veoma iroko. Istraivanja se vre poev od molekularnog pa sve do globalnog tj. drutvenog nivoa. Najnovija tehnoloka dostignua i nauna saznanja, omoguila su epidemiologiji da sprovede istraivanja na svim nivoima, meutim u donoenju zakljuaka neophodno je primeniti i novi princip uzronosti. I epidemiologija, kao i ostale prirodne nauke, je teila univerzalizmu. Drugim reima, traila je jedinstven koncept kojim bi objasnila uzronost meu pojavama. Meutim, univerzalizam je moda prihvatljiv u nekim naukama poput fizike, dok u bilokim ima velika ogranienja. ovek je na prvom mestu bioloko bie, ali je u isto vreme razumno i drutveno, tako da na nastanak bolesti utiu svi ovi faktori pojedinano, ali i u meusobnoj interakciji.23

Ovako sagledan, sveobuhvatan koncept uzronosti i objanjenja nastanka bolesti naziva se ekologizam. Naime, za pojavu infekcije, potrebno je prisustvo mikroorganizma, ali je u isto vreme potrebno da budu ispunjeni jo neki uslovi kao to su oslabljene odbrambene snage organizma koje su u korelaciji sa sairomatvom, nedovoljna i nepravilna ishrana, loi higijenski uslovi i navike, prisustvo drugih bolesti itd. Sa druge strane, jedan isti faktor iz socijalnog okruenja u razliitim sredinama, moe imati razliite efekte. Na primer, rad u istoj industriskoj grani u nekoj razvijenoj zemlji gde je tehnologija i automatizacija proizvodnje naprednija, moe imati za posledicu gojaznost radnika zbog nedovoljne fizike aktivnosti u toku rada, dok u nekoj manje razvijenoj zemlji taj isti proizvodni proces zahteva mnogo veu fiziku angaovanost radnika, to za posledicu ima manji broj radnika sa prekomernom telesnom teinom. Na prethodnim primerima, moe se videti zbog ega se u tumaenju uzrono posledinih veza u nastanku bolesti treba poi od principa ekologizma koji podrazumeva sagledavanje prblema sa vie aspekta, pre svega biolokog i humanog, ali i sa aspekta uticaja prirodnog i socijalnog okruenja. Sa ovim ciljem, krajem XX veka formulisan je koncept ekoepidemiologije kao jedan od moguih pravaca razvoja epidemiologije u XXI veku.

EKOEPIDEMIOLOGIJA

24

Autori ekoepidemiolokog koncepta kao njegovu paradigmu postavljaju da unutar i izmeu pojedinih sistema koji su organizovani po hjerarhijskom principu postoje odreeni odnosi koji se slilkovito mogu prikazati kao sistem kineskih kutija. Domain i agens, okrueni ivom i neivom prirodom kao i socijalnim okruenjem, ine jedan celovit i interaktivan sistem koji funkcionie na mnogobrojnim nivoima. Ovaj sistem pedstavljen je skupom faktora koji su meusobno povezani koherentnim vezama, a moe se podeliti na pojedinane sisteme, na primer u cilju lakeg prouavanja. ovek je praktino sastavljen iz velikog broja stukturnih i fiziolokih sistema koji deluju jeadn na drugi i uslovljavaju se meusobno. Van njega je okruenje sa fizikom, hemijskom, biolokom i socijalnom sredinom, koje predstavlja jedan kompleksan sistem sa meusobnim delovanjem ali i istovremenom uzajamnom korelacijom sa ovekom. Prema ekoepidemiologiji i sistemu kineskih kutija, najveu kutiju predstavlja nae okruenje, odnosno ivotna sredina sa poulacijom, to je u sutini teren epidemilokih ispitivanja, a unutar nje su manje kutije, koje predstavljaju ljudski organizam, sa podsistemima sve do molekularnog nivoa. Sastavne delove svakog sistema nije tesko utvrditi, ali je veoma komplikovano razjasniti veze i odnose izmeu pojedinih delova sistema, a jo tee izmeu razliitih sistema, npr. uzronoposledine veze izmeu ljudskog organizma i okruenja ili veze izmeu socijalne sredine i npr. genito-urinarnog sistema. Zbog toga je cilj ekoepidemilologije da izuava ove sisteme i veze meu njima, a sve u cilju unapreenja zravlja i spreavanja bolesti.

25

ZAKLJUAK Razvijajui se u krilu medicine, od prvih, moe se sada rei i primitivnih posmatranja i opaanja, preko razmiljanja antikih lekara-filozofa, kroz tamu26

srednjeg veka, pratei procvat nauke i umetnosti u barokno i renesansno doba, do dan danas, epidemiologija je prola kroz nekoliko faza Poev od praoca dananjih lekara, Hipokrata, preko Leeuwenhoek-a, Pasteur-a i Koch-a, mnogobrojni veliki umovi ljudskog drutva, svojim radom, dali su kroz istoriju znaajan doprinos razvitku ove naune discipline. Mervyn Susser je grubo podelio razvoj epidemiologije u tri doba. Doba sanitarne statistike, doba epidemiologije zaraznih bolesti i doba epidemiologije nezaraznih bolesti. U svakom od njih, epidemiologiji su dodavana nova saznanja i metode rada ime je ona dobijala oblik kakav danas poznajemo. U tekuoj fazi svog razvoja, epidemiologoija se zasniva na komplikovanim analitikim tehnikama kako bi se razumeli sloeni vieuzroni mehanizmi. Posmatranje je, meutim, esto samo u jednoj ravni, ogranieno na razlike u izloenosti izmeu pojedinaca. Zapostavljanjem biolokog supstrata ( molekularna epidemiologija ) rtvuje se dubina, a zapostavljanjem socijalnog konteksta ( socijalna epidemiologija ) irina epidemiolokog pristupa. Neophodne promene, koje bi se mogle oznaiti kao budunost koja je ve poela, ne ogledaju se u opredeljivanju za molekularni ili socijalni nivo, ve u njihovom skladnom objedinjavanju. Nesumnjivo je da e se epidemiolozi XXI veka mnogo vie nego do sada baviti pozitivnim aspektima zdravlja i njegovim unapreenjem. Predloeno je i da se epidemiologija redefinie kao nauka o zdravstvenom stanju populacije. Meutim, ipak e obolevanje i umiranje idalje u velikoj meri odreivati rad epidemiologa.27

LITERATURA1. Radovanovi Z. i saradnici: Epidemiologija, Medicinski fakultet Novi Sad,

SP print, Novi Sad, 2008.

28

2. Last MJ, Radovanovi Z. Epidemioloki renik, drugo jugoslovensko

izdanje Beograd: Medicinski fakultet 2001.3. Gledovi Z. i saradnici: Medicinski fakultet, Valjevo print, Beograd 2006. 4. Sausser M, Sausser E.: Choosing a future for epidemiology: I Eras and

paradigms. AM J Public Health, 1996; 86:6685. Sausser M, Sausser E.: Choosing a future for epidemiology: II From black

box to Chinese boxes and ecoepidemiology. AM J Public Health, 1996; 674776. Sausser E. Eco-Epidemiology: Thinking outside the black box.

Epidemiology 2004; 15:519-207. B. Petrovi. Dosadanji razvoj i perspektive epidemiologije u XXI veku. 42.

Dani preventivne medicine, 2008; Zbornik radova: 26-38

29