UNIVERZA V LJUBLJANI

ZDRAVSTVENA FAKULTETA

ODDELEK ZA RADIOLOŠKO TEHNOLOGIJO

JODOVA KONTRASTNA SREDSTVA

Primerjava kompetenc radiološkega inženirja v Sloveniji

in Veliki Britaniji

IODINATED CONTRAST MEDIA

Comparisment of competences of radiographers between

Slovenia and the Great Britain

(Diplomsko delo)

Avtorja: Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Mentorica: Tina Starc, MSc (VB), dipl. inž. rad.

Ljubljana, 2010

ZAHVALA

Zahvaljujeva se mentorici Tini Starc, MSc (VB), dipl. inž. rad za strokovno pomoč,

vodenje in podporo pri izdelavi diplomskega dela. Prav tako se zahvaljujeva Veroniki

Lipovec, univ. dipl. org., viš. rentg. tehn. za nasvete in pomoč pri oblikovanju diplomskega

dela.

Zahvaljujeva se Alešu Kukovič, dipl. inž. rad. iz Onkološkega inštituta Ljubljana in Mateju

Podsedenšek, dipl. inž. rad. iz Splošne bolnišnice Celje za pomoč in strokovne nasvete s

področja uporabe kontrastnih sredstev in kompetenc radiološkega inženirja.

Zahvaljujeva se Alison Wright (Erasmus Coordinator) za prijazen sprejem na University

Campus Suffolk ter za vsestransko pomoč in podporo v času Erasmus izmenjave. Posebno

se zahvaljujeva Tricii Black (Clinical lecturer) za mentorstvo, vodenje in pomoč na

klinični praksi v Norfolk in Norwich Univerzitetni bolnišnici (Norfolk and Norwich

University Hospital).

Najlepše se zahvaljujeva tudi prijateljem za sproščene trenutke ob študiju ter seveda

najinima družinama, ki so nama ves čas študija stali ob strani in naju podpirali.

IZVLEČEK

Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti kemijske in fizikalne lastnosti jodovih

kontrastnih sredstev (KS), njihove neželene učinke ter opisati razlike v kompetentnosti

radiološkega inženirja pri preiskavah z uporabo jodovih KS v Sloveniji in Veliki Britaniji.

Metode dela: V diplomskem delu sva uporabila pregled literature in opazovanje z

udeležbo, v Splošni bolnišnici Celje, na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v Univerzitetni

bolnišnici v Norfolku in Norwichu v Veliki Britaniji. Rezultati: V Sloveniji radiološki

inženir pripravi ogreto KS in avtomatsko brizgalko. Vstavitev intravenske kanile in

aplikacija KS je v domeni zdravnika radiologa oz. diplomirane medicinske sestre, le v

Splošni bolnišnici Celje opravljajo to nalogo radiološki inženirji, prav tako je to v

pristojnosti radioloških inženirjev v Veliki Britaniji. Razprava: Osnovno razumevanje

delovanja jodovih KS in tveganja ob njihovi uporabi je bistvenega pomena za varno delo

radiološkega inženirja v kliničnem okolju. Zaključek: Radiološki inženir je v Sloveniji

odgovoren za tehnološki del preiskave, v katerega ne moremo všteti aplikacije KS, v Veliki

Britaniji pa aplikacija spada med kompetence radioloških inženirjev.

Ključne besede: jodova kontrastna sredstva, radiološki inženir, neželeni učinki

ABSTRACT

Aim: The purpose of the theses is to present iodinated contrast agents it’s chemical and

physical properties together with adverse effects and finally to define radiographers

competence with comparison of that between Great Britain and Slovenia. Working

methods: In the theses we conducted literature review together with clinical observations

in General hospital Celje, Oncology institute of Ljubljana and Norfolk and Norwich

University Hospital in Great Britain. Results: Radiographers in Slovenia prepares warmth

contrast agent and automatic syringe system. Intravenous cannulation and contrast media

application is conducted by radiologist or nurse, except for General hospital Celje and

Great Britain where radiographers are performing it. Discussion: Basic understanding of

iodinated contrast agents and their adverse reactions is essential for safe use in clinical

environment. Conclusion: Radiographers in Slovenia are mainly responsible for

technological part of the diagnostic procedure in which they cannot affix contrast media

application in Great Britain intravenous cannulation and application of contrast media is

recognised as their competence.

Key words: iodinated contrast media, radiographer, adverse reactions

KAZALO VSEBINE

1 UVOD...............................................................................................................1

1.1 Medicinska fizika rentgenskih kontrastnih sredstev....................................1

1.2 Kemijske lastnosti in delitev jodovih kontrastnih sredstev..........................3

1.3 Neželeni stranski učinki jodovih kontrastnih sredstev.................................7

1.3.1 Dejavniki tveganja................................................................................8

1.3.2 Postopki za zmanjševanje tveganja.....................................................8

1.3.3 Ukrepi pri razvoju akutne reakcije........................................................9

2 NAMEN..........................................................................................................11

3 METODA DELA.............................................................................................12

3.1 Vrste jodovih kontrastnih sredstev............................................................13

3.2 Protokol aplikacije jodovih kontrastnih sredstev.......................................14

3.3 Beleženje neželenih stranskih učinkov.....................................................15

3.4 Kompetence radiološkega inženirja..........................................................16

4 REZULTATI...................................................................................................17

5 RAZPRAVA...................................................................................................19

6 ZAKLJUČEK..................................................................................................25

7 LITERATURA IN VIRI....................................................................................26

8 PRILOGE.......................................................................................................30

8.1 Obrazci Splošne bolnišnice Celje.................................................................

8.2 Obrazci Onkološkega Inštitututa Ljubljana...................................................

8.3 Obrazci Norfolk in Norwich Univerzitetne bolnišnice....................................

8.4 Kronologija dogodkov...................................................................................

8.5 Izjava o avtorstvu.........................................................................................

Kazalo slik

Slika 1: Benzenov obroč..........................................................................................3

Slika 2: Klasifikacija jodovih kontrastnih sredstev po strukturi molekule (Siddiqi,

2009).......................................................................................................................4

Kazalo tabel

Tabela 1: Delitev jodovih kontrastnih sredstev po strukturi, razmerju, viskoznosti in

osmolalnosti (Almén and Aspelin, 2009).................................................................5

Tabela 2: Priporočene koncentracije kontrastnega sredstva (Dunnick et al., 2008).

...............................................................................................................................14

Tabela 3: Rezultati.................................................................................................17

Kazalo grafov

Graf 1: Masni oslabitveni koeficient v odvisnosti od energije fotonov (Yu in

Watson, 1999).........................................................................................................2

Graf 2: Osmolalnost - mOsm/kg vode (Thomsen in Morcos, 2000).........................6

Graf 3: Viskoznost pri 37°C (Thomsen in Morcos, 2000)........................................7

Kazalo formul

Formula 1: Razmerje delcev v kontrastnem sredstvu (Thomsen, 2009)................5

1 UVOD

Fenomena današnjega razvoja radioloških tehnologij najbrž ne bi bilo brez obstoja

kontrastnih sredstev (KS), opisuje Siddiqi (2009), saj je v zadnjih 25 letih radiologija

napredovala v eno od najbolj močnih diagnostičnih področij v klinični medicini. Število

preiskav z uporabo kontrastnih sredstev je v porastu. Razvoj večreznih (CT) in digitalnih

tehnologij ter razvoj interventne radiologije so prispevali k neverjetnemu napredku.

Rezultat novih tehnologij je hitra in kakovostnejša obdelava pacienta, ki z drago,

naprednejšo tehnologijo ustvarja neskončne zmožnosti (GE Healthcare, 2009). Ob tem je

potrebno poudariti, da se nobeno drugo zdravilo ne uporablja v tako velikih odmerkih kot

se uporabljajo KS. Letna svetovna poraba naj bi presegala 60 milijonov odmerkov

(Andrew in Knut, 2004). Jodova KS so varna in dajejo dobre rezultate. Osnovno

razumevanje jodovih KS in tveganja ob njihovi uporabi je bistvenega pomena za pripravo

pacienta na preiskavo (Siddiqi, 2009).

1.1 Medicinska fizika rentgenskih kontrastnih sredstev

Iz stališča zmanjševanja dozne obremenitve za pacienta, bi bilo idealno opravljati

rentgenske preiskave z uporabo visoko energijskih fotonov. Vendar postanejo razlike med

atenuacijskimi koeficienti različnih tkiv (kostno, mišično in maščobno tkivo), ki so ključne

za prikaz naravne kontrastnosti tkiv ob uporabi visoko energijskih spektrov sevanja skoraj

nične. Zaradi nesprejemljivih doznih obremenitev pacienta pri uporabi nizko energijskih

fotonov se sprejema kompromis med kvaliteto pridobljene slike in dozno obremenitvijo

pacienta. Nativni kontrast med kostnim in ostalim tkivom je diagnostično sprejemljiv v

območjih nizkih in srednjih energijskih vrednostih fotonov. Kljub uporabi volframove

rentgenske cevi z dodano filtracijo, nativni kontrast med maščobnim in mišičnim tkivom

ne dosega klinično sprejemljivih rezultatov. Z namenom primernejšega razlikovanja

omenjenih tkiv je potrebna uporaba sredstev, ki kontrastnost tkiv povečajo, to je

kontrastnih sredstev. Vsa KS vsebujejo težke elemente, ki uspešno pripomorejo k

povečanju kontrastnosti. K temu v največji meri prispeva povečana stopnja pojava

fotoelektričnih interakcij pri prehodu rentgenskih fotonov skozi KS. Graf 1 prikazuje

1

primerjavo masnih oslabitvenih koeficientov kosti, mišic in maščobe ter izbranih težkih

elementov v odvisnosti od energije fotonov. Razlike v masnih koeficientih tkiv, ki so

razlog za slabo naravno kontrastnost med njimi postanejo še manjše z zviševanjem energije

fotonov (Yu in Watson, 1999).

Graf 1: Masni oslabitveni koeficient v odvisnosti od energije fotonov. Legenda: B – možgani, M –

mišice, F -tekočina (Yu in Watson, 1999).

KS so sredstva, ki jih uvedemo v človeško telo, da povečamo naravno kontrastnost

organov in organskih sistemov. Ločimo negativna KS (plini: zrak, kisik itd.), ki imajo

nizek oslabitveni koeficient in dajejo na filmu temno senco ter pozitivna KS (jodova in

barijeva), ki imajo visok oslabitveni koeficient in dajejo na filmu svetlo senco (Lipovec,

2005). Spojine, ki jih uporabljamo kot pozitivna KS, so elementi, ki imajo v periodnem

sistemu visoko vrstno število in zato velik atenuacijski koeficient. Pozitivna KS morajo

imeti atomsko maso večjo od 35 (Br) in manjšo od 56 (Ba). V elementih z atomsko maso,

manjšo od 35, se absorbira premalo rentgenskih fotonov, masa, večja od 56 pa je vzrok za

preveliko toksičnost KS. Jod, katerega atomska masa je 53, je osnovna sestavina večine

pozitivnih KS (Jansen in Peppers, 1998).

2

Energija fotonov (KeV)

Ma

sni o

slab

itve

ni

koef

icie

nt

(cm

2/g

)

1.2 Kemijske lastnosti in delitev jodovih kontrastnih sredstev

Jodova KS delimo na osnovi fizikalnih in kemijskih lastnosti, ki vključujejo kemijsko

strukturo, osmolalnost ter ionizacijo in koncentracijo joda v raztopini. V klinični praksi se

jodova KS klasificirajo na bazi osmolalnosti in načina uporabe (Siddiqi, 2009).

Osnovna molekula, iz katere se proizvajajo KS, je benzen, ki je toksična, nevodotopna

tekočina. V benzenovem obroču je vezanih šest ogljikovih atomov, ki so oštevilči v smeri

urinega kazalca in sicer od 1 do 6.

Slika 1: Benzenov obroč.

Benzojska kislina ima na ogljikovem atomu št. 1 vezano karboksilno skupino in ta

omogoča vodotopnost KS. Trijodobenzojska kislina ima na ogljikovih mestih 2, 4, in 6

vezane jodove atome. Jod uporabljamo kot KS, ker ima nekatere pomembne lastnosti, kot

so: visok atenuacijski koeficient, veliko specifično maso, trdno vezavo na benzenov obroč

in nizko toksičnost. Derivat trijodbenzojske kisline, ki ima na obroču na mestih 3 in 5

vezani stranski skupini, je manj toksičen in manj lipofilen (Singh in Daftary, 2008).

3

Slika 2: Klasifikacija jodovih kontrastnih sredstev po strukturi molekule (Siddiqi, 2009).

Ionska in neionska kontrastna sredstva so v obliki monomerov in dimerov. Če molekula

KS vsebuje en sam benzenov obroč, je monomer. Za pridobitev večjega števila jodovih

atomov v raztopini KS je potrebno združiti dva benzenova obroča v molekulo imenovano

dimer. Takšna dimerna struktura molekule omogoča vezavo šestih jodovih atomov (Singh

in Daftary, 2008).

Število delcev v raztopini (molekule, ioni) je lahko opisano na različne načine.

Osmolarnost pomeni, da enomolarna raztopina vsebuje en mol osmozno aktivnih delcev

(kar je približno 6 x 1023 delcev) v enem litru raztopine; torej en liter KS vsebuje en mol

delcev. En liter koncentriranega KS vsebuje približno 0,7 litra vode. En liter vode lahko

vsebuje različno število vodnih molekul, odvisno od temperature (led ali para), zato

temperatura vpliva na osmolarnost. Iz tega razloga za opisovanje lastnosti KS ne

uporabljamo osmolarnosti ampak osmolalnost. Osmolalnost pomeni da enomolarna

raztopina vsebuje en mol osmozno aktivnih delcev na en kilogram vode. Kilogram se glede

na spremembo temperature in druge podobne dejavnike okolja ne spreminja in zato je

takšna opredelitev vrednosti konstantnejša in izraz temu primerno natančnejši. Četudi

vemo koliko delcev smo uvedli v en kilogram vode, osmolalnost ni točno takšna kot

pričakujemo. Nekaj molekul se med seboj združi, kar zmanjša število »razpoložljivih« 4

molekul, zato osmolalnost lahko predvidevamo na podlagi temperature, vendar mora biti

za določanje njene natančne vrednosti izmerjena (Schild, 2002).

Stopnja osmolalnosti KS je glavni dejavnik, ki vpliva na pojav neželenih učinkov KS. Prva

KS so imela visoko osmolalnost, neželeni učinki so bili pogostejši, zato so začeli razvijati

KS z nižjo osmolalnostjo. KS glede na osmolalnost delimo na visoko, nizko in enako

imenovana tudi iso-osmolalna (Thomsen, 2009). Ionizacija je lastnost razpada molekul na

pozitivne katione in negativne anione (dva delca), česar rezultat je v višjem številu molekul

na kilogram vode in s tem višji osmolalnosti. Neionska kontrastna sredstva ne ionizirajo in

od tod razlog za njihovo nižjo osmolalno vrednost (Singh in Daftary, 2008).

Formula 1: Razmerje delcev v kontrastnem sredstvu (Thomsen, 2009).

Visoko osmolalna kontrastna sredstva imajo večje število delcev glede na število jodovih

atomov vezanih na benzenov obroč in s tem nižje razmerje. Tako imajo ionski monomeri

razmerje 1.5 (tri jodove atome na dva delca v raztopini – razpad trijodbenzojske kisline na

anion in kation). Neionski monomeri in ionski dimeri sodijo v skupino z razmerjem 3 (trije

jodovi atomi na delec v raztopini). Zadnja skupina so neionski dimeri z razmerjem 6 (šest

jodovih atomov na delec v raztopini) (Thomsen, 2009).

Tabela 1: Delitev jodovih kontrastnih sredstev po strukturi, razmerju, viskoznosti in osmolalnosti.

Vrednosti viskoznosti (cP) in osmolalnosti (mOsm/kg H2O) ustrezajo koncentraciji joda 300mg/ml.

Legenda: +vrednosti viskoznosti za natrijeve soli, ++ vrednosti viskoznosti za meglumin soli (Almén and

Aspelin, 2009).

Struktura Razmerje Viskoznost Osmolalnost Generično

ime20° 37°

a)Ionski

monomer3:2=1,5

5+

9++

3+

5++

1500-1600

(visoko

osmolalna)

Iothalamate

Ioxithalamate

Metrizoate

b) Ionski dimer 6:2=3 12 6

600

(nizko

osmolalna)

Ioxaglate

5

c)Neionski

monomer3:1=3 11 6

500-700

(nizko

osmolalna)

Iohexol

Iopamidol

Iopromide

Ioversol

d)Neionski

dimer6:1=6 25 10

300

(iso-

osmolalna)

Iodixanol

Iotrolan

Zaradi svojih kemijskih lastnosti so kontrastna sredstva večinoma viskoznejša, imajo višjo

osmolalnost (večje število molekul na kilogram vode) kot kri, plazma ali cerebrospinalna

tekočina. Visoko osmolalna kontrastna sredstva imajo 5 do 8 kratno osmolalnost krvne

plazme. Nizko osmolalna kontrastna sredstva imajo 2 do 3 kratno stopnjo osmolalnosti

krvne plazme, osmolalnost iso-osmolalnih, katerih raba iz dneva v dan narašča, je

enakovredna osmolalnosti krvi, plazme ali cerebrospinalne tekočine. Prav viskoznost in

osmolalnost igrata ključno vlogo pri varnosti KS (Singh in Daftary, 2008). Neionska, nizko

ali iso-osmolalna KS so pet do deset krat bolj varna od visoko osmolalnih (The Royal

College of Radiologists, 2010).

Graf 2: Osmolalnost - mOsm/kg vode. Vrednosti v stolpcih prikazujejo koncentracijo joda v raztopini

(mg/mL) (Thomsen in Morcos, 2000).

6

K

ri

Graf 3: Viskoznost pri 37°C. Vrednosti v stolpcih prikazujejo koncentracijo joda v raztopini (mg/mL),

črta označuje viskoznost krvi (Thomsen in Morcos, 2000).

1.3 Neželeni stranski učinki jodovih kontrastnih sredstev

Izboljšanju fizikalno-kemijskih lastnostih molekul KS je sledil pomemben padec v

pogostosti akutnih škodljivih reakcij, vendar še vedno prihaja do pojava resnih zapletov

(Pollack, Thomsen in Marcos, 2009). Akutne sistemske, alergijske ali anafilaktične

reakcije so reakcije, ki se lahko pripetijo v času ene ure od aplikacije KS ter jih ne moremo

napovedati. Ta definicija jih razlikuje od kemotoksičnih reakcij, za katere je značilno, da

so odvisne od količine in fizikalno-kemičnih lastnosti KS. V klinični praksi je nekatere

reakcije kot je npr. kardiovaskularni kolaps težko uvrstiti v eno ali drugo skupino

(Thomsen, 2009).

Precejšnje število pacientov, ki prejmejo jodovo KS intravaskularno, opisuje subjektivne

občutke vročine, rdečice in kovinskega okusa. Takšni občutki navadno trajajo nekaj minut

in nimajo kliničnega pomena. Sistemske reakcije običajno vrednotimo kot blažje, zmerne

in resne.

Blažje reakcije: slabost, milejše oblike bruhanja, urtikarija in srbenje.

Zmerne reakcije: resnejši pojav bruhanja, izrazita urtikarija, bronhospazem, edem

na predelu obraza ali grla in vazovagalne reakcije.

Resne reakcije: hipovolemični šok, prekinitev dihanja, srčni zastoj in krči.

Opisana klasifikacija je široko uporabna v današnji klinični praksi (Bush and Swanson,

1991, cit. po Thomsen, 2009).

7

1.3.1 Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki jih moramo preveriti pred apliciranjem KS so:

Predhodne reakcije na KS.

Astma.

Ledvična obolenja (izvid serumskega kreatinina).

Sladkorna bolezen (diabetiki na peroralnem zdravljenju z metforminom) (The

Royal College of Radiologists, 2010).

Neželene učinke lahko omilimo ali se nanje pripravimo z upoštevanjem dejavnikov

tveganja pri posameznem pacientu. Predhodne reakcije na KS šest krat povečajo možnosti

ponovne reakcije pri ionskih ali neionskih jodovih KS. Astma je ravno tako pomemben

dejavnik tveganja s šest do deset kratno povečano stopnjo tveganja. V ogroženo skupino

sodijo tudi tisti z zgodovino znanih alergijskih reakcij na raznovrstne snovi, vključno tisti s

senenim nahodom (Marcos et al. 2001, cit. po Thomsen, 2009). Oslabljeno delovanje

ledvic in diabetes sta pomembna dejavnika pri nastanku pokontrastne nefropatije. Ostali

dejavniki so dehidracija, srčno popuščanje in raba nefrotoksičnih zdravil (Thomsen, 2009).

Pogostost blažjih in zmernih neželenih reakcij je pri uporabi visoko osmolalnih KS za 6 -

8% večja v primerjavi z nizko osmolalnimi. Pojavnost resnih neželenih reakcij je

enakovredna za obe skupini KS. Zanimivo je, da je pojav anafilaktičnega šoka pogostejši

in značilnejši pri visoko osmolalnih KS, med tem ko so kardiovaskularni zapleti pogostejši

pri uporabi nizko osmolalnih (Singh in Daftary, 2008). Razvoj zmernih in resnih reakcij

lahko v 1 od 170.000 primerov privede do smrti, ki je posledica aplikacije jodovega KS.

Pogostosti pojava neželenega smrtnega izida je enaka tako pri visoko kot nizko-osmolalnih

kontrastnih sredstvih (Karayama et al. 1990, cit. po Thomsen, 2009).

1.3.2 Postopki za zmanjševanje tveganja

Mehanizem nastanka akutnih reakcij pri jodovih KS še ni povsem pojasnjen.

Nepoznavanje delovanja povzroča nemalo preglavic pri iskanju učinkovitih preventivnih

rešitev in ukrepov. Najpomembnejši dejavnik preventive pred nastankom akutnih reakcij je

uporaba neionskih KS. S tem preprostim ukrepom v največji meri znižamo stopnjo 8

pojavnosti in resnosti neželenih učinkov. Naslednji ukrep je zadržati pacienta z ohranjenim

intravenskim kanilom na oddelku vsaj 30 minut po opravljeni kontrastni preiskavi. Razlog

je v dejstvu, da se največji delež resnih reakcij pojavi v prvih 15 minutah po aplikaciji.

Tako lahko morebitno reakcijo prepoznamo, pri njej primerno ukrepamo in jo zabeležimo.

Izjemnega pomena je prav tako oprema za oživljanje, ki naj bo na vidnem mestu in vselej

pripravljena za takojšnjo nujno rabo (Thomsen, 2009).

Najpomembnejša je primerna obravnava pacientov s predhodno znanimi reakcijami na

jodova KS. Pri teh je potreben posvet z zdravnikom radiologom o protokolu preiskave,

izbiri KS in izbiri primerne koncentracije joda v raztopini. V nekaterih primerih je

najprimernejša rešitev izbira kakšne druge preiskovalne tehnike npr. magnetna resonanca

ali ultrazvok. Če diagnostično relevantnih podatkov ni mogoče pridobiti z nadomestnimi

preiskovalnimi tehnikami, je smotrna izbira drugega, najbolje iso-osmolalnega jodovega

KS. Visoko rizičnim pacientom naj bo ponujena možnost premedikacije (Thomsen, 2009).

Premedikacijski režim odreja anesteziolog. V primerih rabe ionskih jodovih KS

premedikacija v obliki steroidov dokazano omili možnost nastanka reakcij za 6%, če je

aplicirana 12 in 2 uri pred aplikacijo KS. Steroidi v kombinaciji s H1 antihistamiki

preprečijo ponoven nastanek reakcij v 16 do 35% primerov. Pri uporabi neionskih nizko

osmolalnih KS pa zaenkrat primanjkuje dokazov o učinkovitosti premedikacije (Witten et

al. 1973; Shehadi 1975, cit. po Thomsen, 2009). Priporočljivo je, da paciente z znanimi

predhodnimi reakcijami na KS nadzira zdravnik radiolog ter da ohranimo venski dostop še

vsaj 45 minut po apliciranju KS. V takšnih okoliščinah je vselej pomembno tudi merjenje

vitalnih funkcij kot sta krvni pritisk in srčni utrip (Thomsen, 2009).

1.3.3 Ukrepi pri razvoju akutne reakcije

Pojav anafilaktične reakcije je zelo verjeten, kadar so izpolnjeni naslednji trije pogoji:

1. Nenadni začetek in razvoj simptomov.

2. Življenjsko nevarne spremembe v procesu dihanja in ali cirkulacije.

3. Spremembe na koži in ali sluznici (Resuscitation council UK, 2008, cit. po

Thomsen, 2009).

9

Akutne, hitro napredujoče multisistemske reakcije, ki se kažejo z zapleti kot so srbenje,

koprivnica, angioedem, akutna dihalna stiska (bronhospazem, edem grla) ter globoka

hipotenzija zahtevajo takojšnje ukrepanje. Sposobnost učinkovite ocene stanja ter

zdravljenja reakcije je osnovna in poglavitna spretnost zdravnika radiologa. Pomembni

prvi ukrepi pri oskrbi resne akutne reakcije so postopki za ohranitev dihalne poti, preskrba

s kisikom in intravaskularna aplikacija fiziološke raztopine ter adrenalina (Resuscitation

council UK, 2008, cit. po Thomsen, 2009). Zdravila in oprema za nujno posredovanje naj

bodo za takšen primer vselej na voljo v preiskovalnem prostoru (Marcos et al. 2001, cit. po

Thomsen, 2009).

Set pripomočkov in zdravil navadno vsebuje:

kisik,

adrenalin 1:1,000,

antihistamin H1,

atropin,

β2 antagonist inhalator,

intravenske fiziološke raztopine,

antikolvuzivna zdravila,

merilec krvnega pritiska,

enosmerni dihalni aparat (Thompsen, 2009).

Velika večina pacientov, ki jih prizadene resna akutna multi-sistemska reakcija si ob

hitrem in primernem ukrepanju opomore. Resna preobčutljivostna reakcija se navadno

pojavi v času, ko je pacient še na radiološkem oddelku. Iz tega izhaja, da bo v prvi fazi

pomoč nudil zdravnik radiolog, do prihoda ekipe za interventno pomoč (Thompsen, 2009).

10

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je preučiti jodova KS in sicer kemijske in fizikalne lastnosti,

klinično uporabo ter njihove neželene učinke in predstaviti kompetence radiološkega

inženirja pri preiskavah z uporabo jodovega KS, ter primerjava teh kompetenc med

Slovenijo in Veliko Britanijo.

11

3 METODA DELA

V diplomskem delu sva uporabila dve metodi dela, in sicer pregled literature in opazovanje

z udeležbo. Pri pregledu literature sva raziskala gradivo v slovenskem in angleškem jeziku,

ki se nanaša na jodova KS ter na kompetence radiološkega inženirja pri apliciranju KS.

Posebej sva se osredotočala na fizikalne in kemične lastnosti jodovih KS, njihovo klinično

uporabo in sicer izbiro vrste, količine, pripravo in aplikacijo, preprečevanje neželenih

učinkov ter ukrepanje in beleženje v primeru pojava le teh.

Opazovanje z udeležbo v Sloveniji sva opravila v okviru obvezne delovne prakse v

študijskem letu 2007/2008 in študentskega dela v avgustu 2008 in avgustu 2009 v Splošni

bolnišnici Celje ter obvezne klinične prakse v študijskem letu 2008/2009 in študentskega

dela v obdobju od oktobra do decembra leta 2009 na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Za

primerjavo dela med Slovenijo in Veliko Britanijo sva se udeležila Erasmus študijske

izmenjave v obdobju od 1. 1. 2010 do 27. 3. 2010 na Univerzi Campus Suffolk (University

Campus Suffolk) v Ipswich-u v Veliki Britaniji, kjer sva opravljala v obdobju od 11. 1.

2010 do 4. 3. 2010 klinično prakso v Norfolk in Norwich Univerzitetni bolnišnici (Norfolk

and Norwich University Hospital).

Pred pričetkom opazovanja z udeležbo sva osvojila potrebne teoretične osnove iz področij

anatomije, fiziologije, patologije, tehnologije, kontrastnih sredstev in protokolov za

izvajanje diagnostičnih postopkov. Pri opazovanju z udeležbo sva aktivno sodelovala pri

izvajanju radioloških posegov, bila sva primerno motivirana, preiskave sva opravljala

samostojno kot del tima, z zanesljivostjo, natančnostjo in odgovornostjo. Med

opazovanjem sva razmišljala kritično in sistematično ter povezovala teorijo s prakso. Med

delom sva uspešno vzpostavljala odnos z mentorji in ostalimi sodelavci ter s pacienti in

njihovimi svojci komunicirala na primeren način, bila z njimi vljudna, potrpežljiva in

spoštovala njihove pravice in zasebnost. Pri delu sva upoštevala higienske ukrepe, ukrepe

za preprečevanje bolnišničnih okužb, delovala preventivno v zvezi z nesrečami pri delu in

uporabljala vsa predpisana zaščitna sredstva. Pri delu sva upoštevala in izvajala načela

varstva pred sevanji ter upoštevala in se ravnala po načelih Kodeksa radioloških inženirjev

Slovenije.

12

Pri opazovanju vloge radiološkega inženirja sva se osredotočala na celoten proces, ki

obsega:

Protokol aplikacije kontrastnega sredstva in sicer vrsta, količina in potisna sila KS

ter način aplikacije.

Kompetence radiološkega inženirja pri pripravi in aplikaciji KS.

Preprečevanje, ukrepanje in beleženje neželenih stranskih učinkov.

Svoje ugotovitve sva zapisala po navedenem vrstnem redu, jih obdelala, komentirala med

seboj ter s strokovno usposobljenim osebjem. Pri rezultatih sva uporabila tudi primerjavo

med teorijo in prakso.

3.1 Vrste jodovih kontrastnih sredstev

Kot diagnostični preparati so KS v skladu z Evropsko zakonodajo opredeljena in definirana

kot zdravilo (Thomsen, 2009). Za zdravilo velja vsaka snov ali kombinacija snovi, ki se

lahko uporablja pri ljudeh ali živalih ali se daje ljudem ali živalim z namenom, da bi se

ponovno vzpostavile, izboljšale ali spremenile fiziološke funkcije prek farmakološkega,

imunološkega ali presnovnega delovanja ali da bi se določila diagnoza (6. člen Zakona o

zdravilih, Ur.l. št. 31/2006). Omenjena sredstva sodijo v skupino farmacevtikov, ki ob

primerni aplikaciji v posameznikovo telo vstopajo in prehajajo preko tkiv in organov z

namenom, da bi povečali njihovo naravno kontrastnost (Yu, Watson 1999). Idealno KS bi

v tkivu dosegalo zelo visoke koncentracije in pri tem ne bi privedlo do pojava škodljivih

učinkov (Thomsen, 2009).

V Registru zdravil Republike Slovenije (2009) so zapisana naslednja jodova rentgenska

KS (komercialno ime, generično ime in koncentracije):

XENETIX: Iobitridol 300 mg I/ml, 350 mg I/ml

ULTRAVIST: Iopromide 300 mg/ml, 370 mg/ml

VISIPAQUE: Iodixanol 150 mg I/ml, 270 mg I/ml, 320 mg I/ml

OMNIPAQUE: Iohexol 240 mg I/ml, 300 mg I/ml, 350 mg I/ml

HEXABRIX: Ioxaglate 320mg I/ml

IOMERON: Iomeprol 250 mg I/ml, 300 mg I/ml, 350 mg I/ml, 400 mg I/ml

IOPAMIRO: Iopamidol 200 mg I/ml, 300 mg I/ml, 370 mg I/ml

13

3.2 Protokol aplikacije jodovih kontrastnih sredstev

Področja radiologije, kjer danes najpogosteje uporabljamo jodova KS so diaskopija,

računalniška tomografija (CT) in intervencijska radiologija (Yu in Watson, 1999). Vrsta,

količina in priprava KS ter način aplikacije so odvisni od vrste in protokola preiskave,

preiskovanega področja, pacienta ter verjetnosti pojava neželenih stranskih učinkov.

Priporoča se uporaba neionskih jodovih KS, nizek volumen (≤100 ml), višja potisna sila (3

- 5ml/s) in višje koncentracije (>300 mgI/ml) ob upoštevanju, da navedena priporočila niso

primerna za vse organe in paciente enako (GE Healthcare, 2009). Spreminjanje

koncentracije KS glede na težo pacienta je mnogo bolj v rabi pri otrocih kot pri odraslih

(Dunnick et al., 2008).

Tabela 2: Priporočene koncentracije kontrastnega sredstva. Prikazane koncentracije ustrezajo

vrednosti pri uporabi standardnega rentgenskega kontrastnega sredstva, ki vsebuje 300mg I ml -1

(Dunnick et al., 2008).

Odrasli Koncentracija KS/kg

< 40 leta 45 - 67,5 mg I kg-1 (0,15 - 0,22 ml kg-1)

40-55 leta 67,5 - 90 mg I kg-1 (0,22 - 0,34 ml kg-1 )

> 55 leta 90 - 135 mg I kg-1 (0,34 – 0,45 ml kg-1 )

Pediatrični pacienti

dojenček 180 mg I kg-1 (0,67 ml kg-1)

otrok 135 mg I kg-1 (0,45 ml kg-1)

najstnik 67,5 - 90 mg I kg-1 (0,22 - 0,34 ml kg-1)

Načini aplikacije in indikacije za uporabo jodovih kontrastnih sredstev:

Intravenozna aplikacija: CT diagnostika, digitalna substrakcijska angiografija,

flebografija, urografija (IVU).

Intraarterijska aplikacija: arteriografija, kardioangiografija, digitalna substrakcijska

angiografija.

Aplikacija v spinalni kanal: mielografija, CT cisternografija.

Aplikacija v telesne votline ali organe: artrografija, endoskopska retrogradna

pankreatografija (ERP), endoskopsko retrogradna holangio-pankreatografija

(ERCP), herniografija, histerosalphingografija (HSG), sialografija.

14

Oralna aplikacija: gastrointestinalni trakt, kadar je preiskava z barijem kontrastnim

sredstvom kontraindicirana v primerih suma na perforacijo gastrointestinalnega

trakta ali suma na možnost aspiracije barijevega KS v pljuča (GE Healthcare,

2009).

3.3 Beleženje neželenih stranskih učinkov

Zbiranje poročil o neželenih učinkih - farmakovigalenca je za paciente zelo pomembna.

Nadzorni sistem mora biti vzpostavljen za vsa zdravila, vključno s KS. Glavni cilji

farmakovigalence so zgodnje odkrivanje novih neželenih učinkov, ocena tveganja,

zmanjševanje tveganja in preprečevanje medsebojnih učinkov zdravil. Idealno je beležiti

vse resne neželene učinke, tudi neželene učinke, ki so navedeni v povzetku glavnih

značilnosti zdravil (navodilih za uporabo). Priporočeno je beleženje tudi blagih neželenih

učinkov (Stenver, 2009, cit. po Thomsen, 2009).

Nepričakovani neželeni učinek zdravila je neželeni učinek, čigar narava, resnost in

posledice niso v skladu s povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Neželeni učinek zdravila

je škodljiva in nenamerna reakcija, do katere lahko pride pri odmerkih, ki se običajno

uporabljajo za preprečevanje, diagnosticiranje ali zdravljenje bolezni ali za ponovno

vzpostavitev, izboljšanje ali spremembo fiziološke funkcije (6. člen Zakona o zdravilih,

Ur.l. št. 31/2006). Zbiranje podatkov o neželenih učinkih zdravil za uporabo v humani

medicini in njihovo ocenjevanje opravlja pravna oseba, ki izpolnjuje pogoje glede kadrov,

prostorov in opreme ter jo za to dejavnost določi pristojni minister. Zdravnik ali drugi

zdravstveni strokovnjak, ki pri svojem delu ugotovi kakršne koli neželene učinke zdravila

za uporabo v humani medicini ali sumi nanje, obvešča o tem v skladu s predpisi pravno

osebo iz prejšnjega odstavka (82. člen Zakona o zdravilih, Ur.l. št. 31/2006).

Radiološki inženir v Veliki Britaniji je odgovoren za izpolnjevanje poročil, obrazcev ali

drugih dokumentov. Pri izpolnjevanju mora uporabljati integriteto in poštenost ter

zagotoviti, da se evidenca zaščiti pred izgubo, škodo ali zlorabo. Ravnati mora v skladu z

Zakonom o varstvu podatkov ter se opirati na standarde vodenja evidenc (Code of Conduct

and Ethics, 2008)

15

3.4 Kompetence radiološkega inženirja

Profesionalni profil radiološkega inženirja obsega nego bolnika, uporabo tehnologije,

optimizacijo doz sevanja, zagotavljanje kakovosti, odgovornost, organizacijo svojega dela

in izobraževanje (Kadivec, 2006).

Delo radiološkega inženirja ni samostojno delo ampak timsko delo, ki ga v osnovni enoti

sestavljata zdravnik specialist radiolog ali zdravnik drugih specialnosti (travmatolog,

kardiolog, ortoped, pulmolog...) in radiološki inženir. Zdravnik je odgovoren za klinični

del radiološkega posega, radiološki inženir pa za tehnološki del. Pogoji za izvedbo

radiološkega posega določajo, da se poseg lahko opravi samo, če ga podpiše napotni

zdravnik in odobri zdravnik, ki je odgovoren za radiološki poseg in nosi klinično

odgovornost. Zdravnik odgovoren za poseg v sodelovanju z radiološkim inženirjem določi

takšne pogoje posega, ki najmanj škodi pacientu in radiološki inženir opravi poseg skladno

s pogoji dobre radiološke prakse (Lipovec, 2005). Dobra radiološka praksa je skupek

aktivnosti, ki vodijo do kvalitetne diagnostične obdelave, ob čim manjši izpostavljenosti

pacienta ionizirajočemu sevanju in obremenitvi s KS. Vedno je potrebno upoštevati vse

dejavnike varstva pred sevanjem in racionalne uporabe KS (Golja in sod., 2010).

Na različnih radioloških oddelkih uporabljajo različna KS, glede na vrsto preiskave.

Obravnava pacienta običajno sledi ustaljeni praksi – protokolu izvedbe preiskave, le pri

redkih izjemah so potrebne spremembe. V Veliki Britaniji je na področju uporabe zdravil

zelo malo pisnih navodil o tem, kako in kdaj so lahko predpisana in uporabljena na

radiološkem oddelku. Predpisovanje in aplikacija KS s strani radioloških inženirjev ni

ustaljena praksa in diagnostična radiologija se v praksi le steška prebija skozi to področje.

Radiološki inženirji in ostalo zdravstveno osebje morajo biti posebej izobraženi za uporabo

in apliciranje KS (Hogg et al., 2007).

16

4 REZULTATI

Tabela 3: Rezultati. Legenda: KS - kontrastno sredstvo, IV - intravenozno, DMS - diplomirana medicinska sestra, p.p. - po potrebi.

Splošna bolnišnica Celje

(SLO)

Onkološki inštitut Ljubljana

(SLO)

Norfolk in Norwich

Univerzitetna bolnišnica (UK)

PROTOKOL Vrsta KS Neionsko nizko osmolalna KS:

Xenetix, Omnipaque.

Neionsko nizko osmolalna KS:

Iomeron, Ultravist,Visipaque.

Neionsko nizko osmolalna KS:

Omnipaque.

Količina KS Protokol določen glede na vrsto

preiskave, in se prilagaja glede

na pacienta, organ, oblike in

stanja bolezni ter možnosti

pojava neželenih učinkov.

Protokol določen glede na vrsto

preiskave, in se prilagaja glede

na pacienta, organ, oblike in

stanja bolezni ter možnosti

pojava neželenih učinkov.

Protokol določen glede na vrsto

preiskave, in se prilagaja glede

na pacienta, organ, oblike in

stanja bolezni ter možnosti

pojava neželenih učinkov.

Potisna sila KS

Način aplikacije

KS

KOMPETENCE

RADIOLOŠ-

KEGA

INŽENIRJA

Priprava KS Priprava ogretega KS in

avtomatske brizgalke.

Priprava ogretega KS in

avtomatske brizgalke.

Priprava ogretega KS in

avtomatske brizgalke.

Aplikacija KS Aplikacija KS zdravnik radiolog.

(IV kanilo vstavi zdravnik

radiolog ali DMS, pogosto

radiološki inženir).

Aplikacija KS zdravnik radiolog.

(IV kanilo vstavi zdravnik

radiolog ali DMS).

Vstavljanje IV kanile in IV

aplikacija KS.

17

Splošna bolnišnica Celje

(SLO)

Onkološki inštitut Ljubljana

(SLO)

Norfolk in Norwich

Univerzitetna bolnišnica (UK)

NEŽELENI

STRANSKI

UČINKI

Preprečevanje Pacient pred preiskavo izpolni

vprašalnik, laboratorijski izvidi

vrednosti kreatinina in sečnine.

.

Pacient pred preiskavo izpolni

vprašalnik, laboratorijski izvidi

vrednosti kreatinina.

Dejavnike tveganja preveri

zdravnik pred predpisom

preiskave in radiološki inženir

pred pričetkom preiskave,

laboratorijski izvidi vrednosti

kreatinina.

Ukrepanje Zdravnik radiolog.

Na oddelku obvezna oprema za

zdravljenje alergičnih reakcij.

V primeru pojava resnih

zapletov, ki ogrožajo življenjske

funkcije - ekipa za reanimacijo.

Zdravnik radiolog.

Na oddelku obvezna oprema za

zdravljenje alergičnih reakcij.

V primeru pojava resnih

zapletov, ki ogrožajo življenjske

funkcije - ekipa za reanimacijo.

Radiološki inženir pokliče

zdravnika radiologa.

Na oddelku obvezna oprema za

zdravljenje alergičnih reakcij, v

bližnini oddelka oprema za

reanimacijo.

Beleženje Radiološki inženir v sodelovanju

z zdravnikom radiologom izpolni

obrazec Prijava neželenega

dogodka v zdravstveni obravnavi.

Resne neželene učinke.

Zdravnik radiolog.

Resne neželene učinke.

Zdravnik radiolog v radiološko

poročilo, v bolnikovo

dokumentacijo in v radiološki

informacijski sistem (RIS).

Blažje, zmerne in resne neželene

učinke.

18

5 RAZPRAVA

V Sloveniji (SLO) je radiološkegi inženir opredeljen kot zdravstveni delavec, ki izvaja vse

vrste radiološke diagnostike in pri svojem delu uporablja zaprte in odprte vire

ionizirajočega sevanja. Samostojno izvaja vse vrste rentgenskih slikanj, sodeluje v ekipah,

kjer je uporaba ionizirajočih sevanj del diagnostičnega in terapevtskega postopka in izvaja

ukrepe v zvezi z zaščito pred sevanji in kontrolo kakovosti (QA/QC) (Zavod Republike

Slovenije za zaposlovanje, 2010). Če povzamemo, je radiološki inženir odgovoren za

tehnološki del preiskave, v katerega ne moremo uvrstiti aplikacije KS. Ker delovne naloge

radiološkega inženirja nikjer niso natančno definirane, postopek aplikacije KS ni jasno

opredeljen in so se posledično v slovenskih bolnišnicah uveljavili različni pristopi. Razlike

so se pojavile tudi kot posledica hitrega razvoja tehnologij, novih preiskovalnih tehnik ter

pomanjkanja kadrov (zdravnikov radiologov).

V 15. členu Pravilnika o pogojih uporabe virov ionizirajočih sevanj v zdravstvu (2003) se

radiološki poseg lahko izvede samo, če ga predpiše napotni zdravnik in odobri zdravnik,

odgovoren za radiološki poseg, ki nosi klinično odgovornost za radiološki poseg. S

predpisom preiskave se potrdi tudi protokol preiskave, ki lahko vključuje uporabo

kontrastnega sredstva. Zdravnik, običajno specialist radiolog, z izbiro protokola prevzema

odgovornost za izbiro opredeljene diagnostične tehnike za pacienta in upravičuje uporabo

kontrastnega sredstva. Pri tem ga vodi načelo upravičenosti, kar pomeni da je pričakovana

skupna korist zaradi posega večja od tveganja oz. škode za zdravje. V protokolu preiskave,

ki sledi sodobnim smernicam uporabe KS je tako opredeljena izbira vrste, količine in

potisna sila kontrastnega sredstva ter način aplikacije.

Izbira KS je odvisna od vrste preiskave, pacienta, organa, oblike in stanja bolezni ter

možnosti pojava neželenih učinkov. Zadnje generacije jodovih neionsko nizko osmolalnih

KS so mnogo bolj varne od predhodnih. Slednje zagotovo olajšajo izbiro KS, vendar je

potrebno poleg varnosti zdravila upoštevati še koncentracijo joda v raztopini in njeno

viskoznost. Glede na potrebe bolnišnice, ki so odvisne od vrste preiskav, ki jih izvajajo,

radiološke opreme in cene se ob usmeritvah radiologov, radioloških inženirjev in

farmakologov odločajo za različna KS.

19

Radiološki inženir je odgovoren za tehnološko izvedbo posega. Kompetence radiološkega

inženirja pri preiskavi so priprava rentgenskega aparata in po potrebi avtomatske brizgalke,

zaščita tima in pacienta pred sevanjem in upravljanje z diagnostičnim aparatom. Ob znanju

tehnologije, anatomije, fiziologije in patologije je pomembno poznavanje poteka,

parametrov in protokola preiskave. Pri uporabi kontrastnih sredstev so kompetence

radiološkega inženirja priprava KS ter priprava in upravljanje opreme (avtomatske

brizgalke in grelca KS). Avtomatska brizgalka je namenjena uporabi pri angiografijah v

kardiološki, angiografski in interventni radiologiji ter koristi k boljšemu in

kakovostnejšemu delu. Pri upravljanju avtomatske brizgalke uporabljamo protokole

avtomatske brizgalke, ki omogočajo nastavitve potisne sile in količine KS. Uporaba

avtomatske brizgalke omogoča manjšo porabo kontrastnega sredstva, kontrolirani nadzor

nad injiciranjem KS, je zaprt sistem, ki omogoča brezzračni pretok KS in nadzor količine

porabe (Šauperl in Pintarič, 2010). Posebna skrb ob uporabi KS je da se aplicira pravo KS,

prava količina, prava koncentracija, na pravi način, pravemu pacientu ter preprečevanje in

zaznavanje pojava neželenih učinkov ter ustrezno ukrepanje ob pojavu le teh. Navadno so

protokoli preiskave dobro vpeljani in uveljavljeni pri delu tima na radiološkem oddelku, le

redko pride do sprememb v primerih, kjer zdravnik opredeli protokol drugače.

V Splošni bolnišnici Celje (SBC) pacientom ob naročilu na preiskavo z uporabo KS

(navadno CT preiskava) izročijo obrazec s informacijami za pacienta, kateremu je dodan

vprašalnik in izjava o pristanku na preiskavo. Na obrazcu so informacije za pacienta o

namenu preiskave, pripravi na preiskavo, o poteku preiskave in o aktivnostih po preiskavi.

Obrazec pacient pred preiskavo prebere, izpolni vprašalnik in ga podpiše. S takšnim

pristopom pridobijo pristanek pacienta na preiskavo in vpogled v druge najpogostejše

dejavnike, ki bi lahko vplivali na njen potek in možnost pojava neželenih učinkov ali

morebitno poslabšanje zdravstvenega stanja. Vprašalnik pred pričetkom preiskave pregleda

in podpiše zdravnik radiolog ali radiološki inženir. Pacientu mora biti za iniciranje KS

vstavljen intravenski kanal. Če je hospitaliziran, ga navadno ima in ga je potrebno le še

prebrizgati z fiziološko raztopino. Pacientom, ki intravenskega kanala nimajo, ga vstavi

diplomirana medicinska sestra ali radiološki inženir sam. Sledi izbira ter priprava ogretega

KS in avtomatske brizgalke. KS je potrebno ogreti na primerno temperaturo 37°C, da se

zmanjša viskoznost. Upravljanje z avtomatsko brizgalko in aplikacija KS z njeno pomočjo

je delo radiološkega inženirja. Pred pričetkom preiskave se pacientu obrazloži pogoste

20

blage subjektivne občutke kot so vročica, zardevanje in kovinski okus, ki jih bo morda

občutil. Med preiskavo se pacienta pozorno opazuje zaradi možnosti pojava neželenih

učinkov. Po koncu preiskave se intravenski kanal ponovno prebrizga s fiziološko

raztopino. Pred odhodom domov mora biti pacient še pol ure na radiološkem oddelku z

ohranjenim intravenskim kanalom na opazovanju zaradi možnosti pojava kasnih neželenih

učinkov. V kolikor se pojavijo neželeni učinki KS ali drugi zapleti oz. incidenti se v SBC

izpolni obrazec o prijavi neželenega dogodka v zdravstveni obravnavi.

Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) so odgovornosti porazdeljene podobno kot v SBC,

le da radiološki inženirji nikoli ne uvajajo kanile in kontrastnega sredstva. Prav tako kot v

SBC izročijo pacientu obrazec z informacijami za pacienta, kateremu je dodan vprašalnik

in privolitev na preiskavo. Radološki inženir opravi tehnološki del preiskave, vključno s

pripravo ogretega KS in avtomatske brizgalke. Pacienti navadno intravenski kanal že imajo

vstavljen, če ga nima ga vstavi diplomirana medicinska sestra ali zdravnik radiolog. Pred

pričetkom preiskave se pacientom obrazložijo blagi subjektivni občutki in preiskava se

izvede po predpisanem protokolu. Pred odhodom domov mora biti pacient še pol ure na

oddelku na opazovanju. Beleženje neželenih učinkov ali drugih zapletov in incidentov je

na OI v domeni odgovornega zdravnika radiologa.

Če je uporaba jodovega KS kontraindicirana (ledvična obolenja, sladkorna bolezen,

obolenja ščitnice in alergije na jod) se v Sloveniji preiskava poskuša nadomestiti z drugimi

preiskovalnimi tehnikami npr. ultrazvokom ali magnetno resonanco. Če je izvedba

preiskave z uporabo KS edina pot do diagnoze, se sprejme kar največ ukrepov, s katerimi

se v največji možni meri prepreči ali omili možnost nastanka reakcij. Pred preiskavo je

pomembno, da je pacient optimalno hidriran (Dunnick et al., 2008). Bolniki z ledvično

okvaro prekinejo zdravljenje z zdravili, ki vplivajo na ledvično funkcijo, dializni bolniki

opravijo preiskavo na dan dialize in diabetiki na peroralnem zdravljenju z metforminom

prekinejo z zdravili (Združenje radiologov Slovenije, 2009). Značilnost metformina je, da

se izloča izključno skozi ledvice, posledica kopičenja metformina v telesu je lahko izjemno

nevarna laktatna acidoza (The Royal College of Radiologists, 2010). Če je ledvična

funkcija normalna, ukinitev zdravljenja z metforminom ni potrebna, v primeru slabše

ledvične funkcije se prekine zdravljenje 48 ur pred preiskavo, v obeh primerih pa se

prekine zdravljenje za 48 ur po preiskavi. Po končani preiskavi se pacientu priporoča

21

primerna hidracija. Pri ledvičnih bolnikih in pacientih s povišanih tveganjem za razvoj

pokontrastne nefropatije je potrebno kontrolirati nivo serumskega kreatinina, ki poda

oceno ledvične funkcije 24 - 72 ur po kontrastni preiskavi ter spremljati količino

izločenega urina in pri diabetikih spremljati znake laktatne acidoze (Združenje radiologov

Slovenije, 2009). Če je pacient predhodno že imel reakcije na kontrastno sredstvo,

zdravnik navadno odredi preiskavo s premedikacijo in pri preiskavi se uporabijo nizko

osmolalna jodova KS v nižjih koncentracijah in manjši količini. Med potekom preiskave

je prisoten anesteziolog, ki premedikacijo predpiše in aplicira ter nadzira potek preiskave

in ukrepa v primeru pojava neželenih učinkov.

Oprema za zdravljenje alergičnih reakcij (anafilaktični šok) mora biti na vsakem

radiološkem oddelku na hitro dosegljivem mestu in popolna, kar pomeni da vsebuje vso

predpisano opremo z veljavnim rokom uporabe. Opremo za zdravljenje alergičnih reakcij

imajo na vidnem in hito dosegljivem mestu v SBC in na OI ter redno preverjajo veljavnost

in popolnost seta. V primeru pojava neželenih učinkov je pomembno hitro ukrepanje s

strani specialista radiologa in v kolikor je prisoten specialista anesteziologa. V primeru

pojava resnih zapletov, ki ogrožajo življenjske funkcije se kliče ekipa za reanimacijo. Po

82. členu Zakona o zdravilih (2006) je pojav resnih neželenih učinkov potrebno beležiti in

poročati pravni osebi, ki je določena s strani ministrstva.

Po definiciji Health Proffesions Council v Veliki Britaniji (2007) radiološki inženir

proizvaja in na nekaterih področjih tudi interpretira radiograme za diagnosticiranje

poškodb in bolezni. V okviru National Health Service Trust (NHS Trust) radiološki

inženirji v VB opravljajo dela, ki so v zgodovini tradicionalno pripadale samo zdravnikom

radiologom, kar vključuje diagnosticiranje (reporting) rentgenskih slik in CT preiskav ter

samostojno opravljanje nekaterih preiskav (preiskave prebavil z barijevim kontrastnim

sredstvom, IVU...). Te kompetence nalagajo radiološkemu inženirju ne samo odgovornost

za tehnološki del preiskave ampak tudi klinično odgovornost, zato se vključujejo v dodatna

podiplomska usposabljanja in izobraževanja s katerimi pridobijo licenčno dovoljenje za

opravljanje teh nalog.

V Norfolk in Norwich Univerzitetni bolnišnici (NNUH) v Veliki Britaniji (VB) pri

radiološki obravnavi pacienta sodeluje nekoliko več ljudi. Poleg zdravnika specialista

22

radiologa in radiološkega inženirja sodeluje še asistent radiološkega inženirja (asistent

radiographer). V okviru NHS Trust je asistent radiološkega inženirja izkušen podporni

zdravstveni delavec, usposobljen za opravljanje določenih nalog, ki so tradicionalno

pripadale samo radiološkemu inženirju. Naloge in stopnja odgovornosti asistenta je

odvisna od radiološkega oddelka in narave dela tima v katerem sodelujejo. Na preiskavo s

KS pacienta napoti zdravnik specialist radiolog ali zdravnik drugih specialnosti, ki z

napotitvijo prav tako kot v Sloveniji potrdi protokol. Pacient se ob napotitvi pogovori z

zdravnikom radiologom o poteku, namenu in morebitnih neželenih učinkih in izpolni in

podpiše pisno soglasje na preiskavo (Patient agreement to Investigation or Treatment). Ob

prihodu na radiološki oddelek pacienta sprejme asistent ali radiološki inženir in preveri

njegove podatke. V VB je za preprečevanje morebitne zamenjave pacientov v zdravstveni

obravnavi uveljavljen sistem dvojnega preverjenja osebnih podatkov (double check).

Najprej zdravstveni delavec pokliče pacienta po imenu in priimku (prvo preverjanje) ter ga

pred začetkom preiskave povpraša o datumu rojstva in kraju prebivališča (drugo

preverjanje) ter se na ta način prepriča, da je v diagnostiko prišel pravi pacient. Ko je

identifikacija končana, zdravstveni delavec podpiše napotnico in s podpisom potrdi, da je

preveril pacientove podatke ter točnost podatkov. Pred začetkom preiskave radiološki

inženir pacienta povpraša po morebitnih znanih alergijah, astmi, delovanju ledvic, srčni

bolezni in sladkorni bolezni. Če pacient navede katero od omenjenih obolenj sledi posvet z

zdravnikom radiologom, ki nato prilagodi protokol preiskave ali pa jo prekliče. V delovnih

nalogah radiološkega inženirja v VB je opredeljena intravenozna aplikacija kontrastnega

sredstva in prav tako vstavljanje intravenske kanile. Pred preiskavo radiološki inženir

vstavi intravensko kanilo, v kolikor je pri tem dvakrat neuspešen pokliče na pomoč

zdravnika radiologa. Radiološki inženir pojasni pacientu pogoste neprijetne subjektivne

občutke, kot so občutek toplote, zardevanje in kovinski okus, ki jih bo morda občutil med

preiskavo. Tako kot v Sloveniji preiskave s KS potekajo po uveljavljenem protokolu.

Radiološki inženir pripravi avtomatsko brizgalko in aplicira KS ter izvede tehnološki del

preiskave. Po koncu preiskave pacienta oskrbi ter ga vpraša o splošnem počutju. Po

končani preiskavi pacient ostane še pol ure na radiološke oddelku in asistent preverja

njegovo počutje.

V VB se, prav tako kot v Sloveniji v primeru kontraindikacij preiskava poskuša nadomestit

z drugimi preiskovalnimi tehnikami npr. ultrazvokom ali magnetno resonanco ali pa se

23

opravi nativno. Če je izvedba preiskave z uporabo KS edina pot do diagnoze in druga

preiskava ne more prikazati patološkega procesa se ukrepa tako, da se kar v največji meri

prepreči ali omili možnost nastanka reakcij. Pri preprečevanju neželenih učinkov in

ukrepanju v primeru le teh se tako v VB kot tudi v Sloveniji opirajo na priporočila Odbora

varne uporabe KS (Contrast media Safety Committe, 2007), ki je del Evropskega združenja

urogentalne radiologije (European Society of Urogenital Radiology). V primeru pojava

neželenih učinkov je pomembno hitro ukrepanje s strani vseh v timu in v prvi vrsti

zdravnika radiologa. Na radiološkem oddelku v NNUH je oprema za zdravljenje alergičnih

reakcij na hitro dosegljivem mestu in popolna, v bližini radiološkega oddelka je oprema za

reanimacijo. Blažje, zmerne in resne neželene učinke KS z vsemi podrobnosti o naravi

neželenega učinka mora v VB zabeležiti zdravnik radiolog v radiološko poročilo, v

bolnikovo dokumentacijo in v radiološki informacijski sistem (RIS) (The Royal College of

Radiologists, 2010).

24

6 ZAKLJUČEK

Kot posledica hitrega razvoja tehnologij, novih preiskovalnih tehnik ter pomanjkanja

kadrov so se v slovenskih bolnišnicah uveljavili različni pristopi pri preiskavah z uporabo

jodovega KS. Pri primerjavi med Slovenijo in VB se opazi največ razlik v definiranju

delovnih nalog in kompetencah radiološkega inženirja pri preiskavi s KS. V Sloveniji so

delovne naloge radiološkega inženirja slabo definirane za razliko od VB, kjer so definirane

zelo jasno. Tako je v VB opredeljeno, da je vstavljanje intravenske kanile in intravenozna

aplikacija KS kompetenca radiološkega inženirja, medtem ko je v Sloveniji to primarno

naloga zdravnika radiologa oziroma diplomirane medicinske sestre, v nekaterih

bolnišnicah pa to nalogo opravljajo tudi radiološki inženirji. V Sloveniji in VB preiskave s

KS tečejo po uveljavljenem protokolu, ki sledi sodobnim smernicam uporabe kontrastnih

sredstev in se razlikuje glede na potrebe bolnišnice, in sicer od vrste preiskav, ki jih

izvajajo, radiološke opreme in cene. Pri preprečevanju neželenih učinkov in ukrepanju v

primeru le teh ni opaziti večjih razlik, le da v VB beležijo vse neželene učinke, medtem ko

v Sloveniji samo resne.

Jodova KS so med najbolj pogosto uporabljenimi KS v radiologiji danes. Moderna jodova

KS se lahko uporabljajo za prikaz katerega koli dela telesa. Najpogosteje se uporabljajo

intravenozno, in sicer neionska monomerna, ker zaradi njihove neionske narave in nizke

osmolalnosti veljajo za zelo varna. Običajno se ob uporabi jodovih KS pojavijo le blažji

subjektivni občutki, ki niso nevarni in nimajo kliničnega pomena. Sistemske reakcije, ki se

pojavijo, so običajno blažje ali zmerne, zelo redko se pojavijo resne sistemske reakcije, ki

ogrožajo življenjske funkcije in potrebujejo hitro ukrepanje in zdravljenje.

Delo radiološkega inženirja ni samostojno delo ampak timsko delo, ki ga v osnovni enoti

sestavljata zdravnik specialist radiolog in radiološki inženir. Zdravnik je odgovoren za

klinični del radiološkega posega, radiološki inženir pa za tehnološki del. Radiološki inženir

opravi poseg skladno s pogoji dobre radiološke prakse, kar v tem primeru pomeni skupek

aktivnosti, ki vodijo do kvalitetne diagnostične obdelave, ob čim manjši izpostavljenosti

pacienta ionizirajočemu sevanju in obremenitvi s kontrastnim sredstvom.

25

7 LITERATURA IN VIRI

Almén T, Aspelin P (2009). Positive contrast media. US: General Eletric Company.

http://www.medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter07/7_3.aspx <28.6.2010>

Andrew E, Berg KJ (2004). Nephrotoxic Effects of X-Ray Contrast Media. Journal of

Toxicology 42 (3): 325–32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15362604 <13.4.2010>

Code of Conduct and Ethics (2008). United Kingdom: The Society of radiographers, 1.2.

http://doc-lib.sor.org/code-conduct-and-ethics <22.5.2010>

Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES (2008). Textbook of uroradiology

(Fourth Edition). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 63-74.

GE Healthcare (2009). Product Monograph Omnipaque. General Eletric Company 2009

(05): 2-20.

Golja G, Repnik M, Vrtovec M (2010). Dobra radiološka praksa v vsakodnevnem delu

radiološkega inženirja na interventni diagnostiki – opis primera. V: Zbornik predavanj in

posterjev strokovnega seminarja Društva radioloških inženirjev, Krajnska gora, 14.–15.

maj 2010: Ljubljana: Društvo radioloških inženirjev – Zbornica radioloških inženirjev

Slovenije, 10.

Hogg P, Hogg D, Francis G et al. (2007). Medicines in Radiography: Prescription, supply

and administration. Synergy Imaging & Therapy Practice, Dec.: 26-31.

Jensen SC, Peppers MP (1998). Pharmacology & Drug Administration for Imaging

Technologists. St. Luis ZDA: Mosby, 53-79.

26

Kadivec M (2006). Organizacija kliničnih vaj na VŠZ – Oddelek za radologijo. Diplomsko

delo. Maribor: Fakulteta za organizacijske vede.

http://diplome.fov.uni-mb.si/uni/11724Kadivec.pdf <20.5.2010>

Lipovec V (2005). Rentgenske slikovne metode in protokoli. Ljubljana: Visoka šola za

zdravstvo, 5-52.

NHS Careers - Radiography assistants and imaging support workers.

http://www.nhscareers.nhs.uk/details/Default.aspx?Id=477 <10.6.2010>

Prvilnik o pogojih uporabe virov ionizirajočih sevanj v zdravstvu (2003). Ur. List RS, št.

111/2003: 15314.

http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=2003111&stevilka=4857 <16.5.2010>

Register zdravil Republike Slovenije (2009).

http://ivz.arhiv.over.net/knjiznica/arhiv/reg_zdravil/PDA/INDEX.HTM <16.5.2010>

Schild HH (2002). CM – to see or not to see. Germany: Schering AG, 16-17.

Siddiqi NH (2009) Contrast Medium Reactions, Recognition and Treatment. Washington:

Mallinckrodt Institute of Radiology.

http://emedicine.medscape.com/article/422855-overview <13.4.2010>

Singh J, Daftary A (2008). Iodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions.

Journal of Nuclear Medicine Technology 36 (2): 69-74

http://tech.snmjournals.org/cgi/content/full/36/2/69 <18.5.2010>

Šauperl H, Pintarič R (2010). Avtomatska brizga Voyager E 2000. V: Zbornik predavanj in

posterjev strokovnega seminarja Društva radioloških inženirjev, Krajnska gora, 14.–15.

maj 2010: Ljubljana: Društvo radioloških inženirjev – Zbornica radioloških inženirjev

Slovenije, 35.

27

The Royal College of Radiologists (2010). Standards for intravascular contrast agent

administration to adult patients, Second edition. London: The Royal College of

Radiologists, 5-7.

http://www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/BFCR(10)4_Stand_contrast.pdf <22.5.2010>

The Society of Radiographers. http://www.sor.org/index.php <22.5.2010>

Thomsen HS and Morcos SK (2000). Radiographic contrast media. BJU International 86,

1-10.

http://www.e-radiography.net/contrast_media/contrast_media_iodinated_.htm <18.5.2010>

Thomsen HS et al. (2007). ESUR Guidelines on Contrast Media. European Society of

Urogenital Radiology, 7-13.

http://www.esur.org/fileadmin/Guidelines/ESUR_2007_Guideline_6_Kern_Ubersicht.pdf

Thomsen HS and Webb JAW (2009). Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines

(Second Edition). Berlin: Springer-Verlag, 3-223.

Yu S, Watson AD (1999). Metal-Based X-ray Contrast Media. Chem. Chem Rev. Sep

8;99(9): 2353-59.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11749484 <13.4.2010>

Wikipedia – free encyclopedia. Radiologic technologist.

http://en.wikipedia.org/wiki/Radiologic_technologist <22.5.2010>

Wikipedija – prosta enciklopedija. Benzen.

http://sl.wikipedia.org/wiki/Benzen <19.8.2010>

Zakon o zdravilih (2006). Ur. List RS, št. 31/2006: 3217

http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=200631&stevilka=1266 <16.5.2010>

28

Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje. Identifikacija poklica - Radiološki

inženir/Radiološka inženirka.

http://www.ess.gov.si/slo/ncips/OpisiPoklicev/RadioloskiInzenir.pdf <20.5.2010>

Združenje radiologov Slovenije. http://www.radiologija.si/ <13.4.2010>

29

8 PRILOGE

8.1 Obrazci Splošne bolnišnice Celje

8.2 Obrazci Onkološkega Inštitututa Ljubljana

8.3 Obrazci Norfolk in Norwich Univerzitetne bolnišnice

8.4 Kronologija dogodkov

8.5 Izjava o avtorstvu

30

8.1 Obrazci Splošne bolnišnice Celje

8.2 Obrazci Onkoliškega Inštitututa Ljubljana

8.3 Obrazci Norfolk in Norwich Univerzitetne bolnišnice

8.4 Kronologija dogodkov

10. 12. 2010 - Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Sestanek z mentorico diplomske naloge Tino Starc. Pogovor o naslovu diplomske naloge

ter namenu in metodah dela.

Naslov diplomske naloge: Jodova kontrastna sredstva

Podnaslov: Primerjava kompetenc radiološkega inženirja v Sloveniji in Veliki

Britaniji.

OPAZOVANJE:

1. SPLOŠNA BOLNIŠNICA CELJE

Obvezna delovna praksa v Splošni bolnišnici Celje v študijskem letu 2007/2008 ter

študentsko delo, in sicer Barbara Petrinjak v avgustu leta 2008 in Blaž Krajnc v

avgustu leta 2009.

2. ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA

Obvezna klinična praksa na Onkološkem inštitutu Ljubljana v študijskem letu

2008/2009 ter študentsko delo, in sicer Blaž Krajnc v obdobju od oktobra do decembra

leta 2009.

3. ERASMUS ŠTUDIJSKA IZMENJAVA

Erasmus študijska izmenjava v obdobju od 1. 1. 2010 do 27. 3. 2010 na Univerzi

Campus Suffolk (University Campus Suffolk) v Ipswich-u v Veliki Britaniji. V okviru

študijske izmenjave sva opravljala v obdobju od 11. 1. 2010 do 4. 3. 2010 klinično

prakso v Norfolk in Norwich Univerzitetni bolnišnici (Norfolk and Norwich University

Hospital). Kot zaključek klinične prakse sva napisala in predstavila seminarski nalogi,

in sicer Blaž Krajnc delo z naslovom Neionska monomerična jodova kontrastna

sredstva in njihovi stranski učinki (Iodinated non-ionic monomeric contrast agents and

its adverse effects) ter Barbara Petrinjak delo z naslovom Revizija intravenske

kanulacije pri radioloških inženirjih na CT in MR diagnostiki (An audit to the

cannulation skills of radiographers working within CT and MRI diagnostics).

18. 2. 2010 - Barbara Petrinjak

Elektronsko sporočilo mentorici diplomske naloge Tini Starc.

25. 3. 2010 - Barbara Petrinjak

Elektronsko sporočilo mentorici diplomske naloge Tini Starc.

2. 4. 2010 - Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Sestanek z mentorico diplomske naloge Tino Starc. Evalvacija Erasmus študijske

izmenjave.

6. 4. 2010 - Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Iskanje in pregled literature v knjižnici Zdravstvene fakultete s pomočjo COBISS/OPAC

(http://www.cobiss.si/scripts/cobiss?command=CONNECT&base=50124) s ključno

besedo kontrastna sredstva (contrast media).

13. 4. 2010 - Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Iskanje in pregled literature v knjižnici Zdravstvene fakultete na internetu s pomočjo

spletnega brskalnika Google (http://www.google.si/), PubMed

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) in Science Direct (http://www.sciencedirect.com/)

s ključno besedo jodova kontrastna sredstva (iodinated contrast media).

20. 4. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Pogovor o namenu in metodah dela diplomske naloge. Napisala namen diplomske naloge.

2. 5. 2010 - Blaž Krajnc

Nakup knjige Thomsen H.S., Webb J.A.W. (2009). Contrast Media Safety Issues and

ESUR Guidelines, Springer-Verlag, Berlin.

4. 5. 2010 - Barbara Petrinjak

Sestanek z mentorico diplomske naloge Tino Starc. Mentorica nama je predlagala in

posodila literaturo:

Synergy Practice, Imaging&Therapy Practice od letnika 2007 - 2009.

Schild HH (2002). CM – to see or not to see. Germany: Schering AG.

Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES (2008). Textbook of

uroradiology (Fourth Edition). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.

4. 5. 2010 - Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Pregled revij Synergy Practice, Imaging&Therapy Practice od letnika 2007-2009. Našla

sva članek: Hogg P. in sod (2007). Medicines in radiography. Synergy Dec. 2007: 26-31.

10. 5. 2010 - Blaž Krajnc

Sestanek z Alešom Kukovičem, dipl. inž. rad. na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Pogovor

o uporabi jodovih kontrastnih sredstev ter kompetencah radioloških inženirjev pri

apliciranju na CT diagnostiki na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

18. 5. 2010 - Blaž Krajnc

Sestanek z Matejem Podsedenškom, dipl. inž. rad. v Splošni bolnišnici Celje. Pogovor o

uporabi jodovih kontrastnih sredstev ter kompetencah radioloških inženirjev pri apliciranju

na Radiološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje.

19. 5. 2010 - Barbara Petrinjak

Pregled Zakona o zdravilih in Registra zdravil Republike Slovenije (Zakon o zdravilih

(2006). Ur. List RS, št. 31/2006: 3217).

21. 5. 2010 – Barbara Petrinjak

Pregled Pravilnika o pogojih uporabe virov ionizirajočih sevanj v zdravstvu (Pravilnik o

pogojih uporabe virov ionizirajočih sevanj v zdravstvu (2003). Ur. List RS, št. 111/2003:

15314).

23. 5. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregled literature napisal medicinsko fiziko rentgenskih kontrastnih sredstev

ter kemijske lastnosti in delitev jodovih kontrastnih sredstev.

25. 5. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregled literature raziskal in napisal poglavje o neželenih stranskih učinkih

jodovih kontrastnih sredstev, ki obsega vrste reakcij, dejavnike tveganja, postopke za

zmanjševanje tveganja in ukrepe pri razvoju akutnih reakcij.

25. 5. 2010 – Barbara Petrinjak

Napisala poglavje Metode dela, ki zajemajo pregled literature in opazovanje z udeležbo.

28. 5. 2010 – Barbara Petrinjak

Z metodo dela pregled literature napisala vrste jodovih kontrastnih sredstev, ki so zapisani

v Registru zdravil Republike Slovenije, uporabo jodovih kontrastnih sredstev, načine

aplikacije in beleženje neželenih stranskih učinkov.

28. 5. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregled literature raziskal in opredelil pojem in pomen farmakovigalence.

1. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregleda literature in opazovanja iz prakse opredelil protokol preiskave z

jodovimi kontrastnimi sredstvi. V protokolu preiskave je opredeljena izbira vrste, količine

in potisna sila aplikacije kontrastnega sredstva ter način aplikacije, in vrste preiskav, ki jih

opravljajo.

1. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Z metodo dela pregled literature opredelitev poklica radiološkega inženirja in kompetenc

radiološkega inženirja v Sloveniji in Veliki Britaniji.

2. 6. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

S pregledom rezultatov iz opazovanja z udeležbo opredelitev kompetenc radiološkega

inženirja v Sloveniji in Veliki Britaniji ter opis glavnih razlik.

3. 6. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

S pregledom rezultatov iz opazovanja z udeležbo opisala način in potek dela v Splošni

bolnišnici Celje in na Onkološkem inštitutu Ljubljana ter opredelila glavne razlike.

4. 6. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

S pregledom rezultatov iz opazovanja z udeležbo opisala način in potek dela v Norfolk in

Norwich univerzitetni bolnišnici ter opredelila glavne razlike med Slovenijo in Veliko

Britanijo.

6. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Pregled diplomske naloge in povzetek glavnih značilnosti. Napisal poglavje Zaključek.

7. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Ureditev diplomske naloge.

7. 6. 2010 – PRVA ODDAJA DIPLOMSKE NALOGE

18. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Z metodo pregleda literature opredelitev razlik med osmolarnostjo in osmolalnostjo ter

opredelitev razmerij jodovih kontrastnih sredstev.

18. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregled literature opis Grafa 1: Masni oslabitveni koeficient v odvisnosti od

energije fotonov (Yu in Watson, 1999).

19. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

S pregledom rezultatov iz opazovanja z udeležbo opredelitev kompetenc radiološkega

inženirja in tehnološke odgovornosti radiološkega inženirja v Sloveniji.

20. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Pregled diplomske naloge in popravilo slovničnih napak.

20. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Vstavitev in ureditev prilog:

Splošna bolnišnica Celje: Informacije za pacienta, vprašalnik in obrazec za

pristanek za računalniško tomografijo ter obrazec Prijava neželenega dogodka v

zdravstveni obravnavi.

Onkološki inštitut Ljubljana: Navodila preiskovancem z računalniško tomografijo,

vprašalnik in obrazec za privolitev za izvedbo preiskave.

Norfolk in Norwich Univerzitetna bolnišnica: obrazec Soglasje pacienta na

preiskavo ali zdravljenje (Patient agreement to Investigation or Treatment).

21. 6. 2010 – DRUGA ODDAJA DIPLOMSKE NALOGE

24. 6. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Sestanek z mentorico diplomske naloge Tino Starc.

25. 6. 2010 – Blaž Krajnc in Barbara Petrinjak

Izdelava tabele, ki predstavlja rezultate opazovanja z udeležbo v Splošni bolnišnici Celje,

Onkološkem inštitutu Ljubljana ter Norfolk in Norwich Univerzitetno bolnišnico . V tabeli

so predstavljeni protokoli aplikacije kontrastnega sredstva in sicer vrsta, količina in potisna

sila ter način aplikacije, kompetence radiološkega inženirja pri pripravi in aplikaciji

kontrastnega sredstva ter preprečevanje, ukrepanje in beleženje neželenih stranskih

učinkov.

27. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Z metodo dela pregled literature opredelitev poklica asistenta radiološkega inženirja v

Veliki Britaniji.

28. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Z metodo dela pregled literature raziskala in opredelila pomen zdravila metformin za

zdravljenje sladkorne bolezni pri preiskavi z jodovim kontrastnim sredstvom.

28. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Z metodo dela pregled literature opredelil priporočene koncentracije kontrastnega sredstva

glede na starost pacienta.

30. 6. 2010 – Blaž Krajnc

Prevod izvlečka v angleški jezik (Abstract).

30. 6. 2010 – Barbara Petrinjak

Pregled diplomske naloge in popravilo slovničnih napak.

8.5 Izjava o avtorstvu

Univerza v Ljubljani

Zdravstvena fakulteta

IZJAVA O AVTORSTVU

Podpisani: Blaž Krajnc

diplomant študijskega programa: Radiologija

z vpisno številko: 11050130

rojen: 4. 11. 1985

sem avtor diplomskega dela: Jodova kontrastna sredstva, Primerjava kompetenc

radiološkega inženirja v Sloveniji in Veliki Britaniji,

ki je nastalo ob pomoči mentorice Tine Starc, MSc (VB), dipl. inž. rad.

Izjavljam, da sem diplomsko delo napisal samostojno, s korektnim navajanjem literature in

ob pomoči mentorice, ter upoštevanju Navodil za pisanje seminarskih nalog in diplomskih

del.

Zavedam se, da je plagiatorstvo v kakršni koli obliki kršitev avtorskih pravic (veljavni

zakoni o avtorstvu in sorodnih pravicah) in poznam posledice, ki jih dokazano

plagiatorstvo pomeni za moje diplomsko delo in moj status.

V Ljubljani, dne 24. 8. 2010 Podpis avtorja:

Univerza v Ljubljani

Zdravstvena fakulteta

IZJAVA O AVTORSTVU

Podpisana: Barbara Petrinjak

diplomantka študijskega programa: Radiologija

z vpisno številko: 11060118

rojena: 4. 5. 1987

sem avtorica diplomskega dela: Jodova kontrastna sredstva, Primerjava kompetenc

radiološkega inženirja v Sloveniji in Veliki Britaniji,

ki je nastalo ob pomoči mentorice Tine Starc, MSc (VB), dipl. inž. rad.

Izjavljam, da sem diplomsko delo napisala samostojno, s korektnim navajanjem literature

in ob pomoči mentorice, ter upoštevanju Navodil za pisanje seminarskih nalog in

diplomskih del.

Zavedam se, da je plagiatorstvo v kakršni koli obliki kršitev avtorskih pravic (veljavni

zakoni o avtorstvu in sorodnih pravicah) in poznam posledice, ki jih dokazano

plagiatorstvo pomeni za moje diplomsko delo in moj status.

V Ljubljani, dne 24. 8. 2010 Podpis avtorja: