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Figueira da Foz, Julho 2012

Rita Gama

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NEJM 2012. 366; 20: 1924-34

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• Diplopia binocular • Caracterização da diplopia: vertical/horizontal

posição de alívio olhar pp e pl permanente/transitória

• Acompanhantes: sinais focais

• Etiologia: DM, D Tiroideia, EM, miastenia, tumor/AVC

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Sinais focais

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RESUMO

♀ 48 anos Hipertensão intracraniana

Forma de apresentação:

• Cefaleias

• Edema papilar

• P VI (olho??)

• Diminuição AV OE

• Babinski + e parestesias à esq

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VI nervo craniano

Sensível à hipertensão

intracraniana

Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3

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Diplopia na urgência

• Reconhecer quadros clínicos frequentes

• Excluir quadros clínicos raros

• Investigação

• Orientação terapêutica

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Quadros clínicos frequentes

ADULTO

Paralisias oculomotoras isoladas

PVI PIV PIII

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monocular monocular

ametropia, leucoma,

catarata, doença

retiniana

ametropia, leucoma,

catarata, doença

retiniana

concomitante concomitante

inconcomitante inconcomitante

binocular

(ou estrabismo)

binocular

(ou estrabismo)

História clínica e exame objectivo

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• Igual em todas as

posições do olhar

Concomitante

• > em 1 ou + posições

• torcicolo

Inconcomitante

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Estudo dos movimentos oculares

Posições do olhar

= local onde actua só 1 músculo

movimento desencadeado pelo músculo

RS PO PO RS

R Inf R Inf GO GO

RE RE R Int R Int PPO

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Quadros clínicos frequentes

Paralisia/parésia VI (PVI)

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PVI

Diplopia

• horizontal

• melhora para perto

• torcicolo horizontal

(cabeça rodada para o

lado oposto)

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Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo convergente

Movimentos Oculares: limitação da abdução

PVI

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Quadros clínicos frequentes

Paralisia/parésia IV (PIV)

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Diplopia

• vertical

• melhora para longe

• torcicolo eixo AP (cabeça

rodada para o ombro do

lado oposto)

PIV

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Posição Primária do Olhar (PPO): estrabismo vertical

Movimentos oculares: manobra dos 3 passos

PIV

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muito frequente

após traumatismo

Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3

PIV

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Quadros clínicos frequentes

Paralisia/parésia III (PIII)

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www.studio-office.com

PIII RS

RE

RInf

PO

RInt

GO

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Ydonahue SP. Nuclear and fascicular disorders of eye movemnet. In Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Philadelphia. Mosby. 2009

lesão nuclear

• PIII uni+ Ptose OU+RS OU

• P III bilat s/ ptose e/ou s/

alt pupila

Núcleo único

PIII

lesão provavelmente

nuclear

• PIII OU total

• Ptose OU

• P qq músculo isolado

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Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F. The eye-basic sciences in practice. Philadelphia, Elsevier 2008. ed 3

lesão não nuclear:

• Midríase unilateral (art

comunicante ant)

• PIII unilat com RS contralat N

• Ptose unilat

• P R int uni/bilateral

ramo superior: Ptose e P RS

ramo inferior: Pupila, PO, R Int, R Inf

PIII

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Se > 50 anos, HTA e/ou DM: gli, TA, VS, ANA, Sífilis

Se < 50 anos ou sem HTA/DM: adiciona RM CE

Se PIII : RM CE

Investigação

Paralisias oculomotoras isoladas

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PIV e PVI

Orientação terapêutica

Tratamento sintomático da diplopia:

• Oclusão

• Toxina botulínica

PIII

Só se diplopia perturbadora

As parésias duram semanas-meses

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Que olho ocluir?

Oclusão

Oclusão olho parético

Oclusão alternada

Oclusão do olho não dominante

R/ortopad/opticlude.pensos oclusivos.

Oclusão olho esquerdo

Para tratamento prolongado

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Toxina botulínica

Não aumenta a taxa de cura, apenas alivia a diplopia Lee J et al. Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. JPOS.1994 :31(5) 283-6 Holmes Jm et al. Botulinum toxin treatmente versus conservative management in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS 2000;4 (3):145-9

Recto interno se PVI

Pequeno Oblíquo se PIV

Não tem indicação na PIII

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Quadros clínicos raros

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Diplopia intermitente

miastenia gravis: ac antireceptor ACh

prova do olhar para cima 10-20”

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Limitação do recto

interno e/ou recto

inferior

Doença de Graves:

T3, fT3, fT4, T4, TSH,

TPO (ac antiperoxidade)

e TG (ac antitiroglobulina)

www.learningradiology.com

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Quando é que a diplopia é uma

urgência?

Estrabismo inconcomitante + Sinais focais

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Sinais focais

• Hemiparésia/ Hemiparestesia (feixe piramidal)

• S Horner

• Paralisia facial (VII)

• Parestesia da face (V)

• Zumbidos e hipoacúsia (VIII)

• Disfagia inicial (IX)

• Alt motilidade lingua (XII)

• Ataxia (cerebelo)

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Lesões fasciculares

• Sind. Weber: PIII+hemiparésia

• Sind. Benedikt: PIII+tremor

• Sind. Nothnagel: PIII+ataxia

• Sind. Claude: Sind Benedikt+Sind Nothnagel

• Sind. Raymond-Cestan: PVI+hemiplegia

• Sind. Millard-Gubler: PVI+hemiplegia+PVII

• Sind .Foville: PVI+PVII+perda paladar+analgesia face+surdez+Horner

Sind. seio cavernoso PVI+Horner e/ou PIII+PIV+analgesia V1 ou V2

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Sinais focais

• VIDEO

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Sinais focais

Oftalmoplegia internuclear

Wong AMF; eye movemnets disorders. New York . Oxford University Press. 2007

Esclerose múltipla

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Desvio vertical E/D

Percepção da inclinação dta

Torcicolo sobre ombro dto

Bielchowsky -

Desvio SKEW

Desaparece

em decúbito

Agnes M. F. Wong: 4º passo manobra

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Febre e estrabismo

Se não tem limitação da abdução (concomitante) não é

necessário pedir RM CE!!!!!!

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Diplopia na urgência

• Reconhecer quadros clínicos frequentes

Diplopia mono/binocular; estrabismo con/inconcomitante

PVI, PIV, PIII (HTA e diabetes)

• Excluir quadros clínicos raros

Intermitente: Miastenia gravis

R Int e/ou R Inf: D Graves

Sinais focais: Neurologia

INO

• Investigação: gli, TA, VS, ANA, Sífilis

RM CE < 50anos, sem HTA, DM, PIII

• Curso limitado no tempo

• Oclusão olho não dominante, Toxina botulínica

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