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DIRECCIÓN:
D. Francisco José Feliz Tornadijo
COORDINACIÓN:
Dña. Rita Mendoza Sánchez
D. Vicente Alexis Santana López
Administración:
Dª Mónica Morales Domínguez
Dª Saray Quintana Quintana
CENTRO DE ESTUDIOS ÁGORA CANARIAS
35011-Las Palmas de Gran Canaria
928 032550
665 550 400
www.agoracanarias.com
COTENIDOS, DISEÑO Y MAQUETACIÓN PROPIEDAD DE ÁGORA CANARIAS (Depósito Legal-DL).
Queda prohibida la reproducción total o parcial de cualquiera los contenidos de esta publicación
sin el permiso de ÁGORA CANARIAS.
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ÁGORA CANARIAS
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
3. CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y ACTITUDES: EL NÚCLEO DE LA
MAESTRÍA EN EL PROCESO ENFERMERO
4. FASE DE VALORACIÓN
5. FASE DEL DIAGNÓSTICO
5.1. Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración
5.2. Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
6.1. Establecimiento de prioridades
6.2. Redacción de objetivos
6.3. Intervenciones de enfermería
7. FASE DE EJECUCIÓN
8. FASE DE EVALUACIÓN
9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)
10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
11. ANEXOS
12. GLOSARIO DE TÉRMINOS
13. RESUMEN DE CONTENIDOS
14. MAPA CONCEPTUAL
15. BIBLIOGRAFÍA
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ÁGORA CANARIAS
EIR 2007 – Versión 0 4, 5, 7, 8 y 27
EIR 2008– Versión 0 11, 12, 13, 14 y 50
EIR 2009– Versión 0: 8, 9, 12, 14, 15, 16, 55, 56, 96 y 103
EIR 2010– Versión 0: 9, 15, 16, 19, 21, 59 y 62
EIR 2011– Versión 0: 11, 12, 13, 14, 16, 32 y 59
EIR 2012 – Versión 0: 14, 16, 18, 19, 23, 24, 55, 108 y 150
EIR 2013– Versión 0: 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30 31, 37, 38, 61,
89, 126, 129, 133, 163
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ÁGORA CANARIAS
1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo social actual, influenciado por el avance tecnológico sin precedentes al que acontecemos, ha marcado la
evolución de la oferta de cuidados enfermeros de tal forma que hoy por hoy, a la enfermera se le exige un incremento
de cualificación y una oferta de servicios marcada por criterios de actuación sustentados en bases científicas.
Su origen se remonta a los años 50 del siglo pasado. Por aquella época, tanto Hall (en 1955), Johnson (en 1959),
Orlando (en 1961) y Wiedenbach (en 1963), lo consideraron como un proceso constituido por 3 etapas: valoración,
planificación y ejecución. Posteriormente, son Yura y Walsh quienes en 1967 establecen 4 etapas: valoración,
planificación, realización y evaluación. Por último, es necesario llegar hasta los años 70 para que algunas autoras
(Bolch en 1974; Roy en 1975, Aspinall en 1976) establezcan las 5 etapas actuales.
RECUERDA:
Proceso enfermero: aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera.
Una actuación desarrollada en clínica, adquiere el rango de científica cuando sus actuaciones se
basan en teorías y se aplica el método científico.
RECUERDA:
Alfaro: el proceso de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas,
familia y comunidad), centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
Las características del mismo son:
Resolutivo. Dirigido al logro de un objetivo.
Sistemático. Utiliza un enfoque organizado para lograr su propósito.
Dinámico. Se trata de un proceso continuo centrado en las respuestas cambiantes de la persona, que se identifican durante la relación
enfermera - persona.
Interactivo. Se basa en las relaciones recíprocas que se dan entre la enfermera, el individuo - familia y otros profesionales de la salud.
Flexible. Se puede adaptar a la práctica de Enfermería independientemente de la situación o área de trabajo en la que se encuentre.
Con base teórica. Basado en una amplia base de conocimientos pudiéndose adaptar a cualquier modelo de Enfermería.
RECUERDA:
Características: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y base teórica.
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ÁGORA CANARIAS
El objetivo es facilitar una herramienta estructurada que permita a la enfermera identificar las respuestas humanas y
cubrir las necesidades y problemas reales o potenciales de la persona, la familia y la comunidad.
Se basa en el proceso de resolución de problemas y está compuesto por varias fases lógicas, también conocidas
como etapas sistematizadas: valoración clínica de las necesidades de cuidados, identificación de problemas,
establecimiento de objetivos y/o prioridades de abordaje, plan de intervención relacionado con los problemas
identificados y/o priorizados y evaluación de resultados.
Las ventajas de utilizar una metodología en la actividad clínica enfermera afectan a diferentes esferas: al usuario –
familia (como centro del sistema); a la propia enfermera; al equipo multidisciplinar y a la comunidad en su conjunto.
USUARIO –
FAMILIA
- Estimula la participación activa en los cuidados, al involucrarse el usuario y la familia en el
proceso de atención.
- Fomenta la continuidad de los cuidados, creando un ambiente seguro y terapéutico.
- Oferta de cuidados individualizados de calidad y a la medida de las necesidades de la persona.
- Ajusta las intervenciones al individuo (no a la enfermedad)
ENFERMERA
- Avance en el desarrollo de la profesión.
- Proporciona un método organizado para asignar cuidados de Enfermería.
- Permite un mejor desarrollo de la relación enfermera-persona, facilitando mayor información-
comunicación.
- Ayuda a identificar problemas, objetivos realistas e intervenciones individualizadas que puedan
obtener resultados.
- Estimula la identificación y utilización de las capacidades y evita que se pasen por alto los
recursos.
- Mejora la calidad y la eficacia de los cuidados de salud.
- Acelera la solución de los problemas.
- Facilita la investigación, al existir un registro.
- La satisfacción de obtener resultados hace crecer la autoestima profesional.
- Desarrollo de las capacidades cognitivas, técnicas e interpersonales (afectivas).
- Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.
- Sirve de guía a la enfermera para evitar las omisiones y las conclusiones prematuras.
- El método de cuidados complementa el proceso médico, centrándose en cómo responde la
persona a los problemas médicos, al plan de tratamiento y a los cambios en su vida diaria. De esta
forma, las enfermeras se aseguran que las intervenciones están adaptadas al individuo, no a la
enfermedad, aumentando la posibilidad de que éstas sean efectivas.
EQUIPO - Conocimiento del trabajo de Enfermería.
- Mayor coordinación interdisciplinar.
COMUNIDAD - La Metodología de Cuidados es efectiva respecto a su coste en términos humanos y económicos
puesto que el centro de atención es la educación sanitaria, el bienestar, la detección temprana, la
prevención de la enfermedad y el pensamiento positivo a pesar de la enfermedad
Por todo lo anterior, se puede afirmar que el proceso de atención de enfermería es un elemento basado en la
metodología científica que aporta mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzándose una eficiencia en el
desempeño de las tareas enfermeras y un desarrollo de la praxis experta desde la autonomía profesional y disciplinal.
RECUERDA:
Ventajas del proceso enfermero: usuario, enfermera, equipo y comunidad.
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ÁGORA CANARIAS
2. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
El proceso de atención de enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:
Comparación entre el proceso enfermero y el método de solución de problemas:
Proceso enfermero Método para la solución de problemas
Valoración: recogida de datos sobre el estado de salud
en relación a los problemas de salud y de factores de
riesgo
Detectar un problema: recoger datos sobre él.
Diagnóstico: análisis de datos para identificar problemas
reales o potenciales, y recursos
Analizar los datos para determinar en qué cosiste el
problema
Planificación: determinar resultados e identificar
intervenciones
Formular un plan de acción
Ejecución: puesta en práctica del plan y observar las
respuestas iniciales
Poner en práctica el plan
Evaluación: valorar el logro de resultados y la necesidad
de introducir cambios
Evaluar resultados
Valoración: es la fase más importante del proceso. En ella se obtiene y examina la información en
relación al estado de salud y de los recursos con los que cuenta el usuario para hacer frente a su
situación de salud.
Diagnóstico: análisis de la información con el objetivo de identificar los problemas presentes (o de
riesgo) y las capacidades a reforzar para afrontar el plan de cuidados.
Planificación: priorización conjuntamente con el usuario de los problemas a abordar. Posteriormente
se establecen los resultados (objetivos) a conseguir y las actividades a través de las cuales se
pretenden lograr dichos objetivos. En esta fase es fundamental el consenso entre todos los implicados
en la acción.
Intervención (ejecución): puesta en práctica de las acciones/actividades planificadas.
Evaluación: es considerada un proceso de mejora continua a tener presente en todas las fases. Se
debe determinar si se han alcanzado los resultados esperados a partir de las actividades propuestas.
RECUERDA:
Fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
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ÁGORA CANARIAS
Relación entre los pasos del proceso enfermero.
Valoración – diagnóstico: estas dos fases se solapan de forma significativa. A medida que se recoge información se
comienza a interpretar aunque no se tengan todo los datos. Por ejemplo, si se observa en una persona expresión triste
y al preguntar comenta que ha muerto alguien significativo, ya estamos pensando en el duelo como problema
principal.
Diagnóstico y planificación: su relación se basa en cuatro puntos:
1. Los objetivos derivan del diagnóstico.
2. Las intervenciones se diseñan para alcanzar los objetivos.
3. Cuando existe peligro para la vida, se activa un plan mental antes de identificar todos los
problemas.
4. Los recursos para la ejecución del plan se identifican durante la fase del diagnóstico.
Planificación y ejecución: se solapan porque el plan guía las intervenciones, y porque muchas veces las acciones se
deben ejecutar rápidamente antes de desarrollar todo el plan.
Ejecución y evaluación: cuando se ejecuta también se evalúa si el plan funciona en función de las respuestas
iniciales y si es necesario se hacen cambios.
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ÁGORA CANARIAS
Evaluación y el resto de pasos:
3. CONOCOMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUD: NÚCLEO DE LA MAESTRÍA EN
EL PROCESO ENFERMERO.
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos (qué hacer y
porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para hacerlo). Allí es donde se
encuentra el núcleo central del proceso enfermero, donde los conocimientos, las habilidades y las actitudes se unen como
fuerza impulsora para unos cuidados de calidad.
El conocimiento enfermero es amplio y diverso, implicando campos tan variados que van desde la promoción de la salud
hasta las ciencias sociales, pasando por la tecnología, la ética, la legislación, etc.
Las habilidades deben ser manuales, intelectuales e interpersonales. Se precisan habilidades manuales para llevar a cabo los
procedimientos técnicos, intelectuales para resolver los problemas y tomar decisiones, e interpersonales para establecer unas
buenas relaciones con usuarios, familias y equipo de trabajo.
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ÁGORA CANARIAS
HABILIDADES INTELECTUALES: PENSAMIENTO CRÍTICO
Los profesionales de enfermería durante sus acciones, llevan a cabo dos tipos de pensamiento en la práctica, uno que
sería casi inconsciente (actividades diarias habituales) y otro que llevamos a cabo de manera premeditada dirigido ha-
cia el logro de objetivos (pensamiento crítico).
El pensamiento crítico es una actitud intelectual que trata de analizar o evaluar la estructura y consistencia de los
razonamientos. Tal evaluación puede basarse en la observación, en la experiencia, en el razonamiento, o en el método
científico.
El pensamiento crítico se basa en valores intelectuales que tratan de ir más allá de las impresiones y opiniones
particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. No obstante, el pensamiento
crítico como cualquier otra habilidad, con el uso tiende a hacerse automática.
Los profesionales de enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver de una forma efectiva los
problemas que presenta el paciente, así como para mejorar la toma de decisiones durante el proceso de cuidar.
El proceso de atención de enfermería y el pensamiento crítico están interrelacionados y son dependientes uno del
otro. La resolución de problemas, la toma de decisiones y la creatividad, intervienen en el desarrollo efectivo del
proceso (Kérouac, 1996).
Todos los profesionales de enfermería tienen cierto nivel de habilidad para el pensamiento crítico. El incremento de
este nivel de habilidad va a estar directamente influenciado por el desarrollo e insistencia individual de cada
profesional en la práctica.
Los pensadores/as críticos/as son:
Conscientes de sus recursos y capacidades. Confían en su capacidad de razonar.
Sensibles a sus propias limitaciones y predisposiciones.
De mente abierta. Escuchan nuevas ideas, consideran la situación desde distintas perspectivas.
Humildes. No tienen todas las respuestas.
Creativos.
Proactivos. Aceptan la responsabilidad social y legal de sus acciones.
Flexibles. Reconocen la importancia de cambiar las prioridades e intervenciones si no hay buenos
resultados.
RECUERDA:
Pensamiento crítico:
- Pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo.
- Pretende emitir juicios basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones).
- Basado en los principios de la ciencia y el método científico.
- Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.
- Requiere conocimiento, habilidad y experiencia.
- Requiere desarrollar al máximo el potencial humano (recursos individuales) y compensar la
influencia de nuestras percepciones, valores, etc.
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ÁGORA CANARIAS
Conscientes de que los errores son escalones para acceder a nuevas ideas.
Perseverantes. Las respuestas no son sencillas y a veces deben mantener largas batallas para
hallar la mejor.
Conocedores del hecho de que no vivimos en un mundo perfecto. A veces la mejor respuesta
no es la perfecta.
Introspectivos. Evalúan y corrigen su propio pensamiento.
Los pensadores críticos también:
Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como: ¿qué está pasando?, ¿qué
significa?, ¿qué más podría significar y de qué otra forma podría interpretarse?
Piden una aclaración cuando no comprenden algo.
Aplican el conocimiento previo a las nuevas situaciones.
Ven la situación desde varias perspectivas.
Sopesa los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas) antes de tomar una decisión.
Piden ayuda cuando la necesitan.
Ponen lo primero en primer lugar.
Los pensadores críticos usan la lógica:
o Validan las primeras impresiones para cerciorarse de que las cosas son como parecen.
Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad de sus soluciones.
o Distinguen los hechos de las falacias. Dedican tiempo para verificar la información importante.
o Distinguen los hechos de las inferencias.
o Apoyan sus opiniones con evidencias.
o Determina qué es relevante y qué no lo es.
o Aplican el concepto de causa y efecto. Buscan la causa del problema para comprenderlo mejor.
Anticipan las respuestas a sus acciones antes de realizarlas.
o No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son conscientes de los
peligros que comportan llegar a conclusiones precipitadas.
HABILIDADES INTERPERSONALES
Desarrollar habilidades interpersonales es tan importante como desarrollar habilidades de pensamiento crítico.
Establecer relaciones interpersonales positivas contribuye a conocer los hechos reales, comprender la esencia del
problema y ser un miembro eficaz del equipo.
Además de unas buenas habilidades de comunicación, es importante el comportamiento. Para establecer una
relación interpersonal positiva deben desarrollarse conductas que envíen mensajes como: no miento; te respeto;
puedes confiar en mí; quiero hacer bien mi trabajo, etc.
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ÁGORA CANARIAS
DESEO DE CUIDAR Y CAPACIDAD PARA HACERLO: El tercer componente de la maestría en el proceso
enfermero.
El deseo de cuidar implicar tomar la decisión de:
- Mantener la atención centrada en lo que es mejor para el usuario.
- Respetar sus valores y creencias.
- Implicarse en sus problemas.
- Mantener un estilo de vida saludable que te permita ayudar a los demás.
Tener el deseo de cuidar implica estar dispuesto a trabajar para que estas conductas se conviertan en hábitos.
CAPACIDAD DE
CUIDAR
Comprenderse a sí mismo y comprender a los demás.
COMPRENDERSE A
SÍ MISMO
Implica ganar en introspección, aprender sobre las propias tendencias, reacciones y
hábitos. Comprometerse a aprender y a reconocer cómo nuestros valores y nuestro
marco de referencia puede influir en nuestro pensamiento y en nuestra capacidad para
comprender a los demás.
COMPRENDER A
LOS DEMÁS
Implica aprender a escuchar empáticamente, dejar de lado cómo vemos nosotros el
mundo y conectar con los sentimientos y percepciones del otro. Requiere
identificarse con las luchas, frustraciones y deseos del otro. Luego es preciso
desprenderse de esos sentimientos y recuperar nuestro propio marco de referencia.
Una vez hecho esto, probablemente seremos más objetivos, y seguiremos siendo
capaces de comprender lo que es importante para la persona. Seremos más capaces de
identificar las necesidades, priorizar los problemas y hallar objetivos comunes.
.
4. FASE DE VALORACIÓN
Primera fase del proceso de enfermería, durante la que se recoge de forma deliberada y sistemática los datos para
determinar el estado de salud actual de un usuario y para evaluar sus patrones de adaptación (respuesta humana),
presente y pasados.
RECUERDA:
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los
conocimientos, las habilidades y las actitudes.
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ÁGORA CANARIAS
Se habla en algunas ocasiones de que la valoración es un proceso en si mismo porque se divide en varias fases o
etapas:
Estas cinco actividades ayudan a llevar a cabo una valoración completa y sistemática.
RECOGIDA DE
DATOS
Es un proceso continuo que empieza en el primer encuentro con el usuario y continúa en cada
uno de ellos. Para recoger datos, se emplean diferentes recursos, siendo la información más
significativa la que se obtiene del usuario a través del examen directo y la entrevista:
Consumidor: persona, familia o comunidad.
Personas significativas.
Registros enfermeros.
Registros médicos.
Consultas verbales y escritas.
Estudios diagnósticos.
Literatura relacionada.
Las valoraciones enfermeras constan de datos subjetivos procedentes de la persona o personas
(en caso de analizar familias o comunidades), y datos objetivos procedentes de las pruebas
diagnósticas constatables y cuantificables por el profesional. Asimismo, se consideran datos
directos los que se obtienen directamente de la persona (entrevista y exploración), y datos
indirectos los que se obtienen de otras fuentes (cónyuge, otro profesional, etc).
Existen dos tipos de valoraciones que se utilizan para generar diagnósticos enfermeros precisos:
Valoración de datos básicos, generalizada o global. Se realiza durante la entrevista
inicial con el objetivo de reunir información sobre todos los aspectos del estado de
salud. Debería ser planificada, sistemática y completa. En caso de utilizar los patrones
funcionales de salud, es importante obtener información de todos ellos.
Valoración focalizada. Se emplea para reunir información específica sobre un solo
aspecto o problema. Es decir tras identificar un problema será necesario realizar
valoraciones focalizadas periódicas para conocer el estado de salud.
Recogida de datos.
Validación de datos.
Organización de datos.
Identificación de patrones/comprobar
primeras impresiones
Informe y registro de los datos
RECUERDA:
La valoración es la primera fase del proceso.
Se recogen los datos para determinar el estado de salud actual.
Es la fase más importante.
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ÁGORA CANARIAS
La habilidad de la enfermera para establecer una relación de confianza y para observar, escuchar y preguntar, es clave
para una relación enfermera-persona positiva, y es esencial para conocer los datos. Cuando se realiza una entrevista
competente, centrada en la persona, se tiene la oportunidad de inspirar confianza, crear intimidad, transmitir actitud
positiva y reducir la ansiedad.
1. Permite la obtención de información específica y necesaria para el diagnóstico y la
planificación.
2. Facilita la relación personal enfermera-usuario.
3. Permite al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de los objetivos.
4. Ayuda a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de
la valoración.
RECUERDA:
Tipos de valoraciones: generalizada y focalizada.
Métodos de recogida de datos: entrevista, examen físico, observación, historia o informes y
otros profesionales.
Examen físico. Método sistemático y organizado para recoger datos. Usa las técnicas de inspección,
palpación, percusión y auscultación.
o Exploración cefalocaudal: de pies a cabeza.
o Por sistemas o aparatos: exploración de cada sistema de forma individual.
Observación. Tiene lugar desde el primer contacto visual con el usuario y la familia. En ella se utilizan
los sentidos e implica una habilidad consciente e intencionada para que no se pase por alto ninguna
información relevante en relación al entorno que rodea al usuario, las características del mismo
(coloración, apariencia, olores anormales) y la comunicación no verbal (¿cómo observar?):
o Usar los sentidos: ¿veo, oigo u huelo algo anormal?
o Valorar la apariencia general: ¿la persona va arreglada, está nutrida y tiene aspecto
saludable?
o Lenguaje corporal: ¿la persona está cómoda, nerviosa, aprensiva?
o Patrones de interacción: tener en cuenta que las diferencias culturales y personales
pueden generar barreras.
ENTREVISTA: La entrevista enfermera y la valoración física se complementan y clarifican
mutuamente. Se define como una técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y
tiempo determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como
entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la
relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las habilidades técnicas.
FINALIDADES
14
ÁGORA CANARIAS
PARTES DE LA
ENTREVISTA
Iniciación: Es el momento de las presentaciones y explicaciones generales. Sería bueno
comenzar por frases de aproximación y crear un ambiente favorable. Cuando se comienza es
necesario presentarse, verificar el nombre de la persona y preguntar cómo le gusta que le
llamen y explicar brevemente el propósito de la intervención.
Cuerpo o desarrollo: la finalidad es obtener la información necesaria. Existen formas
estructuradas o semiestructuradas para la recogida sistemática y lógica de dicha información
(ejemplo: los patrones funcionales de Gordon). Durante la entrevista es necesario dedicar a
la persona toda nuestra atención y evitar las prisas.
Cierre final. Constituye la base para establecer las primeras pautas de la planificación. En
ella se resumen los datos más significativos. Para ello se puede pedir a la persona que
resuma sus preocupaciones más importantes, luego las resume el profesional desde su
perspectiva. Se ofrece al usuario el profesional como recurso y siempre se acaba con una
nota positiva que estimule a la persona a ser partícipe activo del plan de cuidados.
TÉCNICAS DE
COMUNICACIÓN
BÁSICAS
Técnicas no verbales:
- Escucha activa.
- Uso correcto del silencio.
- Reducir barreras: físicas, lenguaje, situación.
- Favorecer la intimidad: cuidar el lenguaje y el momento.
- Uso de los recursos corporales: expresión facial, postura, gestos, contacto físico,
forma de hablar.
Técnicas verbales:
- Paráfrasis o reformulación: repetición sistemática de lo que el paciente ha dicho.
- Clarificación: aclara un dato que el paciente trasmite de forma confusa.
- Validación: confirma algo que se cree estar percibiendo.
- Señalamiento. Consiste en hacer emerger en la conversación un sentimiento o
emoción que embarga a alguno de los interlocutores y que se percibe con suficiente
intensidad como para que pueda estar condicionando la situación. La formulación sería
del tipo “parece que está…” ; en los puntos suspensivos se pondría la emoción o
conducta percibida.
- Preguntas abiertas: permite que el paciente exprese sin límites lo que siente o
piensa. Ejemplo: ¿cómo se siente por esto? Una posible desventaja de este tipo de
preguntas es que son difíciles de registrar, y hacerlo exige gran habilidad.
- Preguntas cerradas: con ellas se limita la respuesta del paciente a dos o varias
respuestas. Ejemplo: ¿qué medicación ha tomado esta mañana?
- Reconducción: retomar el hilo conductor de la entrevista evitando divagaciones.
RECUERDA:
Entrevista:
Técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado,
en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado
(diferencia de roles).
Dos facetas: relación humana y habilidad técnica.
15
ÁGORA CANARIAS
CUALIDADES DEL
ENTREVISTADOR
Asertividad. Sinónimo de competencia o habilidad. En una cualidad que permite actuar
a la enfermera en su rol profesional haciendo las cosas bien y en el momento adecuado,
trasmitiendo hábilmente opiniones, creencias y sentimientos, sin sentirse incómoda y sin
deteriorar la relación. Una enfermera asertiva sabe escuchar sin dar soluciones a todo lo
que plantea la persona, y puede mantener esa postura incluso en situaciones de duda o
expectación, sabe qué hacer en cada momento y se expresa con seguridad sin dejarse
contagiar por las reacciones del otro.
Empatía. Capacidad para comprender los pensamientos y emociones del usuario. No
implica aceptar o estar de acuerdo con lo expuesto, sólo entender sus sentimientos y
hacérselo saber a través de la comunicación verbal y/o no verbal.
Sintonía. Ambas personas coinciden o se contagian de la misma actitud y disposición
para comunicarse. Si hay sintonía se aprecia a nivel verbal y no verbal y es base
fundamental para poder desarrollar la empatía.
Calidez. Proximidad afectiva entre el usuario y la enfermera. Se muestra, casi siempre,
de forma no verbal y muchos factores influyen en ella:
- Expresiones faciales. Una mirada franca y directa, con una sonrisa en el momento
adecuado.
- Proximidad física al usuario. El apretón de manos, tratar a la persona de usted,
evitar distanciarnos detrás de la mesa, valorar el contacto físico.
- Postura del entrevistador. Una ligera inclinación hacia delante favorece las
actitudes de cooperación. La posición cerrada con los brazos y piernas cruzadas indica
desacuerdo.
- Modular el tono de voz invitando a la comunicación.
- Realizar una escucha activa. Evitar la monotonía en la expresión facial y las
expresiones faciales de aburrimiento.
- Recurrir al tacto. Cogiendo de la mano en un momento de tensión.
- Concreción. Capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y
compartidos de la entrevista, de manera que se entable una comunicación eficaz.
- Respeto. Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y el
acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos, éticos y morales que
motivan su consulta.
Bidireccionalidad (Feed-Back): Característica que permite que la comunicación fluya
en ambos sentidos. Por tanto, existe un clima de verdadero diálogo donde la enfermera
alterna escucha e intervención, permitiendo que la persona pregunte, pida aclaraciones y
opine.
Baja reactividad. Tiempo que tarda el receptor en contestar o interrumpir al emisor.
Consiste en dejar pasar unos segundos entre la respuesta del individuo y la formulación
de la siguiente pregunta. La enfermera con baja reactividad procura no interrumpir a su
interlocutor e incluso utiliza los “silencios funcionales” para que la persona elabore su
discurso y verbalice sus pensamientos. Guarda importante relación con el autocontrol
emocional y la capacidad de la enfermera para identificar pensamientos automáticos que
van unidos a emociones negativas y poder sustituirlos por otros más adecuados para el
desarrollo de la entrevista.
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ÁGORA CANARIAS
Naturalidad. Mostrarse espontánea y sencilla en el trato con otras personas
incorporando todas las características anteriores para ser asertiva, empática, cordial, etc.
sin esfuerzo, sin necesidad de actuar o fingir.
ASPECTOS A TENER
EN CUENTA EN EL
ENTREVISTADO
Edad y sexo.
Valores y creencias.
Estado físico.
Experiencia previa.
Nivel cultural y social
ERRORES EN LA
COMUNICACIÓN
Usar nombre de pila sin permiso, emplear nombres cariñosos, emplear leguaje
infantil, usar terminología sanitaria de difícil entendimiento y usar técnicas con
las que el propio entrevistador se siente cómodo.
IDENTIFICACIÓN DE
CLAVES Y
FORMULACIÓN DE
INFERENCIAS
Los datos, objetivos y subjetivos, son claves que impulsan a emitir un juicio o
hacer inferencias sobre la existencia o no de un problema.
La capacidad para identificar claves significativas y hacer inferencias correctas
está influida por la capacidad de observar, los conocimientos de la enfermera y la
experiencia en clínica. Los valores e ideas del propio profesional, también van a
influir en la forma de interpretar ciertas claves, por lo que se debe hacer un
esfuerzo consciente por evitar los juicios de valor.
VALIDACIÓN DE
DATOS
Validar o verificar que la información es verídica y completa es un paso esencial
en el pensamiento crítico que ayuda a evitar:
Hacer asunciones.
Omitir información importante.
Comprender erróneamente la situación.
Saltar a las conclusiones o centrar nuestra atención en la dirección
equivocada.
Cometer errores al identificar los problemas.
RECUERDA:
Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones
faciales, proximidad física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto,
concreción y respeto, bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.
RECUERDA:
Validación de datos: diferenciar indicios (observaciones) de deducciones (interpretaciones).
RECUERDA:
El pensamiento crítico requiere formular juicios basados en evidencias. Por tanto al hacer inferencias o extraer
conclusiones, cuantas más evidencias se tenga más probabilidades de que el juicio emitido sea cierto.
17
ÁGORA CANARIAS
ORGANIZACIÓN DE
DATOS
Consiste en la agrupación sistemática de los datos en categorías o grupos de
información preestablecidos. Ello facilita la visión global de la situación del
usuario.
Cada modelo teórico define la forma específica de organizar la recogida de datos
durante la valoración.
Estas herramientas de agrupación y priorización de datos son múltiples, entre las
más destacadas en nuestro medio encontramos:
Las necesidades humanas de Maslow.
Los patrones de respuesta humana (utilizados en la primera taxonomía
NANDA).
Los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
Los requisitos de autocuidados de Orem.
Las 14 necesidades de Henderson, etc.
Ver Anexo 1: Perspectivas holísticas para la agrupación de los datos.
IDENTIFICAR
PATRONES Y
COMPROBAR LAS
PRIMERAS
IMPRESIONES
Después de agrupar los datos se comienza a tener una primera idea de la respuesta
humana. Es necesario entonces someter a prueba esta primera impresión y
comprobar si realmente el patrón de respuesta es lo que inicialmente parece.
Comprobar las primeras impresiones significa decidir qué es relevante y qué no
lo es, tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos y
focalizar la valoración para obtener más información con el fin de comprender
totalmente la situación que nos ocupa.
Para focalizar la valoración es importante determina qué es relevante y que no es
(¿qué información relevante me puedo estar pasando por alto?, y por otro lado,
recordar el principio de causalidad: ¿cómo se inició este patrón de respuesta?; ¿qué
factores han contribuido?
REGISTRO DE DATOS
Para completar la fase de valoración, los datos han de ser registrados. Esta etapa
consiste en dejar constancia por escrito de la información obtenida. Puede
realizarse antes, durante o inmediatamente después de la recogida de datos. Anotar
en tiempo y forma los datos ayuda a fomentar la continuidad en la atención, la
exactitud si se anota mientras la información está fresca en la memoria y el
pensamiento crítico, ya que escribir la información y evaluarla después es una
estrategia para analizar qué se ha podido pasar por alto.
Ante la pregunta: ¿qué informa?, la respuesta sería “todo aquello que se considera
anormal. ¿Y qué es anormal?, en principio todo aquello que al comparar con los
estándares dan resultados fuera de los límites aceptables, aunque siempre es
necesario tener en cuenta que la normalidad puede variar entre unas personas y
otras.
En caso de identificar datos considerados anormales, es necesario informarlo tan
pronto como sea posible, asegurándose por un momento que se cuenta con toda la
información necesaria y facilitando al resto del equipo información precisa centrada
en los datos y no la interpretación que de la misma se hace.
Ante la pregunta: ¿qué registrar?, la respuesta sería todo aquello de lo usted
informaría.
18
ÁGORA CANARIAS
Para registrar:
- Si es en papel, utilizar tinta y escribir con letra clara o de imprenta.
- Completar los datos de la valoración tan pronto como sea posible.
- Anotar de forma objetiva sin hacer juicios de valor.
- Evitar términos con connotación negativa: “padres desagradables”,
“niño revoltoso”.
- Mantener siempre la confidencialidad.
- Ser breve.
- En caso de hacer inferencias, acompañarlas de evidencias.
- Si se comete un error, corregir sin tapar las palabras originales.
- Si el usuario prefiere no responder a alguna pregunta, dejarlo
registrado: “no desea responder”.
VALORACIÓN SEGÚN
LOS PATRONES
FUNCIONALES DE
GORDON
Los Patrones Funcionales de Salud (PFS) tienen la ventaja de ser independientes
del modelo conceptual de Enfermería. Además se puede realizar una valoración
individual, familiar y comunitaria, entiende a la persona de forma holística, son
independientes de la edad, cuidados o enfermedades (los patrones se adaptan a
todas estas circunstancias y además estarán influenciados por los factores
biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales), facilita la
evaluación de salud y orienta al diagnóstico enfermero.
RECUERDA:
PFS:
- Influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y
espirituales.
- Facilita la evaluación de salud.
- Orienta al diagnóstico enfermero.
19
ÁGORA CANARIAS
Los patrones funcionales de salud son once, y cada uno describe un área de información a recoger:
1. Patrón Percepción de Salud - Manejo de Salud:
Describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y cómo maneja la salud.
Incluye el nivel general de comportamiento saludable, prácticas y actividades preventivas, prescripciones
médicas, seguimientos y conocimientos.
2. Patrón Nutricional - Metabólico:
Describe el patrón del consumo de alimentos y líquidos relativos a las necesidades metabólicas y aportes
complementarios de nutrientes. Incluye el patrón individual de consumo, horas de comida diaria, tipo y
cantidad de sólidos y líquidos consumidos, preferencia particular de comidas y uso de suplementos
vitamínicos o dietéticos. Se incluyen la condición de la piel, pelo, uñas, membranas, mucosas y dientes, y
medidas de la temperatura corporal, altura y peso.
3. Patrón Eliminación:
Describe los patrones de función excretora (intestino, vejiga y piel). Incluye la regularidad de la función
excretora percibida por la persona, el uso de laxantes u otras rutinas para la eliminación de las heces y
cualquier cambio o alteración en el patrón, modo, calidad o cantidad de excreción y cualquier artículo
empleado en su control.
4. Patrón Actividad - Ejercicio:
Describe los patrones de ejercicio, actividad y recreo. Incluye actividades de la vida diaria que requieren un
gasto de energía, tales como higiene personal, cocinar, hacer la compra, comer, trabajar y cuidar de la casa; el
tipo, cantidad y calidad de ejercicio o deporte. Hace referencia a las actividades de ocio y a los factores que
interfieren con el patrón deseado o esperado para el individuo, tales como déficit neuromuscular, problema
cardíaco/pulmonar. Se debe poner énfasis en las actividades a las que el cliente da mayor importancia.
El movimiento es uno de los patrones funcionales más importantes. Este permite a las personas
controlar su ambiente o constituye un riesgo para su seguridad (lesión).
5. Patrón Sueño - Descanso:
Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye la percepción de la calidad y cantidad de sueño y
descanso, y la percepción del nivel de energía. También recoge las ayudas que se utilizan para dormir como
medicación o rutinas domésticas.
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ÁGORA CANARIAS
Ver tabla en página siguiente.
6. Patrón Cognitivo - Perceptual:
Describe el patrón sensorio-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de los órganos de los sentidos, como la
vista, el oído, el gusto, el tacto o el olfato, y las prótesis utilizadas para hacer frente a los trastornos. Las
manifestaciones de percepción del dolor y cómo se trata éste. Se describen las habilidades cognitivas funcionales,
como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.
7. Patrón Autopercepción - Autoconcepto:
Describe el patrón de autoconcepto de la persona y las percepciones de sí mismo. Incluye las actitudes acerca de
uno mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad, sentido general
de valía y patrón emocional general.
8. Patrón Rol - Relaciones:
Describe el patrón de la persona, de los papeles de compromiso y relaciones. Incluye la percepción de
responsabilidad en su situación actual, la satisfacción o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las
relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol.
9. Patrón Sexual - Reproductivo:
Describe los papeles de la persona de satisfacción e insatisfacción con el patrón de sexualidad; describe el patrón
reproducción.
10. Patrón Adaptación - Tolerancia al estrés:
Describe el patrón general de adaptación de la persona y la efectividad del patrón en términos de tolerancia al
estrés.
11. Patrón Valores - Creencias:
Describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y objetivos que guían las elecciones o
decisiones de la persona.
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ÁGORA CANARIAS
22
ÁGORA CANARIAS
5. FASE DEL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es la segunda fase del proceso de enfermería. Tras la interpretación de los datos obtenidos durante la
valoración, se identifican los problemas del paciente. Todas las actividades de la anterior fase estaban enfocadas
hacia la identificación y formulación de diagnósticos de enfermería. Así mismo, la identificación de los diagnósticos
propuestos, determinará las actividades de planificación de los cuidados.
El proceso diagnóstico conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de los problemas de salud del
paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter individual de cada persona, los
diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad.
La fase diagnóstica se considera punto clave como etapa del proceso enfermero por:
- Los problemas identificados son la base para el futuro plan de cuidados, esto va a determinar la eficacia de
los cuidados, ya que irán correctamente o no.
- Se identifican los recursos que van a ser eficaces para determinar las intervenciones enfermeras más
adecuadas.
En relación al proceso diagnóstico, es necesario tener presente:
- Análisis de los datos obtenidos con los estándares (medida o patrón aceptado de forma general), después se
agrupan los indicios (generación de hipótesis provisionales) y finalmente, se identifican lagunas e
incoherencias.
- Identificación de problemas, riesgos y características favorables. Tras analizar los datos, profesional y
paciente identifican los posibles problemas observados, los factores favorables para hacer frente al mismo y
los posibles riesgos para el usuario.
Se identifican aquellos problemas reales o de riesgo, así como si se trata de un diagnóstico enfermero o un problema
interdependiente.
5.1 Diagnósticos enfermeros frente a problemas de colaboración
No todos los problemas de los usuarios que tratan las enfermeras pueden englobarse en el mismo apartado, sino que
cabe identificar dos tipos distintos: los diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración.
Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional, ya que se refieren a
situaciones que la enfermera identifica, valida y trata, siendo ella quien tiene el control y la autoridad y, por tanto, es
la responsable del logro del resultado final deseado. Es en la identificación de estos problemas donde cabe utilizar la
terminología diagnóstica de NANDA.
RECUERDA:
Diagnóstico: segunda fase del proceso.
Tres partes: análisis de datos, identificación de problemas y formulación.
Individual de cada persona, gran variabilidad.
RECUERDA:
Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.
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ÁGORA CANARIAS
Por su parte, los problemas de colaboración podrían definirse como:
Problema de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las
actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. (Luis Rodrigo y
cols., 1998;6)
Problemas relacionados con la patología, con la aplicación de tratamiento prescrito médico y con el control
tanto de la respuesta de éste como de la evolución de la situación patológica, aunque la atención de la enfermera
siga centrándose en el usuario (M. T. Luis Rodrigo).
Ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería para detectar su aparición o
cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración utilizando intervenciones
prescritas por médicos e intervenciones prescritas por enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de
los acontecimientos (Carpenito, 1989).
Problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiológica del individuo (a un tratamiento, enfermedad
o estudio diagnóstico) y que los enfermeros son responsables de su identificación, de su tratamiento y de la
vigilancia de su evolución en colaboración con los otros profesionales. Se formulan utilizando terminología
médica. Se sitúan, por tanto, en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien tiene el control y
la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para nombrar estos problemas es necesaria e
insustituible la utilización de la terminología médica.
En la práctica diaria existen numerosas ocasiones en que las enfermeras identifican problemas que no están dentro
del ámbito de la enfermería y no por ello se convierten en diagnóstico de enfermería, dado que requieren que otro
profesional valide su existencia e instaure el tratamiento. Por ejemplo, cualquier enfermera que trabaje en una unidad
coronaria es perfectamente capaz de identificar el trazado electrocardiográfico típico indicativo de la presencia de un
infarto de miocardio, pero para confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento se requiere la validación de un
médico.
Formulación
Es de capital importancia recordar que para la formulación de los Problemas de colaboración (PC) es necesario e
imprescindible el uso de terminología médica, y que no debe emplearse la taxonomía diagnóstica enfermera para
renombrar situaciones fisiopatológicas que ya tienen un nombre.
Los Problemas de colaboración (PC) se refieren a las complicaciones potenciales de la situación fisiopatológica, del
tratamiento prescrito o de las pruebas diagnósticas hechas.
L. J. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario/a” (2ria) seguida de la causa médica que lo genera,
lo que ayuda a centrar la atención de la enfermera en la misma y a determinar las actividades más indicadas en cada
caso. Por ejemplo: CP: flebitis: oclusión, acondicionamiento, extravasación, desalojo 2rio a venoclisis.
RECUERDA:
Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que
es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final.
24
ÁGORA CANARIAS
Objetivos y actividades
Al planificar objetivos y actividades para los PC debe tenerse en cuenta el papel de la enfermera es doble: por una
parte debe realizar actividades que ha prescrito otro profesional y, por otra, debe aportar elementos cognoscitivos
(saber y saber hacer), y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución
del usuario.
Obviamente, si el tratamiento del problema o la prevención del mismo no dependen únicamente de la actuación
enfermera no cabe formular objetivos cuya consecución no está dentro de nuestras posibilidades. Los objetivos de
los que sí podemos hacernos responsables describirán conductas de la enfermera (no del usuario) y se referirán
siempre a la instauración de las medidas encaminadas a:
1. La prevención de las complicaciones.
2. La detección temprana de los signos y síntomas indicadores de su existencia.
En lo que respecta a la determinación de actividades para los Problemas de colaboración (PC), éstas se basarán
principalmente en:
1. La programación de medidas de control y vigilancia.
2. La aplicación de tratamientos prescritos.
3. La planificación de aquellos cuidados que se deriven de la ejecución de tales órdenes.
Es dentro del campo de los problemas de colaboración donde tienen cabida los protocolos, procedimientos y
estándares relacionados con la patología, estudio diagnóstico o tratamiento médico de que se trate. Por ejemplo, ante
un problema de riesgo de aumento de la presión intracraneal, se brindarán cuidados muy similares a todos los
usuarios que lo presenten, por lo que es posible establecer una guía de actuación general, con las variaciones
menores que requiera cada situación específica.
RECUERDA:
Formulación: terminología médica.
Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2rio
a…).
RECUERDA:
El papel de la enfermera es doble:
Realizar actividades prescritas por otro profesional.
Aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución del
usuario.
25
ÁGORA CANARIAS
DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
Tipos de diagnósticos de enfermería.
Formulación: Los diagnósticos de enfermería se clasifican en reales, de riesgo, de promoción de la salud y
diagnósticos potencial o posible.
1. Diagnóstico real.
Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una situación de salud o proceso vital. Su
identificación se apoya en la existencia de características definitorias (signos y síntomas) que indican su presencia en
el momento de la valoración.
RECUERDA:
El D.E. es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales,
problemas de salud, reales o potenciales, que proporcionan la base de la terapia para el logro de
objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
RECUERDA:
Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras
en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. Gordon
(1976).
26
ÁGORA CANARIAS
El procedimiento a seguir en la elaboración de un diagnóstico de Enfermería es, según recomienda la NANDA, el
denominado “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:
- Problema.
- Etiología.
- Signos y síntomas.
El problema incluye la respuesta humana identificada por la enfermera durante la fase de valoración y se
corresponde con la etiqueta diagnóstica.
La etiología se corresponde con los factores relacionados que contribuyen a que aparezca esa respuesta. Esta parte
nos determina las actividades que debemos llevar a cabo para solucionar el problema. Para relacionar el problema con
la etiología se utiliza el término “relacionado con”.
Los signos y síntomas son las características a través de las que se manifiesta esa respuesta humana y que la definen.
Para relacionar la etiología con los signos y síntomas se utiliza el término “manifestado por”.
Ejemplo:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo, en relación con las
necesidades metabólicas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal, según la talla y constitución.
- Problema (etiqueta diagnóstica): Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
- Etiología: aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
- Signos y síntomas: peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución.
Diagnóstico de riesgo.
Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro próximo
en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se apoya en la presencia de los factores de riesgo
que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.
Se formula utilizando la etiqueta diagnóstica y los factores de riesgo.
Ejemplo:
Riesgo de traumatismo relacionado con alfombras sin fijar al suelo.
- Problema (etiqueta diagnóstica): riesgo de traumatismo.
- Etiología (factor de riesgo): alfombras sin fijar al suelo.
- Signos y síntomas: no existen signos y síntomas, porque de haberlos convertirían el problema en real.
En los diagnósticos reales y de riesgo es importante la identificación de la causa, ya que en la medida en que ésta se
pueda eliminar o reducir, el problema desaparecerá o se reducirá. No obstante hay situaciones en las que se
desconoce la causa aun cuando es evidente la presencia de problemas; en estos casos, según M.T. Luis Rodrigo,
puede formularse el diagnóstico poniendo detrás de la etiqueta r/c causa desconocida.
RECUERDA:
Formulación diagnóstica: “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:
Problema + Etiología + Signos y síntomas
RECUERDA:
Diagnóstico de riesgo: etiqueta y factores de riesgo.
27
ÁGORA CANARIAS
Siguiendo a la misma autora, cabe destacar dos hechos: el primero es que cuando se identifican síndromes
diagnósticos no es necesario explicitar la segunda parte de la formulación diagnóstica (r/c factor relacionado o de
riesgo) puesto que la causa probable está implícita en la propia etiqueta; por ejemplo riesgo de síndrome de estrés por
traslado. El segundo hecho es que todos los diagnósticos incluidos en taxonomía como reales pueden formularse
como de riesgo, basta para ello con considerar los factores relacionados como factores de riesgo. Sin embargo no es
posible la situación inversa, es decir los diagnósticos de riesgo (por ejemplo riesgo de intoxicación) no pueden ser
considerados como reales (intoxicación) ya que en este caso se convierten en diagnósticos médicos o problemas de
colaboración.
Diagnóstico de salud o bienestar.
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en disposición de
mejorar. Esta definición se sustenta en características definitorias.
No describen ningún tipo de problema ni presente, ni futuro, ni potencial. Por esta razón podrían enunciarse sólo
con la etiqueta.
Actualmente NANDA no define esta categoría de diagnósticos enfermeros como “diagnósticos de salud”. Se
determinó en el comité de expertos de NANDA 2009 que este campo de interés ya estaba englobado dentro de la
categoría de diagnóstico enfermero de Promoción de la Salud. Este diagnóstico (el de salud) y su definición han sido
eliminados de la taxonomía de NANDA - I, y todos los diagnósticos de salud se han convertido en diagnósticos de
promoción de la salud.
Diagnóstico de promoción de salud.
Estos diagnósticos son reconocidos y diferenciados por la NANDA. La definición aportada por esta asociación es:
“Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y
actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas de salud específicas,
como la nutrición y el ejercicio”. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de
salud y no requieren ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.
Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las características definitorias.
Ejemplo:
Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico manifestado por las elecciones de la vida diaria son
apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento.
Siguiendo a Luis Rodrigo, la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tal anteponiendo
“disposición para mejorar” a la etiqueta que se trate: “disposición para mejorar la ansiedad”.
Diagnóstico sindrómico.
Diagnósticos de enfermería en cuya definición se incluyen una serie de diagnósticos predeterminados, reales o de
riesgo, cuya presencia es previsible en relación a una determinada situación o actuación concreta.
Estos diagnósticos no indican la existencia o garantizan la posterior aparición de todos los diagnósticos reales.
Pueden estar presentes todos o sólo algunos de ellos.
RECUERDA:
Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud
y no requieren ningún nivel específico de bienestar.
Formulación: etiqueta diagnóstica y características definitorias.
28
ÁGORA CANARIAS
A la hora de enunciarlos, sólo se registrará la etiqueta, pero no se registrarán los signos y síntomas dada la gran
variabilidad de la que se pueda estar presentando.
Es necesario aclarar que NANDA incluye estos diagnósticos como diagnósticos reales o de riesgo (síndrome de
estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).
Por tanto, si se trabaja haciendo uso de esta taxonomía sí se registraría las características definitorias y los factores
relacionados o de riesgo.
La diferencia que establece NANDA es simplemente al incluir en su glosario el término de síndrome, definido como:
grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos representan un cuadro clínico
específico.
Diagnóstico posible.
Diversos autores identifican otro tipo de diagnóstico al que llaman “diagnóstico posible”, y que definen como
aquellas situaciones en las que la enfermera sospecha que puede haber un problema pero no está segura de su
existencia. Digamos que la valoración aporta claves que podrían indicar su presencia pero faltan datos para afirmar o
negar con certeza.
En opinión de Luis Rodrigo, esta cuarta categoría no existe, ya que se trata de una hipótesis de trabajo y como tal
debe tratarse. En tal caso, esta autora propone focalizar la valoración y buscar datos indicativos del problema que
sospecha, lo que permitirá confirmar o descartar la hipótesis.
Componentes de los diagnósticos (según taxonomía NANDA). El diagnóstico se puede desglosar en varias
partes descriptivas:
ETIQUETA DIAGNÓSTICA Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que
representa un patrón de claves relacionadas.
DEFINICIÓN
Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a
diferenciarlo de diagnósticos similares
CARACTERÍSTICA
DEFINITORIA
Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la
existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan
como manifestaciones en un diagnóstico real o de salud.
FACTORES
RELACIONADOS
Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el
diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados,
relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Son los
elementos causales, la etiología.
FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o
químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o
comunidad ante un evento no saludable.
Además, todos ellos incluyen un código de 5 cifras. Ejemplo: 00001: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a
las necesidades.
RECUERDA:
Diagnóstico sindrómico.
Diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en
relación a una determinada situación o actuación concreta.
NANDA los incluye como reales o de riesgo.
29
ÁGORA CANARIAS
Por otro lado, se incluye el nivel de evidencia (NDE), junto al título. En caso de que no exista el mismo, quiere decir
que el NDE es inferior 2.1.
5.2 Lenguaje normalizado. Taxonomía NANDA
Hace más de tres décadas, al principio de los años 70, nacieron los diagnósticos de enfermería cuando la Asociación
Norteamericana de Enfermeras (ANA) los reconoció oficialmente incluyéndolos en los Estándares de la práctica
enfermera. Posteriormente, con el fin de ser estructurados y clasificados de modo que se permitiera su identificación,
acuerdo y uso sistematizado, Gebbie y Lavin en 1973 convocaron la primera Conferencia Nacional para la
Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, siendo a partir de dicha conferencia, cuando se estructura el Grupo
Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos. Creándose, durante la V Conferencia en 1982, la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), quien proporciona la estructura y establece los planes de
trabajo para el desarrollo y expansión de los diagnósticos de enfermería.
El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980, cuando la ANA publicó “Nursing: A Social
Policy Statement”, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a
problemas de salud reales o potenciales.
La clasificación inicial de diagnósticos atendió a un orden alfabético. Con la creación de NANDA, esta opción parece
insuficiente y comienza la búsqueda de un marco de referencia que proporcione bases conceptuales y criterios de
clasificación taxonómicas útiles para agrupar los diagnósticos.
En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica los diagnósticos agrupándolos en los
9 Patrones de Respuesta Humana.
En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el concepto de eje, tomando
una estructura similar al del DSM III. Esto permitiría incluir nuevos diagnósticos que se definieran a patir de dichos
ejes.
Aún con la inclusión del concepto de eje, seguían existiendo problemas a la hora de incluir nuevos diagnósticos, por
ello en 1998 piden permiso a la Doctora Gordon para utilizar los patrones funcionales como estructura. Con el
permiso de la autora, desdoblan dos patrones y aparecen los 13 dominios que hoy conocemos en la taxonomía.
Finalmente se desarrollaron las definiciones de dominios y clases, y se comparó entonces la definición de cada
diagnóstico con el de la clase y el dominio en la que estaba situado, haciéndose revisiones para asegurar la máxima
concordancia entre el dominio, la clase y los diagnósticos
RECUERDA:
- Gebbie y Lavin, en 1973, convocaron la primera conferencia nacional para la
clasificación de los diagnósticos de enfermería.
- Durante la V conferencia en 1982 se crea la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
30
ÁGORA CANARIAS
En Enero de 2003, el comité taxonómico hizo más ajustes terminológicos en la taxonomía II. Adicionalmente, para
promover el enfoque internacional, los ejes fueron revisados y comparados con las normas ISO.
En 2007, el comité taxonómico comenzó otra revisión y en 2008 (Miami) se exponen las preocupaciones en
relación a la estructura taxonómica actual y se publicaron en la revista NANDA. Un borrador de la taxonomía,
basado en nuevos conocimientos y ontología, se presentó en Madrid (2010) durante el congreso Internacional
AENTDE – NANDA – I. A partir de este momento se genera un grupo de trabajo sobre la taxonomía para revisar el
borrador y establecer normas para la revisión ontológica de los diagnósticos enfermeros. Esta revisión se presentó en
Brasil 2011 y en el momento de la última publicación NANDA (2012 – 2014) se continúa trabajando en el desarrollo
de posibles cambios.
Para la edición NANDA 2012 – 2014, los diagnósticos y materiales de apoyo estuvieron disponibles en la web de
NANDA para la votación de sus miembros. Es la segunda vez que este método se utiliza para la revisión y expansión
de la taxonomía.
Después de la aprobación de los diagnósticos, la junta directiva situó las diagnósticos en 2 clasificaciones: la
taxonomía II de NANDA – I y la taxonomía combinada de la práctica enfermera NNN – NANDA – I,
Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC) y Clasificación de resultados enfermeros (NOC).
DOMINIO: esfera de actividad, estudio o interés.
CLASE: subdivisión del grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado.
RECUERDA:
Reconocimiento profesional de los diagnósticos: en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: a social
policy statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
VIII conferencia (1986) se presenta y aprueba la taxonomía I.
IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la taxonomía II desde el concepto de
eje.
31
ÁGORA CANARIAS
Ver documento anexo: Dominios, clase y diagnóstico incluidos en NANDA.
Construcción de los diagnósticos enfermeros.
Como se ha comentado brevemente, la actual taxonomía (II) tiene un diseño basado en ejes. Ello hace que se
denomine “diseño multiaxial”, que en la práctica da lugar a una mayor facilidad a la hora de incluir elementos
(diagnósticos) o bien modificarlos. Además, ello también facilita la inclusión y desarrollo de la taxonomía en las
herramientas informáticas.
El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la
taxonomía reconoce 7:
- Eje 1. Concepto diagnóstico. Elemento principal que describe la respuesta humana. Por ejemplo caídas.
- Eje 2. Sujeto diagnóstico. Persona o personas para la que se formula el diagnóstico. Individuo/familia/grupo.
- Eje 3. Juicio. Descriptor que especifica el concepto diagnóstico. Por ejemplo ineficaz (lactancia materna
ineficaz)
- Eje 4. Localización. Parte del cuerpo. Por ejemplo vascular, tisular, etc.
- Eje 5. Edad. La del sujeto diagnóstico. Por ejemplo lactante (conducta desorganizada del lactante).
- Eje 6. Tiempo. Duración del concepto diagnóstico: agudo, crónico, etc.
- Eje 7. Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema. Real, promoción de la salud, riesgo,
salud.
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos, designación de intervenciones y
documentación o registro.
RECUERDA:
Eje: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la
taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
RECUERDA:
FASE DE PLANIFICACIÓN
Establecimiento de prioridades
Redacción de objetivos
Intervenciones de enfermería
32
ÁGORA CANARIAS
6.1 Establecimiento de Prioridades
El desarrollo de un plan de cuidados completo puede ser bastante largo y en algunos momentos difícil de manejar.
Por ello es importante la priorización de la intervención, donde el usuario juega un papel principal.
Desde el punto de vista de enfermería, se ha utilizado como herramienta de trabajo la jerarquía de necesidades de
Maslow como una forma de priorizar los diagnósticos:
1. necesidades fisiológicas 4. estima
2. de seguridad 5 autorrealización
3. sociales
El pensamiento crítico y la determinación de prioridades.
Determinar prioridades es fundamental para pensar críticamente y requiere de:
1. Qué problemas necesita atención inmediata y qué puede esperar.
2. Qué problema es responsabilidad de enfermería y cuáles de otros profesionales.
3. Qué se puede solucionar con los planes de cuidados estándares.
4. Qué no se puede tratar desde un punto de vista estándar pero deben tratarse para garantizar la
seguridad.
Prioridad 5: autorealiza
Prioridad 4: autoestima, intimidad, respeto, independencia, autoimagen.
Prioridad 3: amor y pertenencia, familia,
seres queridos
Prioridad 2: seguridad y protección: riesgos de lesión, infección, amenazas para
la seguridad.
Prioridad 1: supervivencia, alimentos, líquidos, oxígeno, eliminación.
33
ÁGORA CANARIAS
6.2 Redacción de Objetivos
Los objetivos son un componente importante de la fase de planificación. Su finalidad es definir la forma en que el
profesional de enfermería y el cliente trabajan en relación a la respuesta humana identificada para prevenirla,
modificarla o corregirla. Por tanto, estos objetivos son también el anteproyecto de la evaluación y se clasifican en tres
áreas: cognitiva, afectiva y psicomotora.
Para determinar objetivos centrados en el cliente y no en la enfermera, se debe terne en cuenta que el sujeto del
objetivo debe el propio cliente o una parte de él. Por ejemplo: Candelaria deambulará con ayuda de muletas a
partir del segundo día de intervención. La piel permanecerá intacta.
RECUERDA:
Objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan
en relación a la respuesta humana.
Directrices útiles para la elaboración de objetivos:
1. Los objetivos se obtienen del diagnóstico de enfermería.
2. Los objetivos se documentan como metas mesurables. Deben indicar lo que el usuario hará, cuándo
lo conseguirá y en qué grado. Definen el “que” y “hasta qué grado”.
3. Se formulan conjuntamente con el cliente y otros prestadores de cuidados cuando sea posible.
Cliente y profesional deben validar tanto los diagnósticos como los objetivos. La participación activa
del usuario es fundamental para alcanzar los objetivos. Una vía de fracaso en el logro de objetivos es
que el usuario se niegue a participar en el plan, y puede aquí tener especial relevancia que las
propuestas entren en conflicto con sus creencias y valores.
4. Deben ser realista en relación a las capacidades actuales y potenciales del usuario. Valorar el
nivel de educación, el estado físico y emocional. Cuando un cliente no es capaz de asumir su
participación, los objetivos se elaborarán con otras personas como la familia o la cuidadora.
5. Deben ser realizables con los recursos del cliente. Analizar los recursos tanto de índole económico,
como capacidad de los cuidadores, marco en el que se presta la atención, etc Además es necesario
analizar las necesidades de formación de la propia enfermera, la disponibilidad de material,
instalaciones, número y disponibilidad de profesionales, etc.
6. Calcular los tiempos para la realización de los objetivos. Establecer el tiempo asignado para la
consecución de los objetivos.
7. Los objetivos marcan la dirección para la continuidad de la asistencia. Un objetivo elaborado con
claridad favorece la comunicación y la continuidad de la asistencia. Deben evitarse términos ambiguos
o abstractos, siendo más útiles los términos sencillos o terminología estándar (NOC).
RECUERDA:
Objetivos:
- Se obtienen del diagnóstico.
- Mesurables.
- Con el cliente.
- Recursos y capacidades.
- Realizables.
- Asignar tiempo.
- Continuidad: NOC.
34
ÁGORA CANARIAS
A la hora del registro, en el plan de cuidados se deben tener presente sus 5 componentes:
Ejemplo: la cuidadora (sujeto) realizará (verbo) paseo diario con la ayuda del auxiliar a domicilio (condición)
siguiendo las instrucciones facilitadas (criterio) a partir de la primera semana (tiempo).
6.3 Intervenciones de Enfermería
La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que describen cómo ayudará
el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos propuestos. Estas intervenciones se basan en: la
información obtenida durante la valoración y en las posteriores interacciones del profesional con el usuario y su
familia.
Desarrollo de las intervenciones.
Definición. Las intervenciones son estrategias concretas diseñadas para ayudar al cliente a conseguir los objetivos. Se
basan en el factor o factores identificados en los diagnósticos (factores relacionados).
RECUERDA:
Registro de objetivos:
- Sujeto.
- Verbo.
- Condición.
- Criterio.
- Momento.
35
ÁGORA CANARIAS
Tipos: se pueden clasificar en independientes e interdependientes.
INTERDEPENDIENTES Realizadas en cooperación con otros miembros del equipo: trabajadores sociales,
otras enfermeras (especialistas o generalistas), médicos, etc.
INDEPENDIENTES Propuestas por las enfermeras en relación a los diagnósticos de enfermería. Son
respuestas que el profesional de enfermería está autorizado a tratar en virtud de su
formación y experiencia.
Características:
- Plan individualizado. Da respuesta a las necesidades físicas o emocionales concretas del paciente. Las
directrices para potenciar la individualización son:
CENTRARSE EN LOS
FACTORES
RELACIONADOS
El factor de riesgo o relacionado es el origen de la respuesta humana y
marcan inicialmente la directriz de la intervención
AJUSTADO A LAS
FORTALEZAS Y
DEBILIDADES DEL
CLIENTE
Identificar los recursos del usuario, donde se incluye la motivación, apoyo
familiar, formación recursos económicos, etc. También es necesario
analizar las debilidades o déficit del usuario: aislamiento social, falta de
motivación o conocimientos, barreras lingüísticas, etc.
PLAN INDIVIDUALIZADO
SEGÚN LA GRAVEDAD Y
URGENCIA
Especialmente importante cuando la respuesta alterada puede perjudicar al
usuario o a otras personas.
- El plan se desarrolla conjuntamente con el resto de los actores: usuario, familia o cuidador/a. y otros
profesionales.
- Refleja la práctica actual de enfermería: intervenciones actualizadas con inclusión de hallazgos de la
investigación
RECUERDA:
- Intervenciones: describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente
a conseguir los objetivos.
- Tipos: interdependiente e independientes.
RECUERDA:
Individualización:
- Factores relacionados.
- Fortalezas y debilidades.
- Gravead o urgencia.
36
ÁGORA CANARIAS
- Las intervenciones tienen justificación científica: están apoyadas en principios científicos.
- El plan establece la continuidad de la atención: es importante que todos los miembros del equipo
comenten y conozcan las respectivas intervenciones para evitar conflictos en el enfoque terapéutico.
Documentación de las intervenciones.
1. Fecha y firma.
2. Incluir verbos de acciones y actividades concretas para conseguir los objetivos esperados.
3. Definir quién, qué, dónde, cuándo, cómo y con qué frecuencia tendrán lugar las actividades
Tipos de planes de cuidados:
INDIVIDUALIZADOS La ventaja es que son a la medida de la persona, el inconveniente es que su
desarrollo puede exigir mucho tiempo.
ESTANDARIZADOS
Suelen ser diseñados en servicios específicos por enfermeras expertas, ello junto a
que evitan ser escritos son sus principales ventajas. El inconveniente es que pueden
ser limitantes para los problemas concretos de un paciente
MULTIDISCIPLINARES Diseñados en algunos servicios donde se incluyen las acciones de varias disciplinas
(incluidas las enfermeras).
7. FASE DE EJECUCIÓN
La fase de ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos
planteados, sin olvidar seguir recogiendo datos y valorando la conducta del usuario mientras se realizan. Se puede
dividir en tres etapas: preparación, ejecución y registro.
Preparación de la ejecución:
1. Revisar las intervenciones para asegurar que son compatibles con el plan establecido.
2. Analizar los conocimientos y habilidades de la enfermera.
3. Reconocer las posibles complicaciones de la intervención. Esto permite poner en marcha acciones
preventivas que reduzcan el riesgo de complicaciones para el cliente.
4. Proporcionar los recursos necesarios. Aquí se incluye el tiempo, el o los profesionales y el material.
5. Proporcionar un entorno cómodo y seguro.
RECUERDA:
Ejecución: puesta en práctica del plan.
- Revisar intervenciones.
- Analizar conocimientos y habilidades.
- Posibles complicaciones.
- Recursos.
- Entorno.
37
ÁGORA CANARIAS
Ejecución de la intervención: la ejecución se ajusta a las siguientes categorías:
Como regla general, durante la ejecución es necesario llevar siempre a cabo las intervenciones enfermeras con pleno
conocimiento de los principios y razones para ello, observando atentamente la respuesta. Si no se obtiene la respuesta
deseada, valorar qué va mal antes de seguir adelante con la actuación. Desde que se averigüe que va mal, se deben
implementar los cambios necesarios y registrar en el plan.
Registro de las acciones realizadas en el soporte adecuado: gráficas, historia de salud electrónica, notas
de enfermería, etc.
Para registrar de forma adecuada durante la ejecución:
- Escribir tan pronto como sea posible, y si no se puede en la historia, en notas personales. No fiarse de la
memoria.
- Anotar lo relevante lo antes posible para que el resto del equipo esté informado.
- Escribir siempre las variaciones de la normal (lo anormal) y si ha iniciado algún plan de actuación al
respecto.
- Precisión: qué sucedió, cuando, cómo y dónde.
38
ÁGORA CANARIAS
8. FASE DE EVALUACIÓN
La evaluación crítica, cuidadosa, detallada y deliberada de los distintos aspectos de los cuidados profesionales es la
clave de la excelencia.
Fase final del proceso que se produce siempre que el profesional y el usuario interaccionan. Es sistemática y
continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los objetivos definidos. Va a determinar
si el plan de cuidados ha sido adecuado, realista, es actual o necesita revisión.
La evaluación de un plan de cuidados individual incluye:
1. Determinar el logro de objetivos. Valorar el estado de salud actual, qué se ha hecho en relación a la
consecución de objetivos, en qué medida se han logrado los objetivos (completo, parcialmente o no se
lograron), y registrar en la historia.
2. Identificar factores que afectan al logro de objetivos; donde cabe hacerse las siguientes
preguntas:
a. Objetivos e intervenciones eran realistas.
b. Las intervenciones se realizaron consecuentemente y como estaban prescritas.
c. Los nuevos problemas o respuestas adversas se detectaron tempranamente y se introdujeron
cambios.
d. Qué opina el usuario en relación al logro de objetivos.
e. Qué factores dificultaron el progreso.
f. Qué factores estimularon el progreso.
g. Se hizo una búsqueda bibliográfica en relación al caso
3. Decidir si se mantiene, modifica o se finaliza el plan:
a. Continuar si no se lograron los objetivos y no hay factores que lo impidan, simplemente es
cuestión de tiempo.
b. Modificar si hay nuevos problemas o factores de riesgo.
c. Finalizar si se alcanzan los objetivos y no hay nuevos problemas o factores de riesgo
En caso de haber utilizado la taxonomía NOC para la formulación de objetivos, en este momento se analizarán tanto
el propio NOC como los indicadores seleccionados lo que permite saber si se han alcanzados los resultados
esperados.
RECUERDA:
- Evaluación: sistemática y continuada.
- Compara estado actual con los objetivos planteados.
39
ÁGORA CANARIAS
Evaluación sistemática y continuada para mejorar la calidad.
El concepto de mejora de la calidad se basa en la filosofía de que la calidad casi siempre puede ser mejorada. Para
controlar mejor las prácticas de cuidados, los estudios sobre mejora de la calidad deberían considerar tres tipos de
evaluación:
- de los objetivos: centrada en los resultados de los cuidados.
- del proceso: centrado en cómo se brindaron los cuidados.
- de la estructura: entorno en el que se brindan los cuidados.
Considerar los tipos de evaluación (objetivos – proceso – estructura) proporciona un examen general del tratamiento
de los cuidados.
9. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)
Desde la década de los sesenta se ha trabajado en el desarrollo de resultados que fueran útiles para evaluar la práctica
enfermera.
En 1991 se creó un grupo de investigación de 43 enfermeras, liderado por Marion Johnson y Meridean Maas en la
universidad de Iowa, del que surge la NOC (Nursing Outcomes Classification), en castellano CRE (Clasificación
de Resultados Enfermeros).
¿Por qué es necesario medir los resultados enfermeros?:
En un mundo donde todo se valora en criterios de utilidad, se hace necesario establecer una clasificación de
resultados enfermeros. La Enfermería ha de definir el alcance de su trabajo y las aportaciones que realiza como
profesional a la mejora de la salud de la población, mostrando el impacto de su trabajo en el sistema de prestaciones
de cuidados sanitarios.
La NOC es una clasificación de resultados que es polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide
resultados enfermeros sobre la familia y comunidad.
Dado que los resultados describen el estado del paciente, otras disciplinas pueden considerarlos útiles para la
evaluación de sus intervenciones.
Los resultados se agrupan en siete dominios y 31 clases para facilitar su manejo. Cada resultado está ubicado en
una única clase y tiene un único número de código que facilita el uso de los mismos en sistemas de información
clínica.
RECUERDA:
- La NOC es una clasificación de resultados polivalente: útil para individuo,
familia y comunidad.
- Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases.
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ÁGORA CANARIAS
Términos fundamentales para la comprensión de la NOC:
La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.
Dominio: nivel más abstracto de clasificación y con ellos se pretende identificar resultados de comportamiento o de
conducta de la persona que están relacionados con la salud. Los dominios son: ver cuadro en siguiente página.
Clase: Nivel de abstracción medio – alto. Se identifican con una letra, se empezó con las mayúsculas pero a medida
que las clases han aumentado se ha pasado a las minúsculas. Ver anexo II.
Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible a intervenciones
de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
Cada resultado consta de:
• Definición.
• Indicadores. La variable más específica del resultado. Define un estado, conducta o autopercepción a un nivel
más concreto y observable. Va a recoger distintos aspectos del resultado y pueden ser útiles como resultados
intermedios y sirve como indicación para medir un resultado.
• Escalas de medida: una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente. Se evalúa con la
persona de referencia y pueden aparecer 1 ó 2 escalas.
• Bibliografía complementaria
41
ÁGORA CANARIAS
Nota: La clasificación actual es una lista de más de 300 resultados (la última publicación traducida al castellano es la
cuarta edición, e incluye 384).
Ejemplo de un NOC:
Fuente: Jonson, M.; Maas, M.; Morread, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 2ª ed. Madrid: Mosby. 2002.
ESTRUCTURA
TAXONÓMICA
NIVEL
DE ABSTRACCIÓN
Dominio El más alto
Clase Medio – alto
Resultado Medio
Indicadores Concreto y observable
RECUERDA:
- Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar,
sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
- Cada resultado incluye: definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía.
42
ÁGORA CANARIAS
Para el desarrollo de los resultados y de la taxonomía se enviaron cuestionarios a profesionales enfermeros con
experiencia clínica, donde se les pedía que valoraran la importancia de los indicadores para determinar el resultado y
la influencia de la enfermería sobre el resultado. Estos resultados se han relacionado con los diagnósticos NANDA, y
las intervenciones NIC. Puede utilizarse conjuntamente con ellas o por separado.
Juntas representan el campo de la enfermería en todos sus entornos y todas sus especialidades. Han sido reconocidas
por la ANA (American Nurses Association) e incluidas en la Biblioteca Nacional de Metatesauros de Medicina.
Beneficios del uso de la taxonomía NOC:
10. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de intervenciones de enfermeras comenzó en
1987 con la formación de un equipo de investigación conducido por Joanne McCloskey y Gloria Bulechek en la
Universidad de Iowa.
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) es una clasificación global y estandarizada de las
intervenciones que realizan las enfermeras donde el centro de interés es la conducta enfermera, todo aquello que los
profesionales de enfermería realizan para ayudar al paciente a avanzar hacia un resultado deseado.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma independiente como
en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Una Intervención se define como “todo tratamiento basado
en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer los resultados esperados
del paciente (McCloskey & Bulechek, 2000)”. Cada intervención tiene asignada un código de 4 dígitos.
El NIC reproduce la experiencia de todos los profesionales de la enfermería, puede usarse en todos los entornos y en
todas las especialidades (cardiología, pediatría, etc.), independiente de la orientación filosófica.
Aunque el conjunto de la clasificación describe el campo de la enfermería, algunas de las intervenciones pueden ser
llevadas a cabo por otras disciplinas. Se admite que otros proveedores sanitarios, distintos a los profesionales de
enfermería, utilicen la NIC para describir tratamientos.
RECUERDA:
- El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras,
tanto de forma independiente como en colaboración, así como cuidados directos
o indirectos.
43
ÁGORA CANARIAS
Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias.
La etiqueta y la definición son el contenido de la intervención que es estandarizado y no debe cambiarse para
documentar los cuidados; pueden individualizarse a través de la elección de las actividades (entre 10 y 30 por
intervención). Se pueden añadir nuevas actividades pero todas las modificaciones y adiciones deben ser congruentes
con la definición de la intervención.
La clasificación actual consta de más de 500 intervenciones. Desde la cuarta edición (2004) se ha añadido la
estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el profesional de enfermería necesita para
satisfacer y administrar de manera competente la intervención. Se publica una nueva edición cada 4 años.
Las intervenciones se han organizado en 7 campos y 30 clases. El nivel más abstracto son los 7 campos
(numerados del 1 al 7). Cada campo incluye clases (a las que se les ha asignado letras por orden alfabético) o grupos
de intervenciones relacionadas (cada uno con un código único de cuatro números) que están en el tercer nivel de la
taxonomía.
Los campos son el nivel más abstracto de la clasificación:
RECUERDA:
Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y referencias.
Etiqueta y definición son el contenido y no deben cambiarse.
La taxonomía se organiza en 7 campos y 30 clases.
-
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ÁGORA CANARIAS
Las clases aumentan el grado de concreción: identifican cuidados relacionados concretamente con algún aspecto de
un campo determinado. Se identifican con una letra:
Ver anexo III.
Beneficios del uso de la taxonomía NIC:
Ejemplo de un NIC:
FFUUEENNTTEE:: McCloskey, J.; Bulechek, G.NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª ed. Madrid: Mosby. 2002.
45
ÁGORA CANARIAS
11. ANEXOS
Anexo I: Perspectivas holística para la agrupación de los datos.
Fuente: Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería: guía Paso a paso.4ª ed. Barcelona: Springer, 1999.
Anexo II: estructura taxonomía NOC. Dominios y clases.
46
ÁGORA CANARIAS
DOMINIOS CLASES
DOMINIO I: SALUD
FUNCIONAL
A. Mantenimiento de la energía.
B. Crecimiento y desarrollo.
C. Movilidad.
D. Auto cuidado.
DOMINIO II: SALUD
FISIOLÓGICA
E. Cardiopulmonar.
F. Eliminación.
G. Líquidos y electrolitos.
H. Respuesta inmune.
I. Regulación metabólica
J. Neurocognitiva.
K. Nutrición.
a. Respuesta terapéutica.
L. Integridad Tisular.
Y. Función sensitiva.
DOMINIO III: SALUD
PSICOSOCIAL
M. Bienestar Psicológico.
N. Adaptación social.
O. Autocontrol.
P. Interacción social.
DOMINO IV: CONOCIMIENTOS
SALUD/
COMPORTAMIENTO
Q. Conducta de salud.
R. Creencias sobre la salud.
S. Conocimientos sobre salud.
T. Control del riesgo/seguridad.
DOMINIO V: PERCEPCIÓN DE
LA SALUD
U. Salud y calidad de vida.
V. Sintomatología.
DOMINIO VI: SALUD
FAMILIAR
W. Estado del cuidador familiar.
Z. Estado de salud familiar.
X. Bienestar familiar.
DOMINIO VII: SALUD
COMUNITARIA
b. Bienestar comunitario.
c. Protección de la salud comunitaria.
47
ÁGORA CANARIAS
Anexo III: estructura taxonomía NIC. Campos y clases.
CAMPOS CLASES
CAMPO I: FISIOLÓGICO:
BÁSICO
A. Actividad y ejercicio.
B. Eliminación.
C. Inmovilidad.
D. Nutrición.
E. Confort Físico.
F. Fomento Autocuidado.
CAMPO II: FISIOLÓGICO:
COMPLEJO
G. Electrolitos y equilibrio ácido – básico.
H. Fármacos.
I. Neurológico.
J. Perioperatorios.
K. Respiratorios.
L. Piel/heridas.
M. Termorregulación.
N. Perfusión Tisular.
CAMPO III: CONDUCTUAL
O. Conducta.// P. Cognitivo.
Q. Comunicación.
R. Afrontación de situaciones.
S. Educación sanitaria.
T. Promoción del Bienestar Psicológico.
CAMPO IV: SEGURIDAD
U. Crisis.
V. Prevención de Riesgos.
CAMPO V: FAMILIA
W. Maternidad.
X. Desarrollo Vital.
Z. Cuidados del Niño.
CAMPO VI: SISTEMA
SANITARIO
Y. Uso del Sistema.
a. Gestión del Sistema.
b. Control de Información.
CAMPO VII: COMUNIDAD c. Fomento de Salud Comunitaria.
d. Control Riesgos de la Comunidad.
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ÁGORA CANARIAS
12. GLOSARIO DE TÉRMINOS
- Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realizan las enfermeras para llevar a
cabo una intervención y que ayudan al paciente/cliente a avanzar hacia el resultado deseado. Las
actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una intervención se
requieren una serie de actividades.
- Cambio de puntuación en la NOC: Diferencia entre una puntuación basal de resultado y las puntuaciones
posintervención del resultado.
- Característica definitoria: Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la
existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un
diagnóstico real o de promoción de salud.
- Clasificación de las intervenciones de enfermería: Orden y disposición de las actividades de enfermería
en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.
- Clasificación (en relación a las taxonomías): Disposición sistemática de fenómenos relacionados en
grupos o clases basándose en las características que tienen en común.
- Definición del diagnóstico: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a
diferenciarlo de diagnósticos similares.
- Diagnóstico de enfermería: Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a
procesos vitales, problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el
logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
- Diagnóstico de promoción de salud: Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona,
familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su
disposición para mejorar conductas de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio. Los
diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún
nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.
- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden
desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se
apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.
- Diagnóstico de salud o bienestar: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona,
familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Esta definición se sustenta en características
definitorias.
- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una
situación de salud o proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias
(signos y síntomas) que indican su presencia en el momento de la valoración.
- Etiqueta diagnóstica: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa
un patrón de claves relacionadas.
- Factores de riesgo. Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
- Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico
enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes
al diagnóstico. Son los elementos causales, la etiología.
- Indicador: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve
como indicación para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente susceptibles a las
intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel concreto.
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ÁGORA CANARIAS
- Intervención de enfermería: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un
profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.
- Medición (en relación a la NOC): Escala tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del resultado o
indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un
momento dado.
- Nivel de abstracción dentro de la taxonomía: Describe la concreción o abstracción de un concepto. Los
conceptos muy abstractos son teóricos, pueden no ser directamente mesurables. Los conceptos concretos
son observables y mesurables, están limitados en el tiempo y el espacio, constituyen una categoría
específica, nombra cosas o clases de cosas reales.
- Nomenclatura: Sistema de designación (términos) elaborados según unas reglas preestablecidas.
- Resultado: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad mediada a lo largo de
un continuo de respuesta a intervenciones de enfermería.
- Síndrome: Grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos representan
un cuadro clínico específico.
- Taxonomía de las intervenciones de enfermería: Organización sistemática de las denominaciones de las
intervenciones en función de las similitudes de lo que puede considerarse como estructura conceptual. La
estructura de taxonomía de la NIC tiene tres niveles: campos, clases e intervenciones.
- Taxonomía NOC: organización sistemática de resultados en grupos o categorías basadas en semejanzas,
diferencias y relaciones entre los resultados. La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios,
clases, resultados, indicadores y medidas.
- Taxonomía: Clasificación según las supuestas relaciones naturales entre los tipos y subtipos.
50
ÁGORA CANARIAS
13. RESUMEN DE CONTENIDOS
El proceso enfermero es la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera. Según Alfaro,
es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas, familia y comunidad) centrados en el
logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
Las características del proceso enfermero son: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y con base
teórica.
Fases del proceso enfermero: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos (qué
hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para hacerlo).
El pensamiento crítico. Supone un pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo. Pretende emitir juicios
basados en evidencias (hechos), en vez de conjeturas (suposiciones), basándose en los principios de la ciencia y
el método científico. Es importante tener presente que constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y
esforzándose por mejorar. Para alcanzarlo requiere conocimiento, habilidad y experiencia, además de desarrollar
al máximo el potencial humano (recursos individuales) y compensar la influencia de nuestras percepciones,
valores, etc.
La valoración es la primera fase del proceso de enfermería durante la que se recoge de forma deliberada y
sistemática los datos para determinar el estado de salud actual. Es la fase más importante. Existen dos tipos de
valoraciones: generalizada y focalizada y los métodos de recogida de datos son: entrevista, examen físico,
observación, revisión de historia o informes previos y otros profesionales
La entrevista: técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado, en
busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado, lo que conlleva una
diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la relación humana (entrevistador- entrevistado,
entorno) y las habilidades técnicas.
Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales, proximidad física,
postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y respeto, bidireccionalidad, baja
reactividad y naturalidad.
Los patrones funcionales de salud (PFS) son 11 y fueron diseñados por Marjory Gordon. Como
característica, se adaptan a todas las circunstancias, están influenciados por los factores biológicos, del
desarrollo, culturales, sociales y espirituales. Además facilita la evaluación de salud y orienta al diagnóstico
enfermero.
El diagnóstico es la segunda fase del proceso. Conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de
los problemas de salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter
individual de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad. Los diagnósticos de enfermería
están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.
51
ÁGORA CANARIAS
Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien
tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para su formulación es necesario e
imprescindible el uso de terminología médica. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2º
a), por ejemplo: flebitis, oclusión, acondicionamiento, extravasación, desalojo 2ª a venoclisis. En este caso el
papel de la enfermera es doble: realizar actividades que ha prescrito otro profesional y aplicar su juicio clínico
a la hora de ejecutar esas actividades y de controlar la evolución del usuario.
Definiciones de diagnóstico de enfermería:
Es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales, problemas de
salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el logro de objetivos de los que
la enfermera es responsable. NANDA (1990).
Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras en
virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. GORDON (1976).
Formulación de un diagnóstico de Enfermería, según recomienda NANDA, “formato PES” definido por
Marjory Gordon en 1982: Problema; Etiología; Signos y síntomas. El diagnóstico real incluye etiqueta r/c factor
relacionado m/p características definitorias. El diagnóstico de riesgo se formula utilizando la etiqueta
diagnóstica r/c los factores de riesgo.
Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún
nivel específico de bienestar. Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las características definitorias.
Diagnósticos sindrómicos: diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en
relación a una determinada situación o actuación concreta. NANDA los incluye en la taxonomía como
diagnósticos reales o de riesgo (síndrome de estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).
Lenguaje normalizado: taxonomia NANDA. Gebbie y Lavin en 1973 convocaron la primera Conferencia
Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. Durante la V Conferencia en 1982 se crea la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba
la Taxonomía I. En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el
concepto de eje.
El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: A Social
Policy Statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas
humanas a problemas de salud reales o potenciales.
Construcción de los diagnósticos: concepto eje. El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se
considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio,
localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
Planificación: Esta fase implica el establecimiento de prioridades, desarrollo de objetivos, designación de
intervenciones y documentación o registro.
Los objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan
en relación a la respuesta humana.
La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que
describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos.
Ejecución: Puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos planteados.
Evaluación: Es sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los
objetivos definidos.
52
ÁGORA CANARIAS
La NOC es una clasificación de resultados polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide resultados
enfermeros sobre la familia y comunidad. Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases para facilitar su
manejo. Un resultado es un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible
a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción. Cada resultado incluye:
definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma independiente
como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Cada intervención consta de: etiqueta,
definición, actividades y breve lista de referencias. La etiqueta y la definición son el contenido y no deben
cambiarse. Las intervenciones están organizadas dentro de la taxonomía en 7 campos y 30 clases.
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14. MAPA CONCEPTUAL
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LEYENDA:
CD: características definitorias.
FR: factores relacionados.
FRi: factores de riesgo.
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BIBLIOGRAFÍA
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