Direction des usagers et de la qualité 05 59 80 90 14 …...Rapport annuel 2015 (validé lors de la séance de la C.R.U.Q.P.E.C. du 5 février 2016) Direction des usagers et de la

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Commission des relations avec les usagers

et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.E .C)

Rapport annuel 2015 (validé lors de la séance de la C.R.U.Q.P.E.C. du 5 février 2016)

Direction des usagers et de la qualité

05 59 80 90 14 – 05 59 80 90 28

— Janvier 2016 —

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SOMMAIRE

1 – Fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C ............ ............................................................................................ ...............................................................3

1.1 – Date de constitution et composition nominative ......................................................................................................................................................3 1.2 – Réunions et participations ......................................................................................................................................................................................4 1.3 – Organisation de la C.R.U.Q.P.E.C ..........................................................................................................................................................................6 1.4 – Information des usagers sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C......................................................................................................................6 1.5 – Information de l’ensemble des professionnels de santé et des personnels sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. ........................................7 1.6 – Coordination avec les autres instances ..................................................................................................................................................................7 1.7 – Statut des représentants des usagers – personne chargée des relations avec les usagers ...................................................................................7 1.8 – Existence d’un comité de pilotage Qualité ..............................................................................................................................................................7 1.9 – Participation certification V2014 .............................................................................................................................................................................7

2 – Appréciation des pratiques .................... ................................................................................................... ...............................................................8

2.1 – Les plaintes et réclamations....................................................................................................................................................................................8 2.1.1 – Analyse quantitative .............................................................................................................................................................................................8 2.1.2 – Analyse qualitative ...............................................................................................................................................................................................9

2.2 – Questionnaires des « évaluations de satisfaction de votre séjour » ......................................................................................................................10 2.2.1 – Analyse quantitative : .........................................................................................................................................................................................10 2.2.2 – Analyse qualitative : ...........................................................................................................................................................................................14

2.3 – Demande de dossiers médicaux ...........................................................................................................................................................................16

2.4 – Fiches de déclaration d’évènements indésirables .................................................................................................................................................17 2.4.1 – Analyse quantitative ...........................................................................................................................................................................................17 2.4.2 – Analyse qualitative .............................................................................................................................................................................................19

3 – Bilan d’exécution ............................. .......................................................................................................... .............................................................22

3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012/2015 : ...................................................................................................................................................22

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1 – Fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C 1.1 – Date de constitution et composition nominativ e La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est instituée par le décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 qui modifie le code de la santé publique et plus précisément crée les articles R 1112-79 à R 1112-94. Au Centre Hospitalier des Pyrénées, elle s’est réunie pour la première fois le 20 septembre 2005.

- C O M P O S I T I O N -

Nom Fonction Service / Adresse

M. Roman CENCIC Mme Christine ANGLADE (au 1/09/15)

Directeur - Président de la C.R.U.Q.P.E.C – membre non délibérant Directrice par intérim – Présidente de la CRUQPEC – membre non délibérant

Direction générale

Direction des finances et du système s’information

Mme CLEMENT Maud Directeur adjoint Président suppléant – membre non délibérant Direction des usagers et de la qualité

Membres délibérants

Mme le docteur Claude LESAGE

M. le docteur Bartholomé Komivi AZORBLY (au 16/10/15)

Praticien hospitalier -Médecin médiateur - membre délibérant

Praticien hospitalier -Médecin médiateur - membre délibérant

Pôle 4

Pôle 3

Mme le docteur Sylvie MENGINOU

M. le docteur Alain BROCHARD (au 16/10/15)

Praticien hospitalier - Médecin médiateur suppléant - membre délibérant

Praticien hospitalier - Médecin médiateur suppléant - membre délibérant

Pôle 2

Pôle 1

M. Louis RIBEIRO Cadre supérieur de santé Médiateur non médecin -membre délibérant Pôle 5

Mme Catherine MAZEREAU Psychologue clinicienne Médiateur non médecin suppléant - membre délibérant Pôle 1

M. Alain ROGEZ Représentant des usagers – membre délibérant U.N.A.F.A.M. Pyrénées Atlantiques

18 bis, rue du Chassin 64600 ANGLET

M. André RAMON Représentant des usagers – membre délibérant Association « Alcool Assistance » Rue du 8 mai 1945 – 64000 PAU

Membres consultatifs

M. Jean-Claude TERCQ Attaché principal d'administration hospitalière Chargé des relations avec les usagers -membre consultatif Direction des usagers et de la qualité

M. Christophe BARBE Ingénieur qualité – gestion des risques - membre consultatif Direction des usagers et de la qualité

M. Marc DUMONT Cadre supérieur de santé, chargé de la coordination qualité et sécurité des soins – membre consultatif Direction des usagers et de la qualité

M. Christian LAINE Représentant du conseil de surveillance, titulaire Mairie de Lescar – Place Royale – 64230 LESCAR

M. Michel PLISSONNEAU Représentant du conseil de surveillance, suppléant Mairie de Sendets - 64320 SENDETS

Membres invités

M. Stéphane MACKE Directeur des soins Président de la commission du service des soins infirmiers - membre invité Direction des soins

Mme Adeline MENDES Cadre socio-éducatif – membre invité Direction des usagers et de la qualité

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1.2 – Réunions et participations

M. le docteur Bartholomé Komivi AZORBLY, praticien hospitalier au pôle 3, a été élu médecin médiateur, au cours de la commission médicale d’établissement du 16 octobre 2015 et M. le docteur Alain BROCHARD, praticien hospitalier au pôle 1, désigné suppléant.

Par arrêté du 23 avril 2012, M. Michel PLISSONNEAU, a été désigné suppléant de M. Christian LAINE, pour siéger à la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, en sa qualité de membre du conseil de surveillance et de représentant des collectivités territoriales.

La C.R.U.Q.P.E.C. a été convoquée 4 reprises en 201 5 sur les ordres du jour suivants :

� Réunion 1 du 16 janvier 2015

• Validation du compte-rendu de la réunion du 10 octobre 2014

• Bilan du 4ème trimestre 2014 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.

• Point sur la certification V2014.

• Indicateurs nationaux sur la qualité et la sécurité des soins.

• Bilan de la semaine sécurité patients, édition 2014.

• L’espace socio-culturel/maison des usagers et des familles : - Bilan d’activité 2014, - Présentation de la nouvelle plaquette ESC/MDUF - Présentation du recueil de poésie, - Point sur les animations,

� Réunion 2 du 7 avril 2015

• Validation du compte-rendu de la réunion du 16 janvier 2015

• Renouvellement des membres de la CRUQPEC (médiateurs et représentants des usagers).

• Bilan de la visite de certification de Mars 2015.

• Bilan du 1er trimestre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.

• L’espace socio-culturel/maison des usagers et des familles : - Point sur les animations de mai et juin 2015.

• Livret d’accueil actualisé

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� Réunion 3 du 18 septembre 2015

• Validation du compte-rendu de la réunion du 17 avril 2015

• Bilan 2014 des actions GHIN présenté par Dr Benoît HUC ;

• Bilan du 1er avril au 1er septembre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.

• L’espace socio-culturel : - Bilan des activités de l’été 2015 et activités à venir.

� Réunion 4 du 18 décembre 2015 :

• Validation du compte-rendu de la réunion du 18 septembre 2015.

• Accueil des médecins médiateurs titulaires et suppléant.

• Bilan du 1er septembre au 1er décembre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.

• PAQSS CRU – avancement du livret d’accueil en pédo-psychiatrie.

• Bilan de la semaine sécurité patients édition 2015 – atelier des erreurs.

• Revue d’évènement indésirable grave – vol et disparition d’argent.

• Procédure d’information en cas de dommages associés aux soins (version 2).

• L’espace socio-culturel : activités à venir jusqu’à fin 2015.

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Taux de participation des membres de la C.R.U.Q.P.E .C. :

� Taux de participation des représentants des usagers :

• Réunion 1 du 16 janvier 2015 : 50%(Présence d’un membre invité M.André RAMON)

• Réunion 2 du 17 avril 2015 : 100%

• Réunion 3 du 18 septembre 2015 : 100%

• Réunion 4 du 18 décembre 2015 : 50%

� Taux de participation des autres membres :

• Réunion 1 du 16 janvier 2015 : 50%

• Réunion 2 du 17 avril 2015 : 75%

• Réunion 3 du 18 septembre 2015 : 75%

• Réunion 4 du 18 décembre 2015 : 60%

Nombre de saisines du médiateur médical / du médiat eur non médical :

Il n’y a pas eu de saisine concernant le médiateur médical ni le médiateur non médical.

1.3 – Organisation de la C.R.U.Q.P.E.C :

Conditions matérielles d’exercice :

Le secrétariat de la C.R.U.Q.P.E.C. est assuré par la direction des usagers et de la qualité.

1.4 – Information des usagers sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. :

Livret d’accueil :

Le livret d’accueil est conforme à la législation en vigueur et comporte notamment un chapitre de présentation de la C.R.U.Q.P.E.C.

Mention des lieux d’affichage des informations :

La charte de la personne hospitalisée « usagers, vos droits » est affichée dans les unités de soins et dans les centres de gestion médicale. Les indicateurs qualité et sécurité des soins sont affichés dans les unités. Une affiche sur le rôle du C.R.U. est également présente dans ce tableau d’affichage.

Le site Internet de l’établissement comprend une rubrique sur le fonctionnement et les missions de la C.R.U.Q.P.E.C.

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1.5 – Information de l’ensemble des professionnels de santé et des personnels sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. :

La gestion documentaire de l'établissement repose sur l'outil Qualios, connu est utilisé des professionnels et personnels de l'établissement. Y figurent la procédure de traitement des plaintes et réclamations, la procédure de traitement des questionnaires de satisfaction et procédures applicables pour la communication du dossier médical. Les comptes-rendus de réunion et les bilans annuels sont également diffusés sur qualios.

1.6 – Coordination avec les autres instances :

Le bilan de la C.R.U.Q.P.E.C. est présenté aux différentes instances de l’établissement :

- conseil de surveillance,

- commission médicale d’établissement,

- commission de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques.

1.7 – Statut des représentants des usagers – person ne chargée des relations avec les usagers :

La personne chargée des relations avec les usagers est identifiée : M. Jean-Claude TERCQ, attaché principal d’administration hospitalière à la direction des usagers et de la qualité, pôle usagers/loi.

Le président de l’UNAFAM 64, représentant des usagers, siégeant à la CRUQPEC est indemnisé sur les frais engagés lors de ses déplacements occasionnés par les convocations à la C.R.U.Q.P.E.C., selon les dispositions réglementaires du code de la santé publique.

1.8 – Existence d’un comité de pilotage Qualité :

Ce comité de pilotage a pour vocation de définir la stratégie de l’établissement en matière de qualité. M. BARBE et M. DUMONT sont chargés de préparer les axes de la politique d’amélioration de la qualité en lien avec le référentiel établi par l’H.A.S. M. ROGEZ et M.RAMON, en leur qualité de représentants des usagers, sont été invités à rejoindre la composition de ce comité.

Un document intitulé « programme d’actions qualité, sécurité des soins » est construit ; il reprend l’ensemble des critères du manuel de certification, mesure les écarts et comprend les améliorations ou actions à mener par l’établissement et les travaux formalisés des groupes institutionnels présentés au cours de la commission qualité et sécurité des soins, issue de la C.M.E. Véritable outil global, le P.A.Q.S.S. centralise, au 31 décembre 2015, 368 actions d’amélioration et rassemble l’ensemble des actions validées par les bureaux qualité des pôles de soins, les directions fonctionnelles et les groupes dédiés. Le comité de pilotage qualité s'est réuni 1 fois en 2015.

1.9 Participation certification V2014 :

Les représentants des usagers ont été rencontrés lors de la visite de certification V2014 du 24 au 27 mars 2015.

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2 – Appréciation des pratiques

2.1– Les plaintes et réclamations :

2.1.1 – Analyse quantitative :

Nombre de plaintes, réclamations, éloges, recours :

91 plaintes et réclamations ont été enregistrées (57 en 2014).

Qualité du plaignant Qualité de la plainte Caractère de la plainte 32

43

11 5Pôle 1

Pôle 2

Pôle 3

Pôle 4

Nombre

Patient Famille Extérieur Ecrite Orale Médicale Non médicale

Total des plaintes par

pôle

Pôle 1 32 19 9 4 24 8 25 7 32

Pôle 2 43 33 6 4 27 16 39 4 43

Pôle 3 11 9 2 0 8 3 9 2 11

Pole 4 5 0 5 0 5 0 5 0 5

Totaux 91 61 22 8 64 27 78 13 91

Répartition des plaintes par secteurs de pôles :

Pôle 1

26

1114

41111

CMP BillèreSaulesESA 2MarronniersGéronto-psyErablesCMP ArudyCMP NayHJ BillèreUMS

Pôle 2

8

3

1416

31

7

Chênes

Pins

Esa 1

Autres

Cmp Duchêne

USR

HJ Bernadotte

Jonquilles 2

Pôle 3

9

2

USIP

SAAU

Pôle 4

31

1CMPEA ArudyHJ Maison verteHJ Oloron

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2.1.2 – Analyse qualitative :

Sources issues de l’expression des usagers : Une procédure afférente à la gestion des plaintes, des réclamations et des demandes d’informations relative aux droits des patients a été rédigée en juin 2010.

Elle s’accompagne de trois logigrammes : plaintes et réclamations écrites, orales et saisine du médiateur. Les plaintes et réclamations orales ou écrites sont enregistrées dans le tableau de bord d’analyse et de suivi des événements indésirables.

� Plaintes et réclamations :

Plaintes ou réclamations d’ordre médical Nombre

Plainte à l'encontre d'un psychiatre 3 Souhaite changer de médecin 11 Demande un éclaircissement sur une situation 2 Plainte sur le motif de son hospitalisation 4 Plainte au sujet de la prise en charge 11 Plainte concernant le mode de placement où demande une levée 9 Plainte sur les conditions d'admission 2 Plainte sur le fonctionnement d’une unité ou comportement du personnel 7 Annulation de rendez-vous répétitif d’un médecin 3 Violence/altercation avec un patient 3 Demande son dossier médical 1 Demandes de sorties de l’hôpital 1 Inquiétude concernant le suivi administratif (renouvellement AAH…) 2 Mécontentement de son traitement médical/ refus de le prendre 7 Circulation de drogues 1 Dénonciation de maltraitance dans sa maison de retraite 1 Mécontentement divers du CHP 5 Difficulté d’une mère de faire venir ses enfants à ESA 2 1 Demande l’aide d’un avocat pour une affaire personnelle 1 Plainte car ne peut pas téléphoner à son ami à l’étranger 1 Plainte car une assistance sociale de lui donne pas de réponses concernant une mutuelle 1 Demande liste des psychiatres 1 Souhaite changer d’unité ou d’hôpital 3

� Les recours gracieux et juridictionnels : Néant.

Plaintes ou réclamations d’ordre non médical Nombre

Vols, disparitions d’objets ou affaires personnelles 3 Plainte concernant une pratique religieuse 1 Plainte d’un voisin/propriétaire d’un patient hospitalisé pour divers motifs 4 Plainte contre une personne inconnue au CHP 1 Plainte vis- vis de la facturation 1

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2.2– Questionnaire des « évaluations de satisfactio n de votre séjour » :


Du 1er janvier au 31 décembre 2015, 894 ont été analysés. Les copies des questionnaires sont adressées chaque mois au cadre supérieur de santé de chaque pôle avec copie aux cadres de santé des unités.

� Taux de retour des questionnaires :

Le taux de retour des questionnaires pour l’année 2015 s’élève à 34%. L'objectif fixé pour 2015 d'un taux de retour de 30% est donc atteint.

2010 2011 2012 2013 2014 2015

21% 11% 28% 30% 36% 34%

11/23

12/23

13/23

630 livrets d’accueil et 602 questionnaires d’évalu ation de la satisfaction de séjour ont été envoyés dans les unités en 2015.

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2013 2014 2015EVOLUTION 2014/2015

2015

SOURCECritères

HAS760 942 894

entre -2% et + 2% : stabilité

1000

IND 1Satisfaction des patients relative à la

disponibilité du médecin11a 84% 88% 87% 80%

IND 1.1Satisfaction des patients relative aux

relations avec le personnel11a 95% 95% 95% 90%


pratiques du personnel pour respecter leur intimité

10b 84% 89% 93% 85%

IND 1.3Satisfaction des patients relative à la

qualité des soins reçus11a 84% 91% 95% 85%


prise en charge de la douleur12a 85% 89% 80%

IND 2Satisfaction des patients relative à

l'explication sur leur traitement 20a bis 65% 74% 73% 80%

IND 2.1Satisfaction des patients relative à

l'information sur l'hospitalisation et les droits

1d 87% 88% 89% 90%

IND 3Satisfaction des patients relative au

confort de leur chambre16a 71% 83% 90% 80%


qualité des repas servis6c 55% 71% 83% 80%

IND 3.2 Satisfaction des patients relative à la

propreté des locaux de l'unité7d 84% 91% 94% 80%

IND 4Satisfaction des patients relatives aux informations sur la poursuite des soins

24a 93% 94% 94% 90%

IND 4.1 Taux de retour des QS 9b 30% 36% 34% 30%

Indice de satisfaction générale du patient sur leur

séjourIND 5

Satisfaction des patients relative à l'impression générale sur l'établissement

9b 93% 93% 93% 95%

TABLEAU GLOBAL INDICATEURS QUALITE SECURITE DES SOI NS

Echantillon Nbre Questionnaires analysés

La qualité des prestations hôtelières

L' organisation de la sortie des patients

L'information délivrée aux patients

QU

ES

TIO

NN

AIR

E D

E S

OR

TIE

La qualité de la prise en charge

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• Analyse qualitative par pôles :

2015 CHP Pole 1 Pole 2 Pole 3 Pole 4Objectif

2015

894 367 347 180 NA 1000

IND 1Satisfaction des patients relative à la

disponibilité du médecin87% 90% 82% 91% NA 80%


relations avec le personnel95% 95% 94% 98% NA 90%


pratiques du personnel pour respecter leur intimité

93% 94% 89% 96% NA 85%


qualité des soins reçus95% 97% 92% 97% NA 85%


prise en charge de la douleur89% 91% 79% 91% NA 80%

IND 2Satisfaction des patients relative à

l'explication sur leur traitement 73% 77% 66% 78% NA 80%

IND 2.1Satisfaction des patients relative à

l'information sur l'hospitalisation et les droits

89% 89% 84% 97% NA 90%

IND 3Satisfaction des patients relative au

confort de leur chambre90% 91% 88% 94% NA 80%


qualité des repas servis83% 82% 80% 88% NA 80%

IND 3.2 Satisfaction des patients relative à la

propreté des locaux de l'unité94% 94% 92% 97% NA 80%

IND 4Satisfaction des patients relatives aux informations sur la poursuite des soins

94% 98% 90% 95% NA 90%

IND 4.1 Taux de retour des QS 34% 28% 40% 39% NA 30%

Indice de satisfaction générale du patient sur leur

séjourIND 5

Satisfaction des patients relative à l'impression générale sur

l'établissement93% 93% 90% 98% NA 95%

DUQ / Service Qualité gestion des Risques / Bilan 2 015

Echantillon Nbre Questionnaires analysés

L'information délivrée aux patients

La qualité des prestations hôtelières

L' organisation de la sortie des patients

La qualité de la prise en charge

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2.3– Demande de dossiers médicaux :

94 demandes de dossiers médicaux ont été enregistrées soit une augmentation de 19% par rapport à l’année 2014.

Nombre de demandes de dossiers médicaux

76

92

79

94

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2012

2013

2014

2015

nombre de demandes

Evolution des demandes

0102030405060708090

100

2012 2013 2014 2015

Qualité du demandeur

74

13 5 20

20

4060

80

Patients Familles demineurs

Famille et/ouAyant droits

Tuteur

Conformité des demandes des patients

90%

95%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

> 5 ans

< 5 ans

2015

Les patients peuvent accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voies réglementaires au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans. Délai moyen 2015: 5 jours pour les dossiers de < de 5 ans et 38 jours pour les dossiers de > de 5 ans.

Sur l’ensemble des 94 demandes :

- 70 étaient conformes, soit 93%: - 61 de < de 5 ans - 9 de > de 5 ans

- 5 étaient non-conformes, soit 7% : - 4 de < de 5 ans - 1 de > de 5 ans

- 6 ont été refusées ou annulées

- 13 demandes étaient au 31 décembre 2015 en cours de traitement (en attente de justificatifs réglementaires, en attente d'envoi par le praticien hospitalier ou état clinique du patient non compatible avec la remise/consultation de son dossier médical).

- 60 ont fait l’objet d’un envoi, 15 dossiers ont été consultés sur place.

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2.4 – Fiches de déclaration d’évènements indésirabl es :


En 2015, 553 déclarations sont parvenues à la direction des usagers et de la qualité (610 FDEI en 2014). Les événements indésirables relatifs aux patients représentent 27% en 2015 contre 28% en 2014.

Répartition des fiches par pôle Déclarations domaine "Patient" par pôles

Pôle 1 172 31.1%

Pôle 2 174 31.5%

Pôle 3 50 9.0%

Pôle 4 126 22.8%

Pôle 5 26 4.7%

Externe 4 0.7%

Pôle 1 et Pôle 2 1 0.2%

Total 553 100.0%

31.1%

31.5%

9.0%

22.8%

4.7%

0.7%

0.2%

Niveau de criticité - Domaine "Patient"

Risque mineur 48

Risque peu acceptable 99

Risque inacceptable 1

Total 148

32.4%

66.9%

0.7%

Pôle 1 61 41.2%

Pôle 2 31 20.9%

Pôle 3 5 3.4%

Pôle 4 46 31.1%

Pôle 5 3 2.0%

Externe 2 1.4%

Total 148 100.0%

41.2%

20.9%

3.4%

31.1%

2.0%

1.4%

Déclarations domaine patient et déclarations totales

510

553

610

148171

137

2013 2014 2015

Total déclarations

Déclarations domainepatient

18/23

UF du Pôle 1

Les Montbrétias-Oliviers 35 57.4%

Les Saules 7 11.5%

Les Marronniers 6 9.8%

ESA 2 5 8.2%

Les Erables 2 3.3%

CMP-HJ Mourenx 2 3.3%

CMP Billère 2 3.3%

HJ-CATTP Orthez 1 1.6%

UMS 1 1.6%

Total 61 100.0%

57.4%

11.5%

9.8%

8.2%

3.3%3.3% 3.3%

1.6%1.6%

UF du Pôle 3

USIP 4 80.0%

SAAU 1 20.0%

Total 5 100.0%

80.0%

20.0%

UF du Pôle 2

Les Pins 10 32.3%

Les Jonquilles 2 6 19.4%

Les Amandiers 6 19.4%

Les Chênes 4 12.9%

Les Passereaux 2 6.5%

UDVS 2 6.5%

Foyer Bernadotte 1 3.2%

Total 31 100.0%

32.3%

19.4%19.4%

12.9%

6.5%

6.5% 3.2%

UF du Pôle 4

Les Capucines 12 26.1%

Le Mont-Vert 10 21.7%

HJ enfants Oloron 5 10.9%

Les Lavandes 3 6.5%

Les Gentianes 3 6.5%

HJ Nive 3 6.5%

Les Pensées 2 4.3%

CMPEA Oloron 2 4.3%

Les Campanules 1 2.2%

CMPEA Garlin 1 2.2%

HJ Oloron 1 2.2%

HJ Maison verte Orthez 1 2.2%

Les Clématites 1 2.2%

Les Jacinthes 1 2.2%

Total 46 100.0%

26.1%

21.7%

10.9%

6.5%

6.5%

6.5%

4.3%

4.3%2.2%

2.2%2.2%

2.2%2.2%

2.2%

UF du Pôle 5

Direction des Usagers, de la Qualité et des Soins 2 66.7%

Direction des Achats et de la Logistique 1 33.3%

Total 3 100.0%

66.7%

33.3%

19/23


Sources issues de l’expression des professionnels :

Quand la fiche a-t-elle été éditée ?

Janv

ier

19

Fév

rier

15

Mar

s9

Avr

il10

Mai

8

Juin

18

Juille

t14

Aoû

t11

Sep

tem

bre

18

Oct

obre

8

Nov

embr

e7

Déc

embr

e11

Catégorie professionnelle

I.D.E. 78 52.7%

Cadre de Santé 30 20.3%

Equipe soignante 14 9.5%

Aide-soignant 12 8.1%

Personnel socio-éducatif 3 2.0%

Educateur spécialisé 2 1.4%

Praticien Hospitalier 2 1.4%

Psychomotricien 2 1.4%

Equipe pluriprofessionnelle 1 0.7%

Interne 1 0.7%

Personnel logistique 1 0.7%

A.M.P. 1 0.7%

Orthophoniste 1 0.7%

Total 148 100.0%

52.7%

20.3%

9.5%

8.1%

2.0%

1.4%

1.4%

1.4%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

Typologie de l'incident

Soins et prise en charge 91 61.5%

Risque infectieux 26 17.6%

Sécurité biens et personnes 21 14.2%

Médicament, D.M. 9 6.1%

Logistiques et maintenance 1 0.7%

Total 148 100.0%61.5%17.6%

14.2%

6.1%0.7%

20/23

• Détail des typologies :

Soins et prise en charge

Chute 52 57.1%

Trangression du règlement intérieur 12 13.2%

Autres 10 11.0%

Consommation de toxiques pendant le séjour 5 5.5%

Suicide ou tentative 5 5.5%

Problème sur le processus imagerie 2 2.2%

Automutilation 2 2.2%

Défaut de coordination en UF du CHP 1 1.1%

Problème sur une urgence vitale 1 1.1%

Absence/erreur sur l'identif ication du patient 1 1.1%

Total 91 100.0%

57.1%

13.2%

11.0%

5.5%

5.5%

2.2%

2.2%

1.1%

1.1%

1.1%

Autres, précisez

Escarre 4 40.0%

Suspicion d'actes de maltraitance 1 10.0%

Sortie sans autorisation 1 10.0%

Réaction allergique 1 10.0%

Problème lors d'une permission 1 10.0%

Mise en isolement dans un lieu non réglementaire 1 10.0%

Violence verbale/menace (par un autre patient) 1 10.0%

Total 10 100.0%

40.0%

10.0%

10.0%

10.0%

10.0%

10.0%

10.0%

Risque infectieux

Parasitose contagieuse 21 80.8%

Autres 3 11.5%

Suspicion de cas groupés dans un service 2 7.7%

Total 26 100.0%

80.8%

11.5%

7.7%

Autres, précisez

Morsure par un animal 2 66.7%

Infections nosocomiales 1 33.3%

Total 3 100.0%

66.7%

33.3%

Sécurité biens et personnes

Agression physique 8 38.1%

Disparition ou vol de biens 6 28.6%

Agression verbale 4 19.0%

Autres 2 9.5%

Dégradation de matériels ou de locaux 1 4.8%

Total 21 100.0%

38.1%

28.6%

19.0%

9.5%

4.8%

Autres, précisez

Geste inadapté d'un patient envers un professionnel 1 50.0%

Geste inadapté d'un patient envers un proche 1 50.0%

Total 2 100.0%

50.0%

50.0%

Médicament, DM

Problème sur le processus administration 9 100.0%

Total 9 100.0%

100.0%

Logistiques et maintenance

Transport de personnes prestataire externe 1 100.0%

Total 1 100.0%

100.0%

21/23

• Comparatif des années 2013-2014-2015 :

Comparatif 2013 - 2014 - 2015 des items Sécurité des biens et des personnes

5

59

5

10

3 41

5

70

2

20

73

96

52

48

52 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Disparition ouvol de biens

Chute (patient) Agressionverbale

Agressionphysique

Suicide outentative

Automutilation Détériorationde locaux

2013

2014

2015

22/23

3 – Bilan d’exécution

3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012-2016 :

N° Action

Origine de

l'actionEntité pilote

Objectifs/Thématiques

Intitulé de l'action PAQSSCritère H.A.S.

Etape du

critère

EA de l'étape

ResponsablePôle/service/

groupe concerné

Échéance Début

Échéance Fin

Etat d'avancement

Date deréalisati

on

Evaluation: Modalités de suivi / Indicateurs

Commentaires éventuels

76COPIL

QUALITE

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Mettre à jour les informations relatives aux droits du patient, à son séjour et à sa prise en charge

Actualisation du livret d'accueil et du questionnaire de satisfaction puis mise à disposition des patients

PAQSS 09CRU

1.d E2 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ avr-12 déc-12 Fait déc-12Enquête spécifique sur le livret d'accueil PAQ

CRU 2013

Diffusion complètée par une présentation dans chaque unité du livret

d'accueil par le responsable des relations

avec les usagers

77Projet Socio-

éducatif

Pôle 5C.DUROS

DUQS

Favoriser la coopération avec les acteurs associatifs

Mise en place de la Maison des usagers et des familles

PAQSS 09CRU

2.b E2 2Pôle 5

C.DUROSDUQ

DUQ avr-12 déc-12 Fait nov-12Bilan annuel d'activité

de la MDUF

Diaporama présenté aux instances 4ième trimestrePlaquette/livret d'accueil

78COPIL

QUALITE

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Diversifier le recueil des attentes des usagers

Réalisation d'enquête téléphonique des patients sortis

PAQSS 09CRU

9.b E2 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ avr-12 déc-14 Ajourné

Aucune société n' a voulu répondre à un cahier des charges

spécifiques à la psychiatrie

Questionnaire à élaborer à partir du questionnaire

MCO; proposition à présenter à la prochaine

CRU + organisationEnquête téléphonique prestataire extérieur

79CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Accès du patient à son dossier

Amélioration du tableau de bord afin de différencier les dossiers < et > à 5 ans et de noter la conformité ou la non-conformité du respect du délai de chaque demande

PAQSS 09CRU

14.b E2 2Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Vérification de la

pertinence du tdb lors de chaque bilan annuel

Présentation du nouveau tableau de bord à la CRU

du 21/03/2014

254CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Satisfaction des usagers

Amélioration des parties "appréciation du patient" sur le questionnaire de séjour

PAQSS 09CRU

9.b E2 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14

Vérification de la pertinence du

questionnaire lors de chaque bilan annuel

Présentation des modifications du

questionnaire à la CRU du 21/03/2014

255CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ


Modification du document utilisé par les secrétariats médicaux permettant la traçabilité d'envoi ou de mise à disposition du dossier au patient ou à un ayant droit

PAQSS 09CRU

14.b E3 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Bilan du respect des délais réglementaires

Présentation du nouveau support à la CRU du

21/03/2014

256CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Gestion des plaintes et réclamations

Amélioration du tableau de bord sur la question de l'accusé de réception faite au plaignant lors d'une plainte ou réclamation écrite: réalisation et traçabilité, délai de réponse -8j

PAQSS 09CRU

9.a E3 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Vérification de la

pertinence du tdb lors de chaque bilan annuel

Présentation du nouveau tableau de bord à la CRU

du 21/03/2014

ACTUALISE LE 12 janvier 2016

CRUPAQSS 2012/2016

23/23

3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012-2016 (suite ) :

N° Action

Origine de

l'actionEntité pilote

Objectifs/Thématiques

Intitulé de l'action PAQSSCritère H.A.S.

Etape du

critère

EA de l'étape

ResponsablePôle/service/

groupe concerné

Échéance Début

Échéance Fin

Etat d'avancement

Date deréalisati

on

Evaluation: Modalités de suivi / Indicateurs

Commentaires éventuels

257CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ


Elaboration d'un document précisant au plaignant le dispositif de médiation du CHP:- remise en main propre lors d'une plainte ou réclamation orale, - envoi avec l'accusé de réception lors d'une plainte ou réclamation écrite

PAQSS 09CRU

9.a E1 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

DUQ janv-14 juin-14 Fait juin-14

314CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ


Actualisation de la procédure plainte/réclamation

PAQSS 09CRU

9.a E1 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

Tous services juin-14 déc-14 Fait déc-14Procédure générale et 3

logigrammes, diffusés sous qualios

312CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Information sur les droits et devoirs des usagers

Etat des lieux et réajustement / harmonisation des informations mises à disposition des usagers dans les unités de soins

PAQSS 09CRU

1d E3 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

Services de soins

juin-13 déc-14 Fait oct-14

Mise en place des panneaux d'affichage dans

les UF intra et extra en octobre

319CRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Gestion des questionnaires d'évaluation de séjour

Actualisation de la procédurePAQSS 09

CRU9.b E1 1

Pôle 5J.C TERCQ

DUQTous services juin-14 déc-14 Fait déc-14

Procédure générale et questionnaire réactualisés

diffusés sous qualios

320BilanCRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ


Réalisation d'un reporting semestriel aux PH chefs de pôle concernant les demandes d'accès au dossier et le respect des délais réglementaires

PAQSS 09CRU

14.b E3 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

Tous services janv-15 juin-15 Fait juil-15

Proposition retenue et validée en CRUQPEC du

16/01/2015Démarche débutée pour le

premier semestre 2015

321BilanCRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Evaluation de la satisfaction des usagers

Réalisation de fiches de présentation de la pédopsychiatrie dans le livret d'accueil et d'un questionnaire d'évaluation de séjour spécifique au pôle 4 (pédopsychiatrie)

PAQSS 09CRU

9.b E1 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

Pôle 4 (pédopsychiatri

e)janv-15 déc-15 En cours

Proposition retenue et validée en CRUQPEC du

16/01/2015Rédaction de la première version avec le groupe de

travail, présentation en bureau du pôle 4 et

CRUQPEC de décembre 2015

369BilanCRU

Pôle 5J.C TERCQ

DUQ

Sécurité des biens et valeurs des patients hospitalisés

Réalisation d'un état des lieux des modalités de gestion en place dans les unités

PAQSS 09CRU

6.a E1 1Pôle 5

J.C TERCQ DUQ

Tous services janv-16 déc-16 Non faitProposition retenue et

validée en CRUQPEC du 18/12/2015

Nbre d'actions Fait En cours Non fait13 11 1 1

85% 8% 8%

PAQSS 09 CRU

CRUPAQSS 2012/2016

ACTUALISE LE 12 janvier 2016

Documents

Direction des usagers et de la qualité 05 59 80 90 14 …...Rapport annuel 2015 (validé lors de la séance de la C.R.U.Q.P.E.C. du 5 février 2016) Direction des usagers et de la