Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV · Wenn Sie der Vereinbarung mit der Allianz beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der Allianz,

Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV

Umsetzungshinweise für die Apotheke

zum Modulvertrag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln von Versicherten der Allianz Priva-te Krankenversicherungs-AG (APKV)

Version 1.1 Stand: März 2012

© DAV – Deutscher Apothekerverband e.V. Berlin 2012

Direktabrechnung von Arzneimitteln | Allianz-Versicherte

Umsetzungshinweise für Apotheken

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Eigene Notizen



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Inhaltsverzeichnis

1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages ............................................ 4

1.1 Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage? ............... 4

1.2 Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert? ........................... 4

2 Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung ................... 6

2.1 Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung ........................................... 6

2.2 Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA) .................... 7

3 Organisatorische Vorbereitung ...................................................................... 9

3.1 Information über die Direktabrechnung ....................................................... 9

3.2 Beitritt zum Vertrag durch Apotheken.......................................................... 9

4 Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung ...................................... 10

4.1 Gegenstand der Direktabrechnung ........................................................... 10

4.2 Beantragung der Direktabrechnung .......................................................... 10

4.3 Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke ............ 11

5 Direktabrechnung im Detail .......................................................................... 12

5.1 Genehmigung durch die APKV ................................................................. 12

5.2 Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke ............................... 12

5.3 Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz-

Kunden ...................................................................................................... 13

5.4 Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die APKV an die

Apotheke ................................................................................................... 14

5.5 Rechnungsstellung an den APKV-Kunden durch die Apotheke ................ 15

6 Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung .................... 16



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1 Kritische Parameter zum Beitritt des Vertrages

1.1 Wann kommt die Direktabrechnung für eine Apotheke in Frage?

Das Direktabrechnungsverfahren mit der Allianz Private Krankenversicherung (APKV) wurde etabliert, um Apotheken einen Schutz vor Forderungsausfällen bei hochpreisigen Arzneimitteln zu bieten.

Gerade im Bereich der hochpreisigen Arzneimittel (> 750 Euro) ist es heute überwiegend üblich, dem Kunden in der Apotheke eine Rechnung zu stellen. Wenn es dann zu Zah-lungsausfällen kommt, ist dies für jede Apotheke schmerzlich. Mit der Direktabrechnungs-Vereinbarung zwischen dem DAV und der APKV gewinnt die Apotheke unter bestimmten Voraussetzungen eine Zahlungssicherheit.

Abweichend vom üblichen Direkt-Inkasso-Verfahren in der Apotheke mit privat versicherten Kunden, ist bei der Direktabrechnung vorgesehen, dass die Apotheke die Aufwendungen für genehmigte Arzneimittel >/= 750 Euro direkt mit dem privaten Versicherer abrechnen kann. Hierzu ist ein Antrag durch den Versicherten und die Apotheke bei der APKV (je ver-sicherter Person) zu stellen. Der Versicherte tritt die Ansprüche auf Aufwendungsersatz für diejenigen Arzneimittel, für die die Direktabrechnung vereinbart wurde, an die Apotheke ab. Die APKV entscheidet nach Prüfung über den Antrag auf Direktabrechnung. Bei positiver Bekundung kann künftig für die beantragten Arzneimittel oder wirkstoffgleichen Alternativen die Abrechnung direkt zwischen der Apotheke und der APKV erfolgen. Eine Direktabrech-nung erfolgt in Ausnahmefällen auch dann, wenn auf einem Rezept neben genehmigten Arzneimittel andere Arzneimittel verordnet wurden oder wenn gleichzeitig mehrere Rezepte vorgelegt werden, die nur zum Teil genehmigte Arzneimittel enthalten.

Beispielsweise könnte die Direktabrechnung aus folgenden Gründen für eine Apotheke attraktiv sein:

der Kundenstamm weist APKV-Kunden auf,

einige der APKV-Kunden beziehen Arzneimittel >/ = 750 Euro je Besuch,

auf Basis eines vertrauensvollen Geschäftsverhältnisses stellt die Apotheke bereits heute privat versicherten Kunden eine Rechnung.

1.2 Für welche Apothekenkunden ist der Vertrag konzipiert?

Anspruchsberechtigte Versicherte der APKV sind Personen die,

einen Anspruch auf Aufwendungsersatz gegenüber der APKV aufgrund eines

Krankheitskosten-Versicherungsvertrages mit der APKV haben,

zum Zeitpunkt der Rezeptbelieferung über ein gültiges Versicherungsverhältnis mit

der APKV ohne Leistungsausschluss verfügen,

Rezepte über medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel erhalten, de-

ren Summe (der Rezepte / des Rezeptes) 750 Euro übersteigt. Der Mindestrezept-

wert gilt auch für Folgeverordnungen.



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Hinweis: Bitte wägen Sie sehr genau die Vor- und Nachteile, die sich mit dem Beitritt zu diesem Vertrag ergeben, ab. Führen Sie eine genaue Analyse Ihres Kundenstammes durch. Die Apotheke erhält stets den Betrag, den die APKV Ihren Versicherten gezahlt hät-te.

Im schlimmsten Falle kann das bedeuten, dass die APKV die Krankheitskostenversiche-rung im Beispiel von Beitragsrückständen oder aus sonstigen Gründen mit dem Allianz-Kunden beendet oder ruht; hiervon könnte die Apotheke keine Kenntnis haben. Wenn der Apotheker dann das ihm vorgelegte Rezept beliefert (also nach Ende des Versicherungs-schutzes des APKV-Kunden) bedeutet dies, dass keine Direktabrechnung für ein Rezept möglich ist. Der Apotheker muss sich insoweit an den Versicherten halten und hat ein ge-wisses Forderungsrisiko zu tragen.

Wenn Sie der Vereinbarung mit der Allianz beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der Allianz, die die Voraussetzungen der Direktabrechnung (s. o.) er-füllen. Jederzeit kann die Direktabrechnung mit einem einzelnen Allianz-Versicherten ge-genüber der Allianz widerrufen werden.



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2 Allgemeiner Überblick über den Ablauf der Direktabrechnung

2.1 Erläuterung des Ablaufs der Direktabrechnung

Ein APKV-Versicherter möchte die Direktabrechnung vereinbaren. Hierzu berät die Apo-

theke den Allianz-Kunden und füllt mit ihm gemeinsam den Antrag auf Direktabrechnung

aus (Anlage 2.2) . Der Versicherte hat im Antrag die Arzneimittel zu bezeichnen, für die die

Direktabrechnung gelten soll. Beim Ausfüllen berät die Apotheke den Versicherten. Der

Antrag wird durch den Apotheker an die APKV zur Prüfung weitergeleitet. Die APKV prüft

und informiert über das Ergebnis der Prüfung (Anlage 4) sowohl den Allianz-Versicherten

als auch die Apotheke schriftlich. Nach erfolgter Zustimmung der APKV ist das Verfahren

zulässig und gilt für künftige Ansprüche. Die Zusage für die Direktabrechnung zum jeweili-

gen Arzneimittel schließt auch wirkstoffgleiche Alternativen mit ein. Ab diesem Zeitpunkt

kann die teilnehmende Apotheke Rezepte mit dem Einreichungsformular zur Direktabrech-

nung (Anlage 2.3) bei der APKV abrechnen. Die APKV prüft bei jeder Einreichung, ob die

Voraussetzungen für eine Direktabrechnung vorliegen (gültige Mitgliedschaft, Leistungs-

ausschlüsse, Beitragsrückstände etc.). Die APKV überweist der Apotheke den Versicher-

tenanteil (Aufwendungsersatz zu dem die APKV gegenüber dem Versicherten gemäß

Krankheitskostenversicherung verpflichtet ist) und teilt der Apotheke und dem Versicherten

die Höhe der Erstattung mit (Anlage 5). Sofern die Aufwendungen zu 100% durch die

APKV an die Apotheke erstattet wurden, erfolgt keine gesonderte schriftliche Information

an die Apotheke. Die relevanten Informationen können der Überweisung entnommen wer-

den. Der Vorgang gilt mit Überweisung als abgeschlossen. Die APKV überweist die Versi-

cherungsleistungen auf das im Einreichungsformular benannte Konto des Apothekers. Er-

stattet die APKV die Aufwendungen nicht in voller Höhe, so ermittelt der Apotheker – nach

Information der APKV über die Höhe des Aufwendungsersatzes – den noch ausstehenden

Differenzbetrag. Der Differenzbetrag ist beim APKV-Kunden durch Rechnungsstellung ein-

zufordern.

Eine Übersicht über die einzelnen Arbeitsschritte der Direktabrechnung gibt die nachfol-

gende Abbildung.



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2.2 Überblick über die Arbeitsschritte der Direktabrechnung (DA)

Die Dienstleistung beinhaltet folgende Arbeitsvorgänge in chronologischer Reihenfolge. Hinweise zu den einzelnen Positionen finden Sie auf den nachfolgenden Seiten.

APKV-Kunde reicht Rezept in der Apotheke ein Verordnete AM sind grundsätzlich geeignet, um DA zu beantragen

Apotheke identifiziert geeignete APKV-Kunden aus dem Apothekenkunden-stamm

Apotheke kann die APKV-Kunden über die DA-Möglichkeit ab dem nächsten Rezept beraten

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM

vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind >/= 750 Euro

Apotheke und APKV-Kunde möchten gemeinsam die DA beantragen

Apotheke und APKV-Kunde füllen den Antrag auf DA (Anlage 2.2) aus

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

APKV-Kunde = Unterschrift d. Versicherungsnehmers und Unterschrift der versicherten Person

Apotheke = Kontaktdaten, Kto-Verbindung sowie AM und PZN der bean-tragten AM

Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 1.2

Apotheke sendet den Antrag auf DA (Anlage 2.2) an die APKV

APKV informiert den Apotheker und den APKV-Kunden über die Erteilung oder Nichterteilung der Genehmigung der DA (Anlage 4)

Genehmigung wurde durch APKV nicht erteilt: Apotheker beliefert Rezept mit Sofort-inkasso

Apotheke und APKV-Kunde füllen die Kostenvereinbarung (Anlage 3) aus

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

APKV-Kunde = Unterschrift des Versicherungsnehmers



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Hinweis: Bitte beachten Sie auch die möglichen Fallkonstellationen, die unter Punkt

5.3 näher beschrieben sind.

Apotheke füllt Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) aus APKV-Kunde bzw. empfangsberechtigte Person unterschreibt das Formular Apotheke übergibt AM an Kunden ohne Sofortinkasso Apotheke sendet Einreichungsformular zur DA (Anlage 2.3) zusammen mit dem Originalbeleg des Rezeptes an APKV ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

medizinisch notwendige, ärztlich verordnete AM

vorgelegter Rezeptwert (einzeln oder in Summe) sind > 1.000 Euro

APKV prüft Voraussetzungen der DA und teilt Apotheke und APKV-Kunden die Erstattungshöhe mit (Anlage 5)

Genehmigung wurde durch APKV erteilt: weiter bei 2.3

APKV-Kunde reicht Rezept über zur DA genehmigtes AM (Rezeptwert >/= 750 Euro) in der Apotheke ein

Sofern die APKV die Aufwendungen nur teilweise erstattet: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ermittlung des Differenzbetrages durch die Apotheke

Erstellung einer Rechnung über den Differenzbetrag an APKV-Kunden (Anlage 6)

Zahlungseingang / Inkasso für den Differenzbetrag verbuchen

Erstattung der Versicherungsleistung auf das Konto der Apotheke



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3 Organisatorische Vorbereitung

3.1 Information über die Direktabrechnung

Die APKV informiert ab 2. April 2012 tranchenweise ihre Kunden über die Möglichkeit der

Direktabrechnung. Über ein persönliches Anschreiben mit beigelegtem Flyer (Anlage 1)

erhalten die Versicherten Informationen zum Inhalt der Direktabrechnung und zum Verfah-

ren allgemein. Die Information erfolgt parallel zur Information der Apotheken über diesen

Vertrag.

Der Landesapothekerverband führt eine Liste der beigetretenen Apotheken zum Vertrag.

Diese Liste wird monatlich aktualisiert. Die Liste der beigetretenen Apotheken wird den

Versicherten der Allianz öffentlich zugänglich gemacht unter: http://www.aponet.de/die-

apotheke/direktabrechnung-allianz-pkv.html veröffentlicht.

Am Vertrag beigetretene Apotheken sollen die APKV-Kunden, sofern dies angemessen

und organisatorisch machbar ist, über die Möglichkeit der Direktabrechnung informieren.

Insbesondere soll der Kunde im Rahmen der Direktabrechnung beim Ausfüllen der Anträge

(Genehmigung und Einreichungsformular) beraten und unterstützt werden.

3.2 Beitritt zum Vertrag durch Apotheken

Am Vertrag interessierte Apotheken können diesem beitreten. Hierzu wurde eine entspre-

chende Beitrittserklärung erstellt (Anlage 2.1). Die Teilnahme zum Vertrag erklärt die Apo-

theke gegenüber ihrem zuständigen Landesapothekerverband. Den Beitritt können aus-

schließlich Apotheken erklären, die Mitglied in einem Landesapothekerverband sind. Die

beigetretene Apotheke lässt die jeweils gültige Fassung des Vertrages gegen sich gelten.

http://www.aponet.de/die-apotheke/direktabrechnung-allianz-pkv.html

http://www.aponet.de/die-apotheke/direktabrechnung-allianz-pkv.html



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4 Inhaltliche Voraussetzung der Direktabrechnung

4.1 Gegenstand der Direktabrechnung

Gegenstand der Direktabrechnung sind Aufwendungen von APKV-Versicherten für:

medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arzneimittel

Rezepte, deren Einzelwert >/= 750 Euro beträgt oder

Rezepte, deren Summe (bei gleichzeitiger Vorlage in der Apotheke) >/= 750 Euro

beträgt

Der Wert des Rezepts stellt die Summe der Apothekenabgabepreise einschließlich Um-

satzsteuer dar.

Mit Beantragung der Direktabrechnung für einzelne Arzneimittel vereinbart der Versicherte

mit dem teilnehmenden Apotheker, dass der Versicherte seine künftigen Ansprüche auf

Aufwendungsersatz gegenüber der APKV für diese Arzneimittel bzw. wirkstoffgleiche Alter-

nativen aus der Krankheitskostenversicherung für die versicherte Person abtritt.

4.2 Beantragung der Direktabrechnung

Die Direktabrechnung kann der Versicherte mit Hilfe des Antrags auf Direktabrechnung

(Anlage 2.2) bei der APKV beantragen. Der Apotheker hält dazu den Antrag auf Direktab-

rechnung bereit und unterstützt den Versicherten beim Ausfüllen des Antrags. Der Antrag

auf Direktabrechnung liegt diesem Dokument als Kopiervorlage (Anlage 2.2) bei. Teilneh-

mende Apotheken können ihn aber auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landes-

apothekerverbandes herunterladen.

Im Antrag auf Direktabrechnung haben der Allianz-Versicherte und auch die Apotheke ver-

schiedene Angaben zu machen. Als Apotheke achten Sie bitte darauf, dass der Versicherte

die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht.

Versicherungsnummer

Name des Versicherungsnehmers

ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter

den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, je-

doch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben)

Unterschrift des Versicherungsnehmers, dass er die DA wünscht und seine An-

sprüche an die Apotheke abtritt

Unterschrift der versicherten Person (Versicherungsnehmer oder versicherte

Person > 16 Jahre) zur Einwilligung in die Datenverarbeitung



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Sollte die versicherte Person nicht bei der Beantragung der Direktabrechnung anwesend

sein, so geben Sie bitte den Antrag auf Direktabrechnung dem Versicherten mit nach Hau-

se. Die Unterschriften sind zwingende Parameter im Genehmigungsverfahren.

Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular:

Name des Apothekers

Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts)

Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke

Am Ende des Formulars trägt die Apotheke die Arzneimittel ein, für die die Direktabrech-

nung gelten soll.

Bezeichnung des Arzneimittels

Pharmazentralnummer (PZN)

Nachdem die Apotheke alle Angaben auf Vollständigkeit geprüft hat, sendet sie diese an:

Allianz Private Krankenversicherungs-AG, 10870 Berlin.

4.3 Kostenvereinbarung zwischen APKV-Versicherten und Apotheke

Die Direktabrechnung erfolgt in dem Umfang, zu dem die APKV dem Versicherten zum

Aufwendungsersatz verpflichtet ist. Insbesondere erfolgt keine bzw. nur eine anteilige Aus-

zahlung an die Apotheke sofern eine Selbstbeteiligung vereinbart wurde

Wir empfehlen den Apotheken, zusätzlich zum Antrag auf Direktabrechnung, der an die

APKV gesendet wird, das Formular Kostenvereinbarung, das diesem Dokument als Mus-

ter beigefügt ist (Anlage 3), vom Kunden unterschreiben zu lassen. Das Dokument erstellen

Sie bitte in zweifacher Ausfertigung. Ein Exemplar händigt die Apotheke dem Kunden aus.

Das zweite Dokument verbleibt in der Apotheke. Die Aufbewahrung erfolgt in einem Son-

derordner.

Der Allianz-Kunde bestätigt auf dem Dokument mit seiner Unterschrift, dass ggf. entste-

hende Kosten, die die APKV nicht trägt, selbst gegen Rechnung der Apotheke zu zahlen

sind. Mit Hilfe des Formulars und dem Anerkenntnis durch die Unterschrift des Versicherten

wird dem Kunden dieser Tatbestand eindringlich verdeutlicht.



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5 Direktabrechnung im Detail

5.1 Genehmigung durch die APKV

Nach Prüfung des Antrags auf Direktabrechnung durch die APKV erhalten sowohl der Ver-

sicherte als auch die Apotheke eine Information, ob und für welche Arzneimittel bzw. wirk-

stoffgleichen Präparate die Direktabrechnung Anwendung findet. Die Genehmigung bein-

haltet nur die Information, ob eine Erstattungsfähigkeit dem Grunde nach gegeben ist. Eine

Erstattungsfähigkeit der Höhe nach erfolgt zum Zeitpunkt der Genehmigung noch nicht

durch die APKV.

Die Muster der Genehmigungsschreiben der APKV an die Apotheke finden Sie anliegend

(Anlage 4.1 und 4.2).

5.2 Durchführung der Direktabrechnung in der Apotheke

Nach Genehmigung der Direktabrechnung durch die APKV können die künftigen Rezepte

mit einem Wert für erstattungsfähige, medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Arznei-

mittel >/= 750 Euro direkt mit der APKV abgerechnet werden. Zur Abrechnung nutzt die

Apotheke das Einreichungsformular für die Direktabrechnung (Anlage 2.3).

Auf dem Einreichungsformular für Direktabrechnung haben erneut der Allianz-Versicherte

und auch die Apotheke verschiedene Angaben zu machen. Achten Sie bitte darauf, dass

der Versicherte die geforderten Angaben zu seiner und ggf. zur versicherten Person macht.

Hierbei handelt es sich um:

Versicherungsnummer

Name des Versicherungsnehmers

ggf. zusätzlich Name der versicherten Person (z. B. Familienangehörige, die unter

den unmittelbaren Schutz des Krankheitskosten-Versicherungsvertrages fallen, je-

doch keine eigenen Ansprüche auf Aufwendungsersatz haben)

und

Unterschrift (der Person, die die Arzneimittel in Empfang genommen hat)

Desweiteren ergänzt die Apotheke folgende Angaben auf dem Formular:

Name des Apothekers

Bankverbindung (Kto-Nr, BLZ, Name des Kreditinstituts)

Unterschrift (ggf. Stempel) der Apotheke

Sofern Sie die Möglichkeit haben, mit der Software eine Rechnungsnummer zu erstellen,

die für die korrekte Zuordnung der Zahlung bei Überweisung auf das Konto der Apotheke

notwendig ist, so wird auch diese auf dem Dokument notiert.



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Rechnungsnummer der Apotheke

Zusammen mit den Originalrezepten leitet die Apotheke das Einreichungsformular an fol-

gende Adresse weiter: Allianz Private Krankenversicherungs-AG, 10870 Berlin.

5.3 Fallkonstellationen bei der Übergabe der Arzneimittel an den Allianz-Kunden

Nachdem die Genehmigung erteilt und das Einreichungsformular ausgefüllt ist, können die

medizinisch notwendigen, ärztlich verordneten Arzneimittel an den Kunden übergeben

werden.

Die nachfolgende Übersicht gibt eine Aufstellung über mögliche Fallkonstellationen und

deren Lösungsmöglichkeit.

Fallbeschreibung Lösung

Die APKV erhält von der Apotheke das Ein-

reichungsformular mit den Originalrezepten.

Der APKV liegt jedoch kein Antrag auf Di-

rektabrechnung vor.

Die APKV rechnet die Rezepte mit dem

Allianzkunden direkt ab. Der Kunde und

auch die Apotheke werden über den feh-

lenden Antrag auf Direktabrechnung infor-

miert. Es erfolgt der Hinweis, dass für Fol-

geverordnungen die Direktabrechnung zu

beantragen ist.

Die Apotheke muss die Aufwendungen für

die bereits abgegebenen Arzneimittel direkt

beim Versicherten einfordern.

Die APKV erhält von der Apotheke den An-

trag auf Direktabrechnung und die beliefer-

ten Originalrezepte. Das Einreichungsfor-

mular ist nicht beigefügt. Die Direktabrech-

nung ist durch die APKV noch nicht geneh-

migt.

Die eingereichten Rezepte rechnet die Alli-

anz direkt mit dem Kunden ab. Die APKV

prüft den Antrag auf Direktabrechnung und

informiert den Kunden und die Apotheke

über das Ergebnis. Es erfolgt der Hinweis,

dass die Direktabrechnung erst ab der Fol-

geverordnung Anwendung findet.




Der Rezeptwert bzw. die Summe der Re-

zeptwerte liegen unter dem definierten

Schwellwert von 750 Euro. Die Arzneimittel

wurden jedoch bereits an den Kunden

übergeben; ein Direktinkasso fand in der

Die APKV rechnet die Rezepte mit dem

Allianzkunden direkt ab. Der Kunde und

auch die Apotheke werden informiert, dass

der Schwellwert zur Direktabrechnung nicht



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Fallbeschreibung Lösung

Apotheke nicht statt. erreicht ist.




Die APKV erkennt bei der Abrechnung ei-

nes zur Direktabrechnung eingereichten

Rezeptes, dass die Voraussetzungen für

die Direktabrechnung nicht mehr gegeben

sind (z. B. Kunde ist nicht mehr versichert).

Die APKV widerruft die Zusage über die

Direktabrechnung und informiert die Apo-

theke und den Kunden hierzu. Es erfolgt

keine Auszahlung an die Apotheke.




Die APKV erkennt bei der Abrechnung ei-

nes zur Direktabrechnung eingereichten

Rezeptes, dass die eingereichten Rezepte

weitere Arzneimittel enthält, für die keine

Genehmigung zur Direktabrechnung vor-

liegt.

Die APKV rechnet auch die nicht genehmig-

ten erstattungsfähigen Arzneimittel direkt

mit der Apotheke ab, sofern diese auf dem

Einreichungsformular als zur Direktrab-

rechnung vorgesehen, deklariert worden

sind. Ist eine Erstattung nicht oder nur teil-

weise möglich, so informiert die APKV den

Kunden und die Apotheke hierüber.


ggf. offene Differenzbeträge beim Versi-

cherten einfordern.

5.4 Erstattung des Direktabrechnungs-Betrages durch die APKV an die Apotheke

Nach Prüfung der eingereichten und vollständigen Unterlagen bei der APKV wird der ent-

sprechende Aufwendungsersatz auf das Konto der Apotheke überwiesen. Die Überweisung

erfolgt spätestens 30 Tage nach Rechnungseingang (Zugang des Einreichungsformulars)

bei der APKV. Der Überweisungsträger enthält folgende Angaben:

Versicherungsnummer

Rechnungsnummer der Apotheke (soweit auf dem Einreichungsformular durch

die Apotheke aufgetragen)

Datum der Abrechnung bei der APKV

Name der versicherten Person (wegen maximaler Zeichenlänge ggf. gekürzt)



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Sofern die Aufwendungen zu 100% durch die APKV an die Apotheke erstattet wurden, er-

folgt keine gesonderte schriftliche Information an die Apotheke. Der Vorgang gilt mit Über-

weisung als abgeschlossen. Die APKV überweist die Versicherungsleistungen auf das im

Einreichungsformular benannte Konto des Apothekers. Erstattet die APKV die Aufwendun-

gen nicht in voller Höhe, so informiert die APKV die Apotheke über die Höhe des Aufwen-

dungsersatzes (Anlage 5.1 und 5.2).

5.5 Rechnungsstellung an den APKV-Kunden durch die Apotheke

Nach Erhalt des Informationsschreiben durch die APKV erstellt die Apotheke über die Diffe-

renzkosten eine Rechnung an den Allianzkunden.

Ein Muster einer Rechnung an den Kunden ist als Anlage 6 dieser Handreichung beigefügt.

Die Apotheke kann diese auch im geschlossenen Mitgliederbereich des Landesapotheker-

verbandes herunterladen.



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6 Anhang: Arbeitsmittel zur Durchführung der Dienstleistung

Anlage Bezeichnung

1 Versicherteninformation

1.1 Anschreiben an den Versicherten

1.2 Flyer an den Versicherten

2 Kopiervorlagen zur Direktabrechnung

2.1 Beitrittserklärung (Beitritt der Apotheke zum Vertrag; entsprechend Anlage 1 des Vertrages) - Kopiervorlage

2.2 Antrag auf Direktabrechnung (entsprechend Anlage 2 des Vertrages) - Kopier-vorlage

2.3 Einreichungsformular für Direktabrechnung (entsprechend Anlage 3 des Ver-trages) - Kopiervorlage

3 Kostenvereinbarung (zwischen APKV-Kunde und Apotheke) - Muster

4 Genehmigungsschreiben der APKV an die Apotheke (Muster)

4.1 Genehmigung aller beantragter Arzneimittel

4.2 Teilweise Genehmigung der beantragten Arzneimittel

5 Informationsschreiben der APKV an die Apotheke über die Höhe der Direktabrechnung (Muster)

5.1 Informationsschreiben über die Höhe der Direktabrechnung in Euro

5.2 Informationsschreiben, dass kein Aufwendungsersatz geleistet wird

6 Rechnung (Rechnung der Apotheke an den APKV-Kunden) - Muster

Allianz Private Krankenversicherungs-AG

Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Markus Rieß. Vorstand: Dr. Maximilian Zimmerer, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Dr. Markus Faulhaber, Dr. Michael Hessling,, Christian Molt, Rainer Schwarz Sitz der Gesellschaft: München - Amtsgericht: München HRB 2212

Allianz Private Krankenversicherungs-AG Kundenbetreuung

Allianz Private Hauptverwaltung, 80291 München

Herrn Mustermann XX-Straße 99999 Y-Stadt

Telefon 0 18 02.100 103 Festnetz 6 Ct./ Anruf Mobilfunk max. 42 Ct./ Min.

22.03.2011

Allianz Arzneimittelservice: Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort

Sehr geehrter Herr Mustermann, wir freuen uns, Ihnen heute unser neues Serviceangebot unterbreiten zu können: die Direktabrechnung der Apotheke vor Ort. Ab April haben Sie die Möglichkeit, Arzneimittel mit einem überdurchschnittlich hohen Abgabepreis nicht mehr komplett vorfinanzieren zu müssen. Wenn Sie diesen Service der „Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort“ nutzen, rechnet Ihre Apotheke künftig den Versicherungsanteil Ihrer Arzneimittelkosten direkt mit uns ab. Informationen zu diesem Service finden Sie in der beiliegenden Broschüre. Wenn Sie noch Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne weiter. Sie erreichen uns unter 0 18 02.10 01 03 (montags bis freitags, 8 bis 20 Uhr, aus dem Festnetz 6 Cent je Anruf, Mobilfunk maximal 42 Cent je Minute). Oder sprechen Sie direkt mit Ihrem Apotheker. Mit freundlichen Grüßen Ihrer Allianz Private Krankenversicherungs-AG Dr. Mustermann Leiter Leistungs- und Gesundheitsmanagement Anlage: Broschüre zur Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort

Stand: 18.02.2011

Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort

Allianz Private Kranken versicherung

Direkt -abrechnungUnser Mittel gegen hohe Voraus-zahlungen in der Apotheke

www.gesundheitslotsen.allianz.de

Allianz Private Krankenversicherungs-AG

V7-84-260Z0 (01) 10.2.12

Der Service Direktabrechnung im Überblick.1. Sprechen Sie Ihren Apotheker an.Fragen Sie ihn, ob er die Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung anbietet. 2. Füllen Sie gemeinsam das Antragsformular* aus. Ihr Apotheker sendet uns dieses unterschrieben zu. Sie erhalten dann von uns eine schriftliche Zusage. 3. Holen Sie Ihre Arzneimittel in der Apotheke ab.Das Rezept schickt Ihr Apotheker zusammen mit dem Einreichungsformular* an uns.4. Ihr Apotheker rechnet direkt mit uns ab. Sie müssen keine Vorauszahlung für die versicherungs-pfl ichtigen Kosten leisten.

Bitte beachten Sie: Bei künftigen Apothekenbesuchen müssen Sie nur für neu hinzugekommene Arzneimittel einen weiteren Antrag stellen. Für alle bereits genehmig-ten Medikamente reicht jeweils das Einreichungsformular aus. Für geänderte oder hinzugekommene Arzneimittel muss ein erneuter, einmaliger Antrag gestellt werden.

Kosten, die über den tarifl ichen Umfang hinausgehen (z. B. wegen vereinbarter Selbstbeteiligung) rechnet Ihr Apotheker mit Ihnen direkt ab.

Bei Fragen rufen Sie uns kostenfrei an unter: 08 00.4 10 01 08** oder sprechen Sie mit Ihrem Apotheker.

* Antrags- und Ein-reichungsformulare hält Ihr Apotheker für Sie bereit.

** Montag bis Freitag, 8 bis 20 Uhr

Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort

Wir bieten Ihnen die Möglichkeit einer sogenannten Direkt-abrechnung zwischen der örtlichen Apotheke und Ihrer Privaten Krankenversicherung. Das heißt: Wir rechnen den Versicherungsanteil der ärztlich verordneten (medizinisch notwendigen) Medikamente direkt mit Ihrer Apotheke ab. So müssen Sie für bestimmte Medikamente nicht mehr wie bisher fi nanziell in Vorleistung gehen.

Möglich wird dieses neue Serviceangebot durch die Kooperation mit dem Deutschen Apothekerverband e. V. (DAV). Das Testfeld auf regionaler Ebene hat sich bewährt, so dass wir Ihnen unser gemeinsames Serviceangebot nun bundesweit anbieten können.

Wir unterstützen dort, wo hohe Kosten anfallen.

Der Service soll helfen, vor allem Kunden mit hohen Medikamentenrechnungen zu entlasten. Deshalb ist die Voraussetzung für jede einzelne Direktabrechnung, dass der Wert aller gleichzeitig eingereichter Rezepte insgesamt mindestens 750,- EUR beträgt.

So nehmen Sie den neuen Service in Anspruch.

Sprechen Sie mit Ihrem Apotheker und fragen Sie nach der Möglichkeit der Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung. Oder nutzen Sie unsere Internetseite www.gesundheitslotsen.allianz.de, um nach teilnehmenden Apotheken zu suchen.

Eine Direktabrechnung kann nur nach erfolgreicher Prüfung und Vorabgenehmigung durch die Allianz Private Krankenversicherung erfolgen. Das Antragsformular zur Direkt abrechnung hält der teilnehmende Apotheker für Sie bereit. Füllen Sie den Antrag gemeinsam mit Ihrem Apothe-ker aus und unterschreiben Sie ihn. Ihr Apotheker sendet diesen an uns zurück. Wir prüfen dann, ob eine Direktab-rechnung der beantragten Arzneimittel sowie wirkstoffglei-cher Arzneimittel genehmigt werden kann.

Nachdem Sie von uns eine schriftliche Zusage erhalten haben, legen Sie Ihr Rezept zukünftig wie gewohnt in Ihrer Apotheke vor, um die genehmigten Arzneimittel zu bezie-hen. Sie erhalten dann von Ihrem Apotheker ein spezielles „Einreichungsformular für Direktabrechnung“. Dieses füllen Sie gemeinsam aus und Ihr Apotheker schickt es zusam-men mit dem Originalrezept an uns. Wir überweisen den Versicherungsanteil dann direkt an Ihre Apotheke.

Keine Vorauszahlungen mehr für den Versicherungsanteil bei Medikamenten.Beziehen Sie regelmäßig Arzneimittel mit überdurchschnittlich hohem Abgabepreis? Dann könnte unser neuer Service für Sie interessant sein.

Dieser Service ist für Sie völlig kostenlos.

An: Landesapothekerverband Beitrittserklärung zum Modulvertrag über die Direktabrechnung von Arzneimitteln

zwischen dem

Deutschen Apothekerverband e.V. Jägerstr. 49/50 10117 Berlin

und der

Allianz Private Krankenversicherungs-AG Fritz-Schäffer-Str. 9 81737 München

1) Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu dem oben genanntem Modulvertrag auf Seiten des DAV. Für die Zeit meiner Teilnahme an der Direktabrechnung werde ich diesen in seiner jeweils gültigen Fassung gegen mich gelten lassen. Ich habe ein jederzeitiges Kündigungs-recht.

2) Einwilligung in die Datenverarbeitung a) Mit der Erhebung, Verarbeitung und Wiedergabe meiner unten angegebenen Daten in einem öffentlich zugänglichen Verzeichnis der Apotheken, die an der Kooperation zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.V. und der Allianz Private Krankenversicherungs-AG teilnehmen, bin ich einverstanden. Mein jeweiliger Landesapothekerverband erstellt und pflegt dieses Verzeichnis, um den Versicherten der Allianz Private Krankenversicherungs-AG die Suche nach einer teilnehmenden Apotheke zu ermöglichen. b) Ferner bin ich damit einverstanden, dass meine unten angegebenen Daten zur Auswer-tungen der Teilnahme der Apotheker an diesem Vertrag durch meinen Landesapothekerver-band erhoben und verarbeitet und durch den Landesapothekerverband und den Deutschen Apothekerverband e.V. genutzt werden dürfen. Im Falle der Veröffentlichung der Auswertun-gen oder einer Weitergabe an Dritte werden die Daten anonymisiert. Es steht mir frei, diese Erklärungen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Der Widerruf ist schriftlich an den zuständigen Landesapothekerverband zu richten.

Name des Apothekers: __________________________________________________

Name der Apotheke: __________________________________________________

Straße: __________________________________________________

PLZ, Ort: __________________________________________________

____________________________ ___________________________ Ort, Datum Unterschrift / Stempel Apotheker

APO

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Allianz Private Krankenversicherungs-AG10870 Berlin

D - 680

Direktabrechnung für bestimmte ArzneimittelDie Allianz Private Krankenversicherungs-AG (APKV) bietet die Möglichkeit, Aufwendungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt mit der auf Seite 2 genannten Apotheke abzurechnen. Die Direktabrechnung bezieht sich auf Aufwendungen für medizinisch notwendige Arzneimittel, die der o. g. versicherten Person ärztlich verordnet wurden. Grundsätzliche Voraussetzung für jede einzelne Direkt abrechnung ist, dass der Gesamtwert der gleichzeitig einge-reichten Rezepte mindestens 750 EUR beträgt. Die Arzneimittel, für die eine Direktabrechnung gewünscht wird, sind auf Seite 2 zu bezeichnen. Die APKV prüft auf Grundlage dieses Antrags, ob sie eine Direktabrechnung dieser sowie wirkstoffgleicher Arzneimittel geneh-migt. Die Genehmigung kann ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die APKV verzichtet auf ein eventuell in den Versicherungs-bedingungen vereinbartes Abtretungsverbot, soweit Arzneimittel direkt abgerechnet werden.

Soweit nach der Krankheitskostenversicherung für die o. g. versicherte Person eine Selbstbeteiligung zu tragen ist, erfolgt in Höhe dieser Selbst-beteiligung keine Direktabrechnung. Das gleiche gilt bei vereinbarten Leistungsausschlüssen und -einschränkungen oder bei einer Verrechnung von Ansprüchen mit noch ausstehenden Beiträgen. Über diese Kosten rechnet die auf Seite 2 genannte Apotheke gesondert ab. Eine Direktab-rechnung erfolgt ausnahmsweise auch dann, wenn auf einem Rezept neben genehmigten Arzneimitteln andere Arzneimittel verordnet wurden oder wenn gleichzeitig mehrere Rezepte vorgelegt werden, die nur zum Teil genehmigte Arzneimittel enthalten.

Ein Anspruch des Versicherungsnehmers gegen einen teilnehmenden Apotheker auf Durchführung der Direktabrechnung besteht nicht. Der Apotheker kann der Direktabrechnung in jedem Einzelfall wider-sprechen, solange er bei der APKV noch keine Rezepte eingereicht hat. In diesem Fall erfolgt eine Abrechnung zwischen APKV und dem Versicher ungsnehmer.

Erklärungen des Versicherungsnehmers1. Ich beantrage, dass die APKV zukünftig Aufwendungen für die auf Seite 2 aufgeführten Arzneimittel mit dort genanntem Apotheker zu den

oben beschriebenen Bedingungen direkt abrechnet, soweit ich dies im Einzelfall wünsche.

2. Ich trete meine Ansprüche aus der Krankheitskostenversicherung für mich bzw. die o. g. versicherte Person auf Aufwendungsersatz für Arznei-mittel, welche die APKV direkt mit auf Seite 2 genanntem Apotheker abrechnet, an diesen ab. Das Recht auf freie Apothekenwahl bleibt davon unberührt. Wenn für mich bzw. die o. g. versicherte Person die Arzneimittel bei einem anderen Apotheker erworben werden oder wenn ich oder der Apotheker bei einem zukünftigen Arzneimittelbezug keine Direktabrechnung wünschen, verbleiben die Ansprüche auf Aufwendungsersatz bei mir.

Antrag auf Direktabrechnung mit der Apotheke vor Ort

Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer

Versicherte Person

Unterschrift des Versicherungsnehmers Ort, Datum

APO

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1V)

F - 680

Erklärungen des teilnehmenden Apothekers 1. Ich habe den Inhalt des Modulvertrags über die Direktabrechnung zwischen dem Deutschen Apothekerverband e.V. und der Allianz Privaten

Krankenversicherungs-AG zur Kenntnis genommen. Ich bin diesem beigetreten und lasse ihn in seiner jeweils gültigen Fassung gegen mich gelten. Meine Teilnahme wurde zwischenzeitlich weder durch mich noch eine andere Vertragspartei gekündigt.

2. Ich habe die Angaben zu den unten genannten Arzneimitteln überprüft und bestätige hiermit deren Richtigkeit.

3. Mit der Abtretung der oben bezeichneten Forderungen des Versicherungsnehmers an mich bin ich einverstanden. Ich kann der Direktabrechnung in jedem Einzelfall widersprechen.

Name des Apothekers Kontonummer

BLZ

Bank

Unterschrift/Stempel Apotheke Ort, Datum

Direktabrechnung wird für folgende Arzneimittel und deren wirkstoffgleiche Alternativen beantragt

Arzneimittel PZN

Unterschrift der versicherten Person (ab 16. J.)oder ggf. des gesetzlichen Vertreters

Ort, Datum

Einwilligungserklärung der versicherten Person in die Datenverarbeitung Für die Direktabrechnung des Apothekers mit der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG (APKV) ist die Übermittlung von Abrechnungsdaten an die APKV zur Prüfung der Leistungspflicht sowie des Abrechnungsergebnisses an den Apotheker notwendig.

Ich bin damit einverstanden, dass • der Apotheker dieses ausgefüllte Formular sowie die von mir vor gelegten Rezepte, auch soweit Gesundheitsdaten enthalten sind, zur Direktabrechnung

an die APKV übermittelt, • der Apotheker von der APKV über die tariflich mögliche Erstattung und das Abrechnungsergebnis informiert wird.

Zu diesem Zweck entbinde ich den u.g. Apotheker und dessen Mitarbeiter sowie die Angehörigen der APKV und die für die APKV tätigenGeheimnisverpflichteten von ihrer Schweigepflicht und willige in die erforderliche Datenverarbeitung und -nutzung ein. Die vorstehenden Erklärungen sind freiwillig und ich kann sie jederzeit widerrufen. Im Falle des Widerrufs ist eine Direktabrechnung nicht möglich.

APO

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Allianz Private Krankenversicherungs-AG10870 Berlin

D - 681

Ich habe oben bezeichnete Arzneimittel von oben bezeichneter Apotheke für mich bzw. im Auftrag des oben bezeichneten Versicherungsnehmers/Versicherten Person bezogen.

Bitte vergessen Sie nicht, die Originalrezepte diesem Formular beizulegen.

Arzneimittel PZN Preis

Rechnungsnummer der Apotheke

Name des Apothekers Kontonummer

BLZ

Bank

Unterschrift/Stempel Apotheke Ort, Datum

Unterschrift Ort, Datum

Einreichungsformular für Direktabrechnung

Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer

Versicherte Person

APO

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F - 681

Unterschrift Ort, Datum

Arzneimittel PZN Preis

Bitte vergessen Sie nicht, die Originalrezepte diesem Formular beizulegen.

Ich habe oben bezeichnete Arzneimittel von auf Seite 1 bezeichneter Apotheke für mich bzw. im Auftrag des auf Seite 1 bezeichneten Versicherungsnehmers/Versicherten Person bezogen.

Ihr Apothekenname Straße

PLZ Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse

Kostenvereinbarung

im Rahmen der Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz Private Krankenversicherung

zwischen

Ihr Apothekenname

Straße PLZ Ort

und

Frau / Herrn

geboren

Straße Hausnummer

PLZ Ort

Telefonnummer Ich habe die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwen-dungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen meiner Versicherung der Allianz Private Krankenversicherung und der o. g. Apotheke abgerechnet werden (gemäß Antrag auf Direktabrechnung). Hiermit erkläre ich mich bereit, die Kosten in vollem Umfang zu tragen, die nicht im Rahmen der Direktabrechnung zwischen der Allianz Private Krankenversicherung und der o. g. Apo-theke abgerechnet werden. Hierzu erhalte ich von der o. g. Apotheke eine Rechnung.

Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

Ihr Apothekenname Straße

PLZ Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse

Frau Herrn Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort

Datum

Rechnung zur Direktabrechnung mit der Allianz Privaten Krankenversicherung

Sehr geehrte/r Frau Herrn Name,

Sie haben die Direktabrechnung gewählt. Im Rahmen dieser Möglichkeit können die Aufwen-dungen für bestimmte Arzneimittel im tariflichen Umfang direkt zwischen Ihrer Versicherung, der Allianz Private Krankenversicherung, und uns abgerechnet werden.

Für Aufwendungen, die die Allianz Private Krankenversicherung nicht übernommen hat stellen wir Ihnen nachfolgende Rechnung. Hierzu hatten Sie mit uns eine Kostenvereinbarung vom Datum abgeschlossen. Wir bitten Sie den Rechnungsbetrag bis zum Datum auf folgendes Konto zu überweisen: Kontoinhaber Vorname Name, Kto-Nr. Nummer, BLZ Nummer.

ARZNEIMITTEL ERSTATTUNG der ALLIANZ

DIFFERENZKOSTEN

RECHNUNGS-BETRAG

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Name

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Direktabrechnung von Arzneimitteln mit der Allianz PKV · Wenn Sie der Vereinbarung mit der Allianz beitreten, entfaltet dies grundsätzlich Wirkung für alle Versicherten der Allianz,