Dis Germ in Om A

5/14/2018 Dis Germ in Om A - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/dis-germ-in-om-a-55a7596ed9164 1/17

BACA PUSTAKA

SUBDIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI

DISGERMINOMA

(DYSGERMINOMA)

DIANTI MAYA SARI B.

BIKA FK-UNHAS/RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

PENDAHULUAN

Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal yang paling

banyak ditemukan. Tumor sel germinal (TSG) adalah neoplasma yang

berkembang dari sel germinal primordial embrio manusia yang normalnya

menghasilkan spermatozoa dan ovum (pada gambar 1) 1,2. Tumor-tumor sel

germinal ini ada yang bersifat ganas maupun jinak. Tumor sel germinal

biasanya terjadi dalam gonad (ovarium atau testis). Tumor sel germinal yang

terdapat di luar gonad terjadi akibat adanya kegagalan perkembangan

embrio.Kira-kira seperempat dari seluruh tumor sel germinal anak terjadi di

ovarium. Tumor ini dapat dijumpai pada semua umur, terbanyak pada usia

pubertas antara umur 10-14 tahun dan sekitar 10-30% adalah ganas 2,3.

Disgerminoma ditemukan sebanyak 1-5% dari seluruh tumor ganas

ovarium. Insidensnya terutama pada perempuan usia produktif. Meskipun

jarang ditemukan, namun penting dalam pemberian terapi yang tepat oleh

karena disgerminoma memberikan respon yang baik terhadap terapi sehingga

diharapkan dapat menurunkan angka infertilitas dan kematian 3.

Dibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI2011 1



Gambar 1. Diferensiasi sel (Dikutip dari kepustakaan 4)

DEFINISI

Disgerminoma adalah tumor ganas ovarium yang berasal dari sel-sel

germinal primordial gonad embrional yang tidak berdiferensiasi. Secara

histologik disgerminoma identik dengan seminoma yang terletak di testis 1,4.

INSIDENS

Disgerminoma ditemukan 40% dari semua tumor sel germinal.

Tumor ini ditemukan 1-2% dari tumor ovarium, dan sebanyak 1-5% dari seluruh

tumor ganas pada ovarium 4,7,8. Kira-kira 67% kasus ditemukan pada stadium

dini (stadium I A), dan sebanyak 10-15% ditemukan bilateral pada kedua

ovarium. Tumor ini dapat berkembang dalam waktu lebih dari 2 tahun pada

ovarium kontralateral yang sehat sekitar 5-10% kasus 5,6,9,10.




Insidennya terjadi terutama pada perempuan usia produktif. Tumor

ini ditemukan sebanyak 2/3 kasus tumor ovarium ganas pada perempuan

berumur kurang dari 20 tahun dengan puncak insiden pada umur 15-19 tahun.

Ditemukan 5% kasus pada usia kurang dari 10 tahun. Karena tumor ganas ini

terjadi pada wanita muda, maka 20-30% tumor ganas ovarium yang dapat

disertai dengan kehamilan adalah disgerminoma 3,5,6,7,8.

ETIOLOGI

Etiologi pasti disgerminoma masih belum jelas, meskipun penelitian

molekuler terakhir melaporkan bahwa hilangnya fungsi penting gen supresi

tumor TRC8 /RNF 139 sebagai kemungkinan penyebabnya 3.

Sebagian tumor sel germinal disertai dengan disgenesis gonad.

Sekitar 5% pasien disgerminoma disertai abnormalitas sitogenetik konstitutional

seluruh atau sebagian kromosom Y, 46, XY (feminisasi testicular), disgenesis

gonad dan mix disgenesis gonad (45, X, 46, XY), serta dihubungkan dengan

gonadoblastoma. Sebaliknya 95 % dari wanita dengan disgerminoma memiliki

sitogenetik yang normal2,3,4,5

.

PATOFISIOLOGI

Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal di ovarium.

Tumor sel germinal terjadi karena adanya transformasi keganasan dari sel

germinal. Dalam kehidupan embrional sel germinal tersebut bermigrasi dari

yolk sac melalui hindgut ke gonadal ridge, kemudian turun ke pelvis atauskrotum (pada Gambar 2). Sel germinal yang berhenti dan bertahan hidup di

sepanjang lintasan migrasi tersebut dapat mengalami perubahan keganasan,

baik pada gonad yaitu ovarium dan testis (masing-masing 24% dan 9 %)

maupun ekstragonadal biasanya terletak di linea mediana seperti daerah

sakrokoksigeal (42%), mediastinal (7%), penialis (6%), retroperitoneal (4%),

atau tersebar pada tempat lainnya (8%) seperti diwajah, maksila, orofaring,




mulut, leher, jantung, lambung, kandung kencing, hati, medulla spinalis, fossa

posterior, thyroid, vagina, vulva 1.

Gambar 2. Migrasi sel germinal primitif (Dikutip dari kepustakaan 1)

KLASIFIKASI

Pada klasifikasi tumor sel germinal berdasarkan asal tumor (seperti

pada skema 1) dapat dilihat bahwa disgerminoma merupakan neoplasma selgerminal yang tidak lagi berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut,

sedangkan karsinoma embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor

dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih lanjut menjadi teratoma dengan

berbagi derajat maturasinya (melalui jalur embrional ), atau menjadi yolk sac

tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ekstraembrional) 4,6.




Skema 1. Tumor Sel Germinal

(Pierce GB, Abell MR : Embryonal carcinoma of testis. Pathol Annu 1970;5:27-60)

Yolk sac fetus normal

↓

Produksi sel germinal

↓

Sel germinal primordial

↓

Migrasi

Gonad ← Normal Abnormal → Kematian sel

Sel Neoplasma

Supresi diferensiasi Diferensiasi

↓

Germinoma

Seminoma

Disgerminoma Embrional Ekstra

embrional


Teratoma matur

atau imatur

• Ektoderm• Mesoderm• endoderm

Karsinoma

embrional

Yolk sac

Tropoblas

Karsinoma

Yolk sac

Koriokarsinoma



MANIFESTASI KLINIK

ANAMNESISPada umumnya gejala-gejala pada disgerminoma tidak khas. Kebanyakan

kasus memperlihatkan gejala umum adanya massa pada ovarium atau di

daerah adneksa. Keluhan biasanya berupa nyeri pada daerah abdomen yang

disertai keluhan lain akibat adanya pembesaran massa pada ovarium. Keluhan-

keluhan yang biasa muncul antara lain :

1. Pembesaran abdomen akibat adanya massa tumor atau akibat

penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites)

2. Gangguan sistem gastrointestinal : konstipasi, mual, dispepsia, rasa cepat

kenyang, anoreksia, dan gejala-gejala gastrointestinal lain

3. Gangguan sistem urinarius : disuria, urinaria frequency dan inkontinensia uri

4. Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis

5. Menstruasi tidak teratur

6. Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge)

7. Penurunan berat badan 1,3 9,11

PEMERIKSAAN FISIK

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam

memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor.

Pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk mengevaluasi permukaan bagian

posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum Douglas dan rektum.

Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga

pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu

membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum

bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan

mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran

massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar

yang memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak

atau keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac

merupakan petunjuk adanya keganasan 1,3,12.




PEMERIKSAAN PENUNJANG

➢ Pemeriksaan Laboratorium

Penanda tumor yang berguna dalam membantu mendiagnosis

disgerminoma antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid

dehidrogenase (LDH), human chorionic gonadotrophin (hCG) dan cancer

antigen 125 (CA 125). Penanda tumor ini juga dapat digunakan untuk

follow-up pasien post operatif atau sebagai barometer keberhasilan terapi

1,3,8,13.

Tabel 1. Penanda tumor untuk tumor-tumor sel germinal (Dikutip dari

kepustakaan 5 dan 13)

➢ Ultrasonografi

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam

menegakkan diagnosis suatu tumor adneksa. Ultrasonografi transvaginal

merupakan permulaan yang baik untuk menentukan suatu massa di

ovarium merupakan tumor jinak atau ganas (seperti ketebalan septa,

komponen padat atau kistik). Adanya cairan bebas di rongga abdominal

dan massa yang bilateral menambah kecurigaan suatu keganasan.

Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI

(magnetic resonance imaging ), dan positron tomografi akan memberikan

gambaran yang lebih mengesankan, namun pada beberapa penelitian tidak




menunjukkan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari

ultrasonografi 3,4,6,8.

➢ Pemeriksaan untuk mengetahui perluasan kanker ovarium- Pielografi intravena (ginjal, ureter, dan vesika urinaria), sistoskopi dan

sigmoidoskopi

- Foto rontgen dada dan tulang

- CT-Scan Kelenjar Getah Bening

- CT-Scan traktus urinarius 12

➢Pemeriksaan Histopatologik

Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan

konsistensi padat, berlobus-lobus homogen dengan batas tegas, berwarna

krem, ukurannya bevariasi, biasanya memiliki diameter 5-15 cm, memiliki

kapsul yang tipis, dan potongan permukaannya menyerupai bunga karang .

Pada pembelahan tumor berwarna merah jambu dengan fokus-fokus

perdarahan dan nekrosis 9,13.

Gambar 3. Makroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 13)

Secara mikroskopis, disgerminoma sama dengan seminoma pada

testis 3,8. Tumor terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih

mirip dengan sel primordial. Sel berbentuk bulat, ovoid atau poligonal,

dengan nukleus yang besar, ireguler, mengandung lebih dari satu

nukleolus prominen, dan gambaran mitosis yang banyak. Pada pewarnaan

sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang mengandung glikogen




memberikan reaksi positif dengan pewarnaan asam periodik schiff dan

alkali fosfatase. Lobulus dipisahkan oleh septa fibrous. Stroma biasanya

diinfiltrasi dengan sel-sel limfosit, sel plasma dan granuloma dengan sel-sel

epitel dan giant multinukleat. Pada disgerminoma dapat dijumpai adanya

sel-sel raksasa (syncitotrophoblastic giant cell ). Disgerminoma

menghasilkan placental alkaline phosphatase dan lactate dehydrogenase

(LDH). Adanya hCG dapat di identifikasi dengan reaksi imunoperoksidase

3,8,9,13.

Gambar 4. Mikroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 9,13)

Gambar 5. Sel-sel giant syncytiotrophoblast pada disgerminoma (Dikutip

dari kepustakaan 14)




DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang. Berikut ini adalah alur penentuan diagnosis suatudisgerminoma :

STADIUM TUMOR

Setelah diagnosis ditegakkan maka penting untuk dilakukan

penentuan stadium tumor untuk memberikan terapi yang tepat. Berdasarkan

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) maka kanker

ovarium dapat dibagi menjadi beberapa stadium sebagai berikut

3,12

:

Stadium I : terbatas pada ovarium

• Ia : mengenai 1 ovarium

• Ib : mengenai 2 ovarium

• Ic : baik 1a/1b disertai ascites

Stadium II : perluasan ke rongga pelvis


– Anamnesis

– US

• Nefroblastoma

(LDH ↑, VMA

normal)

• Neuroblastoma

Tumor selgerminal :

• Disgerminoma

(PLAP ↑,LDH ↑)• Tumor

sinusendodermal (AFP ↑)

• Teratomaimatur(AFPnormal,hCGnormal)

• Karsinomaembrional(hCG ↑,

– IVP – Tumor

– Histopatologi

– Tum

or



• IIa : mengenai uterus dan tuba falopi

• IIb : meluas ke vesica urinaria atau rectum

•

IIc : IIa/IIb disertai asites

Stadium III : perluasan ke rongga pelvis dan intraperitoneal

• IIIa : mikroskopik : mengenai permukaan abdomen

• IIIb : mengenai intraperitoneal dengan diameter < 2 cm

• IIIc : mengenai intraperitoneal dengan diameter > 2 cm atau limfonodus

(+)

Stadium IV : Metastasis jauh

• Efusi pleura

• Metastasis ke hepar

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk disgerminoma adalah sebagai berikut :

➢ Tumor solid yolk sac

➢ Karsinoma embrional

➢ Clear cell carcinoma

➢ Granulosa cell tumors

➢ Kehamilan ektopik 3,15

PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi adalah untuk :

➢ menurunkan morbiditas

➢ mencegah komplikasi

➢ induksi remisi 1,3




1. Tindakan Bedah

– Tindakan bedah merupakan tindakan terbaik untuk mengatasi

disgerminoma stadium Ia berupa simple salpingo-oophorektomi

unilateral.

– Pada disgerminoma bilateral (stadium 1b) dilakukan salping-

oophorektomi bilateral. Histerektomi total tidak dianjurkan kecuali pada

pasien yang tidak ingin lagi memiliki anak.

– Pada saat operasi, biopsi seharusnya dilakukan juga pada ovarium

kontralateral jika ovarium tersebut membesar atau tampak abnormal 3,14.

1. Kemoterapi

– Kemoterapi dilakukan pada tumor stadium lanjut yang tidak dapat lagi

dioperasi. Kemoterapi biasanya merupakan terapi pilihan untuk

mempertahankan fertilitas dan digunakan pada pasien-pasien yang

rekurens setelah terapi radiasi (stadium I-III)

– Regimen kemoterapi yang dapat digunakan antara lain :

(1) Vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (VAC)

(2) Methotrexate, actinomycin D dan chlorambucil (MAC)

(3) Vincristine, bleomycin dan cisplatin (VBP)

(4) Bleomycin, etoposide dan cisplatin (BEP)

Diantara ke-4 protokol tersebut, protokol BEP direkomendasikan sebagai

terapi adjuvan terhadap penderita disgerminoma stadium lanjut dan

yang rekuren karena berdasarkan hasil penelitian diperoleh tingginya

angka kesembuhan, pengaruh yang minimal terhadap fungsi reproduksi,

dan efek toksik yang minimal.

Berikut ini merupakan protokol BEP :➢ Cisplatin 50mg/m2 IV hari 1 & 2

➢ Etoposide 165 mg/m2 IV hari 1 – 3

➢ Bleomycin 30 mg IV pada hari 1, 8 dan 15

Siklus selanjutnya diulang setiap 21 hari dengan total 3 siklus 3,11.

3. Radioterapi




– Radioterapi dianjurkan untuk disgerminoma stadium Ib-III. Radioterapi

juga digunakan untuk disgerminoma yang telah bermetastase ke

periaorta dan limfonodus pelvis.

– Radioterapi tidak dianjurkan untuk pasien-pasien yang masih ingin

mempertahankan fertilitas 3,11.

FOLLOW UP

➢ Setelah pemberian terapi kemoterapi, pasien difollow-up setiap 3 bulan

dengan melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan petanda tumor

selama 2 tahun dan setiap 6 bulan selama 3 tahun, kemudian dilanjutkan

setiap tahun selama paling sedikit 5 tahun. Foto thorax dan CT scan

dianjurkan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun.

➢ Jika tidak diberikan kemoterapi, pasien difollow-up tiap 2 bulan dengan

melakukan pemeriksaan fisik, petanda tumor dan CT Scan setiap 6 bulan

selama 2 tahun, setiap 3 bulan selama 3 tahun (dengan CT scan)

kemudian dilihat lagi setiap 6 bulan selama 5 tahun, dan selanjutnya setiap

tahun selama 5-10 tahun 3,11.

PROGNOSIS

Disgerminoma, serupa dengan tumor sel germinal seminoma sangat

sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi. Sehigga pasien yang diterapi

memiliki angka harapan hidup yang lebih baik, dilaporkan pada 90% kasus

memiliki angka harapan hidup yang lebih panjang 3,8,9.




Tabel 2. Survival rate pasien disgerminoma berdasarkan stadiumnya (Dikuti

pada kepustakaan 6)

RINGKASAN

Disgerminoma merupakan tumor sel germinal di ovarium yang paling banyak

ditemukan pada anak-anak dan remaja. Disgerminoma mempunyai respon

yang baik terhadap terapi sehingga infertilitas dan kematian dini dapat

dihindari. Langkah yang bijak dalam mendiagnosis cepat dan terapi yang tepat

membantu keberhasilan dalam penatalaksanaan pasien. Prognosis

disgerminoma baik dan angka harapan hidup diperoleh pada 90% kasus.

SUMMARY

Dysgerminoma is the most common malignant ovarian germ cell tumor seen in

children and adolescents. Dysgerminomas respond well to therapy, potentially

sparing patients from infertility and early mortality. Stepwise care approach

include : early diagnosis and prompt treatment are helpful in successful




management. The prognosis of dysgerminoma is good and survival has been

achieved in 90% of cases.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymus. Dysgerminoma. Available at http://en.wikipedia.org/. Accessed

on May 5, 2011.


http://en.wikipedia.org/.%20Accessed%20on%20May%20






2. Widjajanto P. H. Tumor Sel Germinal. Buku Ajar Hematologi-Onkologi

Anak . Cetakan Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2006; 6 (9) : 292-

301.

3. Michener C.J. Ovarian Dysgerminomas. Available athttp://eMedicine.medscape.com/article/253701. Accessed on May 7, 2011.

4. Jones L. Germ Cell Tumours. Available at http://Atlas

GeneticsOncology.org/Tumors /OvarianGermCellID5067.html. Accessed on

May 7, 2011.

5. Dangal G. Unique Combination of an Ovarian Dysgerminoma, Strak Ovary

and Uterine Agenesis in a Girl of 12. Case Reports. Arch Oncol . 2008; 16

(1-2) : 16-7.

6. Ueland F. Germ Cell and Stromal Tumor of the Ovary. Available at

http://Google.com/. Accessed on May 7, 2011.

7. Takeda A., Mori M., Sakai K., Mitsui T., Nakamura H. Laparoscopic

Management of Ovarian Dysgerminoma Presenting with Acute Abdomen

Caused by Adnexal Torsion in a 17-Year-Old Girl. Case Reports. J Pediatr

Adolesc Gynecol . 2009; 22 : e9-e13.

8. Zganjer M., Cizmic A., Stepan J., Butkovic D., Zupancic B., Bartolek F.

Ovarian Dysgerminoma and Acute Abdomen. Case Reports. Bratisl Lek

Listy . 2006; 107 (6-7) : 253-255.

9. Ghahramanfard F., Faranoush M. Ovarian Dysgerminoma with Metastasis

to Spinal Column. Case Report. Research Journal of Biological Sciences.

2009; 4 (8) : 909-912.

10. Brewer M., Gershenson D.M., Herzog C.E., Mitchell M.F., Silva E.G.,

Wharton J.T. Outcome and Reproductive Function after Chemotherapy for

Ovarian Dysgerminoma. Journal of Clinical Oncology . 1999; 17 (9) : pp

2670-2675.

11. Anonymous. Ovarian Germ Cell Tumour (OGCT) – Managemet Guidelines.

Medical Protocol . 2000; 1 : 1-7.

12. Anonymous. Karsinoma Ovarium. Available at http://google.com/. Accessed

on May 8, 2011.

13. Tantitamit, T. Germ Cell Tumor. Available at http://google.com/. Accessed

on May 10, 2011.


http://emedicine.medscape.com/article/168828.%20Accessed%20on%20March%208






14. Lazenik N., Balog A., Bennett S., Redline R., Liu J. Ovarian

Dysgerminoma : A Challenging Clinical and Sonographic Diagnosis. Case

report . J Ultrasound Med. 2009; 28 : 1049-1415.

15. Anonymus. Dysgerminoma. Available at http://thedoctor’s doctor /.Accessed on May 10, 2011.


http://opt/scribd/conversion/tmp/scratch6174/http://thedoctor's

http://opt/scribd/conversion/tmp/scratch6174/http://thedoctor's

Documents

Dis Germ in Om A