Diseksi leherDiseksi leher adalah tindakan untuk membuang kelenjar limfe leher dan jaringan sekitarnya dalam rangka penatalaksanaan kanker. Jaringan-jaringan yang dibuang dipertimbangkan situasional sesuai kondisi klinis pasien, dengan berbagai pertimbangan sehingga diseksi leher ini ada berbagai macam variasi berdasarkan strukur-strukur yang dibuang.1 Tujuan diseksi leher adalah untuk menghilangkan sel kanker yang berada pada kelenjar limfe serta untuk melakukan diagnostik pemeriksaan kelenjar limfe yang diambil. Dari penelitian dinyatakan apabila masih didapatkan pembesaran kelenjar limfe leher pada karsinoma yang berasal dari traktus respiratorius ataupun traktus digestivus bagian atas maka akan mempengaruhi survival sampai 50 %. Hal ini merupakan tantangan bagi klinisi dengan segala pertimbangan untuk melakukan diseksi leher dengan segala konsekuensi dan kontroversi yang mengiringinya.1Perkembangan teknik pembedahan, teknik diagnostik dan berbagai terapi yang mengiringi penatalaksanaan karsinoma kepala leher, maka apakah diseksi leher bisa disarankan untuk memperbaiki prognosis, morbiditas dan survival dari pasien. Problem bagi kita sebagai residen adalah kita perlu memahami anatomi, patologi dan karakteristik onkologi dari tumor untuk melakukan diagnosis diferensial dan untuk melakukan tindakan dalam hal kapan dan jenis diseksi leher apa yang tepat untuk pasien. Sampai saat ini belum ada keseragaman metode dari berbagai negara tentang bagaimana rencana preoperatif yang ditetap sebagai patokan untuk diseksi leher.

Diseksi Leher pada Kanker KepalaLeher Emir Taris Pasaribu Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan Abstrak: Diseksi leher radikal adalah tindakan bedah pada kanker kepala-leher untuk menanggulangi metastasis yang terjadi di leher dan telah dilakukan sejak tahun 1906 di Amerika oleh George Crile. Sejak 20 tahun terakhir ini didapati perubahan yang mendasar pada diseksi leher radikal menjadi diseksi leher selektif dengan berkembangnya pengetahuan akan biologi tumor, pola metastasis dan modal terapi pada penanggulangan kanker.Untuk mendapatkan hasil diseksi leher yang baik

diperlukan indikasi dan pemilihan jenis diseksi leher yang tepat agar komplikasi dapat dihindari. 1 Kata kunci: Diseksi leher, kanker kepala-leher, indikasi, komplikasi Abstract: Radical neck dissection is a surgical approach in head and neck cancer to treat the metastasis on the neck and had been done since 1906 in America by George Crile. In the last 20 years, there had been basic changes from radical neck dissection to selective neck dissection due to impact on science development in tumor biology, metastasis patterns and treatment modality in cancer therapy. To achieve a good neck dissection result, it requires the right indication, to avoid complications, 1 Keywords: Neck dissection, head-neck cancer, indication, complication PENDAHULUAN Penatalaksanaan kelenjar getah bening (KGB) leher merupakan rangkaian tindakan yang dibutuhkan pada penanganan kanker kepala leher. Tindakan bedah untuk penanggulangan metastase pada KGB leher telah dimulai sejak awal abad-20 oleh George Crile, Sr. di Amerika tahun 1906 dan dipopulerkan oleh Hayes Martin 1950, yang dikenal sebagai diseksi leher radikal. 1 Diseksi leher radikal , adalah tindakan

bedah, berupa pengangkatan seluruh KGB leher beserta muskulus sternokleidomastoid, vena yugularis interna serta nervus sepinal asseroris pada satu sisi dengan batas kranial mandibula, batas kaudal klavikula, batas lateral muskulus trapezeus dan batas medial garis tengah leher. 2 Dengan berkembangnya Ilmu Biologi Tumor, maka pada 20 tahun terakhir terjadi perubahan mendasar pada penanganan metastasis KGB leher, sehingga diseksi leher radikal bukan satu-satunya tindakan bedah yang diperlukan. 3 Untuk melakukan diseksi leher yang benar, mutlak dibutuhkan pemahaman anatomi leher, insidensi dan pola metastase kanker kanker kepala-leher, faktor prognostik pada metastase KGB leher, serta kombinasi terapi yang dibutuhkan antara bedah, radiasi dan kemoterapi. Anatomi Group KGB Leher Diperkirakan 150-350 KGB berada dileher, atau sepertiga dari KGB tubuh manusia. KGB

leher dapat dikelompokkan dengan 2 cara: Lokasi anatomi dan Surgical level untuk mempermudah, mengenal pola metastase dan melakukan diseksi leher. Pada awal diseksi leher radikal dikenal hanya 5 surgical level, dan sejak tahun 2001 didapati 6 surgical level KGB leher. KGB leher level I berada pada region sub mentalis dan sub mandibula . Level II, III & IV berada sepanjang vena yugularis interna, level V berada pada segitiga leher belakang dan level VI berada pada daerah tiroid disebut juga anterior compartment 4 262 Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 Insidensi Metastasis ke Leher Karsinoma sel skuamousa saluran nafas dan pencernaan bagian atas akan bermetastasis ke leher, sangat dipengaruhi oleh lokasi dan ukuran tumor primer. Lindberg, mengemukakan metastase KGB leher didapati bila pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya pembesaran KGB pada lebih dari 2000 kasus. Bayers dan Shah 1

mengamati insidensi metastasis KGB leher pada penderita yang dilakukan diseksi leher. (Tabel 1 , 2 dan 3). Dimana ditemukan kecendrungan metastase ca faring lebih tinggi dibandingkan dengan ca laring dan kanker rongga mulut. prognostik, kanker kepala- leher, bila telah dijumpai adanya metastasis pada KGB leher sangat dipengaruhi oleh, adanya metastasis intra atau ekstrakapsular, jumlah KGB dan level KGB. Tabel 1. Incidence of lymphnodes metastasis Incidence of Lymph Node Metastases Site of Primary Tumor Percent of necks with nodal metastases T1 T2 T3 T4 Oral cavity Oral tongue Floor of mouth Retromolar trigone Oropharynx Tonsil Base of tongue

Pharyngeal walls Larynx Glottic Supraglottic Hypopharynx Nasopharynx 14 11 11.5 70.5 70 25 39 63 92.5 30 29 37.5 67.5 71 30 41.5 69.5

84.5 47.5 43.5 54 70 74.5 67 64.5 79 88.5 76.5 53.5 67.5 89.5 84.5 76 59 73.5 83 Data are based on physical examination. Source: Modified from Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-1449, with permission Tabel 2.

Incidence of histopathologic lymph node metastases Incidence of Histopathologic Lymph Node Metastases Site of Primary Tumor T stage T1-2 T3-4 Oral cavity Oral tongue Floor of mouth Lower gum Buccal mucosa Retromolar trigone Oropharynx Tonsil Base of tongue Pharyngeal walls Larynx Glottic Supraglottic Hypopharynx Pyriform sinus 18.6 18.6 11.5

36.4 20.0 21.4 30.8 66.7 31.6 26.3 13.3 33.3 50.0 62.5 14.0 25.0 55.2 Source: Modified Remmler D, Byers RM, Scheetz JE. A prospective study of shoulder disability resulting from radical and modified neck dissections. Head Nack Surg 1986;8:280-286, with permission. Emir Taris Pasaribu Diseksi Leher pada Kanker KepalaLeher Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 263

Tabel 3. Pattern of nodal metastases Pattern of Nodal Metastases Percentage of nodal involvement IA IB II III IV V Oral tongue Floor of mouth Buccal mucosa Lower gum Retromolar trigone Supraglottic larynx Glottic larynx 3.3a 9.0b -c 4.3a 7.0b -c -a -b -c -a -b

-c 0.6a -b -c 0.5a -b -c -a -b -c 22.8 18.0 14.0 43.1 64.0 16.0 44.0 60.0 27.0 17.1

25.0 19.0 1.0 6.0 59.7 73.0 19.0 37.1 43.0 12.0 11.0 40.0 21.0 61.8 63.0 12.0

47.6 48.0 18.0 55 21.0 10.7 18.0 16.0 9.5 7.0 6.0 16.4 12.5 6.0 34.0 38.0

18.0 27.0 29.0 2.6 3.0 4.3 2.0 4.0 3.3 6.0 10.7 5.0 9.0 -

7.0 7.0 1.7 2.0 0.6 0.0 6.3 1.5 7.0

a Based on clinical examination b Based on examination of selective neck dissections c Based on examination of radical neck dissections Klasifikasi Diseksi Leher 5,6,7 Classification of Neck Dissection 1991 classification 2001 classification 1.Radical neck dissection 2.Modified radical neck dissection 3.Selective neck dissection a.supraomohyoid b.lateral c.posterolateral d.anterior 4.Extended neck dissection 1.Radical neck dissection 2.Modified radical neck dissection 3.Selective neck dissection (SND) : a.SND (I-III/IV) b.SND (II-IV)

c.SND (II-V, postauricular, suboccipital) d.SND (level-IV) 4.Extended neck dissection Klasifikasi Diseksi Leher Modifikasi 5,6,7 Classification of Modified Radical Neck Dissection Type I Type II SCM, IJV (XI is preserved) SCM (IJV and IX are preserved)

Type III None (SCM, IJV, XI are preserved) IJV : Internal jugular vein ; SCM, sternocleidomastoid muscle;XI, cranial nerve XI. Tinjauan Pustaka 264 Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 Indikasi Diseksi Leher 5,6,7 1. High risk occult cervical metastasis 2. Teraba KGB leher secara klinis 3. KGB residu paska radiasi 4. KGB muncul setelah mendapat radiasi 5. Tumor primer dapat diangkat radikal. Kontra Indikasi 5,6,7 1. Bila tumor primer tidak dapat diangkat secara en block 2. Bila terdapat metastasis kelenjar getah

bening dibawah klavikula 3. Terdapat infiltrasi ke dasar otak 4. Sudah ada penetrasi ke fasia prevertebral 5. Sudah ada infiltrasi ke kulit leher yang luas 6. Terdapat massa tumor yang luas yang terfiksir dibawah angulus mandibula 7. Terdapat infiltrasi ke arteria karotis komunis atau arteria karotis interna. Komplikasi Diseksi Leher 8 Saat operasi: 1. Perdarahan akibat cedera pembuluh darah, atau hemostasis yang tidak sempurna 2. Emboli udara: akibat perlukaan vena yang tidak diketahui dan udara dapat masuk sampai jantung. 3. Cedera duktus torasikus: akan terjadi khilous fistel dan penyembuhan luka yang terhambat 4. Cedera persarapan dengan segala akibatnya: n.frenicus: Kelumpuhan diagfragma

n.reccuren: Kelumphan pita suara n.facialis ca.mandibula: kelumpuhan otot sekitar mulut n. spinalis accessorious: drop shoulder cedera n. Vagus yang mempersarafi usus dan lain-lain. 5. Perangsangan pada carotid body : menyebabkan tekanan darah turun mendadak, dihindari dengan meneteskan procain 1% pada carotid body sebelum melakukan diseksi daerah tersebut Segera Setelah Operasi 8 1. Haematoma: akibat hemostasis yang tidak sempurna dan drainasi tidak lancer. Dapat mengakibatkan sumbatan jalan napas. Jika terjadi, lakukan evakuasi haematoma. Lokasi sumber perdarahan jika bias. Terkadang diperlukan intubasi atau trakheostomi untuk menghilangkan sumbatan jalan nafas. 2. Infeksi: diatass dengan antibiotic 3. Trakheomalecia: terjadi karena cara kerja

terlalu kasar hingga traumatis terhadap trachea, atau akibat tumor yang menginvasi ke trachea, atau akibat intubasi terlalu lama dengan cuff yang selalu terisi penuh. Sumbatan jalan nafas disini umumnya dihilangkan dengan pemasangan trakheostomi 4. Flap yang necrosis 5. Ruptur a. carotis: Hal ini dapat terjadi pada diseksi leher radikal pasca radiasi, akibat trauma atau kulit penutup yang necrosis. Biasanya terjadi pada hari 12-24. Usaha mencegah adalah dengan menutup a.carotis dengan flap otot levator scapulae. Komplikasi Lama 1. Drop shoulder 2. Gangguan sensoris leher 3. Kosmetik 4. Oedema yang menetap didaerah muka, submandibula, submental. KESIMPULAN Diseksi leher merupakan tindakan bedah yang diperlukan pada penanganan kanker kepala

leher bila telah terjadi metastase pada KGB leher. Untuk dapat melakukan dengan baik perlu pengetahuan akan anatomi leher, surgical level KGB dan biologi tumor. Indikasi tindakan diseksi leher dan tipe diseksi yang akan dilaksanan harus dipersiapka dengan baik untuk mendapat hasil yang sesuai dengan harapan dan terhindar dari berbagai komplikasi yang mungkin terjadi. 9,10,11 Telah terjadi perubahan dari diseksi leher yang radikal menuju yang lebih selektif dengan hasil yang sama serta morbiditas yang lebih baik, karena adanya multi madalitas terapi lain. 11 DAFTAR PUSTAKA 1. Medina JE, Honcle JR. Surgical management of cervical lymph nodes in head and neck cancer, 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . 2004 .p.203-7.

2. Tjindarbumi D. Diseksi leher radikal. Ropanasuri 1997. 25: 2; 27. 3. Devita VT, Hellwan S, Rosenberg SA . Cancer Principles & Practice of Onkology .7 th ed. Philadelphia : Lippincott - William & Wilkin .2005 .p.1502-7. 4. Shah JP . Color Atlas of Head Neck Surgery.Wolfe 1987. Emir Taris Pasaribu Diseksi Leher pada Kanker KepalaLeher Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 265 5. Balch CM et all. Prognostic factors in head and neck melanoma and their implications in treatment planning. In : Head Neck Cancer vol.2. Chapter 17, issues in the treatment of malignant melanoma. New York : BC Decker Inc. 1990. 6. Barbossa JF. Surgical treatment of head and neck tumors. New York and London : Grune Stratton ; 1974. 7. Beahrs OH. Surgical anatomy and technique of radical neck dissection. SCONA 1977 ; 7 : 4 ; 101-4.

8. Byers RM . Management of the No Neck, Head Cancer Vol.2 chapter 13. New York : BC Decker Inc. 1990. 9. Milliar RR . In: Cassisi NJ. editor. Management of Head Neck Cancer. A multidisciplinary approach. Philadelphia : JB Lippincott Company ; 1984. 10. Strong, EW: Management of the No Neck, Head Neck Cancer Vol. 2, Chapter 13. New York : BC Decker Inc. 1990. 11. Muchlis R. Diseksi leher radikal pada keganasan leher kepala . Muktamar IV PERABOI ; Ujung Pandang : 1997.