Diseños de Estudios para

Investigacion sobre la

Deseminacion e

Implementación Maria E. Fernandez, PhD

Associate Professor of Health Promotion and Behavioral Sciences

University of Texas Health Science Center at Houston

Plan

• Conceptos generales de las estrategias,

resultados, y contexto de implementación

• Características de investigación sobre la

implementación y diseños de estudio

alternativos

• Uso de métodos mixtos

Definición investigación sobre la

Implementación Implementacion investigación es el estudio científico de

los métodos para promever la captación sistemática de los resultados de la investigación y ortras prácticas basadas en la evidencia a la práctica de runtina, y, por lo tanto, para mejorar la calidad y eficacia de los servicios de salud o salud comunitaria.

Incluye el studio de las influenciad sobre la salud comportamiento professional y organizacional.

(Eccles/Mittman, 2006)

Objectivos de la Investigación sobre

la Implementación 1. Desarrollar estrategias fiables para aumentar la utilización

de servicios eficaces basados en la evidencia/ para

mejorar los resultados ; facilitar la adopción generalizada

(ampliación/ extensión ) de estas estragias

2. Producir conociemiento generalizable y una mayor

comprensión de los procesos de implementación ,

barreras, facilitadores, estrategias

3. Desarrollar, probar y refinar las teorías y las hipótesis de

aplicación; métodos y medidas

5

Investigaciones de diseminación

e implementación: Estrategias,

resultados y contexto

(Algunas diapositivas cortesía de la Dra. Enola Procter)

Figure 11–1. Stages of

research in prevention

research cycle” in Chapter

11 of: Implementation and

Dissemination of Prevention

Programs (2009) in National

Research Council and

Institute of Medicine.

Preventing Mental,

Emotional, and Behavioral

Disorders among Young

People. Washington DC:

The National Academies

Press, p. 326.

Resultados de

Implementación

Viabilidad

Fidelidad

Penetración

Aceptabilidad

Sostenibilidad

Adopción

Costos

*IOM Standards of Care

Modelo Conceptual para las investigaciones de

Implementación

¿Qué?

QIs

PBE

¿Cómo?

Estrategias de

Implementación

Métodos de Investigación de Implementación

Resultados de

Servicio*

Eficiencia

Seguridad

Eficacia

Equidad

Centrado en el

paciente

Oportuno

Resultados de

los Pacientes

Condición

clínica o de la

salud Síntomas

Función

Satisfacción

Proctor et al 2009 Admin. & Pol. in Mental Health Services

CONTEXTO

CONTEXTO

CO

NT

EX

TO

C

ON

TE

XT

O

Lo Usual El núcleo de la

ciencia de

implementación

7

ESTRATEGIAS DE

Implementación

Las Estrategias de Implementación:

Definición

El proceso sistemático que se usa para adoptar e integrar innovaciones basadas en la evidencia al cuidado usual (o practica comunitaria usual)

*modified from Powell, McMillen, Proctor et al., Medical Care Research and

Review, 2012

9

Implementation Strategies

…………the ‘how to’ component of changing healthcare (or public health) practice.

……….Key:

How to make the “right thing to do, the easy thing to do”…Carolyn Clancy

10

Estrategias de Implementación:

(Complejidad) Discreto

• Usa un proceso o acción, como “juntas”, “recordatorios”.

Multifacético**

• Usa dos o más estrategias directas, como entrenamiento

y asistencia técnica

Combinación

• Varias estrategias entretejidas y empaquetadas con

protocolo ( “ARC”, “IHI Framework for Spread”)

Estrategias de implementación = Intervención de

implementación

*Powell, McMillen, Proctor et al., 2012

** Grimshaw et al., 2001, Grol & Grimshaw, 2003

11

Una compilación o “menú”

68 estrategias agrupado por 6

procesos claves* *Powell, McMillen, Proctor et al., Medical Care Research

and Review, 2012

12

Tipos de estrategias de

implementación

• Planificación

• Educación

• Estrategias de finanzas

13

Tipos de estrategias de

implementación (cont’d)

• Reestructuración

• Manejo de la calidad

• Política

14

Estrategias de implementación :

Especificación y reportaje * Estrategias de implementación tienen las mismas

demandas que tienen las intervenciones

• Definiciones operativas

• Protocolos y manuales

• Fidelidad

Definir estrategias de formas conceptuales y

operacionales

15

Especificar estrategias de

implementación Definido conceptualmente y consistente con

la literatura

Definido operacionalmente

16

Actor ¿Quién?

Acción ¿Hace qué?

Objetivos del acción ¿En qué parte del contexto? (¿Intervención?

¿Organización? ¿Proveedores?)

Dosis ¿Cuánto?

Temporalita ¿Cuándo? ¿En qué orden?

Resultado de

implementación abordado

¿Para realizar cual resultado de

implementación?

Justificación ¿Razón teorética o empírica?

Midiendo las estrategias de

implementación

• La manifestación: – Observacional

– Controlado

• Los tipos y fuentes de datos – Los informantes claves

• Entrevistas, grupos de discusión, lista de verificación

– Observación directa • Observación de los participantes

– De archivo • Anotación de Tx disseminator

• Registros del sitio de implementación (notas de las reuniones, memorias, políticas)

17

Resultados de Implementación

Resultados de la implementación: Medidas diferente de los resultados

clínicos/comportamentales/salud

Podría haber una intervención eficaz:

Que no se adopta

Con penetración mediocre en el

sistema de la salud

Implementado pero con

fidelidad mediocre

Que no se mantiene 19

Resultados de Implementación:

Conceptos Claves

– Apropiado

– Factibilidad

– Aceptabilidad

• Adopción

• Implementación

– Fidelidad

– Costo de la Implementación

– Penetración

• Sostenibilidad/ Mantenimiento

20

Medición: Hacia Estandarización &

Coordinación

• Seattle Implementation Research

Conference Proyecto de Medidas

– http://www.seattleimplementation.org/sirc-

projects/sirc-measures-project/

• Grid-Enabled Measures desarrollado por

el Instituto Nacional de Cáncer

– http://cancercontrol.cancer.gov/brp/gem.html

21

Resultados de la Implementación:

¿qué sabemos? • Fidelidad = el resultado más medido

• Se evalúan frecuentemente las actitudes de los proveedores

• Resultados de la Implementación son interactivos: – Eficacia Mayor aceptabilidad

– Costo factibilidad

• No sabemos mucho de: – Sostenibilidad

– Ampliación y extensión

22

Contexto de la Implementación

El contexto incluye partes

interesadas

¿ Quiénes son? – Pagadores, legisladores

– Administradores

– Investigadores

– Clientes/Pacientes, Familias

– Proveedor de salud (médico clínico, consejeros/as, doctores, enfermeros/as, terapeuta ocupacional, terapeuta físico/a, trabajador/a social)

– Equipo de apoyo (unidad, laboratorio, historia médica)

– Supervisores, equipos de entrenamiento 24

Contexto de la implementación

¿Hay alguna demanda para

implementar?

¿Hay un empujón?

¿Hay un tirón?

25

Contexto de la implementación

Avanzando medidas de los constructos del contexto

• Medidas existen de varios constructos del marco consolidado para las investigaciones de implementación (CFIR)

• Para mas información en el Wiki: http://www.wiki.cf-ir.net/index.php?title=Main_Page

Entender como acomodar intervenciones basadas en pruebas dentro de un contexto cambiante* * Dynamic sustainability framework, Chambers et al., Implementation Science, 2013

26

Contexto informa la

selección de estrategias

Evaluación de barreras Flottorp, S.A (2013) A checklist for identifying

determinants of practice: A systematic review and

synthesis of frameworks and taxonomies of factors

that prevent or enable improvements in healthcare

professional practice. Implementation Science 8:35

Antecedentes para la intervención Emmons, K. M., Weiner, B., Fernandez , M.E., &

Tu, S. (2012), Systems Antecedents for

Dissemination and Implementation : A Review and

Analysis of Measures, Health Educ Behav 39: 87

27

Puntos importantes

• Estrategias de implementación conllevan

distintas

– Estrategias

– Resultados

– Contexto

• Las medidas de estos se están desarrollando

• Coordinación y estandarización mejora la

calidad y la rigurosidad de la ciencia de

implementación

28

Research-implementation pipeline: Implementation and pre-implementation studies

Estudios de Implementación de intervención

Clínico

Conducta de salud

Servicios de Salud

Estudios de Efectividad

Brecha de implentatación?

Diadnóstico, documentación

Las guías de práctica

Estudios observaciones

de implementación

Efficacy studies

Los estudios [ara desarrollar medidas se

implemenación

Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt

Observaciones del “pipline”

• Procesos de Investigación/ Implementación raramente avanzan de manera lineal

• Invesitgación de Implementación puede (debe) ser aplicado a una amplia gama? De intervenciones, innovaciones, programas eficacs, etc.

• Los estudios observacionales de los procesos de Implementación (que ocurren naturalmente) permiten maximizar la relevancia de la policia/practica, la validez externa, y la capacidad de estudiar factores contextuales.

Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt

Ahora, en ingles…

Key features of implementation trials

• Heterogeneity of settings, interventions

• Context dependence, weak main effects

• Process and mechanism (vs. outcome/impact) focus

• Protocol-driven intervention adaptation; adaptive designs

• External validity vs. internal validity

• Cluster randomization

• Sustainability, scale-up/spread potential, economic evaluation

Adapted from Mittman 2010 www.queri.research.va.gov/meetings/verc/Mittman.ppt

Traditional and non-traditional study designs

• Study designs are recipes that describe how observations are

systematically structured to allow for valid inference

• Study design ‘ingredients’ include the following:

Observation unit of analysis

Levels of:

– Selection/Randomization

– Intervention

– Measurement

Time (cross-sectional, retrospective, prospective)

Use of control/comparison group

Types of data and analyses (only loosely coupled with study design)

What is a ‘study design?’

Study design categories for D&I research

• Experimental and quasi-experimental

• Non-experimental and observational

• Qualitative

• Computational modeling

• Hybrid, mixed-designs

Experimental/Quasi-experimental designs

• Randomized controlled trial (RCT) • Controlled clinical trial (CCT) • Controlled before-and-after study (CBA) • Practical Clinical Trial (PCT) • Staggered enrollment trial (SET) Ix: 0 x 0 C: 0 x 0 x 0 • Regression-discontinuity design • Stepped-wedge design • Interrupted time series (ITS)

Ix must be introduced at clearly defined point in time Need multiple data points b/f and after ix

• Adaptive designs Dynamic endpoint SMART – sequential, multiple assignment randomized trial

When might you choose quasi-

experimental designs? • When random assignment is not possible

• ethics

• expense

• infeasible because participants won’t accept randomization

• When external validity is very important and:

• intervention takes many forms and levels of quality

• diversity of the population requires multiple adaptations

• intervention is part of a complex, multi-level approach requiring

adaptations

• When control group contamination is likely

• When there are issues with the unit of analysis

• multiple units of analysis

• large unit where there is difficulty achieving adequate numbers

From Lobb, 2014

Non-experimental & computational

modeling designs

• Non-experimental

Cross-sectional studies

Case-control studies

Longitudinal cohorts

Geographic mapping

• Computational modeling & systems science

System dynamics

Network analysis and modeling

Agent-based modeling

When might you choose non-

experimental designs? • When there is no possibility of a valid control or comparison group

• When the main interest is in establishing base measurements of

behavior, health status, organizational functioning, etc.

• When the main interest is in hypothesis generation, rather than

hypothesis testing

• When the interest is in exploring important aspects of context and

temporality

From Lobb, 2014

Study Designs for D&I Research

• Randomized controlled trials are clearly preferred for efficacy and effectiveness studies. For dissemination and implementation there is debate.

“in many clinical and community settings, and especially in studies with underserved populations and low resource settings, randomization may not be feasible or acceptable”*

Alternatives include: -interrupted time series or multiple baseline across settings*

-regression discontinuity*

-delayed treatment*

-randomization across time and place instead of person**

*Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), pp. 551-557

**Brown CH, Wang W, Kellam SG, et al. (2008)

Methods for testing theory and evaluating impact in

randomized field trials: intent-to-treat analyses for

integrating the perspectives of person, place, and

time. Drug and Alcohol Dependence. 95(Suppl 1),

pp. S74–S104

Interrupted Time Series

Figure 2. Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), p. 554

Also called “multiple baseline across settings”

-Each setting serves as its own control -Provides control of secular trends, measurement reactivity, temporal effects, and other confounding factors -Allows for assessment of maintenance of intervention effects

Other Alternative Designs

Delayed Treatment

-Randomization of setting or participant to intervention/control -All participants receive intervention eventually -Lessons learned before second deployment allow for refinement of intervention & more informed selection of a control group

Regression Discontinuity

-Intervention and control groups are selected based on a specific and measurable qualifying condition that provides a cut point on a continuum -Cut point variable becomes a control variable to model selection effects based on the outcome of interest

Glasgow R, Magid D, Beck A, Ritzwoller D, Estabrooks P. (2005) Practical clinical trials for translating research to practice: design and measurement recommendations. Medical Care. 43(6), pp. 551-557

• Tradicionales estudian la efectividad de los tratamientos entrgados a las poblaciones selesccionadas cuidadosamente en condiciones ideales.

• Esto hace que sea difícil de traducer los resultados al mundo real.

• Ya cuando no implementamos en la práctica clínica cotidiana, a menudo vemos una “voltage drop” dramatica disminución en la eficacia.

“Si queremos más práctica

basada en evidencia,

Necesitamos más

evidencia basada en

práctica ” Green LW. Am J Pub Health 2006

Frecuentemente la investigación no es

relevante para la práctica

Mixed-methods approaches for

enhancing cancer control research

Métodos mixtos para avanzar la investigación

sobre el control de cáncer

La investigación cualitativa

-Un entendimiento detallado del

comportamiento humano y los

factores que lo gobiernan

-Investiga por qué y cómo

-Va mas allá de qué, adónde,

cuándo

46

Los Métodos Cualitativos se

pueden usar para:

1. Refinar conceptos y modelos

conceptuales

2. Desarrollar y probar

cuestionarios

3. Desarrollar,evaluar, y adaptar

interventiones

47

¿Qué son los métodos

cualitativos?

• Datos en texto, no números

• Ricamente descriptivo, abierto

• Enfoque analítica inductivo –

generar hipótesis

48

¿Cuándo se usan métodos

cualitativos?

• Nuevas áreas de investigación

• Procesos complejos

• Cuando se necesita un conocimiento a

fondo, especialmente en poblaciones poco

investigadas

• En estudios de otras o múltiples culturas –

por la variabilidad en experiencias vividas y

contextos diferentes – y por que hay pocos

datos

49

Métodos de investigación Cualitativo

•Observación

•Grupos focales

•Entrevistas

•Análisis textual/documental

Cuantitativo

•Encuesta

•Entrevista

•Biomarcadores

•Clasificación

•Tecnología/EMM

Métodos cualitativos

• Observación

• Entrevistas individuales

• Entrevistas en grupo / Grupos focales

• Revisión de documentos y archivos

• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)

Métodos cualitativos

• Observación

• Entrevistas individuales

• Entrevistas en grupo / Grupos focales

• Revisión de documentos y archivos

• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)

52

Grupos Focales – Exploran

Conceptos

• Discusión de grupo abierta profundizando en las respuestas

• Facilitado por moderadores con experiencia; usualmente 1 a 2 horas

• Reclutamiento específico de 6 a 10 participantes similares por grupo

• Participantes estimulan comentarios de otros participantes

• Discusiones grabadas y transcritas

53

Grupos Focales – Aspectos

Logísticos • Habilidades del moderador: escuchar,

comunicación, negociación, comparte

características culturales con los participantes

• Costos de grupos: $600 - $1000 por grupo

(incentivos, grabación, transcripción, traducción,

comida)

• Ambiente comunitario conveniente y cómodo

• Reclutamiento en persona funciona mejor con

recordatorios por teléfono o por correo.

Métodos cualitativos

• Observación

• Entrevistas individuales

• Entrevistas en grupo / Grupos focales

• Revisión de documentos y archivos

• Investigación Apreciativa (Apreciative Inquiry)

¿Qué es la investigación

apreciativa (IA)?

• “IA es una búsqueda de lo mejor de individuos, organizaciones y el mundo que les rodea.”

• “IA es un método relativamente nuevo para promover el mejoramiento y transformación organizacional que se desarrolla a través de la identificación de metas colectivas y motivaciones personales.”

• “IA invita participación a todos niveles de la organización y comunidad relacionada y despierta la creatividad y energía.” (Cooperrider, 2005)

56

La investigación cualitativa– En la salud pública

• Obtener datos que son útiles en sí mismos – Datos detallados y basados en el contexto sobre los significados sutiles

asociados con actitudes, creencias, y comportamientos

– Qué, cómo, y por qué la gente conceptualiza problemas de manera

diferente en diferentes contextos

• Obtener datos que sirven como conceptos fundamentales – Datos preliminares para el desarrollo de instrumentos

– Probar encuestas y/o elementos de la intervención

• Investigación formativa – Ingresar al ámbito

– Desarrollar un marco conceptual, una intervención, o métodos de

evaluación

• Monitoreo de proyectos

• Evaluación de resultados

57

Riqueza, Profundidad de los Datos

Cualitativos

Lo que significan

los eventos

Influencias

contextuales en

el comportamiento

Identificación de

procesos importantes

que causan relaciones

entre variables

Los Metodos Mixtos

59

Los métodos mixtos: Una definición

Una metodología para elaborar una investigación que implica:

la recolección, el análisis, y la integración de la

investigación cuantitativa y la investigación cualitativa

en un sólo estudio

o en un programa de investigación longitudinal

Componentes de MM

Recolección de datos tanto cuantitativos como cualitativos

Mezcla de los datos

Pragmatismo

Colaboración entre investigadores cuantitativos y

cualitativos

Reconocimiento de diferentes perspectivas filosóficas y

teóricas Creswell y Plano Clark, 2011

60

Mezcla ¿Qué?

– Investigación CUAL y CUAN

– Suposiciones filosóficas

¿Cuando? – A lo largo del proceso de

investigación

¿Por qué? – Validez

– Totalidad

– Proceso

– Diferentes preguntas

– Elaboración de medidas

– Contexto

– Ilustración

Se considera “mixto” cuando:

1. Se usa por lo menos un método

CUAL y un método CUAN

2. Se usa cada método rigurosamente

3. Se integra la recolección de datos y/o

análisis y/o los resultados

(Johnson et al., 2007; Pluye y Hong, 2014)

61

Mezclando los métodos (Cómo):

3 Métodos Primarios

Diseño convergente

Resultados CUAL CUAN

¿Qué causa que las mujeres con

mamografías anormales se hagan

seguimiento?

Entrevistas con mujeres que no se hicieron seguimiento

Encuestas de mujeres que no se hicieron seguimiento

62

Mezclando los métodos (Cómo):

3 Métodos primarios

Diseño Secuencial

CUAL CUAN Resultados

CUAN CUAL Resultados

O

63

Mezclando los métodos (Cómo):

3 Métodos primarios

Diseño secuencial

CUAL CUAN Resultados

Factores asociados con el fumar entre sobrevivientes de cáncer infantil (Emmons et al., 2002)

Grupos focales y entrevistas para entender los riesgos de salud percibidos de sobrevivientes de cáncer infantil (Park et al., 2003)

64

Mezclando los métodos (Cómo):

3 Métodos primarios

Diseño Simultáneo (Incrustar los datos):

Datos CUAN

Datos CUAL Resultados

65

Mezclando los métodos (Cómo):

3 Métodos primarios

Incrustar los datos:

Datos CUAN

Datos CUAL Resultados

Estudio del efecto de una intervención –

durante la implementación se hacen

grupos focales para explorar los niveles de participación,

procesos de pensamiento, actitudes, etc.

66

Tipología de los diseños de métodos mixtos Tipo de diseño Propósito Tiempo de

recolección

de datos

Tiempo de

integración o

“mezcla”

Orden de

implementación

Convergencia Corroboración:

Analizar datos de

diferentes fuentes

relacionados al mismo

fenómeno

Concurrente Interpretación CUAL + CUAN

Complementación Entender un fenómeno

más completamente

Secuencial Análisis y

interpretación

CUAN cual

Exploratorio/

Desarrollo

Desarrollar un instrumento

o taxonomía/tipología

Secuencial Análisis y

interpretación

CUAL cuan

Expansión Evaluar diferentes

fenómenos utilizando

diferentes métodos

Incrustado-

Secuencial

Análisis y

interpretación

CUAN (cual) o

CUAL (cuan)

Transformativo Descubrir nuevas ideas y

significados relacionados a

un fenómeno

Concurrente Durante

CUAL + CUAN

Creswell y Plano Clark, 2007

¿Cómo funcionan las

intervenciones...?

Sorensen et al (in review)

Demográficas

Riesgos percibidos

Normas sociales

Intervención

Resultados

La caja negra…

Sorensen et al (in review)

Contexto social

Factores individuales

• Dificultades diarias

Factores interpersonales

• Roles y responsabilidades

familiares

Factores organizacionales

• Estrés laboral

Vecindario/comunidad

• Seguridad

Factores sociales

• Discriminación

Cultura

• Experiencia de vida

Demográficas

Riesgos percibidos

Normas sociales

Intervención

Resultados

Entender el contexto social: Diseño

Simultaneo (incrustado) de métodos mixtos

Método de entrevista historia de vida

Encuesta

Áreas temáticas: - Descripción de día típico

- Hábitos alimenticios

- Actividad física

- Fuentes de estrés, mecanismos de enfrentamiento

- Preocupaciones sobre la salud y seguridad ocupacional

Contexto social

• Influencia de las redes sociales

• Factores culturales e idiomáticos

• Barreras impuestas por el acceso restringido

a recursos sociales y materiales

• Experiencias de salud que impactan la

necesidad/habilidad de cambiar

Intervención sociocontextual

Desafío al desarrollo de intervenciones:

– reflejar las realidades de la experiencia de la

clase trabajadora

–ser inclusivo y lo suficientemente flexible para

resonar con diversos antecedentes étnicos

Grupos focales y entrevistas individuales para comprender mejor la complejidad de los factores culturales, económicos y sociales que influyen en la toma de decisiones sobre:

• Vacunación contra el HPV

– Grupos de padres de niños y niñas

– Grupos de niñas 16-25 anos de edad)

• Vacunación contra el HPV para niños (grupos de padres)

• Pruebas de cernimiento para cáncer de mama (mamografía)

• Pruebas de cernimiento para cáncer cervical (pap)

• Pruebas de cernimiento para cáncer colorectal (FOBT, FIT, sigmodoscopía y colonoscopía)

Adaptación de programas utilizando Métodos

de la Investigación cualitativa Outreach Program

Cultivando La Salud (CLS)

Un Programa educativo sobre detección de cáncer

de mama y cáncer cervical

• Programa originalmente preparado para mujeres hispanas

trabajadoras del campo en Estados Unidos.

• Basado en teoría y evidencia.

• Propósito: Aumentar las pruebas de cernimiento para cáncer

de mama y cáncer cervical

Materiales:

• Guia de enseñanza

• Rotafolio

• Video

• Modelo de seno

• Panfletos

• Propósitos:

• Evaluar la efectividad de Cultivando La Salud en Puerto

Rico

• Aumentar las pruebas de cernimiento para cáncer de mama

y cáncer cervical en las mujeres puertorriqueñas

participando en el estudio.

• Aumentar la capacidad de organizaciones de la comunidad

en la implementación y evaluación de intervenciones

basadas en evidencia en el área de prevención de cáncer.

Cultivando La Salud

• Completamos 7 grupos focales/entrevistas (3 grupos

adherentes + 4 no-adherentes) con mujeres de 40+

años sobre cáncer de mama y pruebas de

cernimiento.

• Completamos 4 grupos focales/entrevistas (1 grupo

adherente + 3 no-adherente) con mujeres 26 a 39

años sobre cáncer cervical y pruebas de cernimiento.

• Resultados fueron comparados con las matrices del

CLS original y encontramos que eran muy similares.

Adaptación de CLS para PR

Puerto Rico

• Bajos niveles de:

– Conocimiento sobre cancer de mama y cancer cervical y las guías para pruebas de cernimiento (no tan bajos)

– Conocimiento sobre disponibilidad

– Baja autoeficacia

– Baja percepción de riesgo (debido parcialmente a la confusión de que el auto examen es protector)

– Perspectivas de Barreras y Beneficios

– Actitudes (miedo a la detección, al procedimiento y creencia que el cancer es incurable)

*Algunos factores del ambiente difieren considerablemente debido al accesso a atencion con la Reforma.

Programa original (Mujeres de origen Mejicano)

• Bajos niveles de:

– Conocimiento sobre cáncer de mama y cáncer cervical y las guías para pruebas de cernimiento

– Bajos niveles de autoeficacia

– Expectativas de las pruebas

– Perspectivas de Barreras y Beneficios

– Actitudes (miedo a la detección, al procedimiento y creencia que el cancer es incurable)

– Disponibilidad y accesibilidad

Comparación de determinantes

Adaptado:

• El equipo decide enfocarse en utilizar el rotafolio por ser mas culturalmente apropiado.

• Algunos términos y palabras fueron revisados.

• Sesiones educativas y materiales incluyeron información sobre el VPH y la vacuna contra el HPV.

• Se les proveyó a los participantes un listado de recursos locales y centros de salud que realizan las pruebas.

• El modelo de seno se utiliza para demostrar que el autoexamen por si solo no es una prueba de cernimiento protectora.

Igual al original:

• Adiestramiento ofrecido por el

Centro Nacional para la Salud

del Trabajador del campo

(NCFH)..

• Los mismos protocolos de

reclutamiento e intervención

fueron utilizados.

Adaptación de CLS para PR

• Implementación:

• Área de Canóvanas

• Meta de 484 participantes

• Elegibilidad:

• Mujeres mayores de 21 años no adherentes a las guías de

pruebas de cernimiento para cáncer cervical

• Mujeres mayor de 40 años no adherentes a guias de pruebas

de cernimiento de cáncer de mama.

• No historial de cancer, histerectomía o embarazadas al

momento

Cultivando La Salud

• Entrevistadoras completaron encuestas individuales en las casas

de las participantes.

• Promotoras de Taller Salud ofrecieron las sesiones educativas.

• Reclutamiento inicio en julio del 2012

• Intervenciones iniciaron en agosto del 2012

• Encuestas de seguimiento fueron completadas 4 meses luego de

la encuesta de base para el grupo control y 4 meses luego de la

sesión educativa para el grupo de intervención.

Implementación de CLS

Cultivando La Salud

Resultados

81

Puntos claves • La investigación con métodos mixtos:

– es multifacética y versátil; se puede usar en

una variedad de formas

– puede contestar preguntas relacionadas con

varios tipos de personas involucrados en un

problema de salud, y múltiples sistemas,

niveles, y organizacionales

– refleja la idea que el resultado es mayor que

la suma de sus partes

82

Conclusiones:

Usos de Métodos Mixtos

• VITAL para la investigación de inequidades en salud

• ENTENDIMIENTO más profundo en preguntas, temas, constructos

• EXPANDE nuestros conceptos de modelos de mechanisms of disparities-identify factores no anticipados

83

Recursos NIH OBSSR Qualitative Methods in Health Research: Opportunities

and Considerations in Application and Review

http://obssr.od.nih.gov/pdf/Qualitative.pdf

Web-based Learning: Behavioral and Social Sciences Research Interactive Textbook

http://obssr.od.nih.gov/training_and_education/web_based_learning_opportunities.aspx#bssrit

Recursos para usar métodos mixtos: • http://toolkit4mixedstudiesreviews.pbworks.com