Relatori: Dott. P. Ogliari, Dott. M. Pellegrini

Azienda di Servizi alla PersonaISTITUTI MILANESI MARTINITT E STELLINE e PIO ALBERGOTRIVULZIOAula Magna – Via A. T. Trivulzio, 15 Milano

“DISFAGIA E DISTURBIDELLA DEGLUTIZIONE”

04 e 07 Aprile2014

L’INTERVENTOFISIOTERAPICO - Nucleo StatiVegetativi

Percorso

COMAStato transitorio di perdita dicoscienza,assenza di risposte a stimoli esterni(Ministero della salute, 2010)

1. MORTE

2. USCITA DAL COMA CON OSENZA DANNI NEUROLOGICI

- STATO VEGETATIVO (SV)Recupero della vigilanza (apertura occhi)NON recupero della coscienza2% dei gravi traumi cranici- STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC)Capacità incostante e fluttuante di eseguireordini semplici o interagire con l’ambiente esterno(Formisano et al., 2001)

TIPO DI RISPOSTA AL DANNOCEREBRALE (RIGIDITA’)

QUADRO DECEREBRATO

QUADRO DECORTICATO

QUADRO MISTO (più diffuso)

Come si presenta unadecerebrazione?

Liberazione dell’attività facilitatoria reticolo e vestibolo –spinale (rigidità gamma), deputati al controllo delmantenimento della postura;

Tetraplegia spastica con iperestensione a tutti e 4 gliarti, Presenza eventuale di opistotono (iperestensionedel capo);

Intrarotazione e adduzione degli AASS (talvolta ancheAAII);

Come si presenta unadecorticazione?

Liberazione dell’attività facilitatoria sui muscoli flessori(esclusivamente agli AASS), la via rubro – spinaleproietta solo a livello cervicale;

Tetraplegia spastica;

Flessione e adduzione AASS

DECEREBRAZIONE

DECORTICAZIONE

Come si presenta il paziente?

• Allettamento• Occhi aperti (non segue con lo sguardo)• Non esegue comandi semplici (non contattabilità)• Presenza di movimenti spontanei e afinalistici• Presenza eventuale di movimenti di

deglutizione/masticazione• Presenza di respiro autonomo• Solitamente portatori di tracheocannula• Alimentazione tramite PEG• Catetere vescicale

Spasticità medio/graveIpotrofia generalizzataRetrazioni muscolo tendineee capsulariBlocchi articolari(anchilosi/POA)

INTERVENTO FISIOTERAPICO

MANTENIMENTO ESTABILIZZAZIONEQUADRO CLINICOMOTORIO

RIDUZIONE CARICOASSISTENZIALE

INIBIZIONE/RIDUZIONE IPERTONO SPASTICO

CORRETTO ALLINEAMENTO POSTURALE

PREVENZIONE DANNI TERZIARI

MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE

DISFAGIA NELLE GCA

[…] All’interno della comunità scientificainternazionale vi è un generale accordo nelconsiderare, in relazione al paziente con gravecerebrolesione acquisita (GCA), la gestionedella disfagia e delle funzioni a essa correlate diprioritaria importanza riabilitativa e parimentinell’identificare nel logopedista il professionistaformato per farsene carico.

I e II Conferenza nazionale di Consenso sulle GCA, 2000, 2005;New Zealand Guidelines Group, 2006

DISFAGIA: definizione

QUALSIASI DISAGIO NELDEGLUTIRE O QUALSIASIDISFUNZIONE DEGLUTITORIAOBIETTIVAMENTE RILEVABILEDIRETTAMENTE OPPUREINDIRETTAMENTE PER LE SUECONSEGUENZE. (Schindler,2001)

Cause di disfagia nelle GCA

Problematiche funzionali Problematiche organiche neurologiche centrali e periferiche

Problematiche morfologiche Problematiche cognitive e comportamentali

Compresenza di più cause di disfagia

Boldrini et al., 1994; Mackay et al., 1999; Boldrini, 2000; Leder et al., 2000;Schindler et al., 2001; Ajemin et al., 2001; Hafner et al., 2008

DISFAGIA - Riabilitazione

1. Tecniche rieducative- Forza, resistenza e coordinazione (bocca e

viso, lingua e mandibola)- Mobilizzazione e stretching (mm ioidea e collo)

2. Metodiche di compenso- Posture- Manovre

3. Provvedimenti adattivi (Nutrizionista/Dietista)- Dieta (Consistenza e Contenuto)

Bruxismo(digrignamentoprotratto dei denti)

Importante incrementodella frequenza dellosbadiglio che presentasolitamente un’estremaapertura della bocca

Disturbi associati

Riflessi orali patologici

Presenti prevalentemente in fase precoce o infase tardiva (se il paziente non ha avutorecupero);

Progressiva attenuazione evoluzionequadro generale (segno prognosticofavorevole)

Motricitàorale

riflessa

Schemi dimovimentoautomatici e

volontari

RIFLESSO CARATTERISICHERiflesso di morso (Bulldog Reflex) Chiusura, spesso di forte intensità, di denti e/o labbra sullo

stimolo

Riflesso dei punti cardinali(Rooting Reflex)

Contatto in varie zone del viso determina una rotzionedelcapo verso lo stimolo

Riflesso del muso o del grugno(Snouting Reflex)

Marcata protrusione delle labbra in seguito a stimoloperiorale

Riflesso di apertura della bocca(Mouth Opening Reflex)

La bocca si apre quando si stimolano le labbra, le genigve oin seguito a stimolo visivo

Wolfing Test Può seguire i 3 precedente: tentativo di afferramento dellostimolo (periorale) con le labbra, talora con spostamento delcapo nella direzione dello stimolo

Riflesso dell’orbicolare dellelabbra

Contrazione dei mm quadrato del labbro superiore e caninoalla stimolazione del labbro superiore; elevazione del labbroinferiore e corrugamento del mento se stimolato il mento

Riflesso di suzione Stimolazione sulle labbra o nel cavo orale determina unarrotondamento delle labbra e contrazione delle guance.

Riflesso di masticazione Movimento ritmico della mandibola sul solo piano verticale

Riflesso di deglutizione Deglutizione con spinta linguale di varia intensità, segue RDSe RDM, può portare avanzamento incisivi superiori

Segno di Snow-Rabbit Labbro inferiore morsicato

Riflessi orali patologici - 1

Evoluzione dei riflessi parallelamente alrecupero della responsività

FASE PRECOCE:- Tecniche di contenimento (NON di

desensibilizzazione) dei riflessi, in attesa delglobale recupero del paziente e della lorospontanea estinzione futura;

- Utilizzati per le prime deglutizioni FASE TARDIVA:- Tecniche di desensibilizzazione (nessuna

evoluzione spontanea)

Tecniche di contenimento dei riflessi orali(Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007)

Eliminazione di dolore e disagio (generali erelative al cavo orale)

Ricerca di postura (letto o carrozzina) percontrollare schemi patologici di tronco e capo(rilassamento del paziente)

Evitare stimoli orali e periorali Non forzare l’apertura della bocca e delle

labbra quando i riflessi sono attivati, aspettarel’apertura spontanea

Promuovere automatismi e deglutizioni(logopedico)

Desensibilizzazione dei riflessi oralipatologici (Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007)

RIFLESSO PATOLOGICO GESTIONE CLINICA

RIFLESSO DIMASTICAZIONE

INIB: tenere ferma la mandibola dopo lasomministrazione di uno stimolo

RIFLESSO DI SUZIONE INIB: impedire l’avvicinamento delle labbra dopo lostimolo

RIFLESSO DIDEGLUTIZIONE conSPINTA LINGUALE

INIB: con il cucchiaio, durante l’alimentazione, premeresulla parte anteriore della lingua per bloccarla e farscivolare il bolo nella parte centrale

RIFLESSO DI MORSO Ridurre dolori, disagi, globali e locali;Postura a letto e in carrozzina;Evitare di toccare i denti anteriormente e le labbra;Evitare di forzare l’apertura della boccaINIB: massaggiare gengive e labbra esternamente conle dita o con uno spazzolino morbido

FUNZIONALITA’

DEGLUTITORIA

FUNZIONALITA’

DEGLUTITORIA

TONOMUSCOLARE

(locale eindirettamente

generale)

TONOMUSCOLARE

(locale eindirettamente

generale)

POSTURA(atteggiamento)

POSTURA(atteggiamento)

MOTILITA’RESIDUAMOTILITA’RESIDUA

Tipologia d’intervento

Terapia manuale specifica

Setting posturale

TERAPIA MANUALE

INIBIZIONE/RIDUZIONE TONOMUSCOLARE

MOBILIZZAZIONE

MUSCOLI MASTICATORI:- TEMPORALE- MASSETERE- PTERIGOIDEO

ESTERNO/INTERNO- DIAFRAMMA

BUCCALE

RACHIDECERVICALE

CINGOLOSCAPOLARE

Stimolazione e mobilizzazionedelle strutture orali Attraverso la mobilizzazione passiva delle

strutture orali, nei pz a bassa responsività, siforniscono al viso, alle labbra, alle guance,all’abitacolo orale e alla lingua stimoli tattili di variogenere (sfioramento, contatto , pressione,trazione, vibrazione) con lo scopo, da un lato, difornire afferenze, dall’altro, di stimolare e ricercarela motricità.

Cot, Desharnais, 1987; Castillo, Morales, 2000; Accornero, DiRosa, Miletto, 2001; Davies, 2001; Miletto, Affilastro, Di Rosa,2001; Schindler et al., 2003; Cancialosi, 2007; Hansen,Jacobsen, 2008

Caratterizzazione dello stimolo

Stimoli rapidi hanno un effetto facilitatore delmovimento

Stimoli lenti e regolari hanno effetti inibitori esono quindi adeguati in condizioni di ipertonospastico.(Cot, Desharnais, 1987)

FASCIA TEMPORALE – Strato superficiale

FASCIA TEMPORALE –Porzione profonda

MUSCOLO MASSETERE –Porzione superficiale

MUSCOLO MASSETERE –Porzione profonda

Posizionamento tecnica –Muscolo Massetere

MUSCOLIPTERIGOIDEI

MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO

MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO

- Capo superiore: trascinamentoanteriore del disco articolare

- Capo inferiore: protrusione(sinergia) e lateralità (latoopposto) della mandibola

- Protrusione (direzione obliquadelle fibre) della mandibola

- Innalzamento della mandibola

Contrazione omolaterale di PE e PI:spostamento del mento dal latoopposto

MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO- Capo superiore- Capo inferiore

MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO

Tubercolo articolare delprocesso zigomatico dell’o.temporale

Disco articolaredell’ATM

Legamentosfenomandibolare

Muscolo costrittore dellafaringe

Muscolobuccinatore

Posizionamento tecnica –Muscolo Pterigoideo Esterno

Posizionamento tecnica –Muscolo Pterigoideo Interno

Foto mani tecnica

MUSCOLI SOVRAIOIDEI –DIAFRAMMA BUCCALE:- GENIOIOIDEO- MILOIOIDEO- DIGASTRICO- STILOIOIDEO

MUSCOLI SOTTOIOIDEI:- OMOIOIDEO- STERNOIOIDEO- TIROIOIDEO- STERNOTIROIDEO

Posizionamento tecnica –Pavimento buccale

Rachide cervicale e cingoloscapolare

FASCIA CERVICALEPROFONDA OPREVERTEBRALE

CORPOVERTEBRALE

GUAINAVISCERALE

GUAINAVASCOLARE

TOSSINA BOTULINICA

1 – 3GIORNI

1 – 3SETTIMANE

30 – 45GIORNI

2 - 4 MESI

PRIMI EFFETTI INTERVENTOFISIOTERAPICOFARMACOLOGICI

MASSIMA EFFICACIA

STABILITA’ EFFICACIA

RIPETIZIONE

Valutazione posturale

Tipo di danno (decerebrato/decorticato) Valutazione articolare 4 arti + rachide cervicale Valutazione spasticità/retrazioni muscolo tendinee Problematiche osteoarticolari associate:

- Blocchi articolari/POA /(sub)lussazioni/frattureValutazione Rx (arti e colonna)

Presenza tracheocannula (postura rachidecervicale)

Presenza lesioni da decubito

CONTROLLO POSTURALE

POSTURA PAZIENTE

PROCESSODEGLUTITORI

O(PROCESSO RESPIRATORIO)

MIGLIORE ALLINEAMENTOPOSTURALETRA CAPO, TRATTO CERVICALE

E TRONCO

MIGLIORE ALLINEAMENTO DELLE STRUTTUREDEPUTATE ALLA DEGLUTIZIONE E ALLA

RESPIRAZIONE

POSTURA - Indicazioni

Individuare posture più adeguate percontenere schemi patologici

controllo del tronco e del capo

Sistemi di postura per il letto (comuni cuscinidi reparto o appositamente modellati), lettiarticolati e/o carrozzine specifiche (unitàposturali) per rendere confortevoledeglutizione e respirazione

POSTURA CORRETTA

A letto verticalizzazioneallineamento del capo e

del tronco con eventuali ausilidi sostegno (cuscini)

Seduto possibilmente simmetrico,con anche e ginocchia a 90°,

capo, collo e troncoverticali, mento leggermenteflesso

Perché?

Facilita la fase orale (fase 0/1) Velocizza l’elicitazione del riflesso faringeo

per migliorare l’elevazione laringea Favorisce lo spostamento posteriore della

base della lingua (orizzontalizzazionedell’epiglottide)

Diminuisce i rischi di aspirazione

POSTURE DA EVITARE

Iperestensione del capochiusura della boccaelevazione della laringe

Iperflessione del capodifficoltà di apertura boccablocco laringeopresenza tracheocannula(respirazione!)

TRACHEOCANNULA

CANNULA CUFFIATA- Scuffiare nei periodi di

trattamento (per facilitare ladeglutizione stessa)

- Ricercare/stimolareautomatismi di deglutizione

CANNULA NON CUFFIATA- In assenza di problemi di

deglutizione- Posizionamento valvola

unidirezionale (stimolo perla tosse e produzionisonore)

GRAZIE PERL’ATTENZIONE