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CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
VOZ
O QUE FAZER COM NOSSASCRIANÇAS DISFÔNICAS?
ANA KARINA BONUCCI
SÃO PAULO1997
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIACLÍNICA
VOZ
O QUE FAZER COM NOSSASCRIANÇAS DISFÔNICAS?
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DOCURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VOZ.ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
ANA KARINA BONUCCI
SÃO PAULO1997
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................... 1
PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS
DISFONIAS INFANTIS................................................................................... 4
DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS.......................................... 8
CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................19
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................. 22
RESUMO
Visando descobrir meios para auxiliar crianças com disfonias
funcionais, foi realizado um levantamento bibliográfico verificando a posição
dos autores sobre o assunto. Como possíveis procedimentos encontramos:
cirurgia seguida de terapia; terapia associada à administração médica e
cirúrgica; nenhum procedimento enquanto se aguarda o processo mutacional
da voz; somente a terapia fonoaudiológica. Dentre os autores que acreditam na
reabilitação fonoaudiológica, deparamo-nos com diferentes enfoques para
suas abordagens terapêuticas. Este estudo pretendeu ampliar nossa visão
sobre a disfonia infantil e oferecer novos conhecimentos a fonoaudiólogos,
mostrando que a reabilitação fonoaudiológica foi considerada pelos autores o
tratamento mais adequado para as disfonias infantis.
A meu esposo, Antonio, pelo
incentivo,
compreensão e amor.
Agradecimentos
A meus pais, Ana Maria
e José Roberto, que
possibilitaram meus
estudos universitários e
assim tornaram possível
mais esta caminhada.
À fonoaudióloga e
amiga, Junia, pelo apoio,
companheirismo e
solidariedade durante todo
o Curso de Especialização
e pela ajuda nesta
monografia.
INTRODUÇÃO
A voz é pura energia e com ela pode-se despertar o interesse de
quem a ouve. Algumas vozes são carentes de vida e energia, porém outras são
tão ricas que as usamos para as mais diferentes situações, expressando
nossas emoções.
Esta área da fonoaudiologia sempre chamou nossa atenção e, a
cada dia, aprendemos a gostar e interessar-nos mais por voz. Nossas
experiências sempre foram com pacientes adultos e, na realidade,
considerávamos quase impossível trabalhar a voz com crianças pequenas.
Há alguns anos, tivemos uma experiência que começou a mudar
esta idéia. Um sobrinho, na época com apenas um ano e meio, apresentava
uma rica comunicação oral para sua idade. Por diversos motivos, acabou
desenvolvendo nódulos bilaterais que o levaram a alterações da respiração,
altura, intensidade, qualidade, ressonância e, principalmente, do aspecto social
da comunicação como um todo, trazendo muita dificuldade a seu desempenho
vocal. Imediatamente, após avaliação otorrinolaringológica, iniciou-se um
trabalho de orientação familiar e reabilitação fonoaudiológica. Depois de
aproximadamente um ano, ele já apresentava um padrão adequado de
fonação.
A partir desse fato, passamos a acreditar na reabilitação
fonoaudiológica de crianças, iniciando nossos primeiros atendimentos às
disfonias infantis de origem funcional acompanhadas de nódulos vocais. Surgiu,
assim, a necessidade de aprofundar cada vez mais neste assunto, a fim de
auxiliar outras crianças.
As disfonias infantis, na maioria das vezes, são de origem funcional
e, quando diagnosticadas tardiamente, podem levar a alterações orgânicas
secundárias, como o nódulo vocal, sendo então chamadas disfonias orgânico-
funcionais.
1
O mau uso e abuso vocal são considerados as principais causas de
alterações vocais infantis, originando mudanças do tecido laríngeo, que levam a
um crescimento benigno como os nódulos. Estes se desenvolvem na junção
dos terços anterior e médio das pregas vocais; geralmente são bilaterais e
localizam-se na região de maior amplitude de vibração.
Os nódulos vocais infantis parecem não representar um distúrbio
grave, porém podem acarretar diversas modificações da fisiologia fonatória
levando à disfonia. O desenvolvimento afetivo-emocional e social da criança
pode sofrer interferências quando ocorrem alterações de voz na infância.
Na busca deste aprofundamento, queremos verificar o pensamento
de diferentes autores quanto ao procedimento mais adequado nos casos de
disfonia funcional infantil. A terapia de voz é benéfica? A partir do momento em
que a terapia fonoaudiológica for escolhida, quais as abordagens terapêuticas
que os autores defendem para a reabilitação fonoaudiológica?
Levando em consideração o papel da voz nas relações sociais,
pretendemos constatar a importância da participação dos familiares no
processo de reabilitação fonoaudiológica no que diz respeito aos cuidados
contra os abusos vocais.
Através do levantamento bibliográfico, analisaremos o que existe
sobre a utilização da terapia vocal como procedimento básico nos quadros de
disfonia funcional infantil.
Muitos autores pesquisam a disfonia infantil, porém as opiniões
divergem quanto ao procedimento mais adequado a ser tomado.
Através de estudos, observamos os diferentes tratamentos diante da
disfonia funcional infantil: otorrinolaringológico (clínico ou cirúrgico); repouso
vocal; reabilitação fonoaudiológica, acompanhada ou não de tratamento
psicológico; como também ausência total de tratamento até que a criança
adquira uma idade mais avançada.
As abordagens terapêuticas também divergem quanto a programas
de reeducação e repouso vocais, aplicação de técnicas de relaxamento,
2
exercícios respiratórios, treinamento vocal específico, ou enfoque quanto à
participação dos familiares no processo terapêutico e outros.
É importante ressaltar o quanto os distúrbios da voz interferem em
uma comunicação eficaz. A partir disso, sentimos necessidade de saber qual a
melhor forma de colaborar com nossas crianças disfônicas.
3
PROCEDIMENTOS MAIS ADEQUADOS NOS CASOS DAS DISFONIAS
INFANTIS
Alguns autores acreditam na reabilitação fonoaudiológica para
nódulos infantis, enquanto outros apresentam idéias contrárias. A seguir serão
discutidas essas diferentes abordagens.
É difícil de reeducar a voz infantil por ser quase impossível persuadir
as crianças a repousar a voz ou a emiti-la corretamente. Assim, como mostra
Greene (1989), a terapia fonoaudiológica seria indicada para crianças maiores
de onze anos cuja disfonia ainda persiste.
Ausband (1974), citado por Allen, Pettit e Sherblan (1991), manifesta
posição semelhante à de Greene (1989), a de que não se deve realizar nenhum
tratamento em crianças até que elas sejam mais velhas e possam cooperar.
Bluestone e col. (1983), também citados por Allen, Pettit e Sherblan
(1991), declaram que, em todos os casos de abusos e mau uso da voz, a
terapia vocal é o procedimento de escolha e tem sido eficiente com
administração médica, cirúrgica ou psicoterapêutica.
González (1981), ao contrário de alguns autores, enfoca, na
reabilitação fonoaudiológica para disfonia funcional infantil, o trabalho com
respiração, relaxamento e o acomodamento ressonantal, sem exercitar a voz,
considerando conveniente esperar o processo mutacional dela.
No caso de espessamento de prega vocal ou nódulos, Boone (1994)
acredita que a família e o fonoaudiólogo devem decidir juntos o procedimento a
seguir. A terapia vocal nem sempre é recomendada quando a criança ainda
está no nível pré-escolar. Porém, com crianças em idade escolar, a maioria dos
problemas de voz hiperfuncional é remediável com a terapia de voz.
Diversos autores, como Deal McClain e Sudderth (1976), Sánchez
(1983), Behlau e Gonçalves (1988) e Tabith (1989), crêem na reabilitação
fonoaudiológica. Segundo Behlau e col. (1994), a reabsorção dos nódulos
depende da qualidade da reabilitação vocal, da dedicação do paciente aos
45
exercícios e às mudanças no comportamento da voz. Cita que os enormes
nódulos infantis podem ser rapidamente reabsorvidos.
Para Case (1996) após uma inspeção médica da laringe
confirmando nódulos vocais em crianças, a terapia de voz é indicada e o
processo terapêutico semelhante ao do adulto. Devem ser dadas explicações
quanto aos abusos vocais e suas conseqüências na voz, mostrando fotos em
forma de desenhos. O material usado para os exemplos de abusos e a noção
do reforço específico para mudança de comportamento devem ser ao nível de
entendimento da criança.
Dinville (1989) acredita que, muitas vezes, a criança só percebe
seus defeitos vocais quando está completamente rouca. É necessário chamar
sua atenção e a dos pais para as alterações de sua voz e as conseqüências
que elas podem provocar no futuro. Assim, devem-se modificar as condições
em que se desenvolveu a disfonia.
As crianças com alterações vocais devem ser tratadas através da
terapia vocal o mais breve possível (Andrews, 1986).
É importante ressaltar que existem autores contrários a esta
posição, Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989), citados por Colton e
Casper (1996), evidenciam que nódulos infantis resolvem-se espontaneamente
no início da adolescência, sem requerer qualquer tratamento. Hirano (1982)
reconhece que os sintomas dos nódulos vocais podem trazer problemas
emocionais para criança, defendendo a terapia vocal para esses casos.
Kay (1982) através de um estudo realizado durante vinte anos no
Hospital Alder Hay, com 42 crianças portadoras de nódulos vocais concluiu que
cerca da metade dos pacientes que realizou cirurgia livrou-se da rouquidão. O
restante dos pacientes em que os nódulos não foram removidos a rouquidão
diminuiu. Em ambos os procedimentos houve uma pequena porcentagem de
pacientes que realizou a terapia de fala. A autora acredita não ter havido uma
diferença real em tempo para a rouquidão diminuir, tanto nos casos em que os
nódulos foram removidos, como nos que não houve a remoção. A terapia de
fala desempenhou um papel insignificante. Considera útil essa conclusão pois
6
é possível evitar que a criança se submeta a repetidos exames e atendimentos
hospitalares, pois muitas vezes esses fatores causam maiores perturbações do
que os próprios sintomas.
Em um acompanhamento de 138 crianças durante um período de
três a seis anos, Larsen e Walter (1984) concluíram que crianças com sintomas
subjetivos, ou severa disfonia devem fazer remoção cirúrgica dos nódulos pela
microlaringoscopia, iniciando terapia vocal intensiva uma semana depois da
cirurgia, durante algumas semanas, pois a excisão dos nódulos cria melhores
condições para aprender a fonação apropriada.
Arnold (1973), Deweese e Saunders (1974) não recomendam o
tratamento cirúrgico. Nos casos em que a reabilitação fonoaudiológica não
tenha resultado, o tratamento cirúrgico deve ser adiado até que a criança possa
compreender a importância de se ter uma voz normal, já que poderão aparecer
outros nódulos após um tempo de sua extirpação cirúrgica.
Hersan (1990) também revela que raramente deve-se indicar a
remoção cirúrgica de nódulos em crianças, sendo a laringe infantil um órgão
ainda em crescimento e assim desnecessária a cirurgia. A persistência dos
abusos e maus hábitos vocais podem levar à recidiva dos nódulos, mesmo
após a remoção cirúrgica, caso não se realize a fonoterapia.
Colton e Casper (1996) também são contrários à excisão cirúrgica
de nódulos. Acreditam que quase todos os nódulos em criança desaparecem
no final da adolescência, e a maioria deles pode ser tratada com terapia vocal.
A cirurgia em crianças só é indicada em casos extremos em que a reabilitação
não foi eficaz.
Bull e Cook (1976) e Hungria (1991) indicam terapia vocal, porém
alguns casos são encaminhados para cirurgia e posterior acompanhamento
terapêutico. Bull e Cook (1976) encaminham para cirurgia quando os nódulos
são grandes, já Hungria (1991) recomenda tratamento foniátrico quando os
nódulos estão edematosos e pequenos e eliminação cirúrgica quando já
fibrosados.
7
O tratamento para disfonia funcional em crianças pode incluir
componentes cirúrgico, medicamentoso e foniátrico (Orellana, 1991).
Hirschberg e col. (1995) realizaram pesquisa durante o período de
1971 a 1993 com 179 crianças com nódulos ou pólipos vocais. Como resultado
desse estudo concluíram que:
1) a cirurgia deve ser indicada quando o paciente necessita de uma
melhora imediata de sua voz;
2) a terapia de voz deve ser indicada se o paciente precisa de uma
melhora na voz, porém não urgente;
3) a higiene vocal é recomendada se o paciente não tem motivação.
Contudo, não se deve esperar tanto o efeito desse programa, pois o paciente
sem motivação freqüentemente não segue as instruções.
4) não importa que tratamento o paciente receba, sua voz melhora
na maioria dos casos depois da puberdade.
DIFERENTES ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Diversos autores, Arnold (1973), Behlau e Gonçalves (1988), Tabith
(1989) enfocam o trabalho com orientação familiar, onde são necessárias as
modificações nos fatores ambientais, visando um ambiente tranqüilo e
eliminando as situações que propiciam uso abusivo da voz.
Hersan (1993) também é a favor do trabalho com a família e sempre
realiza uma série de orientações com informações básicas a respeito do
mecanismo da produção da voz. Acredita ser preciso esclarecer aos pais
quanto ao temperamento do filho, nocividade dos abusos vocais, dinâmica
familiar e relacionamento de pais e filhos.
Hersan (1993), que apresenta idéias semelhantes às de Dinville
(1989), julga conveniente chamar a atenção do meio sobre o perigo de jogos
ruidosos, brigas, gritos e imitações da voz do adulto. É importante convencer o
indivíduo e sua família sobre a necessidade de temperar o comportamento
agressivo da criança. Porém, se ela for muito fechada, auxiliá-la para
expansão.
Sánchez (1983), Hersan (1990), Hungria (1991) e Boone (1994)
também sugerem orientação a familiares. Behlau e Pontes (1990) igualmente
acreditam que a participação da família é essencial ao trabalho.
Poucos autores, como Sánchez (1983), Behlau e Gonçalves (1988)
citam o trabalho de orientação escolar. Tabith (1989) demonstra que
programas de higiene vocal nas escolas podem trazer benefícios às crianças.
Hersan (1990) confirma ser muito útil a coleta de informações a
respeito do comportamento vocal da criança na escola. A autora mostra a
importância de se realizar um trabalho com os professores sobre a nocividade
de jogos ruidosos, imitações e esforços da criança para cantar.
A observação do seu comportamento na escola pode fornecer
informações relevantes que seriam utilizadas em terapia (Andrews, 1986).
8
Nos distúrbios vocais de origem emocional é fundamental o
acompanhamento psicoterapêutico complementado por reeducação vocal
(Tabith, 1989 e Arnold, 1973). Behlau (1988) encaminha para tratamento
psicológico os casos em que se percebe que a fonoterapia é insuficiente ou
quando alterações na dinâmica familiar são mais acentuadas.
Behlau e Gonçalves (1988) e Hersan (1993) acreditam que o
repouso vocal é impraticável e desaconselhável, pois não atua nas causas da
disfonia, podendo gerar tensão emocional.
O tratamento fonoaudiológico, para Hersan (1990), é baseado na
aquisição de um mecanismo vocal adequado, fazendo desaparecer
automatismos defeituosos.
Dinville (1989) revela que a reeducação deve se iniciar por uma
readaptação da respiração, a respiração costo-abdominal. Logo, a fonação
deverá ser associada à respiração, utilizando exercícios vocais apropriados e
progressivos como cantigas, cantos, frases curtas, jogos e conversação para
coordenação dos órgãos. Acha que se deve intervir, simultaneamente, na altura
tonal, na intensidade, no timbre e, algumas vezes, na articulação. Propõe que o
treinamento respiratório e vocal seja auxiliado por um adulto e diário.
Behlau e Pontes (1990) demonstram que o trabalho de fundamento,
incluindo psicodinâmica e orientação, deve ser realizado em crianças, pois
geralmente elas têm uma consciência distorcida de seu problema. Utilizam
exercícios que incluem movimentos corporais e/ou dramatizações associadas
a sons facilitadores. Atividades gráficas, jogos e desenhos são realizados com
emissões controladas. A redução de abusos vocais deve ser ministrada
cuidadosamente através de programas para a sua eliminação. Será escolhido
apenas um abuso vocal que se focalizará num tempo e espaço específico do
dia. A mãe será orientada a não assumir uma atitude repressora, agindo como
modelo.
Stemple (1993) descreve a reabilitação fonoaudiológica de um
paciente de nove anos com nódulos vocais. Seu programa terapêutico consistiu
em quatro componentes:
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a) educação (uso de diversos materiais como fotografias, desenhos,
gravações) para conscientizar a criança de sua alteração e discussão sobre as
causas da rouquidão;
b) modificação do comportamento;
c) terapia vocal direta;
d) ensino de um método apropriado para gritar.
Wilson (1993) mostra as metas da terapia da voz para a disfunção
laríngea que são: eliminação ou modificação do abuso vocal; balanceamento
do tono muscular; intensidade apropriada; uso conveniente do tom; velocidade
de fala controlada e produção de uma voz clara.
Apresenta procedimentos básicos para a redução da hiperfunção
laríngea: orientação de postura; atividades de relaxamento; redução da tensão
muscular; exercícios de mastigação, de respiração, de alongamento muscular e
de tai chi; monitoramento.
Para a modificação de algum aspecto do comportamento vocal são
utilizados procedimentos que seguem um programa com dez etapas:
1) ensinar à criança o critério correto ou regra sobre um parâmetro
específico da voz;
2) identificar em outros um aspecto inadequado ou incorreto da voz;
3) reconhecer em outros o correspondente uso correto da voz;
4) modificar e controlar o seu próprio comportamento vocal;
5) diferenciá-lo de sua produção correta;
6) identificar situações e locais onde utiliza comportamentos vocais
indesejáveis;
7) situações em que seu comportamento vocal é aceitável.
Os três últimos passos quantificam a utilização correta de um novo
hábito de voz.
8) mais ou menos ( 80% );
9) mais ( 90% );
10) tudo ( 100% ) do tempo.
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Ao se iniciar a reabilitação, o paciente recebe um caderno para
anotações pessoais. Realiza-se descrição de cada sessão, incluindo objetivos,
procedimentos, resumo do que foi cumprido. Ao final de cada sessão, são
dadas tarefas de três ou quatro projetos para prática externa, os quais são
postos em prática pela criança sozinha ou com seus pais, seu melhor amigo,
professores, ou com qualquer outra pessoa.
No início do programa de terapia de voz, deve-se explicar à criança
como sua voz é produzida e mostrados alguns fatores básicos de seu problema
vocal. Descrições detalhadas com modelos, diagramas e fotografias
freqüentemente fornecem melhores discernimento e compreensão. O nível e os
pormenores da orientação dependem da idade e da inteligência da criança.
É apresentado um programa onde a observância de regras de
higiene vocal é básica na reabilitação da voz. Dois conjuntos de regras são
revelados à criança:
1) para uma boa voz uma lista de procedimentos que a criança
deve seguir para ter uma boa voz.
2) sobre abuso vocal seleção de abusos vocais, já explorados
durante o processo de avaliação, de acordo com as necessidades individuais
de cada criança. Listas com regras serão escritas no caderno de anotações
pessoais, com ilustrações e desenhos apropriados para a sua idade.
Uma etapa importante da terapia de voz é a aplicação cuidadosa de
procedimentos de treinamento auditivo, o qual é dividido em quatro estágios:
1) consciência de diferenças em outros;
2) discriminação grosseira das diferenças em outros;
3) discriminação fina das diferenças em outros;
4) percepção da própria voz.
Utiliza também a prática negativa: uso consciente de um hábito
indesejável com o propósito de ganhar controle voluntário sobre ele.
Muitas crianças com alterações vocais são demasiadamente ativas
e agressivas, necessitando de psicoterapia ou terapia específica de
comportamento antes ou durante a terapia de voz.
12
Emprega-se um registro cuidadoso do comportamento para
eliminação do uso incorreto da voz e produção do uso adequado. As
abordagens especiais da terapia vocal incluem condicionamento operante,
terapia centrada no paciente e na comunicação.
Para Andrews (1986) um fator importante a ser considerado no
planejamento terapêutico é o nível de desenvolvimento cognitivo, lingüístico,
social e emocional da criança.
A autora apresenta um plano terapêutico em quatro fases:
I - Fase de conscientização geral
A criança é introduzida em uma área e orientada para os conceitos
importantes. Por exemplo, se a área a ser considerada for a respiração, o
terapeuta explorará a respeito dela: necessária para manter a vida, para
produzir o som e assim por diante. O importante é que a criança se familiarize
com o assunto e compreenda a relevância da ampla área de interesse. Depois,
trabalham-se os sintomas específicos.
II - Fase de conscientização específica
Após a fase anterior, aquisição de conhecimentos pela criança,
pode-se iniciar o trabalho de conscientização específica dos comportamentos
individuais. O terapeuta modela estes comportamentos e usa termos
consistentes para identificar e descrever características comportamentais que
são as mais importantes para os sintomas que apresenta.
Os principais objetivos do terapeuta, nesta fase, são isolar os
comportamentos importantes, e os sintomas a serem modificados, descrever
as características auditivas, visuais e cinestésicas dos sintomas.
A criança terá que identificar comportamentos (negativos e
positivos) nos outros; sugerir formas de evitar ou mudar os comportamentos
impróprios; identificar seus próprios comportamentos e explicar as
características deles.
III - Fase de produção
Nesta fase o terapeuta ensina à criança a produzir e conter
comportamentos alvos numa situação estruturada e controlada.
13
Ele deve oferecer meios para que os pacientes verbalizem o que
usam para produzir o comportamento desejado e especificar como o
comportamento parece e como eles se sentem.
A seleção dos materiais utilizados será de acordo com o nível de
aquisição acadêmica da criança e o conteúdo escolhido de maneira a
corresponder aos interesses individuais infantis, étnicos e/ou familiares.
Andrews (1986) explica que, enquanto um novo comportamento
vocal é aprendido, a prática negativa pode ser incorporada à seqüência de
aprendizagem.
Uma das atividades propostas por Andrews (1986) é que a criança
produza um tom vocal fácil, com vogais simples, em resposta às perguntas
orais, ou afirmações de vários tamanhos. É importante a seleção dos fonemas
escolhidos, pois aumentam as chances de a criança atingir os seus alvos de
produção da voz.
Exemplos de determinados fonemas para se trabalhar em algumas
habilidades específicas na terapia vocal:
1) Respiração ⇒ é necessário que a criança seja capaz de
prolongar e controlar o fluxo de ar durante a expiração. A princípio, devem ser
utilizadas consoantes fricativas com emissão de voz. Logo que a criança
supere esta fase, pede-se para que ela prolongue a consoante fricativa sem
emissão de voz. Aproveitar que a produção do som dê possibilidades de
consciência cinestésica do ar passando através da constrição dos
articuladores na frente da boca. Assim que ela tiver competência para
prolongar e controlar o fluxo de ar durante a produção de sons, deve-se
desenvolver a habilidade em dividir a exalação, utilizando fricativas e logo após
plosivas.
2) Fonação ⇒ para se trabalhar o início da fonação empregam-se
consoantes sem emissão de voz. Outra técnica é o uso de suaves transições
de fonemas fricativos sem emissão de voz para os com emissão de voz
durante uma exalação.
14
3) Ressonância ⇒ ao se trabalhar a ressonância, deve-se isolar
sons nasais em sílabas, palavras e sentenças. As crianças que são hiponasais
devem praticar com sons nasais, e as hipernasais com sons orais.
Quando a retração da língua é o problema, utilizam-se consoantes
alveolares e sons de vogais da frente. Com ressonância “cul de sac” ou foco
impróprio do som, empregam-se combinações de sons que facilitem a abertura
da boca. Se a ressonância é fraca, o canto é eficiente para criar consciência
cinestésica e auditiva nas cavidades orais e nasais. O material deve incluir
consoantes fricativas que facilitam o movimento oral.
Em casos de crianças medianamente hipernasais, a ressonância
oral precisa ser aumentada, o material deve salientar vogais abertas e as
consoantes fricativas que facilitam o movimento oral. As consoantes nasais
podem ser evitadas no início do treinamento.
IV - Fase de transporte
Durante esta fase ensina-se à criança a habituar-se com os
comportamentos alvos para aumentar a extensão de tempo em interações
crescentes complexas.
Andrews (1986) mostra a necessidade de se ensinar a auto-
confiança, notando as características das respostas corretas, e valorizando os
esforços da criança. Explicando à criança porque o seu comportamento foi
correto, ajuda-a a focalizar os aspectos oportunos.
É importante aumentar a auto-estima da criança mostrando
sentimentos de satisfação decorrentes da interação terapeuta/paciente;
palavras e expressões de confiança podem ajudá-la a internalizar sentimentos
positivos sobre a sua participação no processo da terapia.
Conforme a criança progride nesta fase de automatização, o
objetivo é encorajá-la a confiar cada vez mais em suas próprias avaliações e
menos nas avaliações dos outros.
Quando passam a ser estabelecidas as tarefas para a criança
completar fora da sala de terapia, devem ser incluídas expectativas
satisfatórias.
15
Para Boone e McFarlane (1994) uma terapia fonoaudiológica eficaz
para reduzir o hiperfuncionamento vocal deve iniciar pela identificação do
abuso e mau uso vocal. Em seguida, o terapeuta estabelece um programa para
diminuir a ocorrência desses comportamentos agressivos.
Os autores acreditam que, após terem sido isoladas as situações
abusivas, o clínico deve obter medidas de linha-base do número de vezes que
um abuso vocal é observado em uma unidade de tempo particular (uma hora,
um dia, etc...). Para isso, a criança deve manter, em seu bolso, um cartão que
marca cada ocorrência. No final do dia, ela registra o número de abusos,
constituindo um gráfico.
Uma variação desse método poderia ser uma comparação dos seus
registros com os relatados por outra criança ou pelo clínico. Algumas vezes, é
necessário que as crianças recebam auxílio dos pais, professores ou amigos
para registrar o controle de abusos.
Boone e McFarlane (1994) acreditam que, ao ter de monitorar seu
comportamento ofensivo, a criança motiva-se em reduzi-lo.
Os autores buscam pela voz mais eficiente que o paciente é capaz
de produzir, utilizando diversas técnicas de terapia denominadas abordagens
de facilitação. As técnicas de terapia são veículos de facilitação utilizada na
terapia vocal para que o paciente aprenda a usar seus mecanismos da voz de
modo mais ideal.
Os programas de terapia vocal são individualizados e podem ser
utilizados diferentes tipos de abordagem de facilitação para os diversos
pacientes pois o que ajuda uma criança pode não ajudar outra.
Assim que determinada abordagem seja considerada útil para
produzir uma voz com menor esforço e tensão, designada como voz-alvo, será
usada como um foco de prática na terapia.
São vinte e cinco as abordagens de facilitação: alternância da
posição da língua; mudança de intensidade; fala salmodiada; orientação
(explicação do problema); manipulação digital; treinamento auditivo; eliminação
de abusos; eliminação de ataque vocal brusco; determinação de uma nova
16
altura; feedback; foco; som basal; deglutição incompleta sonorizada;
posicionamento da cabeça; análise de hierarquia; vocalização inspiratória;
mascaramento; estimulação glide/nasal; abordagem de abertura bucal;
inflexões de altura; relaxamento; treinamento da respiração; protrusão da língua;
trinado; bocejo-suspiro.
Para HERSAN (1993) o enfoque terapêutico para disfonia infantil
envolve orientações aos familiares e à criança com o objetivo de conscientizá-
la de sua alteração, além do treinamento vocal específico.
Para a conscientização da criança, inicialmente deve-se conversar a
respeito de sua alteração vocal, reforçando a necessidade de sua participação
e colaboração e a disposição do terapeuta em ajudá-la a superar tal
dificuldade. Explicar o mecanismo da fonação, empregando exemplos,
conceitos e terminologia correta.
O treinamento vocal visa à obtenção de um padrão adequado de
fonação. São propostos procedimentos que estimulam por via auditiva,
proprioceptiva e visual, o monitoramento vocal da criança, tornando-o motivante
e concreto.
Para o treinamento auditivo podem ser utilizadas fitas com
gravações de diversos sons e instrumentos musicais com o objetivo de
trabalhar o reconhecimento e discriminação de sons. Para a criança, é mais
fácil identificar variáveis, primeiramente em sons instrumentais e
posteriormente nas emissões do terapeuta. Após essa etapa , ela pode
perceber o que ocorre em suas próprias emissões.
Uma explicação objetiva e simples de sua finalidade deve preceder
os procedimentos que serão realizados com a criança.
O trabalho com a respiração deve ser dinâmico e associado à
emissão de sons, cujo objetivo é a coordenação pneumofônica. Recomenda
exercícios de emissão de sons facilitadores, realizados conjuntamente com o
relaxamento específico cervical. Emprega ritmo a fim de favorecer melhor
percepção do tempo de fala e do tempo de pausa. Usa a recitação de versos e
poemas, com a criança em movimento, marcando o ritmo com gestos ou com o
17
próprio corpo. Este trabalho concientiza-a das formas abusivas de empregar a
voz, como falar durante a inspiração ou utilizar ar de reserva.
A autora sugere a gravação das práticas realizadas com a criança
em terapia, para sua posterior realização em casa. Utilizar um caderno onde
serão feitas as descrições dos exercícios, as anotações dos versos e as
ilustrações das estórias.
Nos exercícios para suavizar os ataques vocais bruscos, é explicado
à criança que a voz não deve sair como um "soquinho", que representa o forte
impacto entre as pregas vocais. Demonstra através da emissão das vogais, o
ataque vocal brusco, indesejável e o ataque vocal suave, ideal. Ela deve tentar
reproduzir as emissões suaves e as bruscas, descrevendo as respectivas
sensações dessas produções. O trabalho para suavização dos ataques vocais
pode ser realizado pela técnica do bocejo ou pela emissão de um suspiro
sonorizado, após inspiração profunda.
Deve-se trabalhar a produção do tom adequado através da
modulação de sons facilitadores (fricativos sonoros, vibrantes e nasais) e de
vogais, devendo ser associados a gestos.
Para auxiliar a criança a fixar o tom desejado, pode ser utilizada a
emissão de frases e versos em voz salmodiada.
Outro fator importante diz respeito à articulação dos sons e seu
encadeamento na fala, produzindo emissão suave de vogais em oposições
(abertas x fechadas, altas x baixas) e de seqüências articulatórias.
São indicados exercícios específicos com os órgãos
fonoarticulatórios, especialmente os de mastigação.
É necessário conscientizar a criança que usa a voz em forte
intensidade, sendo as dramatizações um bom recurso.
A autora acredita que as técnicas convencionais de relaxamento não
costumam promover a normotonia esperada. Para trabalhar as condições de
tensão, normotonia e relaxamento, utiliza uma marionete suspensa por fios.
Demonstra que, quando o boneco está totalmente repuxado, seu andar não é
natural; quando está frouxo, não é possível caminhar; mas, quando há
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flexibilidade em seus ombros, os movimentos são adequados. A criança deve
sentir tensão excessiva em vários grupos musculares do corpo, enquanto
vivência esta situação, andando como um boneco sem articulação. Logo em
seguida, ela se deixa movimentar pelo terapeuta em diversas posições como
se fosse um boneco de pano.
Outro recurso utilizado para que as crianças relaxem são as
massagens. Algumas recusam os toques e, nesse caso, podem ser propostos
materiais como martelinho de borracha, vibrador ou "carrinho" de madeira. A
massagem pode ser feita no corpo todo ou apenas em um segmento dele.
Foram abordados os enfoques terapêuticos de diversos autores que
acreditam na terapia fonoaudiológica como forma de procedimento para as
crianças disfônicas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após um estudo sobre disfonia funcional infantil, constatamos
algumas respostas importantes para os profissionais que atuam no
atendimento de crianças disfônicas.
Não foi possível fazer distinção entre os relatos dos autores quanto
às disfonias funcionais infantis com ou sem alterações orgânicas secundárias,
como os nódulos vocais pois, em alguns estudos, eles se referem aos
procedimentos e às abordagens terapêuticas de forma geral, sem mencionar
se o paciente já apresentava os nódulos.
Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989) apresentam opinião
contrária à maioria dos autores: para eles os nódulos infantis resolvem-se
espontaneamente no início da adolescência, não sendo necessário qualquer
tratamento.
Apenas Kay (1982) acredita que nem a terapia fonoaudiológica e
nem a remoção dos nódulos são procedimentos valiosos para a rouquidão
infantil.
Poucos autores, como Walter e Larsen (1984), indicam, para
nódulos infantis, cirurgia seguida de terapia fonoaudiológica intensiva durante
algumas semanas.
A grande maioria dos autores, como Arnold (1973), Deweese e
Saunders (1974), Hersan (1993) e Colton e Casper (1996) não recomendam
cirurgia em crianças.
Para Bull e Cook (1976), Hungria (1991), Orellana (1991) e
Hirschberg e col. (1995) a terapia vocal é necessária, porém encaminham
alguns casos para cirurgia.
Autores como Sánchez (1983), Andrews (1986), Dinville (1989),
Tabith (1989), Hersan (1993), Boone (1994), Case (1996), entre outros,
consideram a terapia vocal como a melhor forma de tratar crianças disfônicas.
Outros como Ausband (1974), González (1981), Greene (1989) também
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acreditam na terapia de voz, entretanto julgam importante aguardar que as
crianças sejam mais velhas para iniciar o tratamento.
Diversos autores, como Arnold (1973), Behlau e Gonçalves (1988),
Dinville (1989), Tabith (1989), Hersan (1990), Boone (1994), trabalham junto
aos familiares quanto à modificação dos fatores ambientais para eliminação do
abuso vocal.
Andrews (1986), Wilson (1993) e Boone (1994) enfatizam a terapia
comportamental para eliminar os abusos vocais.
Vários autores revelam a importância de um acompanhamento
psicoterapêutico, se as alterações emocionais estiverem interferindo nos
distúrbios vocais. (Behlau, 1988; Tabith, 1989; Arnold, 1993 e Wilson, 1993).
A reabilitação vocal em seu sentido mais amplo é discutida e
aprovada pela maioria dos profissionais. Por isso, acreditamos que a
reabilitação fonoaudiológica é a forma ideal para se identificar os
comportamentos vocais inadequados e reduzi-los, utilizando-se das diversas
abordagens terapêuticas. Acreditamos, também, que a associação da
orientação familiar com o treinamento vocal oferece condições para o
tratamento das alterações de voz na infância.
Considerando que as alterações de voz na infância podem levar a
inúmeras interferências no desenvolvimento global da criança, não
concordamos em aguardar o período de muda vocal ou esperar ela ficar mais
velha para iniciar qualquer tipo de tratamento.
Julgamos ser inerente à criança a capacidade para se desenvolver.
Parece ter energia ilimitada. Lança-se em todas as atividades de corpo e alma.
Em cada idade, vai manifestando novas maneiras de ser,
características diferentes, tanto físicas, como intelectuais, emocionais e
sociais.
Em função dessa capacidade da criança de integrar novos
conceitos e readaptar-se a novas condições, é que acreditamos ser a
reabilitação fonoaudiológica benéfica para crianças com disfonia, pois elas são
capazes de modificar seus comportamentos.
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Considerando que a maioria das disfonias infantis são de origem
funcional, acompanhadas ou não de alterações orgânicas secundárias, e que a
sua reabilitação depende de modificações de comportamentos vocais,
condições ambientais favoráveis e redução de abusos vocais para se
estabelecer um novo padrão vocal, ressaltamos que esses objetivos possam
ser alcançados com a terapia fonoaudiológica.
A partir dos dados obtidos neste estudo, esperamos motivar os
fonoaudiólogos a refletirem o quanto podemos auxiliar nossas crianças
disfônicas através da terapia fonoaudiológica e das orientações familiares,
proporcionando condições para que elas obtenham o melhor desempenho
vocal, visando seu desenvolvimento global.
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