Disharmoni Dento Maxilar ( DDM )Disharmoni dentomaksiler merupakan disproporsi besar gigi dengan

lengkung geligi. Faktor utama penyebab DDM adalah faktor herediter atau keturunan, misalnya seorang anak mewarisi ukuran gigi ibunya yang cenderung berukuran kecil dan anak tersebut mewarisi ukuran lengkung geligi ayahnya yang berukuran relatif besar. Sehingga terjadi diastema menyeluruh dikarenakan disproporsi ukuran gigi dan lengkung geligi. Selain itu ada beberapa faktor lain yang juga mendukung timbulnya kelainan ini, yaitu faktor lokal seperti gaya hidup, misalnya anak tersebut kurang mengkonsumsi makanan keras sehingga pertumbuhan rahang kurang maksimal, dan ukuran rahang menjadi lebih kecil dari ukuran yang seharusnya. Hal ini menyebabkan DDM tipe transitoir. Pada DDM tidak harus terjadi pada kedua rahang ataupun pada kedua sisi, DDM bisa terjadi hanya pada salah satu sisi ataupun pada salah satu rahang. Namun pada umumnya DDM lebih sering terlihat pada rahang atas, karena lengkung rahang untuk tempat erupsi gigi permanen pada rahang atas hanya terbatas pada tuberositas maksila saja, sedangkan pada rahang bawah sampai pada ramus ascenden. DDM dibagi menjadi tiga tipe :

1. Tipe berdesakan, merupakan keadaan yang sering dijumpaiyaitu ukuran gigi-gigi yang berukuran besar pada lengkunggeligi yang normal, atau ukuran gigi normal pada lengkunggeligi yang kecil sehingga menyebabkan letak gigiberdesakan.2. Diastema menyeluruh, tidak adanya harmoni antara besargigi dan lengkung gigi yaitu ukuran gigi kecil denganlengkung geligi normal ataupunukuran gigi normal denganlengkung geligi yang besar.3. Tipe transitoir, ketidakharmonisan erupsi gigi denganpertumbuhan tulang, yang menyebabkan gigi berdesakan.DDM tipe transitoir ini bisa terkoreksi seiring bertambahnyausia karena pertumbuhan tulang rahang dan ukuran gigitetap, sehingga baketerlambatan pertumbuhan, maka tidak

dianjurkan melakukan pencabutan karena dapatmenyebabkan diastema. Untuk mendiagnosa DDM tipetransitoir bisa dilakukan perbandingan antara gambarannormal gigi geligi saat itu dengan gamaran dari gigi pasien.Perawatan pada kasus DDM adalah sangat sederhana bahkan bisadikatakan apabila diagnosa dilakukan sejak dini oleh seorang dokter

gigidapat merencanakan serial ekstraksi pada penderita DDM. Dimana

apabilaekstraksinya dilakukan secara tepat maka tidak akan terjadi

maloklusi padarongga mulut. Namun jika diagnosa dilakukan terlambat (umur 11-

12tahun) maka perawatan DDM tidak hanya cukup dengan ekstraksi

serisaja, terapinya perlu dilanjutkan dengan penggunaan alat

orthodonsi untukmenaroik gigi canius ke distal dan dan meletakkan insisivus lateral

dalamlengkung gigi yang baik dan benar. (Buku Ajar Orthodonsi 2. 2003.

54-55)

Disharmoni Dento MaxilarDisharmony dento maksiler (DDM) adalah suatu keadaan

disproporsi antara besar gigi dan rahang dalam hal ini lengkung gigi. Menurut Anggraini (1957) etiologi disharmoni dentomaksiler adalah faktor herediter. Karena tidak adanya harmoni antara besar gig dan lengkung gigi maka keadaan klinis yang dapat dilihat adalah adanya lengkung gigi dengan diastema yang menyeluruh pada lengkung geligi bila gigi-gigi kecil dan lengkung geligi normal, meskipun hal ini jarang dijumpai. Keadaan yang sering dijumpai gigi-gigi yang besar pada lengkung gigi-gigi yang normal atau gigi yang normal pada lengkung geligi yang kecil sehingga menyebabkan letak gigi berdesakan.

Gejala klinis DDM :Fase gigi sulung : tidak ada monkey gaps, yaitu diastema fisiologis

gigisulung antara gigi I2 dan C.Fase geligi campuran:- Palatoversi dari I2 rahang atas, ini dikarenakan pada saat I1

rahang atasakan tumbuh dia meresopsi akar dari i1 dan i2 sulung, sehingga I1dapat tumbuh sempurna. Saat I2 akan tumbuh gigi tersebut tidak

dapatmeresopsi akar dari gigi c sulung sehingga I2 tumbuh secara

palatoversi.- Gigi C eksostem, ini di karenakan pada saat I2 akan tumbuh,

gigi tersebut meresopsi akar c sulung, kemudian m1 sulung di gantikan oleh P1, jadi saat gigi C akan tumbuh, gigi tersebut kekurangan tempat. Karena letak benih dari gigi C berada di labial maka gigi tersebut menjadi labioversi, atau keluar dari lengkung gigi yang berada (eksostem).DDM ini Dibagi Menjadi 2 Kelompok Besar :a. Crowded (Berdesakan)Ditandai dengan exostem gigi caninus permanen . Pada DDM

crowded terjadi ketidakseimbangan antara volume rahang dan gigi, karena faktor herediter. Misalnya volume rahang kecil tetapi ukuran gigi normal atau dapat juga volume rahang normal tetapi ukuran gigi besar. Ada patokan range mesial distal secara umum untuk menentukan ukuran suatu gigi apakah gigi tersebut masuk kedalam kategori berukuran besar atau kecil.

Urutan erupsi gigi RA : 6-1-2-4-5-3-7-8Urutan erupsi gigi RB : 6-1-2-3-4-5-7-8Gigi yang mengalami erupsi pertama kali adalah gigi I1. RA dan

gigi tersebut berukuran cukup besar sehingga membutuhkan tempat yang luas. Karena volume gigi I1 yang sangat besar, gigi ini tidak cukup hanya meresorbsi gigi I1 sulung, tetapi jugan meresorbsi I2 sulung yang pada

akhirnya menyebabkan I2 sulung tanggal prematur. Selanjutnya gigi I2 permanen erupsi namun gigi ini tidak memiliki tempat yang cukup, sehingga I2 permanen meresorbsi gigi C sulung sehingga C sulung tanggal prematur. Yang nantinya berakibat C permanen tidak mendapatkan tempat sehingga terjadi exostem.

Jika ada kondisi dimana terdapat gigi I2 di palatal, maka gigi tsb akan erupsi ke arah incisal dengan cara bergerak ke labial sehingga sesuai dengan lengkung gigi.

I2 permanen atas palatoversi : karena gigi tersebut gagal meresorbsi gigi C sulung sehingga sehingga C sulung tidak tanggal prematur dan gigi tsb juga tidak punya tempat hingga akhirnya gigi itu tumbuh di tempat benih itu tertanam.Gejala DDM jarang nampak di RB karena urutan erupsi RB tumbuh secara berurutan. Jadi kebanyakan pada RB DDM tidak menunjukkan gejala klinis. Gejala klinisDDM :1. Ke 4 insisiv tumbuh di lengkung gigi yang benar danC exostem.

2. I2 permanen palatoversi dengan C normal pada lengkungnya atau C exostem, sedangkan I2 permanen normal.

Penyebab erupsi tidak sesuai dengan urutan adalah karena multifaktor, diantaranya karena adanya dorongan dari gigi-gigi yang akan erupsi dan akarnya sudah terbentuk.

Persistensi gigi sulung : gigi permanen yang senama dengan gigi sulung sudah erupsi tetapi gigi sulung tsb tidak teresorbsi oleh gigi permanen tsb. Karena gigi permanen tsb bergerak ke incisal dan labial.Ada banyak faktor yang mempengaruhi gerak gigi:- Tidak punya daya erupsi.- Impacted.

Klasifikasi maloklusi menurut Angle, menyatakan relasi RA dan RB dengan menggunakan patokan M1 permenen RA dan RB.1. Angle Klas 1 (Neutroklusi): Cusp mesio bukal M1

RA berkontak dengan bukal groove M1 RB.2. Angle Klas 2 (Distoklusi): Cusp mesio bukal M1 RAsaat oklusi berada diantara P2 dan M1 RB.3. Angle Klas 3 (Mesioklusi): Cusp mesio bukal M1 RAberada diantara M1 dan M2 RB.b. Multiple Diastema

Merupakan space antara dua gigi (dimana terlihat gingiva) yang bersebelahan. Jika ada diantara gigi I1 permanen disebut diatema sentral. Diastema terjadi karena :1. Volume rahang normal tapi gigi kecil.2. Volume gigi normal tapi volume rahang kecil.Untuk mendeteksi DDM Diastema dapat dilihat darijumlah gigi yang hilang, gigi tanggal prematur, ukurangigi, dan ukuran rahang. Tidak semua diastema multipledikarenakan oleh DDM. Jadi harus dilihat dari berbagaimacam faktor.c. dan ada juga yang menambahkan DDM Transitoir

Terjadi karena keterlambatan pertumbuhan skeletal, namun gigi sudah mulai nampak tumbuh. Hal ini dapat diketahui dengan hasil rontgen. Jika gigi sudah tumbuh tapi rahang belum berkembang, dapat dilakukan foto rontgen metacarpal yang bertujuan untuk melihat epifisisnya apakah sudah menutup atau belum.Tanda- Tanda DDM Di Regio Anterior:Tidak adanya diastema fisiologis pada fase geligi sulung dapat

menimbulkan suatu dugaan bahwa akan timbul kondisi gigi berdesakan saat gigi permanen erupsi. Hal ini didasari pada kondisi gigi- gigi sulung yang tersusun rapat, sehingga insisive central permanen yang akan erupsi, selain akan meresorpsi insisive central juga akan meresorpsi insisive lateral sulung secara besamaan. Pada akhirnya, insisive lateral sulung tanggal prematur, sehingga menyediakan tempat yang cukup untuk insisive central permanen erupsi pada lengkung gigi yang benar/ posisi yang normal.

Namun, dilain pihak hal ini merugikan insisive lateral dan atau caninus permanen yang akan erupsi. Pada saat insisive lateral permanen akan erupsi, timbul dua kemungkinan yang dapat terjadi. Kemungkinan pertama, insisive lateral permanen akan tumbuh normal jika akar caninus sulung teresorpsi, sehingga caninus sulung akan tanggal prematur. Hal ini nantinya dapat menyebabkan caninus permanen tumbuh di luar lengkung gigi yang benar karena tidak memiliki tempat yang cukup. Pada kondisi DDM yang parah, dapat pula terjadi kondisi dimana insisive lateral permanen berkontak dengan molar pertama sulung.

Kemungkinan kedua yaitu, insisive lateral pemanen tidak akan meresorpsi akar caninus sulung, sehingga insisive lateral ini akan tumbuh di palatal, sesuai dengan letak benih permanennya berasal. Hal ini menguntungkan bagi caninus permanen yang mana dapat tumbuh normal pada lengkung rahang yang benar.

Definisi Ekstraksi SeriEkstraksi seri merupakan suatu metode untuk melakukan

perawatan orthodonti dalam periode geligi campuran (mixed dentition) untuk mencegah terjadinya maloklusi pada gigi - gigi tetap (permanent dentition) dengan jalan melakukan pencabutan gigi - gigi yang dipilih pada interval waktu yang tertentu serta menurut cara - cara yang telah dilaksanakan dengan observasi dan diagnosa yang tepat dan teliti sehingga merupakan suatu prosedur yang memerlukan kesabaran dan penelitian yang lama tanpa memakai alat orthodonti. Jadi, merupakan suatu cara untuk mendapatkan koereksi sendiri (self correction). (Buku Ajar Orthodonsi 2.2003. 67)

Tujuan Ekstraksi SeriMenuntun dan mengontrol erupsi gigi-gigi permanen dalam

lengkung rahang dan untuk mencegah agar tidak terjadi maloklusi pada gigi permanen. Hal ini dilakukan dengan jalan mencabut baik gigi-gigi sulung maupun gigi permanen secara berurutan dalam interval waktu tertentu

Indikasi dan kontraindikasi Ekstraksi SeriIndikasi :

Adanya Disharmony Dento-Maksiler.Pada fase geligi pergantian.

Perawatan hanya dapat dilakukan bila diyakini bahwa basis apikal terlalu kecil untuk memuat semua geligi dalam lengkung yang rata.Protrusi bimaksilar.Pada maloklusi kelas I.Pada maloklusi kelas II divisi 1.Tanggal gigi sulung satu atau lebih yang mengakibatkanlengkung gigi menjadi pendek.Kontraindikasi :Maloklusi klas I angle dengan kekurangan tempat yang kecil(sedikit berdesakan).Ada mutilasi.Deep overbite atau open bite.Maloklusi kelas II divisi 2 dan kelas III.Kelebihan dan kekurangan Ekstraksi SeriKelebihan :Dapat meratakan gigi berjejal.Dapat digunakan sebagai preventif sehingga perawatan untukmemperbaiki maloklusi tidak memerlukan waktu yang lama.Mengurangi resiko karies oleh karena gigi yang berjejal.Memungkinkan pergerakan secara fisiologis dari gigiinsisivus setelah ada ruangan dengan jalan pencabutandecidui. (http://repository.usu.ac.id.pdf)Kekurangan :Mungkin dapat merintangi pertumbuhan:Terjadinya pergerakan ke distal gigi kaninus dan insisivus karena

kurangnyatekanan kea rah mesial dari premolar.Mengurangi prognatisme alveolar.Merintangi pertumbuhan ke depan rahang atas.Bertambahnya overbite.

Miringnya gigi insisivus ke bawah kea rah lingual.Terbentuknya banyak jaringan parut yang akan merintangiatau menghambat erupsi gigi permanen.Masuknya atau menonjolnya lidah ke ruangan pencabutan.Hal ini akan mengganggu erupsi dan susunan yang baik gigigigitetap yang telah bererupsi.

Sering terjadi setelah pencabutan suatu gigi, ruangannya tidak dapat tertutup seluruhnya. Penutupan ruangan yang disebabkan oleh gigi-gigi belakang migrasi ke mesial dan ketidakharmonisan intergiditasi atau hubungan antar tonjol gigi-geligi, dapat menyebabkan traumatik oklusi.Bila ruangan yang terjadi akibat suatu pencabutan tetap

terbuka maka pada saat mulut dibuka akan terlihat. Hal ini akan mengganggu penampilan wajah yang berhubungan dengan faktor estetik. (Amirudin. 2002)

Kemungkinan tindakan dalam Ekstraksi SeriPelaksanaan ekstraksi seri yang mungkin dilakukan sebagaiberikut :- Kaninus sulung > m1 > P1- Kaninus sulung > P1Pencabutan kaninus sulung :Untuk memberi tempat bagi insisif permanen agar dapatterletak baik dalam lengkung.Perlu dipikirkan untuk tempat C permanen > setelah + 1 th, Ipermanen terletak baik, perlu dilakukan foto lokal, bilasemua benih ada dan letaknya baik > tentukan rencanaperawatan selanjutnya.Pencabutan m1 & P1 :Di RA tidak dilakukan pencabutan m1, karena biasanya P1lebih dulu dari caninus > biarkan erupsi sendiri denganmeresopsi m1.Di RB > kaninus sering erupsi lebih dahulu dari P1.

Pencabutan P1 :Dilakukan bila kaninus permanen sudah waktunya erupsi,sebab kalau terlalu cepat dicabut > kemungkinan besar M1dan m2 akan bergeser ke mesial sehingga tempat untukkaninus permanen menjadi berkurang.

Kemungkinan Tindakan dalam Ekstraksi Seri :Kalau gigi P1 akan erupsi lebih dulu dari gigi C (RA) >dibiarkan gigi m1 tanggal sendiri dan gigi P1 tumbuh.Atau gigi C dan gigi P1 akan erupsi bersama-sama > perlupencabutan gigi m1 agar gigi P1 erupsi lebih dulu dari gigi C>> kalau gigi P1 sudah erupsi > dicabut untuk memberitempat bagi gigi C.Kalau gigi C erupsi lebih dulu dari gigi P1, maka seharusnyagigi m1 dan benih gigi P1 diambil bersama-sama untukmemberi tempat bagi gigi C.

Untuk menghindari operasi pada anak-anak, dilakukan cara lain:Mencabut m1, setelah 6 bulan m2 dicabut, supaya P1 erupsiagak ke distal diatas benih P2, bila P1 telah erupsi > harusdicabut >> perlu pemakaian space maintainer supaya M1tidak bergerak ke mesial

16Prosedur Ekstraksi Seri Pada SkenarioEkstraksi Seri Rahang Atas :Insisiv berdesakanCaninus sulung dicabutInsisiv yang berdesakan terkoreksi secara spontanMolar pertama sulung dicabut untuk mempercepat erupsi

premolarpertamaPremolar pertama dicabut bila kaninus permanen akan erupsi

Premolar kedua dan Caninus erupsi, diastema perlu dikoreksi dengan

piranti ortodonti untuk mendapatkan hasil akhir yang baikEkstraksi Seri Rahang Bawah :173 35 54 4V IV III 2 1 1 2 III IV VV IV III 2 1 1 2 III IV V3 34 45 5Ekstraksi gigi caninus sulung untuk memberi tempat pada insisifpermanen supaya dapat terletak baik dalam lengkung rahang, gigicaninus permanen akan erupsi lebih dulu dari gigi

premolar,seharusnyagigi molar sulung dan benih gigi permanen diambil bersama samauntuk memberi tempat pada caninus permanen tetapi pengambilanbenih gigi tersebut dilakukan dengan bedah, pada anak usia 9 tahun

adacara lain untuk menghindari pembedahan yaitu dengan cara

mencabutgigi molar sulung dan sesudah kira kira 6 bulan molar sulung keduadicabut supaya nantinya gigi premolar 1 dalam erupsinya agak ke

distaldiatas benih gigi premolar 2 dan apabila premolar1 tersebut sudaherupsi, maka gigi p1 dicabut untuk menempatkan posisi gigi

premolar2yang terahir tumbuh pada lengkung rahang bawah.DefinisiEkstraksi seri adalah pencabutan gigi yang terencana dan berurutan

pada waktu tertentu saat masa geligigi campuran. Tindakan ini disebut

ekstraksi seri karena secara garis besar dilakukan pencabutan gigi sulung dan kemudian dilakukan pencabutan gigi permanen dan diakhiri dengan mekano terapi.

Tujuan ekstraksi seri:1. Meghilangkan gigi yang berdesakan2. Menuntun dan mengontrol erupsi gigi-gigi permanen dalam lengkung rahang dan untuk mencegah agar tidak terjadi maloklusi pada gigi permanen

Indikasi Seri Ekstraksi1. Adanya Disharmony Dento Maksiler2. Pada fase geligi pergantian3. Perawatan hanya dapat dilakukan bila diyakini bahwa basis apikal terlalu kecil untuk memuat semua geligi dalam lengkung yang rata.4. Tidak ada kelainan skeletal5. Hubungan molar Klas I6. Overbite normal7. Kurang ruang lebih besar atau sama dengan 10 mm ( crowded

berat )8. Umur : 7 - 8 tahun

Kontra Indikasi Seri Ekstraksi1. Maloklusi klas I angle dengan kekurangan tempat yang kecil2. Maloklusi klas II divisi 2 dan klas III angle3. Openbite4. Crowded ringan5. Agenesis6. Diastema7. Deep overbite

Hal Yang Dipertimbangkan Pada

Metode Ekstraksi_ Cukup atau tidaknya ruang yang tersedia_ Lama perawatan 4-5 tahun_ Prosedur perawatan tidak berurutan secaraKeuntungan ekstraksi seri:1. Dapat meratakan gigi berjejal2. Sebagai usaha prevetif untuk mencegah pemakain alat ortodonsi

cekat3. Menurunkan kemungkinan terjadinya karies karena gigi berjejal4. Memungkinkan pergerakan secara fisiologis dari gigi insisive

setelah adaruangan dengan jalan pencabutn gigi desidui5. Perawatan akhir dengan piranti cekat tidak butuh waktu lamaKerugian dari ekstraksi seri, antara lain yaitu:1. Mungkin dapat merintangi pertumbuhan:- Terjadinya pergerakan ke distal gigi kaninus dan insisivus karena

kurangnyatekanan kea rah mesial dari premolar- Mengurangi prognatisme alveolar- Merintangi pertumbuhan ke depan rahang atas2. Bertambahnya overbite3. Miringnya gigi insisivus ke bawah kea rah lingual4. Terbentuknya banyak jaringan parut yang akan merintangi atau menghambat erupsi gigi permanen5. Masuknya atau menonjolnya lidah ke ruangan pencabutan. Hal ini

akanmengganggu erupsi dan susunan yang baik gigi-gigi tetap yang telah bererupsi6. Sering terjadi setelah pencabutan suatu gigi, ruangannya tidak dapat tertutup seluruhnya. Penutupan ruangan yang disebabkan oleh gigi-gigi belakang migrasi ke mesial dan ketidakharmonisan intergiditasi atau hubungan antar tonjol gigigeligi, dapat menyebabkan traumatik oklusi

7. Bila ruangan yang terjadi akibat suatu pencabutan tetap terbuka maka pada saat mulut dibuka akan terlihat. Hal ini akan mengganggu penampilan wajah yang berhubungan dengan faktor estetik

PROSEDUR PENCABUTAN SERITindakan yang mula-mula dilakukan pada pencabutan serial adalah

mencabut kaninus sulung agar terdapat ruangan sehingga insisiv yang berdesakan terkoreksi secara spontan (tanpa menggunakan peranti ortodonti) kecuali gigi yang terletak rotasi. Bila akar premolar pertama telah terbentuk setengah atau dua pertiga, molar pertama sulung dicabut untuk mempercepat erupsi premolar pertama. Ketika premolar pertama telah erupsi gigi ini dicabut agar kaninus erupsi ke tempatbekas pencabutan premolar pertama. Bila terdapat sisi diastema perlu ditutup dari distal dengan menggunakan peranti cekat agar gigi-gigi dapat terletak dalam kedudukan normal. Premolar kedua biasanya akan erupsi secara normal menggantikan kedudukan molar kedua sulung.

Kadang-kadang kaninus permanen rahang bawah erupsi hampir bersamaan dengan premolar pertama, sehingga bila tidak terdapat ruangan yang cukup, kaninus permanen akan terletak lebih labial. Untuk mencegah keadaan ini, bila akar premolar pertama bawah telah terbentuk setengah atau dua pertiga maka molar pertama sulung dicabut untuk mempercepat pertumbuhan premolar pertama. Bila premolar pertama ini telah erupsi gigi ini dicabut agar gigi kaninus permanen erupsi kearah diastema bekas premolar pertama. Masalah dapat timbul apabila pada foto rontgen terlihat kaninus erupsi terlebih dahulu daripada premolar pertama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah pada saat mencabut molar pertama sulung juga dilakukan enukleasi pada premolar pertama.

Tetapi kekurangan enukleasi adalah tidak terbentuk tulang alveolar diregio tersebut sedangkan bila premolar erupsi akan terbentuk tulang alveolar dan juga prosedur yang cukup rumit. Untuk menghindari operasi pada anak-anak (enukleasi), dilakukan cara lain yaitu mencabut molar pertama sulung, setelah itu molar kedua sulung dicabut, supaya premolar

pertama erupsi agak ke distal diatas benih premolar kedua. Bila premolar pertama telah erupsi maka harus dicabut, kemudian perlu pemakaian space maintainer supaya molar pertama permanen tidak bergerak ke mesial.

Premolar kedua biasanya erupsi secara normal menggantikan molar kedua sulung. Ruangan bekas pencabutan premolar dipakai oleh kaninus permanen yang bergeser kedistal, premolar kedua dan molar pertama permanen bergeser ke mesial.

Bila pencabutan serial tidak diikuti oleh perawatan komperhensif dengan piranti cekat maka tidak akan didapatkan susunan gigi yang ideal, letak akar gigi yang tidak sejajar dan penutupan diastema tidak berhasil dengan baik. Apabila terjadi agenisi premolar pertama, cabut molar pertama sulung kemudian kaninus permanen akan menempati tempat tersebut. Jika agenisi premolar kedua dan bila kaninus permanen erupsi lebih dulu dari premolar pertama maka cabut molar pertama sulung dan molar kedua sulung bersama-sama agar kaninus sulung dan premolar pertama dapat erupsi agak ke distal dan perlu dipasang space maintainer agar molar pertama permanen tidak bergeser ke mesial