T.C.

Ege Üniversitesi

Dişhekimliği Fakültesi

Ağız, Diş Ve Çene Hastalıkları

Cerrahisi Anabilim Dalı

DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN GREFTLER ve MEMBRANLAR

BİTİRME TEZİ

Stj. Dişhekimi: Mustafa Kemal ZERRİN

Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN

İZMİR - 2007

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER………………......1

2. BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI…………………………...2

3. GREFT İMMUNOLOJİSİ……………………………………………………….4

4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE

BİRLEŞMESİ………………………………………………………………………..5

4.1. Osteojenite……………………………………………………………………5

4.2. Osteoindüksiyon………….…………………………………………………..5

4.3. Osteokondüksiyon……………………………………………………………6

4.4. Remodelling…………………………………………………………………..6

4.5. Creeping Substitution………………………………………………………..7

5. OTOJEN GREFTLER………………………………………………………...…7

6. HOMOJEN KEMİK GREFTİ………………………………………………….11

6.1. İzogreft……………………………………………………………………….11

6.2. Allogreft……………………………………………………………………...11

7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)………………………………..18

7.1. Demimeralize edilmiş kemik……………………………………………….19

7.2. Proteini çıkarılmış kemik………………………….………………………..19

8. ALLOPLAST GREFTLER…………………………….……………………….20

8.1. Seramik Greftler…………………………………………………………....21

8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat…………………………………...21

8.3. Bio-Oss……………………………………………………………………..23

8.4. Coralline…………………………………………………………………...24

8.5. Kalsiyum Karbonat……………………………………………………….25

8.6. Bioplant HTR Polimer…………………………………………………....25

8.7. Bioaktif Cam Seramikler…………………………………………………26

8.7.1. Bioglass (US Biomaterials)…………………………………………26

8.7.2. Perio Glass………………………………………………………......27

8.7.3. BioGran……………………………………………………………...28

9. KOMPOZİT GREFTLER…………………………………………………….29

10. MEMBRANLAR……………………………………………………………...31

10.1. Rezorbable Membranlar………………………………………………....31

10.2. Non-rezorbabl Membranlar……………………………………………..32

11. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE

VE NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI

ARAŞTIRMASI…………………………………………………………………..34

12. ÖZET………………………………………………………………………….38

13. KAYNAKLAR………………………………………………………………..41

14. ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………..45

ÖNSÖZ

“ Dişhekimliğinde Kullanılan Greftler ve Membranlar ” konulu tez çalışmamda

yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e teşekkürlerimi borç

bilirim.

Stj. Dt. Mustafa Kemal ZERRİN

1

1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER

Biyomateryal: Rekonstrüktif amaçla biyolojik ortama yerleştiren ve çevre

dokularla uyum içinde olacak şekilde hazırlanan sentetik ya da doğal orjinli

materyallere biyomateryal denir.(1,2)

Dişhekimliğinde biyomateryallerin kullanım amaçlarını şu şekilde

özetleyebiliriz:

Çapı 2 cm’ den büyük olan odontojen ve nonodontojen kistlerin

enokülasyonundan sonra oluşan geniş kemik defektlerinde, kistektomi ve

kistektominin bilinen dezavantajlarının giderilmesinde, (2)

Kemik oluşumu için yapı iskelesi oluşturmak, (3)

Travma veya cerrahi sonucu oluşan kemik defektlerini düzeltmek, (3)

Dental hastalık sonucu ortaya çıkan kemik kaybını restore etmek, (3)

Alveolar kretin yükseklik ve genişliğini korumak için çekim boşluğunu

doldurmak, (3)

Alveol kreti düzeltmek ve yeniden şekillendirmek, (3)

Çeneler bölgesinde yer alan bening ve lokal agresif odontojen tümörlerin

tamamen çıkarılmasından sonra oluşan geniş kemik defektlerinin

tedavisinde, (2)

Ortognatik cerrahide yarık damak olguların tedavisinde,

Fasiyel deformitelerin tedavisinde,

2

Atrofik mandibula ve maksilla olgularında burun tabanı, canalis

mandibularis ve sinüs maksilaris kemik içi implant ve protez uygulamalarına

engel oluşturduğu durumlarda alveol genişliği ve yüksekliği arttırılmasında

Kemik içi implantlarda zamanla ortaya çıkan rezorpsiyonların tedavisinde

Çok parçalı defektli çene kırıklarında ve kırık hatlarında oluşan

pseudoartrozların tedavisinde,

Osteotomi uygulanan olgularda ortaya çıkan kemik dokusu kayıplarında,

Periodontitis nedeniyle oluşan kemik dokusu kayıplarında,

Ön bölgedeki dişlerin çekiminden sonra oluşan alveol kemiğin daralmasının

engellenmesinde,

Apikal rezeksiyon tedavisinde,

Trigeminal nevralji vakalarında, periferik nörotomiyi takiben sinirin yeniden

rejenere olmaması için foramen infraorbitale, foramen incisivum ve foramen

mentalenin tıkanmasında kemik greftlerini uygulayabiliriz. (4)

2. BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI

2.1. Otojen Greftler: Bir canlıdan alınan doku parçasının yine aynı canlının

vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesidir.

2.2. Homojen Greftler: Aynı türe ait olan canlıların arasında nakledilen greftlerdir.

2 alt gruba ayrılmaktadır.

3

İsojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilişkili olan aynı canlı türünden

yapılan nakillerdir.

Allojen greftler;genetik olarak birbiriyle ilgili olmayan fakat aynı tür

canlıdan alınan materyallerdir.

2.3. Ksenojen Greftler: Bir canlı türünden farklı canlı türüne aktarılan

materyallerdir.

2.4. Alloplastik Materyaller: Vücut dokularıyla uyumlu sentetik organik

maddeden arındırılmış biyouyumlu materyallerdir.

2.5. Kompozit Greftler: Farklı greft kombinasyonlarını içerir. Otojen+Allojen gibi

veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi. (4,9)

İdeal bir kemik greft materyali aşağıdaki 4 özelliği göstermelidir:

Osteointegrasyon fibröz dokunun müdahaleci tabakası olmaksızın kemiğin

yüzeyine kimyasal olarak kaynama yeteneği.

Osteokondüksiyon kemin gelişimini, yüzeyinde destekleme yeteneği.

Osteoindüksiyon osteoblastik bir fenotipi çevreleyen dokuların

pluripotansiyel kök hücrelerden ayrımına neden olma yeteneği.

Osteogenez greft materyali içerisinde mevcut olan osteoblastik hücrelerle

yeni kemik oluşması. (6)

Sadece otojen kemik grefti, tüm bu gereksinimleri karşılar. Allogreft,

osteointegratif, osteokondüktiftir ve osteoindüktif potansiyel gösterebilir, ancak

osteojenik değildir. Çünkü hiç canlı bileşen içermez. Kemik grefti için sentetik

4

(alloplastik) alternatifler, sadece osteointegratif ve osteokondüktif özelliklere

sahiptir.

3. GREFT İMMUNOLOJİSİ

Başka bir dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun

alıcı dokuda bir immun yanıt oluşmasıdır. (7,8,9,10) Alıcı doku, greft materyaline

karşı bütünlüğünü korumak amaçlı, bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon

oluşturmuştur. Günümüzde ideal bir greftin başarı kriteri için en önemli faktör

olarak genetik benzerlik bulunması gösterilmektedir. Taze deri isogrefti

reddedilmeden önce yerinde uzun bir süre kalabilen taze allojen greft birkaç gün

içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı olarak otojen greftlerde antijenik

reaksiyonlar görülmezken allojen greftlerde düşük, ksenojen greftlerde ise kuvvetli

antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tür reaksiyonların meydana gelmemesi için

2 yöntem uygulanmaktadır:

3.1. Alıcı yatağının, immun mekanizmasının immunosüpresif ilaçlarla ve

radyoterapi ile modifiye etme yöntemi sıkça uygulanır.

3.2. Allogreftlerin antijenik etkilerini;

Dondurma

Liyofilizasyon

Kaynatma

Otoklavize etme

5

İrradyasyon

Deproteinizasyon

gibi yöntemlerle azaltmak veya durdurmak mümkündür. (7,9)

4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE

BİRLEŞMESİ

Bu birleşme 5 mekanizma ile meydana gelmektedir

4.1. Osteojenite: Osteojenik hücrelerden osteoblastlar ve preosteoblastların kemik

dokusunun bulunmadığı bölgede yeni kemik oluşumunun sağlanmasıdır. (9,11) Bu

gibi hücreler, kansellöz kemik ve kemik iliği tarafından oluşturulmuştur. (12) Ayrıca

bazı hücreleri osteoblastlara dönüştürebilen maddeler vardır. Bunlara Bone Growth

Factor(BGF) adı verilmektedir. Bu maddeler kas içine uygulandıkları zaman bile

kemik dokusu oluşturabilmektedirler.

4.2. Osteoindüksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir

mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerleştirildiği

sağlam kemikteki osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru

hareket ederek yeni kemik oluşumu sağlanmış olur. Kemik, dentin ve osteosarkom

dokusundan alınan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kıkırdaktaki

mezenşimal hücre değişimine sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, demineralize

kemik matriksi kullanmak şimdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve

6

sterilizasyonu henüz tam olarak açık değildir. Kollajen ve faktör VIII’ in

osteoindüktif etkisi oldukça yüksektir. (7, 9, 10, 12)

4.3. Osteokondüksiyon: Kemik tamirindeki en çok bilinen mekanizmadır. (13)

Kemik grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir

etki yapmaz. (9,11) Osteokondüksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin

tamirinde kullanılan allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu

kemik transplantları pasif bir çatı görevi görürler. (12)

Kondüktif materyaller, alveoler kret gibi sadece kemik yüzeyleride

kullanılmamalı, kemiğin ara yüzeyinden dışarıya doğru gelişimi de sağlanmalıdır.

Bu durumda, dişsiz alveoler kret yüzeyindeki kemiğin yeniden oluşmasında, gerekli

osteojenez için yeterli osteoblast sağlamak gerekir. Bu yüzden kullanılacak alanda

rejenerasyonu sağlayabilmek için potansiyel hücreler içeren, indüktif kemik greftine

ihtiyaç vardır. Ayrıca kemik greft materyaline eksejenöz büyüme faktör materyalleri

gibi indüktif etki oluşturulacak şeylerin eklenebileceği de bilinmektedir. (10)

Kondüktif materyaller, klinikte 3 major alanda kullanılırlar. (10)

4.3.1. 2 veya 3 duvarlı kemik defektlerinde

4.3.2. Kemik indüktörleri için taşıyıcı olarak

4.3.3. Kemik yoğunluğunu arttırmak ve alanda yavaş remodelasyon

sağlamak için.

4.4. Remodelling: Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemiğe

gelen kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlı olarak yeni kemik oluşumu izlenir.

(9,11)

7

4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerleştirildiği kemik

dokusunun temasta oldukları alandan başlayarak tabakalar halinde kemik meydana

gelmesidir. (7,10) Otojenöz kansellöz kemik greftleri remodelling ile iyileşirken,

otojen kortikal greftler creeping substitution ile iyileşirler. (7)

Kemik grefti kullanmak klinik başarıyı desteklemez, garanti edemez. Klinik

sonucu etkileyen birçok major ve minör faktör vardır. (8)

Major faktörler;

Hasta seçimi, medikal sorunu olmayanlar,

Defektin morfolijisi, çok yüzlü kemik duvarları

Greft çeşidi, otogreftlere göre allogreftler, allogreftler alloplastlara göre daha

tercih edilir,

Hastanın iyileşme potansiyeli.

Minör faktörler;

Flap çeşidi

Greftin yerleşimi

Epiteliyal retardasyon’ dur.

5. OTOJEN GREFTLER

Otojen greftler aynı canlıdan alınan dokulardır. (14) Hem osteojenik hümoral

faktörlere hem de canlı hücrelere sahiptir. Bu nedenle osteojenik olarak kabul

8

edilirler. Greft alınacak alanlar, sahip oldukları yüksek kemik iliği ve kansellöz

kemik (PMCB) miktarına bağlı olarak seçilmektedir. Böylelikle, greft materyaline

büyük oranda osteojenik hücre sağlanmış olur. (10)

Otojenöz kemik, iliak alandan veya ağız içinden (mandibular simfiz, tuber,

ramus ve eksoztoz) alınır. Transplantasyonu takiben oluşan rezorpsiyonun,

mandibular kemik greftlerinde daha az olduğu bildirilmiştir.Verici alan, arzu edilen

ve gerekli olan kemik çeşidine ve hacmine göre tespit edilir. (10,11) Ağız içinden

greft materyali alınması, genelde düşük morbidite ile sonuçlanır. Fakat, ağız içi

verici alanları iliak alanlara göre daha az kemik hacmi sağlar. Posterior iliak kemiği,

80 cm3 PMCB çeşit kemiğe sahip olması nedeniyle en uygun alanlardır. Diğer

tercih edilen alanlar ise, anterior iliak kemiği ve kalvaryumdur.

Taze otojen greftlerde, alıcı kemik yüzeyine yakın olan hücreler difuzyon

yoluyla veya vasküler reanastomoz yoluyla canlılıklarını korurlar ve osteojenezise

aktif olarak katılırlar. Transplantasyonu takiben ilk birkaç gün içerisinde gözlenen

bu non-spesifik enflamatuar, reaksiyon yerini 1 hafta kadar sonra fibrovasküler

reaksiyona bırakır. Kan damarları ve osteojenik hücreler grefte taşınır.

Kemik greftleri yapısal olarak;

1. Kortikal Kemik

2. Kansellöz Kemik

a)Ağız içi kaynaklı

b)Ağız dışı kaynaklı

3. Kortiko-Kansellöz Kemik (14)

9

Otojen Greftlerin Avantajları:

Erken revaskülarizasyon

Osteoindüktif özellik

Grefteki canlı hücrelerin etkisiyle gerçekleşen hızlı osteojenik potansiyel

Düşük maliyet

Alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları

Otojen Greftlerin Dezavantajları:

Hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması veya ikincil bir

operasyon istememesi

Verici alan bulma sorunu

Verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom, fraktür gibi

komplikasyonlar

İkincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma

Operasyon süresinin uzaması nedeniyle enfeksiyon riskinin artması

Genel anestezi zorunluluğu

Aşırı kan kaybı

Uzun süre hastanede kalması gereği nedeniyle maliyetin artması

Alınabilecek otojen kemik greftinin miktarının sınırlı olması (7,10)

Kemik Greftleri;

10

1. Kortikal Kemik: Dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken osteogenezisi

arttırıcı yetenekleri yoktur. (15)

2. Kansellöz Kemik: Kemik iliğinin primer avantajı belirgin şekilde

osteogenezisi arttırma yeteneklerdir. (15)

a) Ağız içi kaynaklı kansellöz kemik:

Kemik alınan bölgeler üst çene tüberler bölgesi, dişsiz bölgeler, eksoztozlar,

iyileşmekte olan çekim yerleri, ramus mandibula, kökler arası alveol kemiği, alt

çene simfiz bölgesi ve operasyon sırasında ortaya çıkan kemik parçalarıdır. Son

zamanlarda, operasyon alanındaki kanın aspirasyonu esnasında, operasyon

ortamındaki kemik parçalarını toplamak amacıyla, aspiratöre takılan ‘bone

collector’ adı verilen bir alet yapılmıştır. Bu sayede, hastanın kendi kemiğini greft

materyali olarak kullanmak mümkün olmaktadır. Ağız içi kemik greftleri diğer

kemik onarım metodlarıyla karşılaştırıldığında, daha kısa iyileşme süresi ve daha iyi

bir kemik kalitesiyle sonuçlanır. (15)

Ağız içi operasyonlarda sınırlı miktarda kemik grefti gerekiyorsa, morbidite

oranı olması, alınmasının kolay olması gibi nedenlerle ağız içi otojen kemik greftleri

tercih edilir. (15)

b)Ağız dışı kaynaklı kansellöz kemik:

İliak kemik, kaburga ve diğer endokondral kemiklerden elde edilir. (15)

3. Kortiko-Kansellöz Kemik: Bu greftlerin kullanımı son zamanlarda

popülarite kazanmıştır. Ancak bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiğin

özelliklerini aynı oranda taşımamaktadır. Kortiko-kansellöz kemik, kansellöz kemik

11

kadar osteogenezi arttırıcı özelliğe sahip değildir çünkü daha non-poröz bir yapısı

olan kortikal kemik tabakasına sahiptir.

Kortiko-kansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi kemiğe mekanik

sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogenezde artma elde etmektir. Bu

tip greft en genel olarak kaburga ve iliak kemik kaynaklıdır. (15)

Otojen kemik grefti yerleştirilen bölgedeki kemik dokusu üç aşamada iyileşir:

Birinci aşamada, canlı hücreler osteogenez ile osteoid yapımından

sorumludurlar. Greft uygulamasından sonraki dört hafta içerisinde bu hücreler en

aktif düzeydedir. (14).

İkinci aşama osteoindüksiyon aşamasıdır. Greft uygulamasından 2 - 6 hafta

sonra başlar ve altı ay arasında en üst seviyede kalır. (14)

Üçüncü aşamada ise; kemiğin anorganik komponentler matriks ve

minerallerin kaynağını oluşturarak osteokondüksiyon sayesinde, apozisyon ile

kemik oluşumu başlar. (14)

6. HOMOJEN KEMİK GREFTİ

6.1. İzogreft: Alıcı ile aynı yapıya sahip canlılardan alınan dokulara izogreft ya da

singenosioplastik greft denir. (14)

6.2. Allogreft: Allogreftler, bir kişiden diğer bir kişiye transplantasyon için toplanan

kemik greftleridir ve geniş oranda kullanılırlar. (16) Kemik allogreftleri değişik

genetik tipte farklı insanlardan ve kadavralardan yahut kalça kırıkları geçiren

12

insanlardan çıkarılan kemiklerden elde edilir ve bir seri işleme tabi tutularak kemik

bankalarında muhafaza edilirler. (14) Konjenital travmatik, dejeneratif ve neoplastik

orjinli kemik defektlerinin tedavisinde önemli bir yere sahiptir. (7) Osteojenik

değildir, kemik formasyonu uzun zaman alır.

Allogreftlerin avantajları;

Hazır bulunması, hastada donor alana ihtiyaç olmaması, anestezinin azalması

Kan kaybının azalması, operasyon süresinin kısalması

Düşük seviyede komplikasyonlar (10)

Allogreftlerin dezavantajları;

Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması. Bu nedenle donör

kişilerin enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalıkları,

hepatit B ve C, AIDS gibi bulaşıcı hastalıkları olup olmadığı, tıbbi anamnez

ile çok iyi bir şekilde araştırılmalıdır. (15)

Grefti hazırlama işleminin materyalin yoğunluğunu ve osteojenik

potansiyelini düşürmesi ve immünolojik tepkinin, ana kemikle birleşmesini

azaltmasıdır. (16)

Allogreftlerin primer fonları:

Dondurulmuş

Dondurulmuş-Kurutulmuş

Demineralize Dondurulmuş-Kurutulmuş

Işınlanmış Kemik şeklindedir. (17)

13

a) Taze dondurulmuş kemik:

Başlıca kullanımı ortopedik onarımdaki osteokondral allogreftler içindir.

Allogreftler vericiden, ölümden sonraki 12 saat içinde steril bir şeklide alınmalı.

Alınan kemik multiple bakteriolojik çalışmalarla işlem öncesi ve sonrası periferal ve

kemik iliği kültürüne tabi tutulmalıdır. Genelde onarıma katılır ve kraniofasiyal

alandaki onarımın fonksiyonunu sınırlar. Preparasyon yapışık dokunun ayrılması ile

yumuşak dokunun kaldırılmasını içerir. Yapışık kapsüller kesilir. Bu da

intrakapsüller yolun donmasına izin verir. Donma biyolojik olarak kanamada hücre

ölümüne ve doku hasarına yol açar. Dokunun donma oranının kontrolü ve soğutma

ajanlarına maruz bırakılması kontrol edilerek gerçekleştirilir. (14)

b) Donmuş-kurutulmuş kemik:

Donmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri 1950 yılından beri kraniofasiyal

iskeletin onarımında başarı ile uygulanmaktadır. Donmanın etkileri irreversible

doku hasarına sebep olur bu yüzden uygulanabilir değildir. Ancak bu uygulamanın,

greftin oda sıcaklığına döndürülmesi, kolay nakil ve depolama olanağı

sağlayabilmesi gibi dezavantajları vardır. Greft materyallerinin antijenitesinin

ayarlanabilmesi avantajıdır. (14)

Kemik 76 °C de dondurulur ve sonra çeşitli kurutma işlemlerinden geçirilir

ve yavaş yavaş ısı arttırılır, bu da tutulmuş suyun dışarı çıkmasını sağlar. Bu su

çıkışı zamanla sağlanır. Dehidrasyon için iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik

örnekler dondurma öncesinde ve sonrasında alınır ve nakil, depolama steril şekilde

yapılır. (14)

14

Homojen donmuş kuru kemik sadece oluşan alveol defektleri ve kronik

fistüllerin tedavisinde başarılı olarak kullanılır ve hastalık nakil riski enderdir. (14)

Allogreftlerin antijenik özelliklerini ortadan kaldırmak için kullanılan bazı

yöntemler vardır. Bunlar;

1. Liyofilizasyon Tekniği: Dokular öncelikle -30 °C’ de dondurulur. Daha sonra

ısıtılarak içinde kristalleşmiş hale gelen buz, vakum ile çekilir ve kurutulur. Doku

içinde donan suyun genleşmesi ve daha sonra doku içinden vakumla alınması

sonucunda dokuda vaskülarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasında geniş

boşluklar oluşur. Bu durum dokunun dayanıklılığını etkiler ve sekonder enfeksiyona

zemin hazırlar. Özellikle CJD virüsleri ve HIV üzerinde etkisiz bir işlemdir. Kemik

dokusu içindeki yağ ve hücre artıkları da bu yöntemle uzaklaştırılamaz. (18)

2. Derin Dondurma Tekniği: İlk kez Inclon tarafından 1942’ de uygulanan bu

teknikte, kadavradan alınan dokular hiçbir işlemden geçirilmeden -30 °C ile -70 °C’

ler arasında dondurulur. Bu sıcaklık derecelerinin sürekli korunması gerekmektedir.

Bu yöntem ekonomik olmakla birlikte bazı dezavantajlara da sahiptir. Çözünen

greftler bir daha saklanamaz. Birçok araştırmacıya göre bu yöntemle virüslerin

inaktivasyonu tam olarak sağlanamaz. Dokuların içindeki mevcut hücre artıkları

nedeniyle antijenik etki oluşur. Ayrıca, sıcaklığın doğru ayarlanmaması nedeniyle

osteojenik ve osteoindüktif özellikler de kaybına uğrar.

3. Sıvı Azot İçinde Dondurma Tekniği: Dokular sıvı azot içinde -196 °C’ de

dondurulur. Özel araçların kullanılması gerektiğinden pahalı bir yöntemdir.

4. Lipid Arındırma Tekniği: Bu amaçla, kemik dokuları kloroform, metanol ve

aseton ile muamele edilir. Bu yöntem ile hazırlanan greftlerin alıcı doku ile

15

birleşmesi daha hızlı olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklaştırılması nedeniyle

antijenik etki göstermezler. Kemiğin biyomekanik yapısında herhangi bir değişiklik

oluşmaz. Kompresyon testi, yağı alınmış ve alınmamış allojen greftler arasında

herhangi bir mekanik fark olmadığını ortaya koymuştur.

5. Proteinden Arındırma Tekniği: Kemik dokuları %3’ lük H2O2 ile yıkandıktan

sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazıyla sterilize edilir. Bu teknik

kullanılarak hazırlanan kemik greftlerinde osteoindüktif etki ortadan kalkar. Greft

alıcı saha ile kaynaşabilme özelliğini yitirir. Buna karşı greftin antijenik etkisi fark

edilmeyecek kadar azalır.

6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basınçta 134 °C’ de 18

dakikada otoklavda kalan greft osteoindüktif özelliğini kaybeder. Dokular içinde

kalan hücre artıkları nedeniyle antijenik etki gösterir. Konvansiyonel olmayan

virüsler canlılıklarını korurlar. Kaynatma son derece etkisiz bir yöntemdir.

7. İrradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Bazı bakteriler ve virüsler

enfeksiyon yapabilme güçlerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu

yntemlerde de söz konusudur. Işınla sterilizasyon pratik bir yöntemdir. Dokuya iyi

penetre olur.15 KGy’ lik dozaj, kemik greftinin biyomekanik özelliğini hemen

hemen hiç bozmamaktadır.

Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde önemli etkilerde bulanan

bazı metodlar da bildirilmiştir. (13) Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1

povidone-iyod solusyonunda grefti ıslamak örnek olarak verilebilir.

Radyasyonlanmış DBM greftleri, insan implantasyonunda kullanılmaktadır. Fakat

deneysel çalışmalarda osteojeik kapasitenin azaldığı gözlenmiştir.

16

Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi

görünse de, uzun ve pahalı bir yöntemdir.

Kemik allogreftleri yoluyla HIV virüsünün alıcı kişiyle taşınabilme ihtimali

vardır. Yıkıma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamaları, kemiğin içinde

yer alan HIV virüsünü inaktive etmez. Fakat bazı vakalarda dondurmanın etkili

olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, demineralizasyon ve bir virütik ajanla yapılan

uygulamanın HIV’ yi inaktive ettiği gösterilmiştir. Yeterli önlemler alınırsa ve

gerekli laboratuar testleri yapılırsa henüz tespit edilmemiş HIV enfekte donörden

allogreft alma ve kullanma ihtimali 1:1.600.000’dir. (17) Mineralize veya

demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik grefti ile hastalık transferi olmuş

herhangi bir vaka rapor edilmemiştir. Taze donmuş kemik allogrefti ile hastalık

transfer riski, yaklaşık 2 milyonda bir olarak hesaplanmıştır. Kurutulmuş-

dondurulmuş kemik içinse bu risk 2,8 milyarda birdir. (18)

Transplante edilen kemik alıcı dokuda immün reaksiyona neden olur. Taze

allogreftler en sık antijenik özellik gösterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurma-

kurutma teknikleri antijeniteyi önemli derecede azaltır. Kurutulmuş dondurulmuş

kemik allogrefti (FDBA) mineralize ya da demineralize formda kullanılabilinir.

(10,18) Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollagenini

ve büyüme faktörlerini ortaya çıkarır. (17)

FDBA’ da kemik oluşturmak için osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon

kullanılır. Mineralize yapıda olduğu için FDBA, DFDBA’ ya göre daha hızlı

sertleşir.

FDBA’ nın DFDBA’ ya göre daha etkili olduğu durumlar:

17

Minör kret agumentasyonu,

Sinüs lifting,

Yeni çekim alanlarını doldurmada,

Dehissens ve kayıp implantların tamirinde. (17)

DFDBA, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon vasıtasıyla kemik oluşumunu

sağlar. Genel düşünce; matriksteki BMPs ve diğer non kollagenöz proteinlerin bu

materyalin osteoindüktivitesinden sorumlu olduğu yönündedir. Bu osteoindüktivite

kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanır. DFDBA partikülleri çok çeşitli

boyuttadır ve 200-1000µm. Arasındaki partiklleri kullanmada, aralarında iyileşme

açısından anlamlı bir fark yoktur. (17)

DFDBA’ nın greft materyali olarak etkinliği hala tartışmalıdır. İnsanlar

üzerindeki bir çalışmada DFDBA partiküllerinin enflame olmayan konnektif doku

tarafından çevrelendiği tespit edildi. Fakat diğer taraftan sonraki bir çalışmada

enflamasyon rapor edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanımı üzerine

çalışmalar yapıldı. Ancak bu kombinasyonun önemli bir yarar sağlamadığı

gözlemlendi. (17)

Karabuda ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı ise; maksiler sinüs

agumentasyonunda kullanılan 3 greft materyallerini, histolojik ve klinik açıdan

değerlendirmektedir. Deprotenize sığır kemik granülleri (DBBG), demineralize

kurutulmuş dondurulmuş kemik tozu (DFBP) ve gözenekli hidroksil apatit (PHA)

greft materyalleri olarak kullanıldı. 3 hastada iki aşamalı yaklaşım uygulandı. Sinüs

lifting uygulamasından sonra 6 aylık iyileşme periyodunu takiben implantlar

yerleştirildi. Diğer gruba ise, sinüs lifting ve implant yeleşimini içeren bir aşamalı

18

yaklaşım uygulandı. Sonuç olarak; DFBP’ in, PHA ve DBBG’ ye göre sinüs lifting

tedavilerinde daha erken rezorbe olduğu tespit edilmiştir. (19)

7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)

Farklı bir türde vericiden alınan greftlere denir.Heterojen greft ismi de

kullanılabilir. Tespit edilen ilk transplantasyon işlemi, 1668’ de Jobi Van Meekren

tarafından uygulanan ksenogreftir. (7) İnsanlarda heterojen kemik grefti

uygulamaları, 17. y.y’ dan beri var olmasının yanı sıra, maksillofasiyal bölgede

kullanımı sık olmamakla birlikte yenidir. Heterojen kemik greftleri çenelerdeki

küçük defektleri doldurmak için önerilmiş ve birçok klinisyen bu greftlerin herhangi

bir osteojenik potansiyel sağladıklarını, bunun yerine kemik oluşumu için matriks

oluşturduklarını belirtmişlerdir. İnsan kemik defektlerinin tedavisinde kullanılırlar.

Kabul edilmeme veya çeşitli başarısızlıklardan dolayı uzun ömürlü kullanıma sahip

değildir. Ksenogreftler, olabilecek immünolojik komplikasyonlardan dolayı

insanlarda kullanım için pek uygun değildir. (8) Bazı organik çözücüler ile

hazırlanan ve bu sırada immünojenitesinin çoğunu kaybeden dana kemiği en genel

ksenojen greft kaynağıdır. Bu kemik etilen diamin’ de 24 saat bekletilip organik

komponentlerinden ayrıldıktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft

kullanıma hazır hale getirilir. Bu şekilde hazırlanan greft, alıcıda herhangi bir

immun reaksiyona neden olmaz. Anorganik dana kemiği ile yapılan çalışmalarda

greftin osteotomi alanlarında başarılı sonuçlar verdiği ancak, posttravmatik

deformite ve hipoplastik alan düzeltmelerinde yetersiz kaldığı görülmüştür. (15)

19

Sığırlardaki süngersi ensefalopati gibi hastalıkların transmisyon riski önemsizdir.

Çünkü kemiğin organik içeriği dışarı çıkmıştır. (16)

Kemik morfogenetik proteini olarak da adlandırılan osteojenik protein-

1(rhOP-1), osteoindüktif özelliğe sahiptir.

Terheyden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; blok formunda ksenojenik

kemik mineral taşıyıcılar üzerinde 600mg rhOP-1 kullanılıyor. Greftler anastomoz

yapan mandibulaya yerleştiriliyor ve fiske ediliyor. Transplantasyondan sonra

kemik canlılığını koruyor. Sonuç olarak bu metodun konvansiyonel vaskülarize

kemik greftlerine alternatif olabilecek potansiyele sahip olduğu düşünülmektedir.

(20)

7.1. Demimeralize edilmiş kemik:

Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiğin

demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollajen proteinler ortaya

çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan nonkollajen

proteinlerin geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir. (2)

Kuvvetin gelmediği küçük greft alanlarında kullanımı (kistik lezyonlar) ve üç

duvarlı defektlerde kullanımı başarılıdır. Daha güçlü materyallerle kullanımı

uygundur. Yönlendirilmiş doku membranları ile uygulanabilmektedir. (2)

7.2. Proteini çıkarılmış kemik:

İnorganik ve proteinsiz kemik, kemiğin organik kısmının çıkarıldığı sadece

doğal kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı materyaldir. Bu materyal doymamış

kalsiyum apatit kristallerinden oluşur. (2).

20

Bu materyal osteoklastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak

onarım sağlar. Klinik araştırmalarda yalnız kemik ve otojen kemikle birleşiminde

başarılı sonuçlar alınmıştır. Kistik kavitelerde, alveol sırtı agumentasyonunda ve

implant yerleştirmek için çıkarılan alanlarda kullanılmıştır. Sinüs lifting

ameliyatlarında demineralize kemik kullanımı şekil verilemeyen biyomateryallere

göre daha sıktır. (2)

8. ALLOPLAST GREFTLER

Doku içinde implantasyonda kullanılan inert yabancı maddelerdir. Vücut

dokuları ile uyumlu, sentetik, organik maddelerden arındırılmış ve biyouyumlu

materyallerdir. Trikalsiyum fosfat (TCP) ve hidroksil apatit (HA) örnek olarak

verilebilir. (7,8) Alloplastik materyallerin klinik sonuçları; otojenöz ve allojenik

materyallerde gözlenen sonuçlara benzerdir. Materyalin seçimi ise fiyatına,

morbiditesine ve kullanım kolaylığına bağlıdır. (18)

Alloplastik materyaller, değişik yumuşaklıkta, büyüklükte ve şekildedir.

Pörozitelerine dayanarak, yoğunluk makroporozite olarak sınflandırılabilir. Aynı

zamanda, kristalize veya amorf olabilir. Bu materyal; sentetik kalsiyum fosfat

seramikleri (TCP ve HA), kalsiyum karbonat, sitokinler, bioaktif cam seramikleri,

büyüme faktörleri ve BMPs içerir. (10)

21

8.1. Seramik Greftler:

En sık kullanılan allogreftle, deorganize sığır kemiği, sentetik kalsiyum fosfat

materyalleridir.Bu seramiklerin etki mekanizması, osteokondüksiyondur.Bu

materyaller ile yüzey boyunca kemik formasyonu olur .Bunlar, kemik defektlerinin

yeniden yapılanmasında ve rezorbe alveolar kretin agumentasyonunda

kullanılır.Genel olarak,bu materyaller sıkıştırma kuvvetlerine dayanıklıdır.Fakat

gerilme kuvvetlerinde biraz zayıftırlar.

8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat: Geçen son 20 yılda, sığırdan elde

edilen HA ve TCP greft materyalleri, en çok dikkat çeken materyallerdi. HA

inorganiktir, kemiğin doğal bileşenidir. Aşırı biyouyumlu, sert ve yumuşak dokulara

çok iyi yapışır. HA’ nın fiziksel ve kimyasal özellikleri rezorpsiyon oranını etkiler.

Büyük partiküller uzun sürede rezorbe olur ve agumentasyon alanında uzun süre

kalır.

Kristalize greft, daha yavaş rezorbe olur, amorf greftler kristalize greftlere

göre biraz daha hızlı rezorbe olur.

Mercier ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; atrofik kret düzenlemesinde HA

kullanıldı. HA’ nın kret düzenlenmesindeki kullanımının segmental osteomide

kullanılmasına nazaran daha üstün sonuçlar elde edilmiştir. Diğer bir avantaj ise;

HA kullanımı, kemiğin temelini bozmaz ve kret artık kemik parçalarının üzerine

kurulur.

Sığırdan elde edilmiş anorganik kemik matriks (OsteoGraf/N-300,CeraMed)

kret defektlerinde kullanıldığında daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. (21) Yaklaşık 4

22

aylık iyileşme peryodundan sonra, bu materyalin kullanıldığı alan ile kullanılmayan

alandaki materyalin kuvvet ile kemikten ayrılması da mümkün değildir.

TCP; HA’ ya benzer fakat kemiğin doğal bileşeni değildir. TCP vücutta bir

kısım HA’ ya dönüştürülür. TCP’nin rezorpsiyon oranı değişiklik gösterir ve bu

durum materyalin kimyasal yapısına, porozitesine, partikül büyüklüğüne dayanır.

TCP osteoindüktif özelliktedir. Genellikle nonpatolojik alanların tamirinde

kullanılır.

HA ve TCP’nin her ikisi de güvenilir ve iyi tolere edilebilir materyallerdir.

Fakat periodontal ataşman yapımındaki yetenekleri biraz düşük olduğu için, geniş

kemik içi defekt tedavisinde etkileri biraz sınırlıdır. (10)

HA ve TCP’ yi karşılaştıran bir çalışmada, HA alanlarında TCP’ ye göre

daha erken yeni kemik formasyonu gözlenmiştir. Yapılan çalışmalarda mononükleer

hücre tiplerinin alkalin fosfotaz ve asit fosfotaz enzimleri sebebiyle HA ve TCP

implantasyonundan sonra, kemik formasyonu ve kemik rezorpsiyonu olaylarının

gerçekleştiği ileri sürülmektedir. (10)

Landil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı, maksiler sinüsün otojenöz

greftlenmesine alternatif olarak DFDBA ile kombine edilmiş olan sığırdan elde

edilmiş porözlü HA’nın osteokondüktif potansiyelini belirlemektir. Çalışma 5

hastayı içeriyordu. Bunlarda; DFDBA ve OsteoGraf/N 300-700 kombinasyonu

kullanılarak iki aşamalı sinüs yükseltilmesi yapılmıştır. İmplant yerleştirilmeden

önce 6-13 ay iyileşme süresi geçmiştir. Alınan kesitlerde lameller kemik

formasyonu gözlendi.6 ve 12. aylardaki incelemelerde yeni kemik formasyonu

%5.36’ dan %43.68’ e yükseldi. Sonuç olarak; OsteoGraf/N ve DFDBA

23

kombinasyonunun osteokondüktif özelliklerine sahip olduğu tespit edildi ve sinüs

yükseltme uygulamalarında otojenik kemik greftlerine alternatif olarak kabul edildi.

(22).

8.3. Bio-Oss: Organik içeriği; kimyasal olarak ayrıştırılmış anorganik sığır

kemiğidir. Materyalin sterilizasyonundan sonra, alıcıda herhangi bir immun

reaksiyona sebep olmayacak şekilde greft olarak kullanılabilir. Yüksek bir

osteokondüktif özelliğe sahiptir. Zamanla, fizyolojik remodelasyon sağlayarak

çevreleyen kemik ile birleşme sağlanır. Anorganik kemik, tek başına veya

periodontal defektlerde, implant etrafındaki dehissens ve fenetrasyonlarda; küçük

sinüs osteomilerinde bariyer membran olarak kullanılabilirler. Geniş kret

agumentasyonlarında, otogenez kemik ile kombine edilmiş olan kemik, daha başarılı

sonuçlar vermektedir.

Ayrıca, kemikiçi defektlerinde, maksiller sinüs agumentasyonunda, GBR,

maksilla rezorpsiyonu ve implant etrafında da kullanılabilinir. Yapılan bazı

çalışmalar sonunda, Bio-Oss ve normal kemik ile doldurulmuş geniş defektlerdeki

endoosseoz implantlar etrafında benzer nitelik ve nicelikte osteoentegrasyon

gözlenmiştir.

Bio-Oss’ un yavaş rezorbe olan kollagen membranı ile kombine kullanılması

sonucu; kemik minerallerinin rejenerasyon sağlamak için uygun yüzeyi sağladıkları

gözlenmiştir. Sonuçta; Bio-Oss anjiojenezis ve osteojenezis için matris görevi

görmektedir ve kemik rejenerasyonu sağlanmaktadır.

Poröz kemik minerali (Bio-Oss) ve bioaktif cam (PerioGlas, Block Drug) ile

tedavi edilmiş 2 cm’ lik defektler karşılaştırılmıştır. Kemik rejenerasyon

24

materyallerinin yerleştirilmesinden 8 hafta sonra, poröz kemik minerali ile tedavi

edilen alan daha fazla radyoopak görüldü. 2 defekten 9 tanesi 8 haftada tamamen

iyileşti.

Bio-Oss ve Hidroksil Apatit’ in kemik rejenerasyon yetenekleri

karşılaştırıldığında; histolojik kesitlerde Bio-Oss’ un yüzeyinde HA’ ya göre daha

çok osteoklast hücreleri gözlenmiştir. HA’ dan farkı, Bio-Oss osteoklast hücreler

sebebiyle rezorpsiyona uğramaktadır.

Birçok maksiler sinüs agumentasyonu ile maksiller rezorpsiyon ve dental

implant yerleşiminde kullanılan Bio-Oss ve Interpore200 (interpore international)

değerlendirilmesi çeneden ve iliak kemikten alınan otojenöz kemiğin tek başına,

birlikte veya kombine kullanılması, bu materyallerin kullanımı sonucu tahmin

edilebilir sonuçlar gözlenebileceğini göstermiştir. Fakat, Interpore200 daha yavaş

rezorpsiyon zamanına sahiptir.

Anorganik inek kemiği kullanımı ile koyunlarda sinüs tabanı

agumentasyonunda kullanılan otojenöz kemikle karşılaştırıldı. Greft alanlara

yerleştirilen implantlara çekme kuvveti uygulandı.

Otojenöz gruba göre, Bio-Oss’ da ihtiyaç olan çekme kuvvetindeki artış dikkat

çekiciydi. Daha sonraları her iki grup arasında çekme kuvvetlerinde belirgin bir fark

olmadığı anlaşıldı.

8.4. Coralline:

Coralline, Coral (mercan)’ ın kalsiyum karbonat iskeletinden sinterize edilen

seramik formudur. Kemiğin üç boyutlu yapısına sahiptir. Interpore200, Pöroz

Coralline HA’ ya bir örnektir. Aslında bu materyal saf bir HA’ dır ve osteokondüktif

25

özelliğe sahiptir. Interpore200 kullanımı, kemik gelişiminde optimal matriks

oluşumunu sağlayan implant materyali olarak bildirilmiştir. White ve Shars greft

yüzeyinin cerrahi sırasında tam bir uyum sağlamak için kolaylıkla modifiye

edilebileceğini bulmuşlardır.

8.5. Kalsiyum Karbonat:

BioCrall (INOTEB) rezorbe olabilen, porözlü Coralline, kalsiyum karbonat

greft materyalidir. Aragonite formunda doğal bir coral’ dır. Yukna’ nın

araştırmasına göre, bu maddeye karşı klinik cevap, diğer greftlere göre benzer ya da

daha iyidir. Partiküllerin büyüklüğü ve şekli, cerrahi sırasında kolay maniplasyon

sağlar. Kalsiyum karbonat iyi hemostatik özelliklere sahiptir. İyileşme sahasından

kolaylıkla uzaklaştırılabilir.

8.6. Bioplant HTR Polimer:

Bioplant HTR polimer (Steptodent) kalsiyum hidroksit greft yüzeyine sahip

mikroporöz kompozittir. Polimer yavaşça rezorbe olur ve 4-5 yıl sonra kemik

tarafından yerleştirilir. Bioplant HTR’ nin şu gibi durumlarda kullanıldığı

bildirilmiştir: Kemik (kret) koruma, çekimi takiben alveoler kemik kaybını önlemek,

kret agumentasyonu, periodontal ve diğer kemik defektlerinin onarımı.

Stahl ve arkadaşları çalışmalarında; kemikiçi lezyonlarda HTR polimer

partikülleri kullandılar ve aynı hastalarda çeşitli sonuçlar buldular. Bazı alanlar

epitelyumiyal adezyona yakın artış gösterdi, oysa diğer alanlarda çeşitli miktarda

yeni ataşman gözlendi.

26

8.7. Bioaktif Cam Seramikler:

8.7.1. Bioglass (US Biomaterials): Kalsiyum tuzları ve fosfat karışımıdır. Greft,

amorf bir materyaldir. Materyali güçlendirmek amaçlı kristalize yapı kullanışlı

değildir. Çünkü araştırmacılara göre; doku sıvısı ile materyalin azalması, kristallerin

kaybı maddenin bütünlüğünü kaybetmesine neden olacaktır. Çünkü, porözlü değil,

dokuların ve kan damarlarının materyalde gelişmesi önlenmiştir. Bu özelliğin

biyolojik etkisi henüz bilinmiyor. Bu materyalin periodontal ve maksillofasiyal

uygulamalarda kullanımını destekleyen birkaç çalışma var.

Bu greft, başarılı sonuçlar elde etmede katkıda bulunan 2 özelliğe sahiptir:

1. Ev sahibi hücrelerde hızlı oranda reaksiyona girmesi,

2. Bağ dokuda bulunan kollagen ile bağlanma yeteneği.

Bioglass’ ın yüksek derecede bioaktivitesi, onarımı stimule edebilir ve

osteojenizi teşvik edebilir. Çünkü, bioaktivite indeksi fazladır. Sonuç olarak

implantasyon alanındaki osteojenik hücreler; partikülerin yüzeylerini kolnize

edebilir, bu yüzeylerde kollagen üretebilir ve osteoblastlar kollagenin üzerine kemik

materyalini yerleştirirler.

Bioglass, sadece kemiğe değil, aynı zamanda yumuşak bağ dokuya da

yapışabilir. Osteojenik ve non-osteojenik hücrelerce (fibroblastlar) üretilen kollagen

büyüdükçe tabakanın iç yüzeyinde yerleşik hale gelir ve greft materyali ile yapışık

bir iç yüzey oluşmasını sağlar.

E. Schepers ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, bioaktif cam

partiküllerinin kemik lezyonlarında doldurucu olarak kullanımını değerlendirmiştir

ve iki HA materyaleri ile karşılaştırılmıştır (Calcitite ve Interpore200). (23)

27

Partiküller 5 köpek çenesine implante ediliyor ve 1,2,3,6,12. aylarda inceleniyor.

Her iki çalışmada; kemik kavitesi duvarlarında osteokondüktif kemik gelişimi

görüldü fakat bu bioaktif cam granülleri etrafında daha çok gözlendi. Granüller,

osteokondüksiyon için çatı olarak kullanılıyor ve kemik duvarlarından kortikal

kemik sınırına doğru bir büyüme gözleniyor. Fakat diğer iki materyalde,

osteokondüktif kemik gelişiminin daha az olduğu gözleniyor.

8.7.2. Perio Glass: Perioglass (Block Drug) hem kemiğe hem de özel yumuşak bağ

dokuya yapışabilen, sentetik özellik taşıyan Bioglass’ ın özel bir formudur.

Perioglass kalsiyum ve flora ek olarak silikon ve sodyum karışımıdır. Perioglass

kullanımı ile, HA kristallerinin kullanımı karşılaştırıldığında, yeni kemik

yoğunluğunda ve oranında artış olabilir. Bu bioaktif sentetik greftleme, kemikiçi

defektlerde, çekim alanlarının tamiri ve kret agumentasyonunda kullanılabilir.

Perioglass kullanımında başarı birçok kritere bağlıdır. Bunlar; tedavi öncesi

planlama; defekt debridmanlarının uzaklaştırılması, vaskülarizasyonun sağlanması

ve enfeksiyon kontrolü.

Hayvan çalışmaları; perioglass’ ın 2 önemli karakterlere sahip olduğunu

göstermiştir. Kompaktabilite kolaylığı ve hemostazı sağlaması. Materyal, kemik

defektinin içine yerleştirildiğinde, sıkıca yapıştırılır ve defektin içine erleştirildikten

sonra solid bir materyalmiş gibi sertleştiği gözlenir. Greft yerleştirilmesinden birkaç

dakika sonra hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktibilitesi ve

yapışkanlığı ile ilişkilidir.

Zamet JS ve arkadaşları; 20 hastayı içeren bir çalışma yapmışlardır. Bioaktif

cam olarak Perioglass kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, kemikiçi defektlerinin

28

konvansiyonel cerrahi tedavisinde Perioglass kullanımının çok etkili olduğu

ispatlanmıştır. (24)

Johnson ve arkadaşlarının çalışmasında; tavşanlarda implant çevresi kemikiçi

defektlerin rejenerasyonunda Perioglass kullanımını araştırmıştır. Perioglass ile

doldurulmuş defektlerde kemik depozisyonu ile osteoid formasyonu takip edilmiştir.

Bu çalışmada, Perioglass’ la tedavi edilmemiş alanlara göre, edilmiş alanlarda 1. 2.

3. haftalarda daha fazla kemik oluşturmuştur.

8.7.3. BioGran: BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile

karşılaştırılmış bioaktif cam seramiklerinden yapılmış olan bu greft materyali,

rezorbe olabilir özellik taşımaktadır. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da

hemostatiktir. Kanama meydana geldiğinde defekt içinde kalır. Steril saline ve

hastanın kanı ile ıslatıldığında, defekti doldurabilecek şekilde form alır. Kemik

transformasyonu ve gelişimi, her bir granül dahilinde gelişir. Bioaktif cam seramik

parçacıkları rehberliğinde oluşan osteojenezis, normal fizyolojik yöntemle sürekli

remodele olan yeni kemik ile doldurulan defekt alanları gibi, multiple alanlarda

oluşur.

Sonuçta; greft rezorbe oluyor ve yeni kemi olarak yeri dolduruluyor.

Furusawa ve Mizunuma’nın çalışmasında; sinüs yükseltilmesinden sonra subantral

agumentasyonunda BioGran kullanıldı. Histolojik ve biomekanik analiz, her vakada

yeni kemik formasyonu gözlendi, rejenere kemik ve doğal kemik dokunun

biomekanik özellikleri benzerdir.

29

9. KOMPOZİT GREFTLER

Birçok araştırmacı, greftleme olayının sonucunda geliştirilmesi için değişik

materyallerin kombine olarak kullanılması önerilmektedir. Otojenezi stimule eden

HA’ ya otojenöz kemik eklenmesi tavsiye edilir. Sonuçta, sentetik materyal ile

otojenöz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greft için vücuttan

alınması ihtiyacını azaltmıştır. (10)

Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak küçük

defektlerde kullanılır. 1-2 veya 3 duvarlı defekt veya geniş defektler için grefte

otojenöz kemik eklenmelidir. Geniş defektler için, büyük miktarda otojen kemik

gerekli. Doğal kemik mineralleriyle otojenöz kemiği karıştırmakla birçok avantaja

sahip olunur:

1- Çökmeyi, kaymayı engeller,

2- Kalın bir yeni kemik formasyonuyla sonlanır,

3- Agumentasyon alanında erken rezorpsiyonu önler, engeller.

Su-Gwan K ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, partiküllü dentin ve

farelerde, kalvariyal kemik defektlerinde kemik doldurucu materyal kullanılan Paris

alçısı kombinasyonu değerlendirilmiştir ve Ksenogreft ile karşılaştırılmıştır. 5 gruba

farklı materyal oranlanarak verildi. Sonuç olarak, partiküllü dentin ve alçı

kombinasyonunun, ksenogreftten daha az etkili olduğu görülmüştür. (25)

Kemik çipleri, greft materyalleri arasında önemli bir yere sahiptir. Dayı ve

arkadaşlarının yaptığı çalışma; çözücüde dehidrate edilmiş spongiöz kemik çipleri

kullanıldı. Bunlar, deneysel amaçla oluşturulmuş, tavşanların sağ arka tibialarındaki

kavitelere yerleştirildi. Spongioz kemik çiplerinin, transplantasyondan sonraki 10

30

günlük periyodu takiben kemik defektlerindeki iyileşme üzerinde pozitif ve

hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. (26)

Bir başka çalışmada ise; Rosenquist J.B. ve arkadaşları; travmaya bağlı

olarak birini ya da her iki üst çene santral dişini kaybetmiş 4 hastada; insizal

kanallarını çeneden alınan otojenöz kansellöz kemik çipleri ile doldurdu. 4-5 aylık

iyileşme sürecinden sonra implantlar yerleştirildi. Daha sonraki incelemelerde, tüm

kanalların kansellöz kemikle onarıldığı gözlendi. 12-15 aylar arasını takiben hiçbir

yapı kaybı olmadı. (27)

Lin Y, Wang X ve Qiu L’ nin ve Peleg M ve arkadaşlarının yaptığı benzer

çalışmalarda, sinüs yükseltme işleminde, sinüs tabanına kemik grefti yerleştirilmesi

ile eş zamanlı olarak implant yerleştirilmiştir. İyileşme sürecindeki kontrolleri

takiben, beklenen başarıya ulaşabileceği gösterilmiştir. (28,29)

Steven R. Tucker ve arkadaşlarının çalışmasında, 34 yaşındaki bayan bir

hastaya, implant yerleştirilmeden önce kemik greftlemesi ile maksiler kemik

rekonstürüksiyonu uygulandı. Hastanın herhangi bir ilaç alerjisi veya operasyon

geçmişi yok. Ağız içi muayenesi Class-II kesici ilişki var. Çocukluk yaşlarında

ortodontik tedavi görmüş. Panoramik radyografik bulgularda 31 numara kanal

tedavisi görmüş, hastanın alt çene hareketli parsiyel protezi, 11,13,15 nolu dişleri

içeren sabit protezi var. 2,6,7,8,9,10,22,27 ve 31 nolu dişlerde metal destekli

porselen kaplamalar var. Sağ posterior maksillada alveoler kret atrofisi tespit

edilmiştir. Kansellöz kemik bakımından oldukça zengin olan iliak bölgesinden

materyal alınıyor. Daha sonra osteotomi yapılan alana; hidroksilapatit ve PCMB

karışımı materyal yerleştiriliyor. Üzeri bir kortikokansellöz onley greft ile

31

kapatılıyor. İyileşme sürecini takiben alınan radyografide, operasyon alanında

sorunsuz biçimde yeni kemik oluşumunun gerçekleştiği gözlenmiştir.

10. MEMBRANLAR

10.1. Rezorbable Membranlar

Yeni geliştirilmiş bioabsorbabl membranlar glikolid ve laktid polimerlerinden

hazırlanmıştır. Vücut içinde bu membranların hidroliz ile absorbsiyonu yaklaşık 6

hafta minimaldir ve tam olarak 8 ayda tamamlanır. Rejeneratif bioabsorbabl

membran hidroliz ile parçalanır. Krebs döngüsünde karbondioksit ve su ile elimine

edilir. Erken membran rezorbsiyonuna bağlı olarak minimal enflamatuar reaksiyon

görülebilir. Fakat iyileşmeyi engellemez. (30)

Bioabsorbabl membranların kullanıldığı yakın zamanlardaki deneylerde

bunların kemik iyileşmesine neden olmada geleneksel e-PTFE kadar etkin olduğu

bulunmuştur. Kemik iyileşmesi ya membranın kendi lokal stimülatör etkisine bağlı

olarak ya da mevcut hafif enflamasyona bağlı olarak hızla gerçekleşir. (30)

Osteogenez gerçekleşene kadar membranın bariyer fonksiyonunu görmesini

sağlayacak özelliklere sahip olmalıdır. (30)

Rezorbabl membranların en önemli avantajı çıkartılması için ikinci bir

cerrahi girişime gerek duyulmamasıdır. Dezavantajı ise, enflamasyon ya da başka

bir aşırı doku cevabı nedeni ile membranın uzaklaştırılması gerektiğinde

bütünlüğünün bozulmasının bunu imkansız hale getirmesidir. (30)

32

10.1.1. Polilaktik asit (PLA)

PLA, soluk renkli, yarı kristal bir polimerdir. Cama dönüşme ısısı 174 °C’

dir. Elastik olmayan sert bir yapıdadır. Serbest laktidlerden sentez edilmiştir ve

peptid bağları olmadığı için immün yanıt oluşturmaz. (5)

Sulu ortamda monomerlerine ayrılır. Bu monomerler metabolize edilir ve

akciğerler yoluyla CO2 H2O şeklinde uzaklaştırılır. Degradasyon invivo ortamda

invitro ortama göre daha hızlıdır. (5)

Membranın karmaşık yapısı, gözenekli bir iç yüzey ve gözeneksiz bir dış

yüzeyden meydana gelir. (5)

PLA membranlar uzun süre dayanıklılığını muhafaza ederler. Küçük

boyutlarda hazırlanabilirler. Küçük boyutta olması ile vücutta daha az miktarda

yabancı madde olacaktır. Dolayısıyla daha ılımlı yabancı cisim reaksiyonları verir.

Ayrıca yavaş degradasyon maddeyi daha az agresif yapar. Böylece çevre dokuda

daha az reaksiyon oluşturur. (5).

10.2. Non-rezorbabl Membranlar

10.2.1. e-PTFE

e-PTFE 1972’ den beri bir çok uygulamada kullanılmaktadır ve bilinen en

inert biomateryallerden biridir. (30)

e-PTFE birçok yönden tıbbi amaçlara uygun bir materyaldir. Biyolojik olarak

inerttir. Yabancı doku reaksiyonu oluşturmaz. Porozite, kalınlık gibi özellikleri

uygulama amacımıza göre seçilir. (30)

33

e-PTFE uzun yıllardır materyalin vücutta bırakılacak şekilde hazırlandığı

vasküler greft gibi bir çok medikal uygulamalarda kullanılmıştır. Osteopromotif

amaçla kullanılan e-PTFE tipleri doku sıvıları ve makro moleküllere karşı

geçirgendir. Böylece istenmeyen hücreler dışarıda tutulurken besinlere rahat hareket

etme imkanı sağlar. (30)

e- PTFE insan için, bilinen en inert materyallerden biridir. Atomlardan oluşan

bir kılıf ile korunan oldukça uzun bir karbon zincirine sahiptir ve vücut dokuları bu

yapı ile reaksiyona girmediği için, hafif bir doku reaksiyonu göstererek maddeyi

kabul ederler. (30)

Dişhekimliğinde Kullanım Alanları:

İmplant yerleştirildiğinde oluşan açılma defektlerin tedavisinde,

İmplant yerleştirilmesindeki fenestrasyon defektlerinin tedavisinde,

İmplant yerleştirilmeden önce kemiğin kalınlaştırılmasında,

Henüz çekilmiş dişlerin boşluklarına implant yerleştirilmesinde,

Kist kavitelerini kapatmada,

Maksiler yarıkların düzeltilmesinde,

Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılmaktadır.

e-PTFE membran, osseöz rejenerasyonu ilerletmek amacıyla dizayn

edilmiştir ve iki ayrı mikro yapıya sahiptir. Membranın içteki kısmı oklüziv bağ

dokusunun içe doğru büyümesini önler. İki parçadan, sert ve bükülmez olan

kısımdır. Membranla kemik arasındaki ara bölgenin devamlılığının sağlanmasında

yardımcıdır. Materyalin periferal kısmı, bağ dokusunun içeri girmesine izin veren

34

daha açık bir mikro yapıdır. Böylece iyileşme sırasında membran stabilizasyonu

sağlanır. Bu kısım daha esnektir ve bu sayede defektin sınırlarının yumuşak bir

şekilde örtülmesi sağlanır. (30)

Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılan e-PTFE’ in mikroporozite

özelliği vardır. Bu, özellikle sıvı geçişini sağlar ve hücreler için gerekli besinlerin

geçişine izin verir. Kolayca sterilize edilebilir. (30)

e-PTFE epitelyum göçünü sınırlamakta, yarayı stabilize etmekte ve

epitelyumi muhafaza etmektedir. (30)

Orantral defektlerde antrum içine greft materyali kaçmaması ve sinüs

epitelinin migrasyonunun engellenmesi için kullanılır. (30)

e-PTFE membran implant çevresi kemik defektlerinde ve implant

bitişiğindeki kemiksel çatlaklarda osseöz doku proliferasyonuna izin verir. (30)

11. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE VE

NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI

ARAŞTIRMASI

YKR kemik defektlerinde doğru hızlı bir bağ dokusu proliferasyonun

gelişmesini önleyerek, sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin geçişine izin vermek

amacıyla geliştirilen bir membran tekniğidir.

Çalışma A.Ü. Tıp Fakültesi Hayvan Yetiştirme ve Temin Lsb’ ndan sağlanan

8 adet köpek üzerinde gerçekleştirildi. Köpekler genel cerrahi prensipler altında

35

operasyona alındı. Köpeklerin her 2 taraf mandibular molar dişler bölgesinde

yapışık dişetlerinin biraz altında horizontal dişeti insizyonu yapıldı. Yumuşak

dokular ve periost disseke edilip kemik açığa çıkartıldı. Mandibulanın sağ tarafında

frezle 10 mm çapında monokortikal defekt oluşturuldu ve birinin üzeri solventle

dehidrate edilmiş tutoplast dura ile örtülürken, diğer defektin üzeri örtülmeden

bırakıldı. Sonra flepler kapatılarak süture edildi. Köpekler 3 ve 6 haftalık takip

dönemin sonunda öldürüldü.

Bulgular:

Çalışmanın sonuçları klinik ve histopatolojik olarak değerlendirildi.1 hafta

sonunda dikişler alınırken tüm yaraların komplikasyonsuz olarak iyileşmiş olduğu

izlendi. Daha sonraki dönemlerde de yara bölgesinde açılma, enfeksiyon veya

yabancı cisim reaksiyonuna, membranın açığa çıkmasına veya atılmasına klinik

olarak rastlanmadı.

3 ve 6 haftalık takip dönemleri sonunda gerek PTFE’ de gerekse dura

greftinin defekt bölgesi üzerinde konumunu koruduğu ve duranın bütün halinde

izlendiği görüldü.

Histopatolojik Bulgular:

Postoperatif 3 haftalık örnekler:

Teflonla örtülü defektlerde defektin kenarlarında ve tabanında yeni kemik

yapımı izlenir. Bu kemik dokusunun etrafında osteoblastik aktivite belirgin olarak

izlenirken, teflon membranla kemik arasında ince bir bağ dokusu bantı bulunduğu

dikkati çekmektedir.

36

Defektin durayla örtülmüş olduğu vakalarda, kenarlarda özellikle de tabanda

yoğun şekilde aktif kemik yapımının olduğu gözlenmektedir. Bunun üzerinde fibröz

konektif dokuda hafif derecede enflamasyon izlenir.

Kontrol grubunda ise defektlerin tabanında ve yanlarda ince yeni kemik

oluşumu ve bir miktarda remodelling izlenir. Bu ince kemik dokusunun üzerinde

defektin fibröz bağ dokusu ile dolu olduğu ve üzerinde defibrin ağı olduğu

görülmektedir. Aynı zamanda düşük düzeyde enflamasyonun bulunduğu da dikkati

çekmektedir.

Postoperatif 6 haftalık örnekler:

Gerek PTFE gerekse Tutoplast durayla örtülü defektlerin yeni oluşan kemik

dokusuyla dolu olduğu gözlenmektedir.

Kontrol defektlerinin ise halen büyük ölçüde fibröz dokuyla dolu olduğu

gözlenmektedir.

PTFE ve Tutoplast dura membranlarının iyileşmesi üzerinde birbirine benzer

ve olumlu etkileri olduğu gözlenmiştir. Her 2 membran kullanımı ile de enfeksiyon,

yabancı cisim reaksiyonu, greft atılımı veya yara açılmasına rastlanmıştır.

Rezorbe olmayan sentetik membranların sertlikleri sebebiyle yumuşak

dokularda açılmaya ve enfeksiyona yol açma gibi dezavantajları bulunduğu

bildirilmektedir. Ancak bu çalışmada böyle bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.

PTFE’ nin rezorbe olmayışından dolayı çıkartılması için 2. operasyona gerek

duyulması dezavantajı vardır. Rezorbe olabilen materyallerin ise fagositik

aktiviteyle beraber lokal enflamatuar cevap yaratarak problem çıkarabildiği ve

37

bazen defektin tamiri ile membranın yıkım süresinin uyumlu olmadığı

bildirilmektedir.

Kemik rejenerasyonunu maksimuma çıkarmak için membran çok hızlı

rezorbe olmalı ve kritik süre 3-4 hafta boyunca devamlılığını korumalıdır.

Dondurulup kurutulmuş duramateri YKR amacıyla kullandığı çeşitli deneysel ve

klinik çalışmalarda membranın rezorbsiyonunun 30. günden sonra görüldüğü

bildirilmektedir. Bu çalışmada tutoplast dura 6. hafta sonunda devamlılığını

koruduğu ve kemik rejenerasyonu için yeterli süreyi sağladığı izlenmektedir. Defekt

bölesindeki hafif enflamasyon ise duranın yavaşça rezorbe olması esnasında ortayı

çıkan bir reaksiyon olarak düşünülmektedir.

İnsan kadavrasından elde edilen duramaterle AIDS ve hepatit taşıma riski

materyal uygun işlemlerle hazırlandığı takdirde minimal olacaktır. Dondurulmuş

kurutulmuş dura mater kullanımından sonra Creutfeld Jacob hastalığı geliştiğini

bildiren çeşitli vaka raporları vardır.

Ancak 1991 yılında yapılan taramada doku bankolarınca hazırlanmış hiçbir

CJD vakasının rapor edilmediği bildirilmiştir. Bu riskin çok düşük olmasına rağmen

dura materin daha emniyetli hale getirilmesi amacıyla özel işlemlere tabi tutularak

sterilizasyonu sağlanmakta ve infektivitesi ortadan kaldırılmaktadır. Bu çalışmada

dondurulup kurutulmuş duradan daha emniyetli olan solventlerle dehidrate edilmiş

tutoplast dura kullanılmıştır

Sonuç olarak kemik defektlerinin iyileşmesi üzerine olumlu etkileri yönünde

rezorbe olmayan PTFE ile tutoplast dura arasında önemli bir farklılık bulunmadığı

görülmüştür. Kendiliğinden rezorbe olması dolayısıyla çıkartılması için 2. bir

38

operasyona gerek bırakılmaması YKR prensibine dayanan cerrahi işlemlerde

tutoplast durayı PTFE’ den daha avantajlı duruma getirmektedir.

12. ÖZET

Günümüzde otojenik greft materyallerin çeşitli dezavantajlarından dolayı

alternatif olabilecek allojenik ve alloplastik materyaller üzerine geniş çaplı

araştırmalar yapılmaktadır.

Histolojik olarak liyofilize dura mater ile solvent dehidrate dura mater

arasında bir fark gözlenmemiştir. Ancak liyofilizasyon işlemi hem bazı slow

virüsleri etkisiz hale getirememesi hem de bu işlemle kolagen yapının fazlaca

hırpalanıp kolayca kopabilen kolagen liflere yol açması nedeniyle son yıllarda tercih

edilmemektedir. Solvent dehidrate dura mater organik solüsyonlarda konservleme

işleminin doku tarafından iyi tolere edilme, enfeksiyöz ajanların imha edilmesi,

mekanik özelliği bozmama avantajlarına sahiptir.

Liyofilize dura materi elde etmekte son zamanlarda zorluk çekildiği için

bovine pericardium üzerinde çalımalar yapılmaktadır. Bovine pericardium kardiak

cerahide geniş çaplı kullanılmaktadır. Fakat FDA tarafından dural greft olarak

pazarlanması henüz onaylanmamıştır.

Duramater ve fascia lata greftlerinin dokular tarafından iyi tolere edildiği,

herhangi bir enfeksiyona, immunolojik yanıta ya da doku reaksiyonuna neden

olmadığı gözlenmiştir. Hasta için konforlu postoperatif dönem sağlarlar. Gerek dura

39

mater gerekse fascia lata özellikle vestibüloplasti ve oroantral açıkların tedavisinde

başarılı sonuçlar vermektedir.

Kollagen membranın pek çok kullanım alanı ve avantajı vardır. Özellikle

YDR tekniği için uygun bir horijendir.

Polylaktik asit, peptid bağları olmadığı için immunolojik yanıt oluşturmaz ve

mükemmel biyolojik uyuma sahiptir.

Kollagen ve polilaktik asitin üzerine yapılan histopatoloik çalışmalarda

varılan sonuçlara göre alveolitis de pıhtının korunmasında etkin oldukları

düşünülmüştür.

Polyglikolik asit diğer dikiş materyallerinden daha güçlü, hidrolizle rezorb

olan, antibakteriyel özellikte ve iyi tolere edilen bir materyaldir.

Polyglaktin 910’ un membran olarak kullanılan formu poröz yapıdadır.Bu

poröziteli yapı YDR prensibine uygunluk sağlar.Periodontal defektlerde başarılı

olarak kullanılmaktadır.

Mukozal greft uygulaması birçok vakada başarılı sonuçlar vermiştir. Fakat

çoğu yumuşak doku defekti için gerekli olan nisbeten fazla miktardaki mukozal

eldesindeki zorluk nedeniyle mukozal greftler yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Dermal greft olarak ral cerrahide en sık yarı kalınlıklı deri aşısı tipi kullanılır.

Preprotetik vestibüloplastide, tümörlerin çıkarılması amacıyla mandibula veya

maksillanın çeşitli kısımlarını rezeksiyonunda kullanılabilir.

Rezorbe olmayan ePTFE biomateryal içindeki en inert maddedir. Akut

enflamatuar PNL varlığıyla en fazla ePTFE ile kapatılan osseöz defektlerde başarılı

40

sonuçlar elde edilmesine rağmen membranın geride kalan parçalarının

uzaklaştırılması için yeni bir operasyona gerek duyulması yaygın olarak kullanımı

engeller.

41

KAYNAKLAR

1- Bora A.G “ Diş Hekimliği’nde Kullanılan Biomateryaller” Mezuniyet

tezi,1996

2- Koçak K. “ Bone Morphogenetic Protein (BMP) ‘in Çene Defektlerinde

Kullanımı”, Mezuniyet Tezi,2003

3- Emingil G. “ Rejeneratif Periodontal Tedavi” Ege Univ. Diş Hek Fak.

Periodontokoji Ders Notları,2005

4- Girgin Gülşah “Biyolojik ve Biyolojik Olmayan Sert Doku

Materyalleri”,Mezuniyet Tezi ,2002

5- Güzel S. “ Yumuşak Doku Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Biomateryaller”

Bitirme Tezi ,1996

6- Moore W.R.,Graves S.E.,Boin I.G; “Synthetic Bone Grafit Substitutes” ANZ

J. Surg.(2001) ; 354-361

7- Akay C. “ Çeneler Bölgesinde Meydana Gelen Kemik Defektlerinin Solvent

Dehidrate Allojen Spongioz Kemik Greftleri İle Tedavisi.” Doktora Tezi

.Ege Üniversitesi Diş Hek. Fak. Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi

Programı,1998

8- Grant,Stern;Listgarten: “Periodontics” Sixth Edition 1998,860-879

9- Han B “ Dondurulmuş Kurutulmuş Demineralize Kemik Greftlerinin Oral

Cerrahide Uygulanması” Mezuniyet Tezi.

10- Samuel E, Lynch ,Robert J Genco,Robert E Marx “ Tissue Engineering –

Applications in Maxillofaciol Surgery and Predontits” 3-17,83-101

42

11- Bruggenkate C.M., Kraaijenhagen, HA,Krekeler G,Oostenbeek HS.

“Autogeneous Maxillary Bone Grafts in Conjunction With Pacement of

I.T.I. Endosseoz Implants.”Int.J. Oral Maxillafac. Surg.1992,21:81-84

12- Hotz G, Herr G “ Bone Substitutes With Osteoinductive Biomaterials-

Current and Future Clinical Applications” Int J. Oral Maxillofacial Surg

1994 ;23:413-417

13- Dupoirieux L, Costes V, Jammet P, Souyris F “ Experimental Study on

Demiralized Bone Matrix (DBM) and Coral as Bone Graft Substitutes in

Maxillofacial Surgery” Int J Oral Maxillafoc Surg. 1994 :23:395-398

14- Efeoğlu C. “Kemik Defektlerinin Otojen Trombositten Zengin Plazma (TZP)

ve β-Trikalsiyumfosfat Uygulaması,Deneysel Çalışma” Doktora Tezi E.Ü.

Sağlık Bilimleri Ens. 2003

15- Tuksan C., Yaltırık M., “ Oral ve Maxilofasiyal Cerrahide Kullanılan

Biomateryaller”, 20-26,İstanbul 2002

16- “Bone Grafting Material (PepGen P-15)”, “Bone – Grafting Material” JADA

Vol. 133,August 2002,1124-1126

17- Lyrch E.S,Geico R.J,Marx R.E, “ Grafting Materials in Repair and

Restoration” Tissue Enginnering,2003;83-99

18- James T, Mellonig,DDS,MS “ Periodontal Regenaration : Bone

Grafts”,2001; 233-243

43

19- Karabuda C, Özdemir O, Tosun T, Anıl A, Olga V “Histological and

Clinical Evaluation of 3 Different Grafting Materials for Sinus Lifting

Procedure Based on 8 Cases” J. Periodontal 2001 Oct. ;72(10) :1436-42

20- Terheyden H, Warnke P, Dunsche A, Jepsen S, Brenner W, Palmie S, Toth

C, Rueger DR “Mandibular Reconstruction With Prefabricated Vascularized

Bone Grafts Using Recombinant Human Osteogenic Protein-1: an

Experimental Study in Minimature Pigs. Part II: Transplantation” Int. J. Oral

Maxillofacial Surg. 2001 Dec. ;30(6):469-78

21- Froum S.J., Wallace SS, Cho Sang C.,”Sinus Flor Elevation Using

Anorganic Bovine Bone Matrix(OsteoGraf/N) With and Without

Autogenous Bone: A Clinical, Histologic, Radiographic and

Histomorphometric Analysis-Part 2 of an Ongoing Prospective Study Int. J.

Periodont. Rest. Dent. 1998; 18: 529-543

22- Landi L. ,Pretel RW. ,Hakimi NM. ,Setayesh R. “Maxillary Sinus Floor

Elevation Using a Combination of DFDBA and Bovine-Derived Porous

Hydroxyapatite : a Preliminary Histologic and Histomorphometric Report.

“Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000 Dec. ;20(6):574-83

23- Kempeneers R. ,Schepers E. ,De Clercq P. ,Ducheyne P. , “Bioactive Glass

Particulate Material as a Filler For Bone Lesions” J. of Oral Rehabilitation

1991 vol:18 ;439-452

24- Zamet JS. ,Darbar UR. ,Griffiths GS. ,Bulman JS. ,Bragger U. ,Burgin W.

,Newman HN. “Particulate Bioglass as a Grafting Material in The Treatment

of Periodontal Intrabony Defects” J. Clin Periodontal 1997; 24:410-18

44

25- Su-Gwan K. ,Hak-Kyun K. ,Sung-Chul L. “Combined Implantation of

Particulate Dentine, Plaster of Paris and a Bone Xenograft (Bio-Oss) for

Bone Regeneration in Rats” J. Craniomaxillofacial Surg. 2001 Oct.

;29(5):282-8

26- Dayı E. ,Aslan M. ,Şimşek G. ,Yılmaz AB. “The Effects of Bone Chips

Dehydrated With Solvent on Healing Bone Defects” J. Int. Med. Res. 2002

Mar.-Apr. ;30(2):168-73

27- Rosequist JB. ,Nyström E. “Occlusion of the Incisal Canal With bone Chips”

Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992;21:210-211

28- Lin Y. ,Wang X, Qui L. “Maxillary Sinus Lifting, Bone Graft and

Simultaneously Placement of Implants” Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za

Zhi 1998 Nov. ;33(6):326-8

29- Peleg M. ,Mazor Z. ,Chaushu G. ,Garg AK. “Sinus Floor Augumentasyon

With Simultaneous Implant Placement In The Severe Maxilla” J. Periodontal

1998; 69:1397-1403

30- Cafesse G.R. ,Nasgleti C.E. “Comparison of Bioabsorbable and Non-

Bioabsorbable Membranes Histologic and Histometric Study in Dogs” J.

Periodontal 1994; 65:583-591

45

14. ÖZGEÇMİŞ

Ad Soyad: Mustafa Kemal ZERRİN

Doğum Yeri: Bafra / SAMSUN

Doğum Tarihi: 10.11.1983

Mezun Olduğu İlköğretim Okulu:Bafra Fatih İlköğretim Okulu

Mezun Olduğu Lise: Bafra Anadolu Lisesi