Dislipidemia Aterogena (Dlpa). Definitie, Etiopatogeneza, Abordare Practica in Contextul Riscului Cardiovascular Rezidual

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Dislipidemia aterogena

Text of Dislipidemia Aterogena (Dlpa). Definitie, Etiopatogeneza, Abordare Practica in Contextul Riscului...

  • 1

    DISLIPIDEMIA ATEROGEN (DLPA)

    Prof. dr. Nicolae Hncu ef lucri dr. Cristina Ni UMF Iuliu Haieganu

  • 2

    CUPRINS: 1. Dislipidemiile - de la concept, la sntatea populaional

    1.1. Definiia i clasificarea dislipidemiilor 1.2. Epidemiologia dislipidemiilor 1.3. Patogeneza i fiziopatologia dislipidemiilor 1.4. Forme clinice de dislipidemie 1.5. Dislipidemiile i riscul cardiovascular 1.6. Abordarea practic a dislipidemiilor

    2. Riscul cardiovascular rezidual 3. Dislipidemia aterogen

    3.1. Introducere, definiie, importana clinic 3.2. Patogeneza dislipidemiei aterogene 3.3. Epidemiologia dislipidemiei aterogene 3.4. Dislipidemia aterogen i riscul cardiovascular rezidual 3.5. Abordarea practic a dislipidemiei aterogene 3.6. Leciile studiilor clinice 3.7. Dislipidemia aterogen n viaa real

    4. Concluzii

  • 3

    1. Dislipidemiile- de la concept, la sntatea populaional

    1.1. Definiia i clasificarea dislipidemiilor

    Dislipidemia reprezint o perturbare a nivelului lipidelor/lipoproteinelor plasmatice, termenul reflectnd att concentraiile prea mici (hipolipidemia/hipolipoproteinemia), ct i cele prea mari (hiperlipidemia/hiperlipoproteinemia), precum i modificri n compoziia acestor particule [1, 2]. Definiia dislipidemiilor a suferit modificri consistente, pe msura nelegerii mecanismelor patogenetice.

    Lipoproteinele sunt complexe macromoleculare de lipide i proteine. O mare diversitate a

    compoziiei acestor complexe se poate ntlni, att n organismele sntoase, dar mai ales n diferite stri patologice [3]. Componentele lipoproteinelor interacioneaz cu diferii receptori i enzime aflate la suprafaa complexelor sau la nivel endotelial. Interaciunile se produc att n compartimentul vascular, ct i intratisular, determinnd reglarea nivelului seric al lipidelor [4]. Clasificarea lipoproteinelor se face n funcie de densitatea lor plasmatic la ultracentrifugare. Astfel lipoproteinele cu densitate mai mic de 1.006 gm/ml sunt cele bogate n trigliceride, respectiv: chilomicroni i VLDL (very low density lipoprotein). Cele cu densitate mai mare sunt reprezentate de LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein) i lipoproteina (a) [5].

    Clasificarea dislipidemiilor a evoluat n ultimii 30 de ani de la clasificarea Frederickson [6], bazat pe

    fenotipul lipoproteinelor i utilizat curent n era pregenomic, la simpla evaluare a concentraiilor LDL colesterolului, HDL colesterolului sau a trigliceridelor serice ca variabile continue.

    Clasificarea etiologic a dislipidemiilor

    Este o clasificare cu o mare utilitate practic ce se refer la caracterul primar sau secundar al dispidemiei.

    Astfel, conform Organizaiei Mondiale a Sntii i a Societii Europene de Ateroscleroz, dislipidemiile pot fi [7]:

    primare (avnd drept cauz diferite anomalii genetice)

    secundare stilului de via, unor medicamente sau a unor anomalii metabolice sau endocrine asociate

    o combinaie de cauze primare i secundare.

    Clasificarea clinic a dislipidemiilor

    Din punct de vedere clinic, dislipidemiile se clasific, n funcie de anomaliile lipoproteinice majore ce le caracterizeaz, n [7, 8]:

    hiper LDLcolesterolemie (poligenic sau familial), cu valori normale ale trigliceridelor

    hiperlipidemie mixt caracterizat prin valori crescute ale LDL colesterolului i trigliceridelor

  • 4

    hipertrigliceridemie moderat caracterizat prin valori moderat crescute ale trigliceridelor i valori normale ale LDL colesterolului

    hipertrigliceridemie sever caracterizat prin valori ale trigliceridelor mai mari de 1000 mg/dl

    hipo HDL-emie (izolat sau asociat cu o form de hiperlipidemie).

    Clasificarea pe criterii clinice i etiologice

    n prezent nu exist o clasificare unitar a dislipidemiilor, ns pentru a simplifica ncadrarea acestora n practica medical, propunem utilizarea unei clasificri bazate pe criterii clinice i etiologice, care este redat n tabelul 1 [9].

    Tabelul 1. Clasificarea dislipidemiilor pe criterii clinice i etiologice (modificat dup [1])

    Hipercolesterolemia

    Hiper LDL colesterolemia:

    Primar o Hipercolesterolemia poligenic o Hipercolesterolemia monogenic: hipercolesterolemia familial datorat mutaiilor la

    nivelul genelor ce codific receptorul LDL, apo B sau alte proteine implicate n metabolismul lipidic

    Secundar o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28)

    HiperHDL colesterolemia

    Moderat (sexul feminin)

    Sever (deficitul CETP)

    Dislipidemia mixt

    Dislipidemia aterogen:

    Trigliceride crescute, HDL colesterol sczut

    LDL colesterol normal sau crescut, prezena particulelor LDL mici i dense

    Caracteristic diabetului zaharat i sindromului metabolic Trigliceride crescute, colesterol total crescut:

    Primar o Hiperlipidemia familial combinat o Disbetalipoproteinemia

    Secundar o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28)

    Trigliceride crescute, HDL colesterol crescut:

    Consum de alcool, hiperestrogenism

    Hipertrigliceridemia

    VLDL crescute, hiper chilomicronemie sau ambele

    Primar: o Hipertrigliceridemia familial

    Secundar: o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28) o Alcool, sarcin

    Hipolipidemia

  • 5

    HDL colesterol sczut:

    Primar: o Deficit de LCAT, boala Tangier, deficit de apo A

    Secundar: o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28), sedentarism

    LDL colesterol sczut:

    Abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia

    CETP- proteina de transport a esterilor de colesterol, LCAT- lecithin:cholesterol acyltransferase

    Conceptul general al dislipidemiilor

    Dincolo de controverse i de absena unei clasificri unitare a dislipidemiilor, taxonomia acestora poate genera confuzie n practica medical curent, motiv pentru care propunem ca principal instrument de lucru n acest sens 5 noiuni elementare care s ajute medicul practician n ncadrarea anomaliilor lipidice (Figura 1). O meniune aparte n ceea ce privete importana clinic vom face de la nceput asupra dislipidemiei aterogene, dat fiind faptul c acest tip de dislipidemie se ntlnete frecvent att n populaia general, ct i la anumite categorii de persoane cu risc crescut pentru evenimente cardiovasculare cum sunt cele cu diabet zaharat tip 2 i/sau sindrom metabolic. Figura1.Conceptul general al dislipidemiilor

  • 6

    1.2. Epidemiologia dislipidemiilor Exist o mare variabilitate a concentraiei lipidelor i lipoproteinelor sangvine n diferite

    populaii, datorat n special pattern-ului alimentar specific fiecrei zone geografice. Astfel, cea mai crescut prevalen a dislipidemiilor se constat n rndul populaiilor cu consum crescut de lipide, n special saturate, care au totodat i o prevalen crescut a obezitii, dar i a altor factori de risc cardiovascular. Un alt element care influeneaz major rezultatele studiilor epidemiologice este chiar definiia anomaliilor lipidice utilizate n diferitele studii [9].

    Epidemiologia hipercolesterolemiei

    Hipercolesterolemia, definit prin valori crescute ale colestrolului total sau ale LDL colesterolului, afecteaz ntre o treime i dou treimi din indivizi, n funcie de populaia evaluat. Astfel, rezultatele studiilor epidemiologice au demonstrat prevalene ale hipercolesterolemiei de 24-29% n Tunisia [10], 35,4% n Iran [11], 47,8% n Beijing [12], 29-50% n SUA [13, 14], 56,7% n Portugalia [15], 65% n Cipru [16] i 76% n Germania [17].

    Epidemiologia hipertrigliceridemiei

    Mai puine date sunt descrise n literatur referitoare la prevalena hipertrigliceridemiei, probabil att din cauza faptului c n ghidurile de prevenie cardiovascular hipertrigliceridemia nu este considerat ca obiectiv primar al managementului clinic, ct i pentru c screening-ul hipertrigliceridemiei este mai dificil, presupunnd existena unui repaus alimentar nocturn de minim 8 ore naintea recoltrii. Din analiza studiilor populaionale care au evaluat prevalena hipertrigliceridemiei rezult c valori ale trigliceridelor serice150 mg/dl sunt prezente n proporie de: 21% n Tunisia [10], 30% n SUA [18], 46% n Cipru [16]. Date mai detaliate despre prevalena hipertrigliceridemiei n populaia nord-american provin din sub-studiul NHANES publicat n anul 2009 [19]. Rezultatele demonstreaz c n 33,1% din cazuri concentraia trigliceridelor serice depete 150 mg/dl, 17,9% din persoanele incluse n studiu au prezentat valori ale trigliceridelor peste 200 mg/dl, iar hipertrigliceridemii severe s-au nregistrat n 1,7% din cazuri (valori peste 500 mg/dl), respectiv n 0,4% din cazuri (valori peste 1000 mg/dl) [19]. Analize provenite din acelai studiu demonstreaz c media concentraiei plasmatice a trigliceridelor a crescut de la 114 mg/dl n perioada 1976-1980 la 122 mg/dl n perioada 1999-2000 i ulterior la 129,5 mg/dl n perioada 2003-2004 [20, 21].

    Epidemiologia hipoHDL-miei

    Evidene epidemiologice extinse sugereaz faptul c hipoHDL-emia reprezint o anomalie metabolic frecvent n populaia general, fiind totodat cea mai comun form de manifestare a dislipidemiei la persoane cu dislipoproteinemii familiale [22]. Astfel, procentul persoanelor cu valori ale

    HDL-colesterolului mai mici dect cele recomandate de ghiduri ( 35mg/dl sau 40mg/dl) variaz ntre 7-75%, cu urmtoarea distribuie geografic: 7-9% n Frana [23, 24], 15% n Mexic [25], 15% n Germania [26], 15-23% n Olanda [27], 17% n Anglia [28], 18% n Brazilia [29], 30% n Canada [30], 7-38% n SUA [31-33], 73% n Iran [11], 75% n Tailanda [34]. Aceste diferene ale prevalenei hipoHDL-emiei pot fi explicate de caracteristicile etnice ale populaiilor incluse n studii i de diferenele de design ale respectivelor studii [35].

  • 7