Nomor : -

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Yth. ......................................................

......................................................

di_

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat ini, kami dari STT Yowana Putra Banjar Dinas Umahanyar

mengajukan permohonan izin dispensasi kepada :

Nama : .....................................................................

Asal Sekolah : .....................................................................

Bahwa yang bersangkutan di atas ditugaskan untuk mewakili STT Yowana Putra

Banjar Dinas Umahanyar mengikuti Parade dan Perlombaan ogoh-ogoh Desa Petak,

Gianyar yang akan dilaksanakan pada :

Hari, tanggal : Rabu, 18 Maret 2015

Tempat : Lapangan Banjar Madangan Kelod Petak Gianyar

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan

Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kelian Banjar Dinas Umahanyar

I Wayan Raka

Gianyar, 17 Maret 2015

Ketua STT Yowana Putra,

I Wayan Ari Wardiman

SEKA TERUNA-TERUNI YOWANA PUTRA

BANJAR DINAS UMAHANYARBANJAR UMAHANYAR