19
EFECTUL RESVERATROLULUI ÎN TRATAMENTUL ŞI ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII VIEŢII PACIENŢILOR CU AVC TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof.univ.Dr. LIVIU LAZĂR Doctorand, ILONA KATALIN FODOR ORADEA 2014

Display 3562

Embed Size (px)

DESCRIPTION

j

Citation preview

  • EFECTUL RESVERATROLULUI N

    TRATAMENTUL I MBUNTIREA CALITII VIEII PACIENILOR CU

    AVC

    TEZ DE DOCTORAT

    REZUMAT

    Conductor tiinific, Prof.univ.Dr. LIVIU LAZR

    Doctorand,

    ILONA KATALIN FODOR

    ORADEA

    2014

  • CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

    Introducere

    Lista de abrevieri

    Partea I-a

    FUNDAMENTAREA TEORETIC A STUDIULUI

    Cap.I. Radicalii liberi 1.1. Rol, structuri, proprieti 1.2. Producerea radicalilor liberi

    1.3. Tipuri de radicali liberi intracelulari

    1.4. Radicali liberi existeni n natur 1.5. Dinamica producerii radicalilor liberi

    1.6. Metode de msurare a radicalilor liberi Cap.II. Antioxidanii 2.1. Generaliti 2.2. Clasificarea antioxidanilor

    2.2.1. Antioxidani naturali enzimatici 2.2.2. Antioxidani neenzimatici naturali 2.2.3. Antioxidani neenzimatici sintetici

    2.3. Antioxidani cu utilizare terapeutic - resveratrolul Cap.III. Accidentul vascular cerebral .

    3.1. Modaliti de producere a AVC 3.2. Clasificarea AVC

    3.3. Diagnosticarea AVC

    3.4. Tratamentul AVC

    Cap. IV. Stresul oxidativ

    Partea a II-a

    CONTRIBUII PERSONALE

    Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective

    Cap.VI. Material i metode 6.1. Material

    6.2. Metode utilizate

    Cap.VII. Rezultate i discuii 7.1. Caracteisticile loturilor de studiu

    7.1.1. Date demografice

    Distribuia n funcie de sex

    Distribuia n funcie de vrst

    Distribuia n funcie de mediul de provenien 7.1.2. Factori de risc

    7.1.3. Durata de la debutul AVC la nceperea tratamentului de recuperare

    7.1.4. Tratamentul de recuperare

    7.1.5. Discuii 7.1.6. Conluzii

  • 7.2. Evaluarea eficienei resveratrolului asupra profilului lipidic 7.2.1. Colesterolul seric

    7.2.2. HDL-colesterolul

    7.2.3. LDL-colesterolul

    7.2.4. Trigliceridele

    7.2.5. Discuii 7.2.6. Conluzii

    7.3. Evaluarea eficienei resveratrolului n controlul metabolic 7.3.1. Glicemia a jeun

    7.3.2. Glicemia glicozlat HbA1c 7.3.3. Discuii 7.3.4. Conluzii

    7.4. Evaluarea eficienei resveratrolului n tensiunea arterial 7.4.1. Tensiunea arterial sistolic 7.4.2. Tensiunea arterial diastolic 7.4.3. Discuii 7.4.4. Conluzii

    7.5. Evaluarea impactului resveratrolului asupra indicelui de mas corporal 7.5.1. Evoluia indicelui de mas corporal 7.5.2. Discuii 7.5.3. Conluzii

    7.6. Efectul resveratrolului asupra markerilor stresului oxidativ i a capacitii antioxidante

    7.6.1. Efectul resveratrolului asupra stresului oxidativ prin determinarea

    MDA

    Corelaii ale MDA cu parametrii profilului lipidic

    Corelaia MDA cu glicemia a jeun 7.6.2. Efectul resevratrolului asupra capacitii antioxidante prin determinarea ceruloplasminei

    Corelaii ale ceruloplasminei cu parametrii profilului lipidic

    Corelaia ceruloplasminei cu glicemia a jeun

    Corelaia MDA ceruloplasmin 7.6.2. Discuii . 7.6.3. Conluzii

    7.7. Efectul resveratrolului asupra calitii vieii 7.7.1. Evoluia calitii vieii 7.7.2. Discuii 7.7.3. Conluzii

    Cap. VIII. Concluzii

    Cap.IX. Originalitatea i contribuiile inovative ale tezei Bibliografie Anexe: Anexa 1. Fia de studiu; Anexa 2. Consimmntul informat

  • Introducere. Accidentul vascular cerebral (AVC) nsumeaz totalitatea tulburrilor care apar atunci cnd circulaia sangvin spre creier este obstrucionat, iar consecina nedorit a acestui fenomen este c celulele nervoase sunt private de oxigen i substane nutritive. Datorit acestui fapt funcionarea neuronal este alterat sau poate s fie compromis definitiv. Tratamentul medicamentos adecvat i intervenia de urgen ct mai rapid i mai prompt va asigura succesul reabilitrii bolnavului.

    Stresul cotidian, viaa trit la vitez maxim, dorina de a izbuti n toate planurile vieii, alimentaia necorespunztoare, poluarea atmosferic, grija zilei de mine, sunt doar cteva dintre problemele zilnice cu care se confrunt fiecare dintre noi. Accidentul vascular cerebral este a treia cauz de deces, dup cancer i bolile cardiovasculare. AVC-ul este o boal care invalideaz un organism sntos intr-un mod foarte rapid, sub forma unui atac de cteva secunde. Sechelele sunt vizibil grave, pacientul ajungnd s devin dintr-o persoan de sine stttoare, un bolnav dependent de familie, de spital sau de persoane abilitate s-l ngrijeasc. Pentru o ct mai rapid revenire, tehnicile de recuperare sunt variate, programele sunt ct mai actualizate iar tratamentele sunt n conformitate cu

    boala i ajustate personalitii i caracterului fiecrui pacient. n lucrarea de fa am ncercat s prezentm o posibilitate de mbuntire a tratamentelor clasice utilizate n cazul accidentului vascular cerebral. Administrarea de antioxidani pentru reducerea stresului oxidativ ar putea s aduc un plus de eficien n tratarea respectiv n recuperarea pacienilor. Antioxidanii, caracterizai printr-o capacitate de blocare, de anihilare a radicalilor liberi pot veni n ajutorul

    recuperrii bolnavului. Pe lng efectele benefice ale antioxidanilor putem s avem i rezultate bune privind creterea calitii vieii att pe plan psihic, fizic ct i social.

    Studiul ntreprins a urmrit beneficiul maxim realizat n cazul administrrii complementare de resveratrol n terapia combinat fa de administrarea n monoterapie doar al tratamentului medicamentos alopat

    conform protocoalelor n vigoare, innd cont bineneles de profilul specific al unicitii i al personalitii pacienilor.

    Lucrarea a fost structurat n dou pri: fundamentarea teoretic a studiului i contribuii personale. Prima parte cuprinde 4 capitole ce conin date actuale cu privire la radicalii liberi, antioxidanii, accidentul vascular cerebral i stresul oxidativ.

    Capitolul I. Radicalii liberi. Conceptul de radical a fost introdus de

    catre Lavoisier in 1785 dar a depit puterea de nelegere a acelor ani cu cunotine puine i nefundamentate. In anul 1956, medicul Denham Harman de la Universitatea din Nebraska, a prezentat pentru prima dat ceea ce astzi este cunoscut sub numele de "teoria radicalilor liberi n procesul mbtrnirii".

  • Radicalii liberi n concepia lui Denham Harman sunt molecule nalt reactive cu un electron impar (sau "liber") pe orbitalul extern,condiie de dezechilibru care transform aceste molecule fragmentate n ageni foarte instabili i periculoi din punct de vedere biochimic.

    Varietatea radicalilor liberi existeni sau formai n natur ca urmare a multor procese (radiaii ultraviolete, gama, aciunea unor particule specifice etc.) face clasificarea acestora extrem de dificil. Din punct de vedere al naturii elementului care conine electroni nemperecheai, radicalii liberi pot fi clasificai n: radicali liberi ai oxigenului, radicali liberi ai azotului; compui aromatici; compui de tip chinonic i semichinonic; acizi nucleici; radicalul thiil.

    Factorul principal care determin creterea intensitii formrii radicalilor liberi este activarea oxigenului.Datorit prezenei acestui element nu numai n atmosfer,dar i n aproape toate substanele care compun organismul,interacia radicalilor liberi cu oxigenul este inevitabil. Producia celular a speciilor reactive ale oxigenului exist din amndou sursele enzimatice i neenzimatice.

    Capitolul II. Antioxidanii. Cu ct cunoaterea diferitelor aspecte ale radicalilor liberi (RL) a devenit mai ampl, cu att a crescut importana antioxidanilor (AO) devenind un subiect prezent nu numai n toate revistele biochimice, dar i n alimentaie, farmacologie i medicin. Marea eficien a antioxidanilor AO const n sinergismul aciunii lor, a nsumrii aciunii lor combinate, fiecare funcionnd dup mecanisme diferite i la nivele variate ale lanului evoluiei RL n organism. Pentru aceeai specie de RL acioneaz AO enzimatici i neenzimatici localizai n medii diferite cum ar fi de exemplu membrane, citoplasm, lichide extracelulare. n sensul creterii eficienei,n organism pot funciona sinergic i alte substane care n mod normal nu au rol antioxidant cum ar fi albuminele, glucoza, carotenii, la care se mai

    adaug compui provenii din alimentaie, cum ar fi flavonoizi sau polifenoli. Acest aflux de antioxidani justific marea lor eficien care permite organismului s fac fa unor noxe oxidative endogene sau exogene, cu caracter continuu sau toxic, acut. Implicarea attor substane n aprarea nespecific antioxidant a organismului poate s fie chiar o arm cu dou tiuri.Astfel cu ct s-au efectuat mai multe studii asupra antioxidanilor, cu att a crescut i polemica asupra caracterului pro i antioxidant al unei substane.

    Antioxidanii enzimatici. Catalaza este una dintre cele mai rapide enzime cunoscute: fiecare molecul de enzim poate descompune milioane de molecule de H2O2 pe secund. Pentru descompunerea H2O2 din organism acioneaz trei enzime:catalaza, glutation peroxidaza i peroxidazele. Catalaza ajut n prevenirea modificrilor distructive la nivel celular,cum ar fi ruperea lanului ADN care poate duce, eventual,la diferite forme de cancer sau la alte boli

    cronice i degenerativ.

  • Glutation peroxidaza este cel mai puternic i mai important ntre antioxidanii produi de ctre organism i este prezent n toate esuturile organismului.Activitatea enzimei se completeaz cu cea a catalazei. Glutation peroxidaza dei este un antioxidant endogen, exist totui i alimente care-l conin, ce pot fi considerate surse de glutation exogen: avocado, pepenele verde, sparanghelul, grape-fruit-ul, cartof, tomate, portocale, pepenele galben,

    morcovi, spanac, piersici. Atenie, la prepararea termic, sau la simpla nclzire a surselor alimentare de glutation, acesta este distrus complet, cunoscut fiind faptul c enzimele se descompun la temperaturi mai mari de 40

    0C. Intracelular, glutation peroxidaza este localizat n mitocondrii i

    peroxizomi, mpreun cu catalaza, iar n citoplasm este cuplat cu superoxid dismutaza. n acest fel, prin cuplajul a dou enzime, i a unor antioxidani neenzimatici se asigur att protecia structurilor subcelulare, dar i reglarea activrii O2, evitndu-se formarea radicalului OH

    -. Glutation peroxidaza

    acioneaz strns legat de procesele metabolice dependente de glicoliz. Acumularea formei oxidate a glutationului pare s fie un indice al stresului oxidativ la nivel celular.

    Superoxid dismutaza (SOD). Istoria SOD a nceput la 2 aprilie 1968 n

    urma discuiilor cercettorilor de la Duke University, Carolina de Nord asupra interpretrii unor experimente legate de reducerea citocromului C de ctre xantin oxidaz. SOD se gsete n mucusul care nconjoar fiecare celul din organism, distrugnd radicalii liberi nainte ca acetia s ating celulele. SOD se gsete n toate celulele organismelor aerobe n cantiti mari, preponderent n organele cu metabolism intens (creier, ficat, rinichi, inim, plmni), dar i pe suprafaa epiteliului traheei,esofagului,intestinului subire i colonului, precum i n matricea extracelular, cartilaje i esut conjunctiv.

    Studiile biochimice au demonstrat o remarcabil constan a concentraiei SOD n hematii, spre deosebire de marile variaii ale catalazei i glutation peroxidazei. SOD este printre cei mai puternici antioxidani endogeni cunoscui, dar dup vrsta de 25 de ani producia de SOD scade, avnd de suferit fiecare organ prin micorarea geometric i de densitate (creierul unei persoane de 80 de ani este cu 30% mai mic dect la 25 de ani).

    Antioxidani neenzimatici naturali. Vitamina E. Se gsete n germenii de gru, n legume ca salata, andive, spanac, elina, n lapte, n glbenuul de ou, n uleiul de pete i n produse de carne (muchi, rinichi). Este de fapt un amestec de compui cunoscui sub denumirea de tocoferoli.

    Vitamina E este numit vitamina tinereii, ntruct ncetinete procesele de mbtrnire, mpiedic apariia pigmentrii legate de vrst, este necesar pentru formarea fibrelor de colagen i elastin ale substanei intercelulare, reface epiderma, regleaz balana de ap a stratului superior al pielii, protejnd-o mpotriva deshidratrii. Necesarul zilnic de vitamina E al organismului uman este de 0,1 mg/kg corp. Aceste vitamine sunt absorbite n

  • intestin prin intermediul chilomicronilor i transmise ficatului. Locul lor de stocare n organism l reprezint esutul adipos. Vitamina A face parte din categoria vitaminelor liposolubile mpreun cu vitamina E, vitamina D i vitamina K. Aceste patru vitamine au un rol important n buna funcionare a organismului.Vitamina A este o substan nutritiv, denumit din punct de vedere chimic trans-retinol.

    Rolul vitaminei A n organism este asociat funciei vzului, adic protecia ocular, funciei imunitare, dezvoltrii osoase, diferenierii celulare, creterii i reproducerii. Pe lng aceste funcii ale vitaminei A amintim i efectul antioxidant pe care l prezint, prin blocarea radicalilor liberi att de periculoi funciilor vitale ale organismului uman. Vitamina C sau acidul ascorbic aparine grupei vitaminelor hidrosolubile din care mai fac parte vitaminele B1, B2, B6, B12, acidul folic, biotina,

    niacina i acidul pantotenic. Din punct de vedere chimic,vitamina C este gama-lactona acidului oxo-L-gulonic

    Efectul detoxifiant, se bazeaz pe accelerarea de ctre vitamina C a metabolizrii substanelor xenobiotice de ctre sistemul hidroxilant microzomial din ficat, ajutnd la transformarea metaboliilor toxici,chiar se presupune c stimuleaz sinteza citocromului P450. Vitamina C are un puternic efect anticancer datorit efectelor modulatoare n imunitate, are rol de antioxidant protejnd organismul de radicalii liberi i de speciile reactive cu oxigen, are rol de prevenire a peroxidrii lipidice, elimin radicalii hidrofili i prezint mpreun cu vitamina E o aciune sinergic, are rol de a contribui la stabilitatea structurii de colagen, iar lipsa vitaminei C conduce la structuri de

    colagen neviabile i n final la boala scorbut. Antioxidani neenzimatici sintetici. Butilhidroxitoluen E321 este un

    antioxidant n grsimi i produse grase,folosit pentru a preveni rncezirea.Se folosete la foarte multe produse ce conin grsimi. Doza zilnic admis este de 0,3mg/kg. corp. Efectele secundare semnalate sunt:leziuni la nivelul

    ficatului n concentraii mari; de asemenea, s-au semnalat simptome (pseudo-)alergice. La unele persoane care posed un izomer ereditar al unei anumite enzime hepatice, poate cauza migrene.Din cauza efectelor secundare, Uniunea

    European a limitat utilizarea BHT. Astfel, numrul produselor ce conin BHT va scdea n urmtorii ani.

    Antioxidani cu utilizare terapeutic. O grup foarte mare de antioxidani ce posed att proprieti pro-oxidante ct i antioxidante o reprezint polifenolii, fenolii i flavonoizii. Dintre aceste substane, grupa cea mai interesant i promitoare o reprezint cea a polifenolilor i a flavonoizilor. Din categoria flavonoizilor sunt deja utilizate sub form de medicamente o seam de molecule, care de-a lungul anilor i-au demonstrat efectele antioxidante.Putem vorbi despre forme medicamentoase cum ar fi

    Troxevasin, Venoruton, Rutozid, Tarosin care au utilizare terapeutic cunoscut n lumea medical, n procesul de restaurare a permeabilitii

  • capilare i pentru micorarea fragilitii vasculare. Din categoria polifenolilor avem puine substane cu proprieti antioxidante cercetate i demonstrate. In lucrarea de fa ncercm s analizm i s cercetm un reprezentant nou al clasei mai sus amintite cu efecte antioxidante foarte bune, care sunt menionate i n literatura de specialitate. Este vorba de resveratrol.

    Molecula de resveratrol este cunoscut n rndul chimitilor,nutriionitilor i biologilor ca fiind un antioxidant deosebit de eficient n domeniul asigurrii i pstrrii sntii.Resveratrolul are efecte terapeutice foarte puternice.

    Studiile au scos n eviden c resveratrolul se gsete n cantiti destul de mari n vinul rou. Aceast substan este secretat de ctre strugurii din via de vie, atunci cnd acetia sunt atacai de parazii, ca reacie defensiv. Resveratrolul este o phytoalexin adic o substan indus de un stres patogen - cum ar fi un atac fungic asupra viei de vie - i destinat s anihileze local efectele atacului. Ca i compoziie, este o molecul organic alctuit doar din hidrogen, oxigen i carbon. Efectul cel mai important al resveratrolului este cel antioxidant. Datorit acestui efect,poate neutraliza radicalii liberi din organismul uman,astfel reduce

    procesul de mbtrnire celular datorat stresului oxidativ, respectiv mpiedic formarea trombilor sanguini, prezentnd i efect antiplachetar. Capacitatea antioxidant a resveratrolului este mai mare i dect a cunoscutei vitamine C- acidul ascorbic-renumit pentru efectul su antioxidant cunoscut pn acum.

    Efectele resveratrolului: reduce glicemia, scade nivelul de LDL

    nesntos protejnd astfel sistemul cardiovascular, crete nivelul HDL colesterolul bun, mpiedic formarea trombilor i a trombozelor, reduce rata de cretere a celulelor maligne, poate chiar s le distrug, ajut la regenerarea celulelor sntoase, prezint efect antibacterian, antiinflamator, antifungic,antialergen, antihistaminic, prezint efect anti-aging fiind singurul antioxidant care acioneaz direct pe aa numita gena Matusalemic gena vieii lungi- care are capacitatea de a crete perioada i calitatea vieii.

    Capitolul III. Accidentul vascular cerebral. Conform literaturii de

    specialitate accidentul vascular cerebral (AVC) este denumirea tuturor

    tulburrilor care apar atunci cnd circulaia sangvin spre creier este obstrucionat, iar celulele nervoase sunt lipsite de oxigen i substane nutritive. Datorit acestui fapt funcionarea neuronal este alterat sau poate s fie compromis definitiv. n acest caz este posibil de asemenea, ca esutul nervos respectiv s moar. n aceast situaie creat este necesar intervenia medical de urgen. Leziunile care apar vor fi cu att mai mari cu ct este mai mare durata de timp n care un accident vascular cerebral rmne netratat. nceperea tratamentului medicamentos ct mai rapid i mai prompt va asigura succesul reabilitrii bolnavului. Anual, potrivit datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, 10% din populaia planetei moare din aceast cauz, iar Romnia se situeaz

  • printre primele locuri n lume privind mortalitatea datorat acestei afeciuni. Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate n lume dup bolile cardiovasculare i cancer. Dac o persoan a supravieuit unui accident vascular cerebral, are mari anse-aproximativ 33%-s mai sufere nc un accident de acest fel, dac bineneles nu primete ajutorul i suprevegherea unui medic specialist.

    Accidentele vasculare cerebrale se petrec n decurs de cteva secunde

    sau minute, ntr-un mod chiar brutal, fiind numite uneori atacuri cerebrale . n funcie de manifestare s-au definit dou tipuri de AVC-uri: AVC

    ischemic - cnd se ntrerupe alimentarea cu oxigen a celulelor nervoase din

    zona cerebral respectiv datorit obturrii unui vas de snge ce irig creierul.Pentru producerea leziunilor ischemice cerebrale, sunt vinovate

    diferite procese biochimice de la nivel celular i molecular; AVC hemoragic- cnd un vas de snge se sparge, provocnd hemoragie cerebral.

    Factorii de risc care sunt vinovate de producerea unui accident vascular

    cerebral pot s fie: - factori de risc nemodificabili cum ar fi: vrsta, sexul, rasa

    - factori de risc modificabili cum ar fi: hipertensiunea

    arterial,diabet zaharat, dislipidemie, obezitate, tabacism, stil alimentar, terapia hormonal postmenopauz, inactivitate fizic.

    Tratamentul de reabilitare ine cont de specificul fiecrui pacient. Prin terapia ocupaional se pot mbunti abilitaile de a-i purta singur de grij, cum ar fi hrnitul, splatul i mbrcatul. Tot n acest context pentru o mai uoar trecere peste perioada de neajutorare bolnavului i se poate face un tratament cu o combinaie de medicamente antidepresive nsoite i de o psihoterapie. Un accident vascular cerebral poate schimba total stilul de via al persoanei afectate, motiv pentru care tratatamentul trebuie nceput fr ntrziere,pentru a se evita complicaiile i pentru o recuperare eficient. Tratamentul recuperrii este un tratament multidisciplinar, necesitnd contribuia mai multor specialiti i s nu uitm sprijinul familiei i al prietenilor. Studiile clinice recente sugereaz utilizatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea dizabilitilor dup accident vascular cerebral, n asociere cu abordrile fizioterapeutice i ocupaionale.

    Atacul ischemic cerebral prin modul n care atac organismul duce la generarea de radicali liberi de oxigen . Radicalii liberi de oxigen sunt specii

    foarte reactive ce pot declana reacii n lan,reacii ce pot distruge membranele neuronale. Pentru a neutraliza aceti radicali liberi este nevoie de prezena n organism a potenialilor ageni neutralizani adic a antioxidanilor. Antoxidanii se pot administra ca tratament complementar n medicaia alopat - fr s aduc prejudicii tratamentului medicamentos -sub forma unor suplimente nutritive n doze determinate, verificate i standardizate.

  • Capitolul IV. Stresul oxidativ. Stresul oxidativ poate s fie considerat unul dintre motivele i cauze ale incidenei tot mai mari ale cazurilor de accident vascular cerebral. Stresul oxidativ reprezint totalitatea deteriorrilor oxidative produse de radicalii liberi la nivelul celulei sau al ntregului organism i este responsabil de numeroase afeciuni inflamatorii, degenerative, neoplazice, cardiovasculare. Stresul oxidativ poate fi conceput ca i rezultatul dezechilibrului dintre structuri pro-oxidante i sistemele antioxidante protectoare, dezechilibrul fiind n favoarea primei componente.

    Organizaia Mondial a Sntii a prezentat recent o informare privitoare la o corelaie ngrijortoare ntre gradul de dezvoltare industrial a societaii i incidena maladiilor neuro-degenerative, circulatorii, cardiovasculare i a cancerelor, boli cauzatoare ale morii, care sunt o consecin direct a complexului de fenomene reunite sub numele de stres oxidativ.

    Partea a doua a lucrrii cuprinde 5 capitole ce cuprind studiul efectuat.

    Capitolul.V. Ipoteza de lucru. Obiective. Accidentul vascular cerebral

    (AVC) nsumeaz totalitatea tulburrilor care apar atunci cnd circulaia sangvin spre creier este obstrucionat,iar consecina nedorit a acestui fenomen este c celulele nervoase sunt private de oxigen i substane nutritive. Datorit acestui fapt funcionarea neuronal este alterat sau poate s fie compromis definitiv.

    Evenimente caracteristice ischemiei cerebrale se urmresc etapizat, iar terapia cu ageni neuroprotectori i-a dovedit efectele benefice n situaia bolnavilor diagnosticai cu aceast problem acut de sntate. Scopul tratamentului farmacologic respectiv chirurgical, dac este cazul, este reducerea severitii i frecvenei simptomelor, prin mbuntirea prognosticului pacienilor, intensitatea tratamentului fiind ajustat dup riscul individual al bolnavului. Un pacient cu AVC rmne cu sechele, iar aciunile viznd posibilitile de mbuntire a calitii vieii trebuie s fie diverse i de cea mai mare eficien. n cercetarea de fa aciunea noastr s-a ndreptat ctre gsirea unor tratamente complementare care s nsoeasc tratamentul alopat prescris conform protocolului de reabilitare a pacienilor dup un AVC. Tratamentul complementar considerat de noi, vizeaz sfera suplimentelor alimentare pe baz de antioxidani, ale cror caracteristici i efecte benefice asupra calitii vieii au fost prezentate n capitolele anterioare, conform rezultatelor obinute i prezentate n literatura de specialitate. Aa cum am artat n capitolele anterioare, efectele antioxidanilor vizeaz ntregul organism omenesc, administrarea lor fiind n exclusivitate benefic asupra sntii omului. Antioxidantul ales pentru aceast cercetare este resveratrolul ale crui caliti protectoare asupra organismului au fost prezentate n lucrarea de fa,conform cu rezultatele obinute i publicate n literatura de specialitate. Cercetarea pe

  • care am fcut-o administrnd pacienilor afectai de accident vascular cerebral ca tratament complementar resveratrolul, i-a artat rezultatele care au fost corespunztoare, n conformitate cu ateptrile noastre .

    Studiul nostru i-a propus urmtoarele obiective: 1. Evaluarea efectelor benefice ale resveratrolului asupra factorilor de

    risc implicai n producerea accidentului vascular cerebral, cum ar fi: hipertensiunea arterial, dislipidemia, obezitatea, diabetul. 2. Aprecierea eficacitii administrrii resveratrolului pentru reducerea stresului oxidativ rezultat n urma AVC-ului, prin determinarea markerilor de

    stres oxidativ

    3. Evaluarea calitii vieii pacienilor dup AVC,n urma tratamentului complementar cu resveratrol.

    Studiul ntreprins a urmrit beneficiul maxim realizat n cazul administrrii complementare de resveratrol n terapia combinat fa de administrarea n monoterapie doar al tratamentului medicamentos alopat

    conform protocoalelor n vigoare, innd cont bineneles de profilul specific al unicitii i al personalitii pacienilor.

    Capitolul VI. Material i metode. Pentru a determina eficiena tratamentului cu resveratrol la pacienii post AVC, am efectuat un studiu clinic comparativ, deschis, randomizat, nonintervenional pe grupuri paralele de pacieni care au suferit un accident vascular cerebral ischemic (AVC). Perioada de urmrire s-a desfurat pe parcursul a trei ani (2011-2013), iar durata efectiv a studiului a fost pe o perioad de 12 luni.

    Studiul comparativ s-a efectuat ntre 2 loturi de pacieni, primul care a beneficiat de tratament complementar cu antoixidani (78 cazuri), n cazul nostru resveratrol, asociat tratamentului alopat medicamentos i proceduri de balneofizioterapie, numit n continuare lot studiu i al doilea care a efectuat doar tratament alopat asociat cu balneofizioterapie, numit n continuare lot

    martor (86 cazuri).

    Fiecrui pacient din cadrul lotului de studiu i s-a administrat zilnic o cantitate de resveratrol de 100mg. Dozele au fost administrate n doz unic sau doze divizate de 25mg sau 50mg resveratrol. Resveratrolul a fost

    administrat zilnic indiferent de or, dar n general pn la ora 12 a. m. Fiecrui pacient care a confirmat participarea la studiu i s-a completat o

    fi tip de studiu pe baza documentelor medicale ale acestuia (foaia de observaie; biletul de externare din secia neurologie), precum i rezultatul evalurilor cu ajutorul testelor standardizate. Fia de studiu a cuprins date referitoare la: vrst; sex; mediu de provenien; factori de risc; durata de la debutul AVC la momentul nceperii

    tratamentului; tipul tratamentului; profilul lipidic i glucidic; tensunea arterial; indicele e mas corporal; stresul oxidativ (MDA); capacitatea antioxidant (ceruloplasmina) i calitatea vieii.

  • Capitolul VII. Rezultate i discuii. n cadrul studiului s-au determinat caracteisticile loturilor de studiu (date demografice, factorii de risc, durata de la

    debutul AVC la nceperea tratamentului de recuperare; tratamentul de

    recuperare) .

    Incidena AVC-ului n funcie de sex este mai mare la brbai fa de femei att la lotul de studiu ct i la lotul martor conform cu datele din literatura de specialitate. Accidentul vascular cerebral debuteaz la vrsta de 61-65 de ani att la lotul de studiu ct i la lotul martor n concordan cu datele din literatura de specialitate. Din punct de vedere al provenienei, incidena AVC-ului este predominant n mediul urban.

    n ambele loturi au fost pacieni cu factori de risc care au jucat un rol esenial n declanarea AVC-ului. Cel mai important factor de risc a fost hipertensiunea arterial,urmat de dislipidemie, obezitate i diabet.

    Durata de la debutul bolii la nceperea tratamentului a fost la majoritatea

    pacienilor din ambele loturi cuprins ntre 3-6 luni.

    Profilul lipidic. n dou studii aprute n Frana n ultimii doi ani sa demonstrat c resveratrolul scade nivelul de LDL nesntos protejnd astfel sistemul cardiovascular i crete nivelul HDL-colesterolul.

    Dup 12 luni, resveratrolul a avut un efect foarte bun asupra tuturor parametrilor profilului lipidic ES>1,24), n special asupra trigliceridelor

    (ES=2,13) i colesterolului seric (ES=1,56). Comparativ cu lotul martor, efectul resveratrolului a fost 1,85-1,95 ori

    mai mare n cazul HDL-colesterol i LDL-colesterol. Se impune studierea efectului resveratrolului vis-a-vis de cel al

    hipolipemiantelor la pacienii cu dislipidemii severe. Controlul metabolic. Pentru a determina corect efectul resveratrolului

    asupra valorilor glicemiei a jeun am urmrit separat evoluia acestor valori pe diabetici i nondiabetici, iar evoluia HbA1c doar la pacienii diabetici.

    ntr-un studiu efectuat n Ungaria, nivelul glicemiei bolnavilor de diabet

    care au primit resveratrol a sczut n mod spectaculos. Cauza primordial a acestor rezultate a fost faptul c efectul stresului oxidativ care joac un rol important n dezvoltarea rezistenei la insulin a putut fi neutralizat de efectul antioxidant al resveratrolului, ceea ce implicit a determinat scderea insensibilitii organismului la insulin.

    Am remarcat c n primele 6 luni de administrare a resveratrolului, valorile glicemiei scad mai accentuat dect n urmtoarele 6 luni, de unde rezult c la administrarea pe temen lung al acestui antioxidant se ajunge la un moment dat la stabilizarea valorilor glicemiei.

    Administrarea resveratrolului a avut un efect foarte bun asupra valorilor

    glicemiei a jeun la nondiabetici (ES=0,86) i un efect moderat n cazul pacienilor diabetici (ES=0,55).

  • n cazul evalurii glicemiei glicozilate la pacienii diabetici, efectul resveratrolului a fost redus (ES=0,39).

    Tensiunea arterial. Studiile demonstreaz c stresul oxidativ este crescut la pacienii cu hipertensiune esenial, hipertensiune renovascular, hipertensiune malign, hipertensiune sensibile la sare, hipertensiune indus de ciclosporin, i preeclampsia. Aceste constatri se bazeaz, n mare parte,pe nregistrarea nivelurilor crescute de biomarkeri ale peroxidrii lipidelor i a stresului oxidativ.

    Epidemiologic s-a sugerat c polifenolii din fructe, legume, ceai verde i negru, i unele vinuri pot reduce riscul cardiovascular. Polifenolii din ceai verde, de exemplu, mbuntesc caracteristicile funcionale ale endoteliului vascular, sensibilitatea la insulin, reduc tensiunea arterial i protejeaz mpotriva infarctului miocardic. Polifenolii de interes includ resveratrolul,

    naringenina, quercetina, i catechinele. Resveratrolul, probabil, cel mai cunoscut dintre acestea, pare s-i exercite efectele sale n parte prin stimularea celulelor SIRT1 endoteliale, care reglementeaz vasodilataia endoteliului. n studiul nostru efectul resveratrolului asupra tensiunii arteriale

    sistolice a fost moderat (ES=0,51), iar n cazul tensiunii arteriale diastolice a

    fost modest (ES=0,36).

    Se impune un studiu al efectelor resveratrolului la pacienii cu terapie antihipertensiv. Indicele de mas corporal. ntr-un studiu efectuat n cadrul Universitii Harvard, pe dou loturi de oareci crora li s-a administrat un regim alimentar bogat n calorii, n care grsimile reprezentau un procent de 60% din volumul total administrat, s-au observant dereglri metabolice caracteristice persoanelor care au un mod de via nesntos, cu regimuri alimentare bogate n grsimi. S-a observat o tendin de a dezvolta diabet, risc cardiovascular crescut respectiv probleme de suprapondere la aceti oareci. Soarecii care au primit zilnic conform unui program bine stabilit resveratrol nu

    au crescut n greutate ca cei din lotul fr resveratrol i le-a sczut glicemia, i au prezentat ficat mai sntos i ritm cardiac bun. oarecii care au primit acelai regim alimentar cu primul lot, bogat n grsimi, dar nu li s-a administrat doza de resveratrol nu au avut rezultatele pozitive obinute de primul lot.

    Analiza IMC a artat c valorile acestuia au sczut la pacienii crora li s-a administrat resveratrol, pe parcursul celor 12 luni, chiar dac majoritatea pacienilor i-au pstrat statusul ponderal, rezultatele artnd o scdere a acestui indice.

    Markerii strasului o oxidativ i a capacitii antioxidante. Determinarea markerilor stresului oxidativ s-a realizat prin dozarea

    malondialdehidei i a ceruloplasminei.

  • Dup 12 luni, la lotul la care s-a administrat resveratrol remarcm o scdere a valorilor MDA care s-au apropiat de valoarea normal conform literaturii de specialitate.

    S-a observat o corelaie ntre valorile MDA i modificri ale profilului lipidic i glucidic,acestea prezentnd o scdere direct proporional cu scderea valorilor MDA la lotul de studiu care a primit resveratrol.

    Ceruloplasmina este markerul care ne arat capacitatea antioxidant a organismului. Creterea valorilor ceruloplasminei a fost observat la lotul de studiu cu resveratrol.

    S-a observant o corelaie ntre valorile ceruloplasminei i modificri ale profilului lipidic i glucidic,acestea prezentnd o scdere direct proporional cu creterea valorilor ceruloplasminei.

    Ceruloplasmina se coreleaz negativ cu MDA, adic cu ct valorile MDA sunt mai mari, cu att valorile ceruloplasminei sunt mai mici.

    Calitatea vieii. Pentru evaluarea calitii vieii dup AVC avem instrumentul Scala SS-QOL (Stroke Specific Quality of Life Scale)cu ntrebri grupate n 12 itemi, itemii fiind grupai la rndul lor n 3 domenii: psihic, social, fizic.

    ncepnd cu anul 1946 interesul fa de modalitile de trai n lumea modern a reprezentat o problem deosebit, motiv pentru care n Preambulul Constituiei Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), sntatea a fost definit n felul urmtor: Sntatea este starea de complet bunstare fizic, mental i social, care nu se reduce la absena bolii sau infirmitii.

    Smith i colaboratorii consider noiunile de calitate a vieii i starea de sntate ca fiind dou concepte diferite. Din punctul lor de vedere calitatea vieii este legat mai mult de sntatea mintal, n timp ce prin stare de sntate se refer la funcia fizic a omului. Expresia de calitatea vieii legat de sntate-- health releated quality of life (HRQL) definete impactul sntii i asistenei medicale asupra calitii vieii.

    n urma studiului nostru asupra evoluiei calitii vieii pacienilor post AVC, am obinut urmtaorle rezultate:

    La lotul de studiu, la domeniul psihic i social, majoritatea pacienilor au avut iniial o funcionalitate redus, iar n domeniul fizic funcionalitatea a fost n special moderat.

    Ameliorarea funcionalitii crete de la o etap la alta n cazul domeniului psihic i social, dar n domeniul fizic mbuntirea este mai mic n a doua etap dect n prima.Acest lucru se explic prin faptul c nu toi pacienii continu procedurile minime prescrise a fi executate acas.

    La lotul de studiu,fa de evaluarea iniial, s-a observant o mbuntire a funcionalitii psihice,mai ales c au fost pacieni care au prezentat iniial manifestri de depresie dup AVC.

  • Capitolul VIII. Concluzii 1. Stresul oxidativ este definit ca o producie exagerat n organism,de

    radicali liberi oxigenai, nsoit de o delocalizare a agenilor antioxidani. Delocalizarea agenilor antioxidani determin declanarea unor serii de reacii distrugtoare la nivelul ntregului organism.

    2. Incidena AVC-ului n funcie de sex este mai mare la brbai fa de femei att la lotul de studiu ct i la lotul martor conform cu datele din literatura de specialitate

    3. Accidentul vascular cerebral debuteaz la vrsta de 61-65 de ani att la lotul de studiu ct i la lotul martor n concordan cu datele din literatura de specialitate.

    4. Din punct de vedere al provenienei, incidena AVC-ului este predominant n mediul urban.

    5. Durata de la debutul bolii la nceperea tratamentului a fost la majoritatea pacienilor din ambele loturi cuprins ntre 3-6 luni.

    6. n loturile de studiu i loturile martor tratamentul de recuperare ocupaional a fost efectuat n mod egal.

    7. Aplicarea tratamentelor de recuperare a avut un rol esenial n procesul de recuperare al bolnavilor din ambele loturi.

    8. n ambele loturi au fost pacieni cu factori de risc care au jucat un rol esenial n declanarea AVC-ului.Cel mai important factor de risc a fost hipertensiunea arterial,urmat de dislipidemie, obezitate i diabet. Obiceiurile cotidiene cum ar fi fumatul i consumul de alcool pot s fie considerate factori de risc n cazul acestei afeciuni.

    9. S-au observat scderi ale valorilor tensiunii arteriale,ale profilului lipidic i ale profilului glucidic la pacienii care au fost tratai complementar cu resveratrol fa de lotul martor.

    10. La 6 luni dup nceperea administrrii complementare a resveratrolului s-a observat o scdere semnificativ a colesterolului, respectiv modificarea profilului lipidic n favoarea pacientului.

    Valori semnificative ale modificrii profilului lipidic au fost i mai vizibile la 12 luni de la nceperea administrrii de resveratrol

    11. Pentru definirea profilului lipidic o mare importan a avut creterea valorilor HDL-colesterolului,respectiv o scdere a LDL-colesterolului dup administrarea complementar a resveratrolului pacienilor care au suferit un AVC.

    12. Valorile trigliceridelor au sczut n mod semnificativ la pacienii lotului cu administrarea complementar de resveratrol.

    13. Valorile IMC s-au modificat pe parcursul celor 12 luni, chiar dac majoritatea pacienilor i-au pstrat statusul ponderal,rezultatele artnd o scdere a acestui indice.

  • 14. Determinarea markerilor stresului oxidativ s-a realizat prin dozarea malondialdehidei i a ceruloplasminei.

    15. Malondialdehida este un produs de oxidare care arat statusul peroxidrii celulare i tisulare.

    16. Dup 12 luni, la lotul la care s-a administrat resveratrol remarcm o scdere a valorilor MDA care s-au apropiat de valoarea normal conform literaturii de specialitate.

    17. S-a observat o corelaie ntre valorile MDA i modificri ale profilului lipidic i glucidic,acestea prezentnd o scdere direct proporional cu scderea valorilor MDA la lotul de studiu care a primit resveratrol,la 6 luni de la nceperea tratamentului i mai preponderent s-a observant acest lucru la 12 luni de la n- ceperea

    tratamentului

    18. Ceruloplasmina este markerul care ne arat capacitatea antioxidant a organismului.

    19. Creterea valorilor ceruloplasminei a fost observat la lotul de studiu cu resveratrol.

    20. S-a observant o corelaie ntre valorile ceruloplasminei i modificri ale profilului lipidic i glucidic,acestea prezentnd o scdere direct proporional cu creterea valorilor ceruloplasminei att la 6 luni ct i la 12 luni de la nceperea tratamentului.

    21. Ceruloplasmina se coreleaz negativ cu MDA, adic cu ct valorile MDA sunt mai mari, cu att valorile ceruloplasminei sunt mai mici,

    deoarece MDA reprezint un produs de oxidare pe cnd ceruloplasmina este o structur cu rol antioxidant.

    22. La lotul de studiu, la domeniul psihic i social, majoritatea pacienilor au avut iniial o funcionalitate redus, iar n domeniul fizic funcionalitatea a fost n special moderat.

    23. Ameliorarea funcionalitii crete de la o etap la alta n cazul domeniului psihic i social, dar n domeniul fizic mbuntirea este mai mic n a doua etap dect n prima.Acest lucru se explic prin faptul c nu toi pacienii continu procedurile minime prescrise a fi executate acas.

    24. La lotul de studiu,fa de evaluarea iniial, s-a observant o mbuntire a funcionalitii psihice,mai ales c au fost pacieni care au prezentat iniial manifestri de depresie dup AVC.

    25. Administrarea resveratrolului ca terapie complementar n cazul pacienilor cu AVC pe timp ndelungat are un efect benefic pentru creterea calitii vieii.

    26. Avnd n vedere multitudinea de efecte benefice pe toate domeniile care privesc modul de via i calitatea vieii ar fi indicat continuarea cercetrii pe linia preveniei declanrii accidentului

  • vascular cerebral prin administrarea n scop profilactic a

    resveratrolului.

    Capitolul IX. Originalitatea i contribuiile inovative ale tezei. n conformitate cu obiectivele propuse,precum i n urma rezultatelor obinute pe parcursul elaborrii tezei de doctorat,consider c n cazul acestei lucrri am adus urmtoarele contribuii personale: 1. Sintez adus la zi a datelor referitoare la efectele negative ale stresului

    oxidativ asupra organismului uman.

    2. Evaluarea influenei factorilor de risc pentru accidentul vascular cerebral. 3. Evaluarea comparativ a profilului lipidic,glucidic i metabolic la lotul de

    studiu i lotul martor,pentru monitorizarea efectelor terapiei cu administrare de resveratrol asupra stresului oxidativ.

    4. Evaluarea markerilor de stres oxidativ ceruloplasmina pentru determinarea capacitii antioxidante a organismului i a malondialdehidei indicator al peroxidrii celulare i tisulare

    5. Determinarea efectului resveratrolului n remedierea distrugerilor celulare, tisulare i asupra organelor datorate stesului oxidativ.

    6. Justificarea propunerii de a se administra resveratrol ca i terapie complementar n creterea calitii vieii pacienilor afectai de AVC.

    Bibliografie selectv

    1. Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei. Anatomia si fiziologia

    omului Compendiu:Editura:Corint 2009 2. Jones DP.Redefining oxidative stress.Antioxid Redox Signal 8:1865-

    1879,2006.

    3. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin M, Mazur M, Telser J., Free radicals andantioxidants in normal physiological functions and human

    disease, The InternationalJournal of Biochemistry & Cell Biology, 2007

    4. Denham Harman, M.D., Ph.D.: Pioneering aging research for five decades". Health. University of Nebraska at Omaha. 2008-2009.

    Retrieved 2010-02-13.

    5. Laura Bolojan Caracterizarea radicalilor liberi din sisteme biomedicale i biofarmaceutice Teza de doctorat Cluj-Napoca 2012

    6. R. V. Bensasson-Flash Photolysis and Pulse Radiolysis in Biology and Medicine: Contributions to the Chemistry of Biology and Medicine

    2009

    7. Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de farmacologie, Editura Medical Bucurei, 2005

  • 8. Neacsu Ana - Studiul prin rezonanta electronica de spin(RES) si calorimetrie diferentiala de baleiaj(DSC) al efectelor radiatiilor gamma

    asupra unor aminoacizi 2010 Ianuarie

    9. Tache S. -Oxidanii i antioxidanii; Cap 1 n Murean A, Tache S, Orsan R (sub red.) Stresul oxidativ n procese fiziologice i patologice, Ed. Tedesco, Cluj-Napoca, 2006

    10. B. Palmieri, V. Sblendorio Oxidative stress tests: overview onreliability and usePart IIEuropean Review for Medical andPharmacological

    Sciences2007

    11. Italo Richichi, Antiossidanti, radicali liberi e prevenzione cardiovascolareN. 7/8 luglio/agosto 2012

    12. Khalid Rahman. Studies on free radicals, antioxidants, and co-factors 2007 June

    13. Nikolaos Labrou and Emmanouil Flemetakis Glutathione: Biochemistry, Mechanisms of Action and Biotechnological Implications

    (Laboratory of Enzyme Technology, Department of Agr.

    Biotechnology, Agricultural University of Athens, Athens, Greece)

    2013- February

    14. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC: National Academy Of

    Sciences. 2002. Accessed Sept. 14, 2007.

    15. Brigelius-Floh, Regina Galli, Francesco: Vitamin E: A vitamin Still Awaiting the Detection of Its Biological Function. Molecular Nutrition

    & Food Research. 54, 2010

    16. Masaki H. Role of antioxidants in the skin: anti-aging effects. J Dermatol Sci. 2010 May;58(2):85-90. Epub 2010 Mar 17. Review

    17. Afkhami-Ardekani M, Shojaoddiny-Ardekani A. Effect of vitamin C on blood glucose, serum lipids & serum insulin in type 2 diabetes patients.

    Indian J Med Res. 2007

    18. Travis Leung1, Ramkumar Rajendran1, Subir Singh1, Richa Garva2, Marija Krstic-Demonacos23 and Constantinos Demonacos1*

    Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) regulates the response to oxidative

    stress and migration of breast cancer cells Breast Cancer Research 2013

    19. Valentin Stroescu :Farmacologie. Editia a V-a SBN: 973-571-402-7 ,2010

    20. Resveratrol: a natural polyphenol with multiple chemopreventive properties. Brisdelli F, et al. Curr Drug Metab. 10(6):530-46.,2009

    21. Baur JA et al Therapeutic potential of resveratrol : the in vivo evidence. Nat Rev Drug Discov. 5 (6): 493-506. 2006.

    22. Norbert Latruffe :Notions d'alimentation humaine - Les polyphnols de la vigne et du vin et leur intrt nutritionnel Rfrence F1060 | Date de

    publication : 10 sept. 2010

  • 23. Parker, T. L., Wang, X-H., Pazmino, J., and Engeseth, N. J.Antioxidant capacity and phenolic content of grapes, sun-dried raisins, and golden

    raisinsand their effect on ex vivo serum antioxidant capacity.J. Agric.

    Food Chem., 2007, 55:8472:8477.

    24. Gresele P, Cerletti C, Guglielmini G, Pignatelli P, de Gaetano G, Violi F. "Effects of resveratrol and other wine polyphenols on vascular

    function: an update." J Nutr Biochem. 2011 Mar;22

    25. Le resvratrol du vin rouge, la molcule miracle contre les chutes du patient g? - actualit publie le 21-08-2012

    26. Resvratrol et longvit: La voie des activateurs de sirtuines nouveau confirme - actualit publie le 26-03-2013

    27. Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic i accidentului ischemic tranzitor 2008

    28. Powers SK., Kavazis AN., McClung JM. Oxidative stress and disuse muscle atropy.J.Appl.Physiol.102: 2389-2397, 2007.

    29. Lasse Gliemann, Jakob Friis Schmidt, Jesper Olesen, Rasmus Sjrup Biens, Sebastian Louis Peronard, Simon Udsen Grandjean, Stefan

    Peter Mortensen, Michael Nyberg, Jens Bangsbo, Henriette Pilegaard,

    and Ylva Hellsten. Resveratrol Blunts the Positive Effects of Exercise

    Training on Cardiovascular Health in Aged Men. JPHYSIOL, 2013

    30. Friedewald-Estimated Versus Directly Measured Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Treatment Implications J Am Coll Cardiol.

    2013;62(8):732-739. doi:10.1016/j.jacc.2013.01.079

    31. Lazar L.-Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira ,Oradea, 2001

    32. Uriu JY, Keen CL. Copper, oxidative stress, and human health. Mol Aspects Med 2005; 26: 268-98.

    33. World Health Organization. 2006. Constitution of the World Health Organization - Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement,

    October 2006

    34. Kraniukait D., Rastenyt D. Measurement of quality of life in strokepatients, Medicina (Kaunas) 2006