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Direzione Sanità Settore Assistenza Specialistica e Ospedaliera _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ REVISIONE 2009

disporre di un sistema di registrazione dell’attività ... · Codici diagnosi revisionati 72 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 73 Codici interventi nuovi 73 X – MALATTIE

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Direzione Sanità Settore Assistenza Specialistica e Ospedaliera

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________ REVISIONE 2009

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I N D I C E

Premessa 1 PARTE PRIMA 1. LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA: PRINCIPI GENERALI E RESPONSABILITA’ 3 2. SELEZIONE E CODIFICA DELLE DIAGNOSI 2.1 Regole generali di codifica 4 2.2 Specificità della codifica 5 2.3 Codici relativi ad “altre condizioni” e a “condizioni non specificate” 6 2.4 Codici combinati 6 2.5 Codifica multipla 7 2.6 Postumi 8 2.7 Condizioni “imminenti” 9 2.8 Utilizzazione dei codici “V”: fattori che influenzano lo stato di salute 9 ed il ricorso ai servizi sanitari 3. SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE 3.1 Definizione di diagnosi principale 10 3.2 Codifica della diagnosi principale 10 3.3 Condizioni acute e croniche riacutizzate 11 3.4 Postumi 11 3.5 Trattamento non eseguito 11 3.6 Osservazione e valutazione di condizioni sospette 12 3.7 Ustioni 12 3.8 Traumi multipli 12 3.9 Neoplasie 12

3.9.1 Ricovero per diagnosi 12 3.9.2 Ricovero per intervento o procedura in invasiva 12 3.9.3 Ricovero per RT o CT 12 3.9.4 Ricovero per trattamento la complicanza 13 3.9.5 Ricovero per stadiazione 13 3.9.6 Ricovero per patologia acuta in paziente neoplastico 13 3.9.7 Estensione per contiguità o a distanza 13 3.9.8 Ricovero per trattamento delle metastasi 13 3.9.9 Ricovero per cure palliative 13 3.9.10 Ricovero per sospetto di tumore 14 3.9.11 Recidiva neoplastica 14

3.10 Avvelenamenti e intossicazioni 14 3.11 Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici e

malfunzionamento di dispositivi 15 3.12 Ricovero per parto 15 4. SELEZIONE DELLE DIAGNOSI SECONDARIE 4.1 Codifica delle diagnosi secondarie 16 4.2 Risultati anomali 17

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4.3 Condizioni pregresse 17 5. SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI ____E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE 5.1 Regole generali di codificazione 18

5.1.1 Diagnosi con indicazione di intervento/procedura correlata 19 5.1.2. Criteri per la scelta della sequenza corretta di interventi 19

e di interventi/procedure 5.2 Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari 21

5.2.1 Codici che designano più interventi associati o codici combinati 21 5.2.2 Assenza di un unico codice esplicativo di più atti chirurgici

nella stessa seduta operatoria 21 5.2.3 Interventi descritti da più codici (codifica multipla) 21

5.3 Codici che descrivono approccio chirurgico all’intervento o 22 tecniche chirurgiche d’intervento 5.3.1 Assenza di codice che descrive l’intervento per via endoscopica 22 5.3.2 Codici che descrivono tecniche diverse di esecuzione dell’intervento 22

5.4 Codifica di interventi bilaterali 23 5.5 Biopsie 23 5.6 Interventi chirurgici non correlati alla diagnosi principale 24 5.7 Prestazioni ricevute in ospedali diversi da quello di ricovero 24

PARTE SECONDA

INDICAZIONI SPECIFICHE DI CODIFICA DI DIAGNOSI ED INTERVENTI/PROCEDURE PER GRUPPI

CAPITOLO: 00 - PROCEDURE ED INTERVENTI NON CLASSIFICATI ALTROVE PROCEDURE ED INTERVENTI NON CLASSIFICATI ALTROVE Codici intervento/procedura nuovi 25 Codici intervento/procedura revisionati 26 MISELLANEA ALTRI INTERVENTI Codici intervento/procedura nuovi 27 Interventi sui tegumenti – Codici revisionati 27 Miscellanea procedure diagnostiche e terapeutiche 27 I - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (001-139) C1.1 Stato di portatore o portatore sospetto di malattie infettive 28 C1.2 Infezione da HIV, virus dell’immunodeficienza umana 28 C1.3 Malattie infettive e parassitarie complicanti gravidanza, parto e puerperio 28 C1.4 Setticemia, SIRS, sepsi, sepsi severa, shock settico 29 C1.5 Infezioni in condizioni morbose classificate altrove e di sede non specificata (041 batteriche e 079 da virus e Chlamydiae) 29 C1.6 Codifiche delle infezioni nel neonato 29 Codici diagnosi nuovi 30

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Codici diagnosi revisionati 30 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 30 II – TUMORI (140-239) __ C2.1 Tumori di natura non specificata 31 C2.2 Osservazione per sospetto di tumore maligno 31 C2.3 Ricovero finalizzato esclusivamente al trattamento di una complicanza della neoplasia 31 C2.4 Linfoma 32 C2.5 Sindrome Mielodisplastica 32 C2.6 Ricovero finalizzato al follow-up del paziente oncologico 32 C2.7 Ricovero finalizzato a chemioterapia e radioterapia 32 C2.8 Ricovero per cicli di immunoterapia 32 C2.9 Ricovero per brachiterapia o per terapie radiometaboliche per neoplasie maligne 33 C2.10 Inserimento di “accesso vascolare” 33 C2.11 Ricostruzione chirurgica della mammella in paziente mastectomizzata 33 C2.12 Trattamento di chemioembolizzazione, di alcolizzazione o di termoablazione 33

di tumore epatico C2.13 Metodica “stop flow” 34 Codici diagnosi nuovi Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 34 III – MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E ______DISTURBI IMMUNITARI (240-279)___________________________________________ C3.1 Diabete 35

C3.1.1 Diabete miellito (250._) 35 C3.1.2 Diabete latente 36 C3.1.3 Diabete provocato da terapia con steroidi 36 C3.1.4 Diabete gestazionale 36 C3.1.5 Gravidanza in diabetica 36 C3.1.6. Malfunzionamento di pompa di insulina 36

C3.2 Trombosi arterovenosa in dializzato 36 Codici diagnosi nuovi 37 Codici diagnosi revisionati 37 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 38 IV – MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATO-POIETICI (280-289) __ C4.1 Trapianto di midollo osseo e di cellule staminali 39 Codici diagnosi nuovi 40 Codici diagnosi revisionati 40 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 41 V – DISTURBI MENTALI (290-319) __ Demenze 42 Codici diagnosi nuovi 42 Codici diagnosi revisionati 42 VI – MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DEI SENSI (320-389) C6.1 Dolore (338) 46

C6.1.1 Inserzione di pompa intratecale per terapia antalgica 46 C6.1.2 Blocco faccette 46

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C6.1.3 Modulazione radiofrequenze 46 C6.1.4 Blocchi spinali 46 C6.1.5 Epidurolosi e Epiduroscopie 46

C6.2 Epilessie (345) 46 C6.3 Emiplegia ed altre sindromi paralitiche 47 C6.4 Collocazione e sostituzione di neuro-stimolatore spinale 47

C6.4.1 Ricovero per effettuare il PNE Test 47 (test di elettrostimolazione percutanea di un nervo sacrale)

C6.4.2 Ricovero per collocazione di impianto o re-impianto di stimolatore spinale 47 C6.4.3 Rimozione di neuro-stimolatore spinale 48

C6.5 Biopsia percutanea di lesione cerebrale 48 C6.6 Interventi di chirurgia oftalmica 48

C6.6.1 Anestesia 48 C6.6.2 Iniezione intravitreale 49

C6.7 Interventi oculistici di innesto di limbus e di innesto di membrana amniotica 49 C6.8 Trattamento del glaucoma cronico ad angolo aperto 49 C6.9 Impianto di lipociti per gravi retinopatie 49 C6.10 Impianto di rete contenitiva per il cristallino 49 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DEI SENSI Codici diagnosi nuovi 50 Codici diagnosi revisionati 51 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 52 INTERVENTI SUL SISTEMA NERVOSO Codici intervento/procedura nuovi 52 Codici intervento/procedura revisionati 52 INTERVENTI SULL’OCCHIO Codici intervento/procedura nuovi 53 Codici intervento/procedura non più utilizzabili 53 INTERVENTI SU NASO, BOCCA E FARINGE Codici intervento/procedura nuovi 53 VII – MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO (390-459) C7.1 Ipertensione arteriosa 54 C7.2 Cardiopatia ipertesiva 54 C7.3 Nefropatia ipertensiva cronica 54 C7.4 Cardionefropatia ipertensiva cronica 55 C7.5 Infarto miocardio acuto (IMA) 55

C7.5.1 Durata superiore alle otto settimane 56 C7.5.2 Infarto miocardio pregresso 56

C7.6 Insufficienza cardiaca nell’immediato periodo post-operatorio 56 C7.7 Vasi cerebrali e precerebrali 56 C7.8 Vasi coronarici 56

C7.8.1 Angioplastica coronaria 56 C7.8.2 Tecnica laser 56

C7.9 Altri vasi 56 C7.10 Ricovero per impianto di pace-maker 57

C7.10.1 Malfunzionamento del pace-maker 57 C7.10.2 Impianto PM permanente 57 C7 10.3 Sostituzione delle pile 57

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C7.10.4 Apparecchio a camera doppia.. 57 C7.10.5 Sostituzione di PM 57 C7.10.6 Pacemaker temporaneo 58

C7.11 Portatori di by-pass, protesi valvolari, pace maker 58 C7.12 Sindromi dolorose dovute ad arteriopatie ostruttive degli arti inferiori con l’applicazione di neurostimolatore spinale 58 C7.13 Sostituzione del neurostimolatore spinale 58 C7.14 Trombosi arterovenosa in dializzato 58 C7 15 Intervento di crossing 58 C7.16 L’intervento di SEPS 59 C7.17 TIPSS 59 C7.18 Brachiterapia 59 C7.19 Inserimento di “port a cath” 59 C7.20 Reintervento per controllo di emorragia post-operatoria 59 C7.21 Chiusura del difetto interatriale per via percutanea (con inserimento di protesi) 59 C7.22 Riparazione di difetto del setto atriale e chiusura del forame ovale 59 MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO Codici diagnosi nuovi 60 Codici diagnosi revisionati 61 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 63 INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE Codici diagnosi nuovi 63 Codici diagnosi revisionati 63 Codici intervento non piu’ utilizzabili 64 VIII – MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO (460-519) C8.1 BPCO 65 C8.2 Inserimento di protesi fonatoria in pazienti laringectomizzati 65 C8.3 Applicazione di stent tracheali 65 C8.4 Criteri per l’appropriato utilizzo dei codici di riferimento per la terapia ventilatoria (con esclusione dell’età neonatale) 65 C8.5 Procedure endoscopiche 66 C8.6 Ablazione per cutanea 66 Codici diagnosi nuovi 67 Codici diagnosi revisionati 67 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 67 Codici intervento/procedura nuovi 67 IX - MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE (520-579) C9.1 Colica addominale 68 C9.2 Complicazioni da colostomia ed enterostomia 68 C9.3 Codifica di alcune forme di displasia di organi digerenti 68 C9.4 Emorroidectomia secondo Longo e secondo Hall 68 C9.5 Endoprotesi per la dilatazione intestinale del colon 69 C9.6 Endoprotesi per la dilatazione intestinale del retto 69 C9.7 Protesi dello sfintere anale 69 C9.8 Protesi metallica esofagea 69 C9.9 Videoendoscopia diagnostica con capsula 69 C9.10 Ablazione per via percutanea di lesione o tessuto del fegato 69 C9.11 Esofagite con emorragia e varici esofagee 69 Codici diagnosi nuovi 70

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Codici diagnosi revisionati 72 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 73 Codici interventi nuovi 73 X – MALATTIE DEL SISTEMA GENITOURINARIO (580-629) C10.1 Insufficienze renali acute e croniche 74 C10.2 Colica renale 74 C10.3 Intervento per la correzione del varicocele 74 C10.4 Stent uretrale 74 C10.5 Impianto di pace-maker neurali 74 C10.6 Fimosi 75 C10.7 Ablazione per via percutanea di lesione o tessuto del rene 75 MALATTIE DEL SISTEMA GENITOURINARIO Codici diagnosi nuovi 75 Codici diagnosi revisionati 76 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 76 INTERVENTI SULL’APPARATO GENITO URINARIO Codici nuovi 77 INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI Codici nuovi 77 Codici revisionati 77 Codici non piu’ utilizzabili 77 XI – COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, _______DEL PARTO E DEL PUERPERIO (630-677) Codici diagnosi nuovi 78 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 79 XII – MALATTIE DELLACUTE E DEL TESSUTO SOTTO CUTANEO (680-709) C12.1 Lesioni da decubito 80 C12.2 Asportazione di lesioni cutanee 80 Codici diagnosi nuovi 80 XIII – MALATTIE DEL SISTEMA OSTEO-MUSCOLARE ________E_TESSUTO CONNETTIVO__(710-739) C13.1 Fratture patologiche 82 C13.2 Vertebroplastica/Cifoplastica 82 C13.3 Intervento di autotrapianto di cartilagine in artroscopia 82 C13.4 Intervento per via endoscopica 82 C13.5 Legamenti crociati del ginocchio 82 C13.6 Revisione di sostituzione di anca o di ginocchio 83 C13.7 Sindrome del tunnel carpale 83 C13.8 Interventi sulla spalla 83 C13.9 Interventi per ernia discale 83 MALATTIE SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO Codici diagnosi nuovi 84 Codici diagnosi revisionati 84

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Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 84 INTERVENTI SULL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI Codici nuovi 84 Codici revisionati 85 Codici non piu’ utilizzabili 85 XIV – MALFORMAZIONI CONGENITE (740-759) C14.1 Regole specifiche di codifica 86 Codici diagnosi nuovi 86 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 86 XV – ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE ________PERINATALE (760-799) E CODIFICA DEL NEONATO Codici diagnosi nuovi 87 Codici diagnosi revisionati 88 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 88 XVI – SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780-799) ______________ Codici diagnosi nuovi 89 Codici diagnosi revisionati 90 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 90 XVII – TRAUMATISMI ED AVVELENAMENTI (800-999) __________________________ C17.1 Complicazioni di trapianto di rene 91 C17.2 SIRS da processi non infettivi 91 C17.3 Avvelenamento e intossicazione da farmaci 91 Codici diagnosi nuovi 91 Codici diagnosi revisionati 92 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 92 XVIII – CODICI V DELLA CLASSIFICAZIONE SUPPLEMENTARE DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE E IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI C18.1 Ricerca dei codici V 93 C18.2 Condizioni pregresse (V10-V15) 94 C18.3 Codici riguardanti circostanze connesse alla riproduzione e allo sviluppo 94 C18.4 Nati vivi secondo il tipo di nascita (V27-V39) 94 C18.5 Organo o tessuto sostituito da trapianto o sostituito con altri mezzi (V42 e V43) 94 C18.6 Trattamento dopo intervento che richiede l’impiego di chirurgia plastica (V51) 94 C18.7 Collocazione e sistemazione di protesi e dispositivi (V52 – V53) 95 C18.8 Altro trattamento ortopedico ulteriore (V54) 95 C18.9 Controllo di aperture artificiali (V55 ) 95 C18.10 Ricovero per trattamenti specifici in relazione ad episodi di cura pregressi (V56-V58) 95 C18.11 Accesso venoso per dializzati 95 C18.12 Donatori di organi o tessuti (V59.1-V59.8) 96 C18.13 Altri motivi giustificati di indisponibilità di servizi medici 96 C18.14 Trattamento non eseguito (V64.1-V64.2-V64.3) 96 C18.15 Ricovero per cure palliative (V66.7) 97 C18.16 Osservazione e valutazione di condizioni sospette (V71.0 e V71.9) 97

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Codici diagnosi nuovi 98 Codici diagnosi revisionati 101 Codici diagnosi non piu’ utilizzabili 101 APPENDICE A RICOVERI IN REPARTI DI RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (cod. 56), DI NEURORIABILITAZIONE (cod. 75) E UNITA’ SPINALE (COD.28) 102 APPENDICE B LINEE GUIDA PER LA CODIFICA IN MEDICINA PERINATALE (DIAGNOSI DI DIMISSIONE, PRINCIPALE E SECONDARIE, DI MAMMA E NEONATO) Note generali SDO materna 103 Note generali SDO neonato 108 A. Neonato fisiologico 110 B Gemellarita’ 110 C. Neonato nato da taglio cesareo 110 D. Neonato prematuro e/o di basso peso 111 E. Neonato post termine e/o di peso elevato 112 F. Ittero 113 G. Sofferenza perinatale 113 H. Liquido amniotico tinto/maleodorante 114 I. Neonato da madre diabetica 114 J. Neonato con patologia dell’anca o con fattori di rischio di patologia dell’anca 115 K. Neonato figlio di madre positiva per HBsAg; HCV; HiV; con varicella perinatale; ecc. 115 L. Neonato da madre che assume sostanze tossiche 116 M. Neonato sano abbandonato o ospedalizzato per problemi materni 117 N. Neonato nato da madre con rottura prematura di membrane >18 ore 117 O. Neonato con malformazioni codici da 740 a 759 nel Capitolo MDC 14 117 P. Lesioni traumatiche legate al parto 118 Q. Emorreagie neonatali 118 R. Infezioni specifiche del periodo perinatale 118 S. Disturbi ematologici specifici del periodo neonatale (anemia, policitemia, trombocitopenia) 118 T. Eritema tossico 118 U. “Sintomi” 118 V. Problemi neonatali di disidratazione, ipertermia 119 W. Calo ponderale 119 X. Neonati trasferiti 119 Y. Modalita’ di allattamento 120 NORMATIVA DI RIFERIMENTO 121

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LINEE GUIDA PER LA CODIFICAZIONE DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LE SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA CON IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE ICD-9-CM nella versione 2007 - Revisione 2009 - PREMESSA

La Scheda di dimissione ospedaliera costituisce una rappresentazione sintetica della cartella clinica finalizzata a consentire una raccolta economica e di qualità controllabile di alcune tra le informazioni contenute nella cartella stessa. La corretta rappresentazione della cartella clinica, attraverso il sistema di Classificazione delle malattie ICD-9CM, è pertanto condizione indispensabile per la raccolta delle informazioni circa le modalità dell’assistenza erogata oltre che strumento di supporto per studi di tipo epidemiologico. Nell’attuale sistema di remunerazione a tariffa l’archivio informatizzato della SDO consente inoltre di valutare i costi e le scelte programmatiche ai vari livelli regionali ed aziendali. Quanto sopra pone in evidenza la necessità di disporre di informazioni raccolte in modo accurato e che soddisfino il principio di congruenza. E’ da tener conto inoltre che il corretto approccio al sistema e alle norme che regolano la corretta codifica della SDO si riflette in particolar modo sulle valutazioni dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri nel loro complesso e pertanto in tale contesto risulta utile procedere, da parte dei medici, in accordo e con il supporto di linee guida clinico-organizzative.

La Regione Piemonte ha svolto nel tempo studi e verifiche finalizzate a valutare e sostenere gli istituti di cura nella ricerca della più corretta identificazione e selezione dei codici di codifica. Nel corso delle operazioni di controllo derivanti dalle indicazioni fornite dalla Giunta Regionale con D.G.R. n. 41-2372 del 13.3.2006 avente ad oggetto “Attivita’ di controllo sulla corretta compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e individuazione delle modalita’ attuative del disposto del comma 2 dell’art. 88 della Legge n. 388 del 23.12.2000. Modificazioni alla D.G.R. 33-13816 del 02.11.2004” è stato possibile valutare l’accuratezza della codificazione della Scheda di dimissione ospedaliera ed evidenziare alcune difficoltà nella corretta rapprestanzione di determinate patologie o interventi chirurgici. Pertanto sono state elaborate ulteriori indicazioni che dovrebbero facilitare la corretta codifica e che sono contenute nelle presenti linee guida.

Il presente documento costituisce inoltre un aggiornamento delle precedenti linee guida, approvate con D.G.R. n. 56-9324 del 28 luglio 2008, sulla base delle innovazioni introdotte nel sistema in adeguamento alla versione italiana 2007 della International Classification of Diseases 9th revision Clinical modification (ICD9CM), con l’utilizzo del Grouper 24 per l’attribuzione dei ricoveri ai Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (DRG). La struttura del documento prevede nella prima parte la descrizione le regole generali per la corretta attività di codificazione mentre nella seconda parte sono previsti gli approfondimenti di

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codifica per gruppi di patologie o interventi e le relative modificazioni dei codici introdotte dalla versione 2007 della Classificazione. La traduzione italiana della classificazione ICD-9-CM nella versione 2007 è stata edita dall’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato con il titolo “Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche” (www.ipzs.it) ed è consultabile sul sito della Regione Piemonte.

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PARTE PRIMA

1. LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA: PRINCIPI GENERALI E RESPONSABILITÀ

1. La scheda di dimissione ospedaliera (in seguito “SDO”) costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale (DM 28.12.1991 “Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera”) .

2. La SDO costituisce “una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa ” (Linee guida ministeriali 17.6.1992 “La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex D.M. 28.12.1991”).

3. La compilazione della SDO e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle linee guida nazionali e regionali.

4. La responsabilità della corretta compilazione della SDO compete al medico dimettente; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico responsabile della dimissione (art. 2 c. 3 del D.M. 380 del 27.10.2000 concernente: “Regolamento recante l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”).

5. Si ritiene che sia il medico responsabile dell’assistenza e della dimissione il più qualificato nell’identificare i codici e la loro gerarchia, rispondenti all’episodio di ricovero.

6. Il Direttore Sanitario dell’Istituto di cura è responsabile delle verifiche in ordine alla compilazione delle SDO, nonché dei controlli sulla completezza e la congruità delle informazioni in esse riportate (art. 2 c. 4 del D.M. 380 del 27.10.2000).

7. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero ricovero del paziente nell’Istituto di cura nel medesimo regime assistenziale.

8. Ne consegue che il medico dimettente deve tenere in considerazione, nel compilare la SDO, l’intero percorso diagnostico e terapeutico del paziente, compresi i referti di procedure diagnostiche (in particolare di anatomia patologica) necessari alla corretta e conclusiva identificazione delle diagnosi e non limitarsi a segnalare i trattamenti e le diagnosi effettuati nel proprio reparto.

9. L’eventuale trasferimento interno del paziente da una Struttura Organizzativa all’altra dello stesso Istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva riammissione, fatto salvo quelli in post-acuzie (riabilitazione / lungodegenza) o per indicazioni specifiche.

10. Nel caso, invece, di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno a quello ordinario, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO.

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2. SELEZIONE E CODIFICA DELLE DIAGNOSI

2.1 Regole generali di codifica Codificare una diagnosi rappresenta un’operazione difficile quando la terminologia

medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale di classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale.

Sorgono quindi responsabilità di corretta compilazione e codifica della scheda di

dimissione ospedaliera. A tal fine si rende opportuno citare l’art. 2, c. 3 del Regolamento contenuto nel D.M. 380/2000 che recita:

“La responsabilità della corretta compilazione della scheda di dimissione, in

osservanza delle istruzioni riportate nell’allegato disciplinare tecnico, compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal responsabile dell’unità operativa dalla quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico responsabile della dimissione. La codifica delle informazioni sanitarie riportate nella scheda di dimissione ospedaliera è effettuata dallo stesso medico responsabile della dimissione di cui al presente comma, ovvero da altro personale sanitario, individuato dal direttore sanitario dell’istituto di cura. In entrambi i casi, il personale che effettua la codifica deve essere opportunamente formato ed addestrato.”. Una codificazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: una principale e

un’altra formata da uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche

sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero: I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un

sintomo e rappresentano le voci di accesso alla classificazione. I modificatori (sottovoci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore

delle informazioni aggiuntive. L’indice alfabetico li riporta al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati.

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PER IDENTIFICARE IL CODICE APPROPRIATO, È NECESSARIO SEGUIRE LE SEGUENTI FASI OPERATIVE:

a) Individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente;

b) Utilizzare l’Indice Alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato;

c) Individuare i modificatori del termine principale; d) Analizzare attentamente le sottovoci elencate al di sotto del termine principale; e) Analizzare le note e/o i riferimenti; f) Selezionare un codice tra quelli forniti dall’Indice alfabetico; g) Verificare nell’Elenco sistematico l’accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di analiticità possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili);

h) Analizzare tutti i codici appartenenti all’intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore;

i) Esaminare attentamente ogni nota illustrativa; j) Assegnare il codice selezionato nell’Elenco sistematico. ATTENZIONE! E’ ASSOLUTAMENTE NECESSARIO SEGUIRE SEMPRE E COMUNQUE TUTTE LE FASI OPERATIVE IN QUANTO IL SOLO INDICE ALFABETICO PUO’ PORTARE AD IDENTIFICARE UN CODICE NON ESAUSTIVO (ad esempio può non essere identificata la quinta cifra del codice appropriato) Non devono essere mai utilizzati i codici E e M.

2.2 Specificità della codifica I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al più elevato

livello possibile di specificità:

• assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile; • assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell’ambito

della stessa classificazione; • assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell’ambito

della stessa categoria; Il quinto carattere “0” non dovrebbe essere utilizzato quando sono presenti sotto-classificazioni più specifiche. Esempi: Nell’IMA (infarto miocardio acuto) parete anterolaterale:

non 410.00 episodio di assistenza non specificato, ma 410.01 o 410.02 a seconda se episodio di assistenza iniziale o successivo

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2.3 Codici relativi ad “altre condizioni” ed a “condizioni non specificate” Si deve limitare l’utilizzo della 4a e della 5a cifra “9”, o comunque codici associati alla

sotto-categoria “non specificata”, ai soli casi nei quali non sia possibile fare altrimenti. I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre

indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l’eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l’utilizzo di un codice più specifico.

I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l’informazione

disponibile individua una specifica condizione, ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa.

I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando non è possibile

l’utilizzo di un codice più specifico. Quando la consultazione dell’indice alfabetico individua un codice identificato dalle

sigle NIA e SAI, verificare nell’elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico.

2.4 Codici combinati Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi

insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito “codice combinato”. I codici combinati sono riportati come sottovoci nell’indice alfabetico e come note di inclusione nell’elenco sistematico.

Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le

condizioni riportate o quando l’indice alfabetico lo richiede esplicitamente. I termini combinati sono spesso elencati nell’elenco alfabetico come sotto-voci, preceduti da espressioni quali: “associato (con), “complicato (da)”, “conseguente”, “secondario”.

Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, devono essere utilizzati insieme al codice combinato codici aggiuntivi.

Esempi di diagnosi principale Codice

Ipertensione maligna con insufficienza cardiaca 402.01 Frattura multipla degli arti inferiori e superiori con le costole e lo sterno, esposta 828.1 Polmonite da Candida 112.4 Bronchite cronica ostruttiva, con esacerbazione (acuta) 491.21 Asma intrinseca con esacerbazione (acuta) 493.12 Gastroenterite e colite allergica 558.3

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2.5 Codifica multipla Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice,

anche combinato, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero all’utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi.

Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni “Utilizzare,

eventualmente, un codice aggiuntivo”, “codificare per primo”, che nel manuale ICD-9-CM possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria.

La nota “codificare per prima la malattia di base” indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest’ultimo, riportato tra parentesi [ ] nell’indice alfabetico, non può essere utilizzato come diagnosi principale.

Esempi: 484._ - Polmonite in malattie infettive classificate altrove: codificare per prima la malattia di base (agente etiologico)

La nota “utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali ...” indica

la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale.

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Cirrosi alcoolica con sanguinamento delle varici esofagee

Codice

Diagnosi principale:

Cirrosi epatica alcolica 571.2

Diagnosi secondaria:

Varici esofagee con sanguinamento in malattie classificate altrove

456.20

Diagnosi dimissione:

Infarto in paziente iperteso Codice

Diagnosi principale:

Infarto miocardico acuto della parete anterolaterale, episodio iniziale di assistenza

410.01

Diagnosi secondaria:

Ipertensione essenziale benigna 401.1

Diagnosi dimissione:

Gangrena in paziente diabetico Codice

Diagnosi principale:

Diabete di tipo II o non specificato,non definito se scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche

250.70

Diagnosi secondaria:

Gangrena 785.4

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2.6 Postumi Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo che permane dopo

che la fase acuta della malattia o del traumatismo sia terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi.

Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice

relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell’indice alfabetico indichino diversamente.

I codici possibili di causa di postumo sono i seguenti: 137.__ Postumi della Tbc

138 Postumi della Poliomielite acuta 139.__ Postumi di altre malattie infettive e parassitarie 268.1 Rachitismo, postumi 326 Postumi di ascesso intracranico o di infezione da piogeni 366.5_ Postumi di cataratta 429.7 Alcuni postumi di IMA non classificati altrove 438.__ Postumi delle malattie cerebrovascolari 572.8 Altri postumi di malattie croniche del fegato 905.__ Postumi di traumatismi del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 906.__ Postumi di traumatismi delle pelle e del tessuto s.c. 907.__ Postumi di traumatismi del Sistema Nervoso 908.__ Postumi di altri e NS traumatismi 909.__ Postumi di altre e NS cause esterne

Nota: Nella quasi totalità dei casi, questi codici non possono essere reperiti nell’indice alfabetico alla voce “Postumo”, né nelle sotto-voci (salvo eccezioni) del termine principale (“Tubercolosi”, “Infarto miocardico” ecc.), ma vanno ricercati nell’elenco sistematico, sia per Apparato, sia nella categoria specifica dei postumi (da 905._ in poi).

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Consolidamento difettoso di frattura di arto inferiore

Codice

Diagnosi principale:

Viziosa saldatura di frattura 733.81

Diagnosi secondaria:

Postumi di fratture di arti inferiori 905.4

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2.7 Condizioni “imminenti”

Le condizioni descritte al momento della dimissione come “minaccia di” o “imminente” devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni:

• individuare nell’indice alfabetico se la condizione primitiva (termine principale) ha

una sottovoce relativa al termine “imminente” o “minaccia di”; verificare anche il termine principale “minaccia di”;

• se sono riportate le sottovoci “minaccia di” o “imminente”, utilizzare il codice corrispondente;

• se non sono riportate le voci, seguire le modalità di codifica generali. Esempi:

Diagnosi dimissione:

Paziente in gravidanza dimessa con minaccia di aborto senza menzione di parto

Codice

Diagnosi principale:

Minaccia di aborto, condizione o complicazione antepartum

640.03

2.8 Utilizzazione dei codici “V”: fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari

I codici V si utilizzano per descrivere le circostanze, diverse da malattie o traumatismi,

che rappresentano una causa di ricorso a prestazioni sanitarie, o che esercitano un’influenza sulle attuali condizioni di salute del paziente.

I codici V devono essere utilizzati per: • motivi quali la donazione d’organo, somministrazione di vaccini, screening o

consulto, motivi sociali; • specifici trattamenti o indagini particolari, quali sedute dialitiche, chemioterapiche,

radioterapiche, riabilitative, palliative; • patologie pregresse che comunque richiedono un’attenzione particolare del medico:

stato di portatore di malattie infettive, di valvola cardiaca artificiale, anamnesi di pregressa neoplasia;

• ricovero per trattamento sanitario previsto e poi non eseguito. • nati vivi sani secondo il tipo di nascita (parto spontaneo, taglio cesareo).

Le regole di utilizzazione di tali codici sono previste dalle linee guida sul percorso nascita (appendice B).

Gli approfondimenti di codifica sono previsti al capitolo 18.

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3. SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE

La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze

che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero. Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o

sintomo, quest’ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale. 3.1 Definizione di diagnosi principale

La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta

essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse.

Salvo che le note dell’elenco sistematico o dell’indice alfabetico indichino altrimenti,

quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati, per la codifica della diagnosi principale, i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione (codici 780 - 789).

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Pollachiuria e dolori addominali Codice

Diagnosi principale:

Pollachiuria 788.41

Diagnosi secondaria:

Dolore addominale generalizzato 789.07

I codici contenuti in parentesi quadra nell’indice alfabetico non devono essere

utilizzati come diagnosi principale.

3.2 Codifica della diagnosi principale La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la Classificazione

ICD-9-CM 2007.

Il codice utilizzato deve essere a 5 cifre in tutti i casi per i quali l’ICD-9-CM lo preveda.

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Esempi di diagnosi principale: Codice

Miocardite settica 422.92 Ulcera duodenale con emorragia e perforazione senza ostruzione

532.20

Carcinoma in situ dell’esofago 230.1 Meningite pneumococcica 320.1 Tetano 037 Tumori maligni della Prostata 185

I codici V possono/devono essere utilizzati come diagnosi principale a seconda delle specifiche indicazioni previste dal capitolo dedicato.

Per quanto concerne le attività di Riabilitazione si utilizza la codifica secondo le regole specificate nell’appendice A.

3.3 Condizioni acute e croniche riacutizzate

Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) che come cronica, e

nell’indice alfabetico sono riportati specifici codici, devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale.

Esempio:

Diagnosi dimissione:

Cistite cronica con riacutizzazione Codice

Diagnosi principale: Cistite acuta 595.0

Diagnosi secondaria: Cistite cronica 595.2

Se nell’elenco è indicato uno specifico codice che comprende entrambe le due

condizioni va utilizzato solo questo. Esempio: 491.21 Bronchite cronica ostruttiva con riacutizzazione

3.4 Postumi Vedasi punto 2.6.

3.5 Trattamento non eseguito Vedasi punto C18.14

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3.6 Osservazione e valutazione di condizioni sospette Vedasi punto C2.2 e C18.16.

3.7 Ustioni Per le ustioni è prevista una classificazione che considera sede, gravità ed estensione

della superficie corporea interessata. Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, va

riportato per primo il codice che descrive l’ustione di maggiore gravità. Esempi:

Diagnosi dimissione:

Ustioni di III grado a mano e polso Codice

Diagnosi principale:

Perdita dell’epidermide e del derma [terzo grado SAI], sedi multiple del polso e della mano

944.38

Diagnosi secondaria:

Ustione coinvolgente meno del 10% della superficie corporea, ustioni di terzo grado coinvolgenti meno del 10% della superficie corporea

948.00

3.8 Traumi multipli

Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravità.

3.9 Neoplasie

3.9.1 Ricovero per diagnosi Quando il ricovero è finalizzato alla diagnosi della neoplasia primaria o secondaria,

deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia rispettivamente primaria o secondaria, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la radioterapia o la chemioterapia.

3.9.2 Ricovero per intervento o procedura invasiva Se il ricovero comporta l’intervento chirurgico o altra procedura invasiva per una

neoplasia, primitiva o secondaria, seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la neoplasia primitiva o secondaria.

3.9.3 Ricovero per RT o CT Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente o esclusivamente la

radioterapia o la chemioterapia, anche se nel corso del ricovero si sviluppano delle

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complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.11).

3.9.4 Ricovero per trattamento la complicanza Quando il ricovero è finalizzato soltanto al trattamento di una complicanza dovuta al

tumore stesso, la complicanza va codificata come diagnosi principale (ostruzione, compressione, anemia, neutropenia, complicanza da intervento chirurgico, ecc.) e la neoplasia o l'anamnesi di neoplasia (se non più presente) come diagnosi secondaria.

3.9.5 Ricovero per stadiazione Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve

essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la radioterapia o la chemioterapia.

3.9.6 Ricovero per patologia acuta in paziente neoplastico In caso di ricovero per altra patologia acuta in paziente neoplastico si utilizza come

diagnosi principale quella della patologia acuta. Esempi:

Diagnosi dimissione:

Polmonite acuta in portatore di adenocarcinoma della prostata

Codice

Diagnosi principale:

Polmonite acuta 480.0

Diagnosi secondaria:

Tumori maligni della prostata 185

3.9.7 Estensione per contiguità o a distanza Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come neoplasia

maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando il codice V10._.

3.9.8 Ricovero per trattamento delle metastasi Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata e il

trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale deve esser codificata con V58.0 o V58.11.

3.9.9 Ricovero per cure palliative In caso di ricovero esclusivamente per cure palliative la diagnosi principale deve essere

codificata con il codice V66.7 Cure palliative mentre la diagnosi secondaria segue le

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regole della codifica (contrariamente alle indicazioni di codifica fornite da manuale ICD-9-CM 2007).

Vedere anche C18.15.

3.9.10 Ricovero per sospetto di tumore Nel caso di ricovero per sospetto di tumore primitivo, non confermato dalle indagini

diagnostiche, può essere indicato l’uso del codice V71.1 Osservazione per sospetto di tumore maligno.

Vedere anche C2.2 e C18.16.

3.9.11 Recidiva neoplastica La recidiva di tumore viene codificata come tumore primario salvo vi siano codici

specifici. Esempi:

Diagnosi dimissione:

Recidiva di carcinoma gastrico in sede pilorica

Codice

Diagnosi principale:

Tumori maligni del piloro 151.1

Diagnosi dimissione:

Recidiva cutanea di tumore alla mammella operata

Codice

Diagnosi principale:

Tumori maligni secondari della cute 198.2

Si ribadisce che non devono essere utilizzati codici M.

3.10 Avvelenamenti e intossicazioni

Nel codificare l’avvelenamento o la reazione ad uso non corretto di farmaci (esempio:

errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all’avvelenamento deve essere riportato in diagnosi principale, seguito dal codice relativo alla manifestazione.

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Alterazione della coscienza per avvelenamento da salicilati

Codice

Diagnosi principale:

Avvelenamento da salicilati 965.1

Diagnosi secondaria:

Altre alterazioni della coscienza 780.09

Si ribadisce che non devono essere utilizzati codici M.

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3.11 Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici e malfunzionamento di dispositivi

Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento

chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, o a problemi dovuti al malfunzionamento di dispositivi, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici ICD-9-CM compresi fra le categorie 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo in diagnosi secondaria per specificare la natura della complicazione.

Esempio:

Diagnosi dimissione:

Emorragia successiva a cistoscopia Codice

Diagnosi principale:

Emorragia complicante un intervento

998.11

Diagnosi secondaria:

Tumore benigno della vescica

223.3

3.12 Ricovero per parto Vedi Linee guida per la codifica in medicina perinatale (Appendice B).

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4. SELEZIONE DELLE DIAGNOSI SECONDARIE Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del

ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza.

Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che si ritiene non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate.

Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica e monitoraggio clinico. 4.1 Codifica delle diagnosi secondarie

La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile

dell’assistenza del paziente nel corso del ricovero. Il codice utilizzato deve essere a cinque caratteri in tutti i casi per i quali l’ICD-9-CM lo preveda.

Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di

cinque forme morbose, che rispondono ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che, a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi, possono avere esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.

Tra le diagnosi secondarie devono essere riportate le infezioni insorte nel corso del

ricovero. Nel caso di ricovero per parto, sulla S.D.O. della madre va sempre riportato come

diagnosi secondaria l’esito del parto (codici V27.-). Esempi:

Diagnosi dimissione:

Parto di gravidanza gemellare con un nato vivo e un nato morto

Codice

Diagnosi principale:

Gravidanza gemellare parto con o senza menzione della condizione antepartum

651.01

Diagnosi secondaria:

Parto gemellare un nato vivo e un nato morto V27.3

Diagnosi dimissione:

Parto in gravidanza normale Codice

Diagnosi principale:

Parto spontaneo in gravidanza fisiologica 650

Diagnosi secondaria

Parto semplice nato vivo V27.0

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4.2 Risultati anomali Le diagnosi secondarie derivanti da risultati anomali di test di laboratorio e di altre

procedure diagnostiche o da terapie croniche, non devono essere riportati e codificati salvo che abbiano una particolare rilevanza clinica ed influenzino il ricovero in corso.

4.3 Condizioni pregresse

Vedasi punto C18.2

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5. SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

5.1 Regole generali di codificazione

Le regole per la codificazione degli interventi e delle procedure sono analoghe a quelle

utilizzate per selezionare i codici di diagnosi. In particolare l’indice alfabetico deve essere utilizzato per primo e il codice individuato deve essere sempre verificato nell’elenco sistematico che contiene le note relative alle condizioni di inclusione ed esclusione.

L’intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del

ricovero che ha implicato il maggior assorbimento di risorse. Per l’intervento chirurgico principale indicare:

• la data nella quale è stato eseguito • il codice corrispondente all’intervento chirurgico, secondo la Classificazione

internazionale delle malattie - modificazione clinica; utilizzare i codici a quattro caratteri, quando l’ICD-9-CM lo preveda. Il sistema di codici per la classificazione degli interventi e delle procedure è articolato

in quattro caratteri numerici, dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il terzo e il quarto specificano la sede e il tipo di intervento. In qualche caso i codici si limitano al terzo carattere per interventi che non necessitano di ulteriori specificazioni. Inoltre vanno riportati gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente.

Per ciascuna procedura va indicato il codice corrispondente all’intervento chirurgico o

alla procedura diagnostica o terapeutica, secondo la Classificazione ICD-9-CM. Si deve anche indicare la data di tutti gli interventi/procedure eseguiti tranne quelli pre e

post ricovero.

N.B.: Nel sistema di “Classificazione degli interventi e delle procedure diagnostico terapeutiche” sono presenti codici che si riferiscono a prestazioni definite come “… altre procedure diagnostiche su…”: con questi si intendono approcci che prevedono comunque una significativa invasività, che non possono essere accomunati con prestazioni di carattere fondamentalmente medico.

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5.1.1 Diagnosi con indicazione di intervento/procedura correlata

Occorre porre attenzione al fatto che alcune diagnosi principali riportano anche la

procedura terapeutica o d’intervento correlata. In tali casi vanno sempre riportati il codice di diagnosi e quello di intervento/procedura.

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Chemioterapia in tumore del colon

Codice

Diagnosi principale:

Chemioterapia V58.11

Diagnosi secondaria:

Tumore maligno del colon 153.6

Intervento/ Procedura

Iniezione od infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

99.25

5.1.2 Criteri per la scelta della sequenza corretta di interventi e di interventi/procedure

Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:

1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale

quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.);

2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare

sempre prima gli interventi chirurgici; 3. quando nella cartella clinica vengono indicati interventi e/o procedure in

numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:

I. interventi chirurgici a cielo aperto

II. interventi per via endoscopica e/o laparoscopica

III. altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel capitolo 16 –

miscellanea di procedure diagnostiche e terapeutiche (cod. da 87.- a 99.-),

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dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, RMN, radioterapia, ecc.).

Questo capitolo comprende le seguenti procedure che determinano l'attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG):

00.10 impianto di agenti chemioterapici 00.15 infusione di interleuchina – 2 ad alte dosi (IL-2) 87.53 colangiografia intraoperatoria 88.52 angiocardiografia del cuore destro 88.53 angiocardiografia del cuore sinistro 88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro 88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo 88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio 88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica 88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo 92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi 92.30 radiochirurgia stereotassica S.A.I. 92.31 radiochirurgia fotonica a sorgente singola 92.32 radiochirurgia fotonica multi-sorgente 92.33 radiochirurgia particolata 92.39 radiochirurgia stereotassica N.I.A. 94.61 riabilitazione da alcool 94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool 94.64 riabilitazione da farmaci 94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci 94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci 94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci 95.04 esame dell'occhio in anestesia 96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata 96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di

96 ore consecutive 96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più

litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica 98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica 99.10 iniezione o infusione di agente trombolitico

IV. procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione

di polipo in corso di colonscopia diagnostica) V. procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nei capitoli 0 –

15 (cod. da 00.- a 86.-) (es. Gastroscopia)

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5.2. Codifica di interventi simultanei o di procedure complementari 5.2.1 Codici che designano più interventi associati o codici combinati

Alcuni codici consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando completamente una prestazione.

In tali casi, non devono essere utilizzati ulteriori codici (esempio: il codice 72.39 designa il parto con applicazione alta di forcipe, mentre il codice 73.6 indica l’episiotomia).

Se però l’applicazione alta di forcipe è associata ad episiotomia, i due interventi devono essere indicati con il singolo codice 72.31 Parto con forcipe alto con episiotomia.

5.2.2 Assenza di un unico codice esplicativo di più atti chirurgici nella stessa seduta operatoria

L’esecuzione di più interventi nel corso dello stesso atto operatorio può richiedere la

codifica separata, qualora non sia previsto un codice combinato. Esistono codici che segnalano l’esecuzione di un intervento aggiuntivo che avvenga nel corso di un altro.

Esempi:

Intervento eseguito: Appendicectomia in corso di Ovariectomia

Codice

Intervento principale Ovariectomia laparoscopica monolaterale 65.31

Intervento/procedura secondario Appendicectomia laparoscopica in corso di altro intervento

47.11

L’espressione “codificare anche” viene utilizzata nel manuale anche per segnalare

l’utilizzo di procedure o di strumentazioni complementari o di supporto ad un intervento.

5.2.3 Interventi descritti da più codici (Codifica multipla)

Ci sono interventi che necessitano di più codici per la loro esaustiva descrizione e

pertanto va fatta la necessaria attenzione alla dicitura “Codificare anche...”, che rileva la necessità di utilizzare un codice aggiuntivo per identificare le diverse componenti di un intervento, sempre che nel caso concreto essi siano stati effettivamente eseguiti.

Esempi:

Intervento eseguito: Intervento per applicazione di pace-maker (PM) permanente

Codice

Intervento principale Inserzione iniziale di elettrodo non altrimenti specificato

37.70

Intervento/procedura secondario Inserzione di PM permanente, iniziale o sostituzione, tipo di strumento non specificato

37.80

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5.3. Codici che descrivono approccio chirurgico all’intervento o tecniche chirurgiche d’intervento

Occorre fare attenzione all’individuazione della codifica adeguata nei casi in cui sono previsti codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento, come quelli che fanno distinzione tra approccio “a cielo aperto” oppure “per via endoscopica” o “laparoscopica” o non invasiva.

Esempi:

Intervento: Codice A) Colecistectomia 51.22 B) Colecistectomia per via laparoscopica 51.23 C) Rimozione endoscopica di calcoli del tratto biliare 51.88 D) Litotripsia extracorporea della colecisti e/o dotto biliare 98.52

5.3.1 Assenza di codice che descrive l’intervento per via endoscopica Laddove non sia presente il codice che descrive l’intervento per via endoscopica o

quello laparoscopico, si deve ricorrere alla codifica multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo).

Esempi:

Intervento eseguito: Meniscectomia mediante artroscopia del ginocchio destro

Codice

Intervento principale Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio

80.6

Intervento/procedura secondario

Artroscopia del ginocchio 80.26

5.3.2 Codici che descrivono tecniche diverse di esecuzione dell’intervento

Esistono codici diversi che descrivono tecniche diverse di esecuzione dell’intervento cui

va posta la dovuta attenzione nella codifica. Esempi:

Intervento: Codice A) Dilatazione o raschiamento per interruzione di gravidanza 69.01

B) Raschiamento dell’utero mediante aspirazione per interruzione di gravidanza

69.51

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5.4 Codifica di interventi bilaterali Alcuni codici consentono una distinzione tra interventi monolaterali e bilaterali. Quando tale possibilità non esista, è possibile utilizzare due volte lo stesso codice di

intervento per descrivere l’intervento bilaterale. Tale regola deve essere seguita nei soli casi in cui la completa descrizione ha rilevanza sul processo di cura o sul consumo delle risorse, essa non è appropriata per i casi di procedure minori.

Esempi:

- Intervento per ernia inguinale bilaterale: Codice

Riparazione bilaterale di ernia inguinale 531.__

5.5 Biopsie

Nella codifica delle biopsie si deve prestare attenzione alla distinzione tra biopsie

endoscopiche e non endoscopiche, soprattutto per quanto riguarda le biopsie eseguite in corso di intervento chirurgico.

Non devono essere codificate le biopsie che avvengono nel corso della seduta operatoria sull’organo oggetto di intervento; vanno invece segnalate quelle che non riguardano l’organo aggredito, scegliendo il codice che specifica l’approccio rispettivamente a cielo aperto o chiuso.

E’ possibile in molti casi utilizzare un codice combinato per descrivere sia la biopsia sia l’approccio utilizzato.

In alcune situazioni, tuttavia, nelle quali non si dispone di un codice combinato, si

osservano le seguenti regole: - quando si tratti di una biopsia endoscopica è necessario riportare sia il codice

dell’endoscopia, sia quello della biopsia, come procedura associata; - quando si tratti di una biopsia effettuata mediante “brush” o mediante aspirazione, è

necessario utilizzare il codice della corrispondente biopsia chiusa. Anche per le agobiopsie eseguite (su organi diversi da quelli operati) nel corso di

interventi chirurgici a cielo aperto, il codice da utilizzare è quello della biopsia chiusa. Si precisa che le “Biopsie osteomidollari” effettuate per via percutanea con

agoaspirazione vanno codificate esclusivamente con il codice 41.31 Biopsia del midollo osseo.

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5.6 Interventi chirurgici non correlati alla diagnosi principale Nell’eventualità in cui il paziente durante un ricovero per una patologia importante, da

segnalare comunque come diagnosi principale di dimissione, venga sottoposto ad intervento chirurgico per altra patologia, non si deve cambiare la diagnosi principale di dimissione per giustificare l’intervento chirurgico, che deve essere comunque sempre segnalato.

5.7 Prestazioni ricevute in ospedali diversi da quello di ricovero

Durante la degenza, è possibile che al paziente siano erogate prestazioni strumentali da parte di un presidio ospedaliero diverso da quello in cui il paziente è ricoverato. Tipico esempio è rappresentato dalle prestazioni di cardiologia invasiva.

Gli interventi effettuati vanno codificati dall’ospedale presso il quale il paziente è in degenza; in tal caso, però, uno dei campi relativi alle diagnosi secondarie deve anche riportare il codice V63.8 Altri motivi specificati di indisponibilità di servizi medici.

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PARTE SECONDA

INDICAZIONI SPECIFICHE DI CODIFICA DI DIAGNOSI ED INTERVENTI/PROCEDURE PER GRUPPI

In questa seconda parte delle linee guida vengono riportati gli approfondimenti e le specificazioni relative alla corretta codificazione per gruppi di diagnosi o interventi e le modificazioni ai codici introdotte dalla versione 2007 del manuale ICD-9-CM.

CAPITOLO OO PROCEDURE ED INTERVENTI NON CLASSIFICATI ALTROVE

Nell'edizione 2007 del manuale ICD-9-CM è stato introdotto un nuovo capitolo di procedure ed interventi che non è caratterizzato come gli altri (ordinati per ) ma si tratta di una miscellanea. Pertanto il suo corretto uso deve essere trattato con un'analisi attenta delle descrizioni riportate. Nei capitoli successivi per molti di questi vengono descritte le modalità d'uso corrette. CODICI INTERVENTO/PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 00.01 Terapia ad ultrasuoni dei vasi di testa e collo 00.02 Terapia ad ultrasuoni del cuore 00.03 Terapia ad ultrasuoni dei vasi vascolari periferici 00.09 Altre terapie ad ultrasuoni 00.10 Impianto di agenti chemioterapici 00.11 Infusione di Drotrecogin alfa (attivato) 00.12 Somministrazione per via inalatoria di ossido nitrico 00.13 Iniezione o infusione di nesiritide 00.14 Iniezione o infusione di antibiotici della classe dell’Oxazolidinone 00.50 Impianto di pacemaker per la risincronizzazione cardiaca

senza menzione di defibrillazione, sistema totale (CRT-P) 00.51 Impianto di defibrillatore per la risincronizzazione cardiaca, sistema totale (CRT-D) 00.52 Impianto o sostituzione di elettrodi transvenosi nel sistema

venoso coronarico del ventricolo sinistro 00.53 Impianto o sostituzione del solo pacemaker per la risincronizzazione cardiaca (CRT-P) 00.54 Impianto o sostituzione del solo defibrillatore per la risincronizzazione cardiaca (CRT-D) 00.55 Inserzione di stent medicati in vasi non coronarici 00.15 Infusione di Interleuchina-2 ad alte dosi (IL-2) 00.16 Trattamento pressurizzato di bypass venoso eseguito con farmaci 00.17 Infusione di agenti vasopressori 00.21 Imaging intravascolare dei vasi cerebrali extracranici 00.22 Imaging intravascolare dei vasi intratoracici 00.23 Imaging intravascolare dei vasi periferici 00.24 Imaging intravascolare dei vasi coronarici 00.25 Imaging intravascolare dei vasi renali 00.28 Imaging intravascolare di altri vasi specificati

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00.29 Imaging intravascolare di altri vasi non specificati 00.31 Chirurgia computer-assistita con CT/CTA 00.32 Chirurgia computer-assistita con MR/MRA 00.33 Chirurgia computer-assistita con fluoroscopia 00.34 Chirurgia computer-assistita senza immagini 00.35 Chirurgia computer-assistita con datasets multipli 00.39 Altra chirurgia computer-assistita 00.61 Angioplastica percutanea o aterectomia di vasi precerebrali (extracranici) 00.62 Angioplastica percutanea o aterectomia dei vasi intracranici 00.63 Inserzione percutanea di stent nell’ arteria carotidea 00.64 Inserzione percutanea di stent in altre arterie precerebrali (extracraniche) 00.65 Inserzione percutanea di stent vascolari intracranici 00.91 Trapianto da donatore parente, vivente 00.92 Trapianto da donatore non-parente, vivente 00.93 Trapianto da cadavere 00.18 Infusione di terapia anticorpale immunosoppressiva durante

la fase di induzione di trapianto di organo solido 00.40 Procedure su di un singolo vaso 00.41 Procedure su due vasi 00.42 Procedure su tre vasi 00.43 Procedure su quattro o più vasi 00.45 Inserzione di uno stent vascolare **00.46 Inserzione di due stent vascolari **00.47 Inserzione di tre stent vascolari **00.48 Inserzione di quattro o più stent vascolari 00.66 Angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) o aterectomia coronaria 00.70 Revisione di protesi d’anca, sia acetabolare che dei componenti femorali 00.71 Revisione della protesi d’anca, componente acetabolare 00.72 Revisione della protesi d’anca, componente femorale 00.73 Revisione della protesi d’anca, inserto acetabolare e/o della sola testa del femore 00.74 Superficie di appoggio della protesi d’anca, metallo su polietilene 00.75 Superficie di appoggio della protesi d’anca, metallo su metallo 00.76 Superficie di appoggio della protesi d’anca, ceramica su ceramica 00.80 Revisione della protesi di ginocchio, totale (tutti i componenti) 00.81 Revisione della protesi di ginocchio, componente tibiale 00.82 Revisione della protesi di ginocchio, componente femorale 00.83 Revisione della protesi di ginocchio, componente patellare 00.84 Revisione della protesi di ginocchio, inserto tibiale 00.44 Procedure sulla biforcazione dei vasi 00.56 Inserzione o sostituzione di elettrodi a pressione impiantabili

per il monitoraggio emodinamico intracardiaco 00.57 Impianto o sostituzione di device sottocutanei per il monitoraggio emodinamico intracardiaco 00.77 Superficie di appoggio della protesi d’anca, ceramica su polietilene 00.85 Rivestimento totale dell’anca, acetabolo e testa del femore 00.86 Rivestimento dell’anca, parziale, testa del femore 00.87 Rivestimento dell’anca, parziale, acetabolo **N.B.: A CAUSA DI UN ERRORE DI STAMPA, DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM 2007, TALI CODICI NON SONO PRESENTI A PAGINA 982 DELL’ELENCO SISTEMATICO DELLE PROCEDURE. CODICI INTERVENTO/PROCEDURA REVISIONATI Codice Descrizione codice 00.55 Inserzione di stent medicati in vasi periferici

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MISCELLANEA ALTRI INTERVENTI CODICI INTERVENTO/PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 86.94 Inserzione o riposizionamento di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale singolo, non specificato se ricaricabile 86.95 Inserzione o riposizionamento di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale doppio,non specificato se ricaricabile 86.96 Inserzione o sostituzione di altro generatore di impulsi di neurostimolatore 86.97 Inserzione o sostituzione di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale singolo ricaricabile 86.98 Inserzione o sostituzione di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale doppio ricaricabile

INTERVENTI SUI TEGUMENTI – CODICI REVISIONATI Codice Descrizione codice 86.05 Incisione con rimozione di corpo estraneo o dispositivo da cute e tessuto sottocutaneo 86.94 Inserzione o riposizionamento di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale singolo, non specificato se ricaricabile 86.95 Inserzione o riposizionamento di generatore di impulsi di

neurostimolatore a canale doppio,non specificato se ricaricabile

MISCELLANEA PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Codice Descrizione codice 88.96 Altre immagini intraoperatorie ottenute con risonanza magnetica iMRI 89.60 Emogasanalisi continua intra-arteriosa 99.76 Immunoassorbimento extracorporeo 99.77 Applicazione o somministrazione di sostanza che ostacola le aderenze 89.49 Controllo di cardiovertore/defibrillatore impiantabileautomatico (AICD) 99.78 Acquaferesi 92.20 Infusione di radioisotopo per brachiterapia (tumore)

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I - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (001-139)

Questo primo capitolo del manuale ICD-9-CM comprende le categorie dal 001 a 139; si precisa che vanno trascritti anche gli zeri iniziali così come riportato nella classificazione. C1.1 Stato di portatore o portatore sospetto di malattie infettive In assenza di manifestazioni cliniche, la condizione di portatore o portatore sospetto di malattie infettive specificate potrà essere segnalata utilizzando il codice appropriato della categoria V02._ - Portatore o portatore sospetto di malattie infettive. C1.2 Infezione da HIV, virus dell’immunodeficienza umana Nella classificazione ICD-9-CM l’infezione da virus dell'immunodeficienza umana viene descritta con un unico codice, 042, che comprende: - Sindrome da immunodeficienza acquisita - AIDS - Sindrome tipo-AIDS - Complesso collegato all’AIDS - ARC - Infezione da HIV, sintomatica. Il codice 042 deve essere utilizzato in diagnosi principale, in diagnosi secondaria saranno riportate le diagnosi per indicare tutte le manifestazioni che influenzano l’assistenza erogata al paziente. Fanno eccezione i ricoveri per una patologia non correlata a HIV. Lo stato di sieropositività asintomatico va descritto con il codice V08 Stato infettivo asintomatico da virus immunodeficienza umana (HIV). C1.3 Malattie infettive e parassitarie complicanti gravidanza, parto e puerperio Per le malattie infettive e parassitarie complicanti gravidanza, parto e puerperio, deve essere utilizzata la categoria 647. Particolare attenzione va posta nella specificazione della quinta cifra, che indica la relazione con il periodo pre- peri- o post parto. Nel caso di pazienti con infezione da HIV ricoverate per gravidanza, parto o puerperio, in diagnosi principale occorre utilizzare il cod. 647.6- e in diagnosi secondaria il cod. 042, per la paziente con HIV sintomatico, o il cod. V08 per la paziente sieropositiva asintomatica.

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C1.4 Setticemia, SIRS, sepsi, sepsi severa, shock settico I termini “setticemia” e “sepsi” non sono sinonimi. A tal fine si precisa quanto segue:

• Setticemia (038.-) Patologia sistemica dovuta alla presenza nel sangue di microrganismi patogeni o tossine.

Le setticemie sostenute da microrganismi (es. virus o criptococco) per i quali non sono previsti codici specifici, devono essere rappresentate dal codice 038.8 Altre forme di setticemia.

• SIRS, sepsi, sepsi severa (995.9-) SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica): risposta sistemica dovuta a infezione, trauma/ustione o altro danno (es. neoplasia o pancreatine), caratterizzata da febbre, tachicardia, tachipnea e leucocitosi.

Sepsi: SIRS dovuta a infezione. Sepsi severa: sepsi associata a insufficienza acuta d’organo.

Codificare prima la patologia di base, es. infezione (038.-, 112.5, etc) o trauma, seguita dalla sottocategoria 995.9- La codifica della sepsi severa richiede l’uso di codici aggiuntivi per descrivere l’insufficienza acuta d’organo. Se l’insufficienza acuta d’organo non è correlata alla sepsi, non deve essere utilizzato il codice 995.92 Quando SIRS, sepsi o sepsi severa sono associate a infezione localizzata, es. polmonite o cellulite, questa deve essere codificata con codici aggiuntivi.

• Shock settico (785.52) Il codice 785.52 deve essere impiegato come codice aggiuntivo in caso di sepsi severa. C1.5 Infezioni in condizioni morbose classificate altrove e di sede non specificata

(041 batteriche e 079 da virus e Chlamydiae) Sono diagnosi aggiuntive che possono essere utilizzate per indicare l’agente patogeno responsabile (es. Prostatite acuta da streptococco A: cod. 601.0 + cod. 041.01). I codici di queste categorie possono essere assegnati come diagnosi principale solo quando la natura o il sito di infezione non sono specificati.

C1.6 Codifica delle infezioni nel neonato Le infezioni specifiche del periodo perinatale (incluse quelle acquisite prima e durante il parto) sono riportate alla categoria 771 Infezioni specifiche del periodo perinatale.

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Nella codifica di questi casi si raccomanda di porre particolare attenzione alle note di inclusione ed esclusione. In tutti gli altri ricoveri del neonato che non siano contestuali alla nascita non dovranno mai essere utilizzati, né in diagnosi principale né in diagnosi secondaria, i codici di cui sopra. La scelta di questa codifica deriva dalla necessità di identificare in maniera univoca tutti i ricoveri contestuali alla nascita. Per le condizioni specifiche di infezione neonatali fare riferimento al Capitolo 15. MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 040.82 Sindrome dello shock tossico 066.4 Febbre del Nilo Occidentale 079.82 SARS-Coronavirus associato 066.40 Febbre del Nilo Occidentale non specificata 066.41 Febbre del Nilo Occidentale con encefalite 066.42 Febbre del Nilo Occidentale con altre complicazioni neurologiche 066.49 Febbre del Nilo Occidentale con altre complicazioni 070.70 Epatite virale C non specificata senza menzione di coma epatico 070.71 Epatite virale C non specificata con coma epatico 052.2 Mielite post-varicella 053.14 Mielite da Herpes Zoster 054.74 Mielite da Herpes Simplex CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 041.82 Bacteroides fragilis 070.41 Epatite C acuta con coma epatico 070.51 Epatite C acuta senza menzione di coma epatico CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI 066.4 Febbre ovest del Nilo

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II - TUMORI (140-239)

Nella parte alfabetica del manuale ICD-9-CM alla voce neoplasia/neoplastico si trova la tavola sinottica dove le neoplasie sono elencate in ordine alfabetico e per sede. Questa tavola è particolarmente utile in quanto presenta contemporaneamente tutti gli stadi istologici del tumore e consente una ricerca rapida del codice. Nella sezione dei tumori maligni primitivi (da 140 a 195) la quarta cifra indica la parte anatomica dell’organo interessato dal tumore (esempio: tumore maligno dello stomaco 151, con sede al cardias: 151.0). Nella sezione riguardante i tumori maligni del tessuto linfatico ed emopoietico (200-208), per le categorie 200-202, la quinta cifra indica la sede interessata (es: micosi fungoide, linfonodi intraddominali: 202.13) mentre per le categorie 203-208 la quinta cifra identifica se si tratta di malattia in remissione o meno. Se viene effettuato l’esame istologico l’episodio di ricovero andrà considerato concluso solo se presente in cartella il referto in quanto questo solo consente una corretta individuazione del codice di codifica di diagnosi. C2.1 Tumori di natura non specificata I codici della categoria 239 Tumori di natura non specificata, sono da usare nei rari casi in cui non sia possibile indicare la natura del tumore. C2.2 Osservazione per sospetto di tumore maligno Se il paziente viene ricoverato per sospetto di tumore maligno e le indagini effettuate non consentono di formulare una diagnosi, va utilizzato in diagnosi principale il codice V71.1 -Osservazione per sospetto di tumore maligno, ricordando che l'uso di tali codici é da preferire per i soli casi in cui non venga rilevata la presenza di una patologia o di un sintomo. C2.3 Ricovero finalizzato esclusivamente al trattamento di una

complicanza della neoplasia Quando il ricovero è finalizzato soltanto al trattamento di una complicanza dovuta al tumore stesso, la complicanza va codificata come diagnosi principale (ostruzione, compressione, anemia, neutropenia, complicanza da intervento chirurgico, ecc.), e la neoplasia o l'anamnesi di neoplasia (se non più presente) come diagnosi secondaria.

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C2.4 Linfoma Se la diagnosi è di linfoma di sede specificata extra nodale, ad es. linfoma gastrico, utilizzare il codice di linfoma specificandone il tipo anziché codificarlo come tumore gastrico. Esempio: linfoma gastrico di Malt (Maltoma gastrico) utilizzare come diagnosi principale il cod. 200.10 Linfosarcoma, sito non specificato, organi solidi o sito extranodale. C2.5 Sindrome Mielodisplastica Per la Sindrome mielodisplastica si devono utilizzare i codici previsti nella sottocategoria 238.7_ della versione 2007 del Manuale ICD9CM. Non si dovrà più utilizzare pertanto il cod. 238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed ematopoietici che era presente nella vecchia versione. C2.6 Ricovero finalizzato al follow-up del paziente oncologico Quando il ricovero ordinario è finalizzato al follow-up del paziente oncologico, si possono verificare le seguenti condizioni: • follow-up negativo per ripresa di malattia.

In tal caso si possono utilizzare i codici della categoria V10 Anamnesi personale di tumore maligno;

• follow-up positivo per recidiva e/o metastasi. In tal caso si codifica in diagnosi principale la metastasi.

C2.7 Ricovero finalizzato a Chemioterapia e Radioterapia

(vedi parte generale, punto 3.9) Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente o esclusivamente la radioterapia o la chemioterapia, anche se nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.11). C2.8 Ricovero per cicli di immunoterapia

• diagnosi principale: V58.12 Immunoterapia antineoplastica • procedure: 99.28 Iniezione o infusione di agenti modificatori della

risposta biologica (BRM) come agenti antineoplastici (immunoterapia antineoplastica).

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C2.9 Ricovero per brachiterapia o per terapie radiometaboliche per neoplasie maligne

• Codificare come: diagnosi principale: V58.0 diagnosi secondaria: neoplasia maligna

• codificare la procedura a seconda del trattamento effettuato con codici 92.2_ C2.10 Inserimento di “accesso vascolare" L'inserimento di “accesso vascolare” è descritto attraverso l'uso del codice V58.81 Collocazione e sistemazione di catetere vascolare come diagnosi principale e dal codice di procedura 86.07 Inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile - port a cath. Procedura di rimozione: 86.05 Incisione con rimozione di corpo estraneo o dispositivo da cute e tessuto sottocutaneo. Invece nel caso di inserimento di accesso vascolare non totalmente impiantabile (Groshong) la procedura è 38.93 Altro cateterismo venoso non classificato altrove. Lo stesso per Midline e PICC. C2.11 Ricostruzione chirurgica della mammella in paziente mastectomizzata In caso di ricovero per sola ricostruzione chirurgica della mammella in paziente precedentemente mastectomizzata vanno indicati i seguenti codici: a) se l’intervento ricostruttivo prevede l’impianto di protesi la diagnosi principale sarà:

V52.4 Collocazione e sistemazione di protesi e impianto mammario; b) se l’intervento ricostruttivo non prevede l’impianto di protesi (ad esempio ricostruzione del capezzolo), la diagnosi principale diventa V51 Trattamento dopo intervento che richiede l’impiego di chirurgia plastica. Sia nel caso a) che nel caso b) deve essere riportato in diagnosi secondaria il codice V10.3 Anamnesi personale di tumore maligno della mammella. Non trascurare mai di codificare anche l’intervento chirurgico eseguito, scegliendo il codice appropriato all’interno del capitolo 15 della classificazione degli interventi chirurgici. C2.12 Trattamento di chemioembolizzazione, di alcolizzazione o di

termoablazione di tumore epatico Indicare come diagnosi principale il tumore o la metastasi trattata. Per la codifica delle procedure utilizzare: - Per la chemioembolizzazione:

99.25 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore + se nel fegato: 50.94 Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato + 38.91 Cateterismo arterioso;

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- Per l’alcolizzazione: 99.29 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche + 38.91 Cateterismo arterioso; se nel fegato: 50.94 Altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato + 38.91 Cateterismo arterioso;

- per la termoablazione: 99.85 Ipertermia per il trattamento di tumore.

C2.13 Metodica “stop flow” E’ una metodica utilizzata per l’infusione loco-regionale di chemioterapico che prevede l’incisione dell’arteria e della vena femorale e l’attivazione della circolazione extracorporea; indicare le seguenti procedure: - 38.08 Incisione di arterie dell’arto inferiore + - 38.91 Cateterismo arterioso + - 99.25 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

non classificate altrove + - 39.97 Altra perfusione. TUMORI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 238.71 Trombocitemia essenziale 238.72 Sindrome mielodisplastica con lesioni a basso grado 238.73 Sindrome mielodisplastica con lesioni ad alto grado 238.74 Sindrome mielodisplastica con delezione 5q 238.75 Sindrome mielodisplastica, non specificata 238.76 Mielofibrosi con metaplasia mieloide 238.79 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed ematopoietici CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 238.7 Tumori di comportamento incerto di altri tessuti linfatici ed ematopoietici

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III – MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI IMMUNITARI (240–279)

Tali patologie sono codificabili in generale con i codici delle categorie 240- 279 ma per alcuni trattamenti o situazioni occorre selezionare codici di altre categorie.

C3.1 Diabete

C3.1.1 Diabete mellito (250._):

Il quarto carattere del codice identifica la presenza di eventuali complicazioni associate, con l’eccezione di quelle relative alla gravidanza (descritte nel capitolo XI):

1. diabete senza menzione di complicanze: 250.0 2. complicazioni metaboliche acute:

• 250.1- Diabete con chetoacidosi • 250.2- Diabete con iperosmolarita • 250.3- Diabete con altri tipi di coma

3. complicazioni croniche o a lungo termine: • 250.4- Diabete con complicanze renali • 250.5- Diabete con complicanze oculari • 250.6- Diabete con complicanze neurologiche • 250.7- Diabete con complicanze circolatorie periferiche • 250.8- Diabete con altre complicanze specificate

4. per diabete con complicazioni non specificate deve essere utilizzato il codice 250.9-

Il quinto carattere del codice identifica il tipo di diabete e se è controllato o scompensato: • tipo II o non specificato, non definito se scompensato • tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato • tipo II o non specificato, scompensato • tipo I (diabete giovanile), scompensato

Il diabete è definito scompensato solo se il medico lo ha diagnosticato e riportato esplicitamente come tale nella documentazione clinica. Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche devono essere indicati, oltre al codice specifico del diabete complicato, anche i codici relativi a ciascuna manifestazione. Occorre porre attenzione alla regola presente sul manuale ICD-9-CM di indicare, in caso di complicanze del diabete, la patologia di base diabetica come diagnosi principale e la complicazione tra le diagnosi secondarie.

Esempio:

Diagnosi dimissione:

Amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con eziologia mista vascolare neuropatica

Codice

Diagnosi principale: Diabete con complicanze circolatorie periferiche 250.7_

Diagnosi secondaria: Angiopatia periferica 443.81

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In caso di paziente diabetico affetto da cataratta, è necessario distinguere la codifica della cataratta diabetica (codice 366.41), rispetto a quella della cataratta senile in paziente diabetico (codice 366.1_). Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente codificata secondo le regole di selezione della diagnosi principale. Si raccomanda, per la descrizione dei casi di diabete con complicanze, di individuare con accuratezza i corrispondenti specifici codici (da 250.4_ a 250.8_), evitando l’uso improprio e generico del codice 250.0_ in diagnosi principale. C3.1.2 Diabete latente In caso di diabete latente usare il codice 790.22 Alterazioni del test da carico orale di glucosio, con esclusione delle complicazioni di gravidanza, parto o puerperio (648.8_ ). C3.1.3 Diabete provocato da terapia con steroidi Per codificare tale condizione deve essere utilizzato il codice 251.8 Altri disturbi della secrezione insulare. A meno che il diabete sia stato provocato da dosi eccessive assunte per errore ( 962.0 Avvelenamento da adrenocorticosteroidi). C3.1.4 Diabete gestazionale In caso di diabete gestazionale si ricorre alla sottocategoria 648.8 Alterata tolleranza al glucosio compresa nella categoria Altre manifestazioni morbose in atto della madre classificate altrove, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, utilizzando la quinta cifra per indicare se la situazione è diagnosticata prima del parto, durante il parto o dopo il parto. C3.1.5 Gravidanza in diabetica In caso di gravidanza in diabetica, va utilizzato un codice della sottocategoria 648.0 Diabete mellito compresa nella categoria Altre manifestazioni morbose in atto della madre classificate altrove, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, utilizzando anche in questo caso la quinta cifra per indicare se la situazione è diagnosticata prima del parto, durante il parto o dopo il parto. C3.1.6 Malfunzionamento di pompa di insulina In caso di ricovero per sottodosaggio o sovradosaggio di insulina per malfunzionamento della pompa, riportare in diagnosi principale il codice 996.57 Complicazioni meccaniche dovute alla pompa insulinica, seguito dai codici che descrivono il quadro clinico. C3.2 Trombosi arterovenosa in dializzato Vedi C7.14

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MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI IMMUNITARI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 277.02 Fibrosi cistica con manifestazioni polmonari 277.03 Fibrosi cistica con manifestazioni gastrointestinali 277.09 Fibrosi cistica con altre manifestazioni 255.10 Iperaldosteronismo, non specificato 255.11 Aldosteronismo glucocorticoide dipendente 255.12 Sindrome di Conn 255.13 Sindrome di Bartter 255.14 Altri aldosteronismi secondari 277.81 Deficienza primaria di carnitina 277.82 Deficienza di carnitina da errori congeniti del metabolismo 277.83 Deficit iatrogeno di carnitina 277.84 Altri deficit secondari di carnitina 277.89 Altri specifici disordini del metabolismo 252.00 Iperparatiroidismo non specificato 252.01 Iperparatiroidismo primario 252.02 Iperparatiroidismo secondario, di origine non renale 252.08 Altri iperparatiroidismi 273.4 Deficit di Alfa-1 Antitripsina 277.85 Disordini dell’ossidazione degli acidi grassi 277.86 Disordini dei perossisomi 277.87 Disordini del metabolismo mitocondriale 259.5 Sindrome da resistenza androgenica 276.50 Deplezione di volume, non specificato 276.51 Disidratazione 276.52 Ipovolemia 278.02 Sovrappeso 277.30 Amiloidosi, non specificata 277.31 Febbre mediterranea familiare 277.39 Altra amiloidosi CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 250.00 Diabete mellito, tipo II o non specificato, non definito se scompensato,

senza menzione di complicazioni 250.01 Diabete mellito, tipo I (diabete giovanile),non definito se scompensato,

senza menzione di complicazioni 250.02 Diabete mellito, tipo II o non specificato, scompensato, senza menzione di complicazioni 250.03 Diabete mellito, tipo I (diabete giovanile), scompensato, senza menzione di complicazioni 250.10 Diabete con chetoacidosi, tipo II o non specificato, non definito se scompensato 250.11 Diabete con chetoacidosi, tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato 250.12 Diabete con chetoacidosi, tipo II o non specificato, scompensato 250.13 Diabete con chetoacidosi, tipo I (diabete giovanile), scompensato 250.20 Diabete con iperosmolarità, tipo II o non specificato, non definito se scompensato 250.21 Diabete con iperosmolarità, tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato 250.22 Diabete con iperosmolarità, tipo II o non specificato, scompensato 250.23 Diabete con iperosmolarità, tipo I (diabete giovanile), scompensato 250.30 Diabete con altri tipi di coma, tipo II o non specificato, non definito se scompensato 250.31 Diabete con altri tipi di coma, tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato 250.32 Diabete con altri tipi di coma, tipo II o non specificato, scompensato

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250.33 Diabete con altri tipi di coma, tipo I (diabete giovanile), scompensato 250.40 Diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato, con complicazioni renali 250.41 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato, con complicazioni renali 250.42 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni renali 250.43 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni renali 250.50 Diabete tipo II o non specificato, non definito se controllato, con complicazioni oculari 250.51 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se controllato, con complicazioni oculari 250.52 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni oculari 250.53 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni oculari 250.60 Diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,

con complicazioni neurologiche 250.61 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,

con complicazioni neurologiche 250.62 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni neurologiche 250.63 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni neurologiche 250.70 Diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,

con complicazioni circolatorie periferiche 250.71 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,

con complicazioni circolatorie periferiche 250.72 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche 250.73 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche 250.80 Diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,

con altre complicazioni specificate 250.81 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,

con altre complicazioni specificate 250.82 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con altre complicazioni specificate 250.83 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni specificate 250.90 Diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,

con complicazioni non specificate 250.91 Diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,

con complicazioni non specificate 250.92 Diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni non specificate 250.93 Diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni non specificate 255.10 Iperaldosteronismo, non specificato CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 255.1 Iperaldosteronismo 277.8 Altri disordini specificati del metabolismo 252.0 Iperparatiroidismo primitivo 276.5 Deplezione di volumi 277.3 Amiloidosi

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IV - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATO-POIETICI (280 – 289)

L’ICD-9-CM ha previsto la modernizzazione del Capitolo attraverso un’analitica inclusione nei codici di entità nosologiche in uso:

• Anemie da carenza (280-281) dove la quarta cifra ne specifica la causa • Emolitica (282-283) (è prevista una quinta cifra al cod. 282.6) • Aplastica (284) • Altre e non specificate (285).

E’ importante distinguere la perdita ematica cronica da quella acuta, poiché le due condizioni hanno codici completamente diversi (rispettivamente cod. 280.0 e cod. 285.1). Nel caso in cui la perdita ematica acuta avvenga dopo un intervento chirurgico, non sarà necessariamente una complicanza e quindi non dovrà essere codificata prima di averne approfondito la causa.

• Difetti nella coagulazione (286) • Porpora ed altre condizioni emorragiche (287) • Malattie dei globuli bianchi (288)

(compresa la neutropenia comune ai pazienti sottoposti a chemioterapia) • Altre malattie del sangue e degli organi ematopoietici (289)

(è prevista una quinta cifra al cod. 289.5) • Anemia complicante gravidanza, parto, puerperio cod. 648.2_ • Anemia emolitica del neonato cod. 773._

C4.1 Trapianto di midollo osseo e di cellule staminali

• La Diagnosi principale è quella della patologia onco-ematologica diagnosticata. • Le procedure riferite al trapianto di midollo osseo o di cellule staminali sono

descritte dal gruppo di codici di intervento da 41.00 a 41.09. • Il codice 41.00 Trapianto di midollo osseo SAI non dovrebbe essere utilizzato in

quanto poco specifico. • Si richiamano le regole già evidenziate dal manuale ICD-9-CM per i trapianti

allogenici, soprattutto la necessità di differenziare le forme con purging, codice 41.02 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione e 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione, da quelle senza purging, codice 41.03 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione e 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione.

Nota bene: Al di fuori di indicazioni specificamente oncologiche, la infusione di cellule staminali autologhe deve essere codificata con 99.09 trasfusione di altre sostanze. L’aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto è codificata con il codice 41.91 - Aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto (sia per autotrapianto che per allotrapianto). Il prelievo di cellule staminali è codificato 99.79 Altre aferesi terapeutiche sia per autotrapianto che per allotrapianto (come pure per eventuali altri utilizzi). In questo caso per la diagnosi principale valgono le regole espresse al punto C18.12.

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MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 282.41 Talassemia falciforme senza crisi 282.42 Talassemia falciforme con crisi 282.49 Altre talassemie 282.64 Malattia a cellule falciformi/emoglobinopatia –C con crisi 282.68 Altre malattie a cellule falciformi senza crisi 289.52 Sequestro splenico 289.81 Stato ipercoagulativo primario 289.82 Stato ipercoagulativo secondario 289.89 Altre malattie specificate del sangue e degli organi ematopoietici 287.30 Trombocitopenia primaria non specificata 287.31 Porpora trombocitopenica immune 287.32 Sindrome di Evans 287.33 Porpora trombocitopenica congenita ed ereditaria 287.39 Altre trombocitopenie primarie 284.01 Aplasia costituzionale dei globuli rossi 284.09 Altre anemie aplastiche costituzionali 284.1 Pancitopenia 284.2 Mieloftisi 288.00 Neutropenia non specificata 288.01 Neutropenia congenita 288.02 Neutropenia ciclica 288.03 Neutropenia indotta da farmaci 288.04 Neutropenia dovuta ad infezione 288.09 Altre neutropenie 288.4 Sindromi emofagocitiche 288.50 Leucocitopenia non specificata 288.51 Linfocitopenia 288.59 Altra riduzione della conta dei globuli bianchi 288.60 Leucocitosi non specificata 288.61 Linfocitosi (sintomatica) 288.62 Reazione leucemoide 288.63 Monocitosi (sintomatica) 288.64 Plasmacitosi 288.65 Basofilia 288.69 Altro aumento della conta dei globuli bianchi 289.53 Splenomegalia neutropenica 289.83 MielofibrosI CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 282.60 Malattia a cellule falciformi, non specificata 282.61 Emoglobinopatia -SS senza crisi 282.62 Emoglobinopatia -SS con crisi 282.63 Malattia a cellule falciformi/emoglobinopatia –C senza crisi 282.69 Altre malattie a cellule falciformi con crisi 286.5 Disturbo emorragico da anticoagulanti circolanti intrinseci 285.21 Anemia in malattia cronica renale 285.29 Anemia da altre malattie croniche

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CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 282.4 Talassemie 289.8 Altre malattie specifiche del sangue e degli organi emopoietici 287.3 Trombocitopenia primaria 284.0 Anemia aplastica costituzionale 288.0 Agranulocitosi

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V - DISTURBI MENTALI (290 – 319) Demenze

• La demenza dovuta a malattia di Alzheimer si codifica, secondo le indicazioni riportate nel manuale, ponendo come principale la malattia di base (codice 331.0) e come diagnosi secondaria la demenza (294.1).

• La demenza da infarti multipli (multinfartuale) si codifica, secondo le indicazioni

del manuale, ponendo come diagnosi principale la demenza stessa (290.4) e utilizzando come codice aggiuntivo quello delle “altre e mal definite vasculopatie cerebrali” (437.-).

DISTURBI PSICHICI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 291.82 Disturbi del sonno indotti da alcool 292.85 Disturbi del sonno indotti da droghe CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 290.40 Demenza vascolare, non complicata 290.41 Demenza vascolare con delirium 290.42 Demenza vascolare con deliri 290.43 Demenza vascolare con umore depresso 291.1 Disturbo amnesico persistente indotto da alcool 291.2 Altre demenze persistenti indotte da alcool 291.3 Disturbo psicotico con allucinazioni indotto da alcool 291.5 Disturbo psicotico con deliri indotto da alcool 291.89 Altri disturbi psichici specificati indotti da alcool 291.9 Disturbi psichici non specificati indotti dall’alcool 292.0 Astinenza da droghe 292.11 Disturbo psicotico con deliri indotto da droghe 292.12 Disturbo psicotico con allucinazioni indotto da droghe 292.82 Demenza persistente provocata da droghe 292.83 Disturbo amnesico persistente indotto da droghe 292.84 Disturbo dell’umore indotto da droghe 293.0 Delirium da manifestazioni classificate altrove 293.81 Disturbo psicotico con deliri in manifestazioni classificate altrove 293.82 Disturbo psicotico con allucinazioni in manifestazioni classificate altrove

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293.83 Disturbo dell’umore in manifestazioni classificate altrove 293.84 Disturbo d’ansia in manifestazioni classificate altrove 293.89 Altri disturbi psichici transitori specificati da manifestazioni classificate altrove 293.9 Disturbi psichici transitori non specificati in manifestazioni classificate altrove 294.0 Disturbo amnesico in manifestazioni classificate altrove 294.8 Altri disturbi psichici persistenti da manifestazioni classificate altrove 294.9 Disturbi psichici persistenti non specificati da manifestazioni classificate altrove 295.40 Episodio schizofrenico acuto, non specificato 295.41 Episodio schizofrenico acuto, subcronico 295.42 Episodio schizofrenico acuto, cronico 295.43 Episodio schizofrenico acuto, subcronico con esacerbazione acuta 295.44 Episodio schizofrenico acuto, cronico con esacerbazione acuta 295.45 Episodio schizofrenico acuto, in remissione 295.60 Schizofrenia residuale, non specificato 295.61 Schizofrenia residuale, subcronico 295.62 Schizofrenia residuale, cronico 295.63 Schizofrenia residuale, subcronico con esacerbazione acuta 295.64 Schizofrenia residuale, cronico con esacerbazione acuta 295.65 Schizofrenia residuale, in remissione 295.70 Tipo schizoaffettivo, non specificato 295.71 Tipo schizoaffettivo, subcronico 295.72 Tipo schizoaffettivo, cronico 295.73 Tipo schizoaffettivo, subcronico con esacerbazione acuta 295.74 Tipo schizoaffettivo, cronico con esacerbazione acuta 295.75 Tipo schizoaffettivo, in remissione 296.00 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, non specificato 296.01 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, lieve 296.02 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, moderato 296.03 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, grave,

senza menzione di comportamento psicotico 296.04 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, grave, con comportamento psicotico 296.05 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, in remissione parziale o non specificata 296.06 Disturbo bipolare di I tipo, episodio maniacale singolo, in remissione completa 296.40 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio maniacale, non specificato 296.41 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio maniacale, lieve 296.42 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio maniacale, moderato 296.43 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio maniacale, grave,

senza menzione di comportamento psicotico 296.44 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio

maniacale, grave, con comportamento psicotico 296.45 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio

maniacale, in remissione parziale o non specificata 296.46 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio maniacale, in remissione completa 296.50 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio depressivo, non specificato 296.51 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio depressivo, lieve 296.52 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio depressivo, moderato 296.53 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio

depressivo, grave, senza menzione di comportamento psicotico 296.54 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio

depressivo, grave, con menzione di comportamento psicotico 296.55 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio

depressivo, in remissione parziale o non specificata 296.56 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio depressivo, in remissione completa 296.60 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto, non specificato 296.61 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto, lieve 296.62 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto, moderato 296.63 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto,

grave, senza menzione di comportamento psicotico 296.64 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto,

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grave, con menzione di comportamento psicotico 296.65 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto,

in remissione parziale o non specificata 296.66 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio misto, in remissione completa 296.7 Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio non specificato 296.80 Disturbo bipolare non specificato 296.89 Altri e non specificati disturbi bipolari 296.90 Disturbo episodico dell’umore non specificato 296.99 Altri disturbi episodici dell’umore specificati 297.1 Disturbo delirante 297.3 Disturbo psicotico condiviso 299.00 Autismo infantile, stato attivo 299.01 Autismo infantile, stato residuale 299.10 Disturbo disintegrativo dell’infanzia, stato attivo 299.11 Disturbo disintegrativo dell’infanzia, stato residuale 299.80 Altre psicosi specifiche della prima infanzia, stato attivo 299.81 Altre psicosi specifiche della prima infanzia, stato residuale 299.90 Psicosi non specificata, stato attivo 299.91 Psicosi non specificata, stato residuale 300.01 Disturbo di panico senza agorafobia 300.12 Amnesia dissociativa 300.13 Fuga dissociativa 300.14 Disturbo dissociativo dell’identità 300.16 Disturbo fittizio con predominanti segni e sintomi psicologici 300.21 Agorafobia con disturbo di panico 300.29 Altre fobie specifiche o isolate 300.4 Disturbo distimico 300.6 Disturbo di depersonalizzazione 300.89 Altri disturbi somatoformi 300.9 Disturbi psichici non psicotici non specificati 301.22 Disturbo di personalità schizotipica 301.4 Disturbo di personalità ossessivo-compulsivo 301.81 Disturbo di personalità narcisistica 301.82 Disturbo di personalità evitante 301.83 Disturbo di personalità borderline 302.0 Orientamento sessuale egodistonico 302.3 Feticismo di travestimento 302.6 Disturbo dell’identità sessuale nell’infanzia 302.71 Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo 302.73 Disturbo dell’orgasmo femminile 302.74 Disturbo dell’orgasmo maschile 302.75 Eiaculazione precoce 302.76 Dispareunia psicogena 302.85 Disturbo dell’identità sessuale nell’adolescente o nell’adulto 304.10 Dipendenza da barbiturici e da sedativi o ipnotici con effetto similare, non specificata 304.11 Dipendenza da barbiturici e da sedativi o ipnotici con effetto similare, continua 304.12 Dipendenza da barbiturici e da sedativi o ipnotici con effetto similare, episodica 304.13 Dipendenza da barbiturici e da sedativi o ipnotici con effetto similare, in remissione 305.40 Abuso di barbiturici e di sedativi o ipnotici con effetto similare, nonspecificato 305.41 Abuso di barbiturici e di sedativi o ipnotici con effetto similare,continuo 305.42 Abuso di barbiturici e di sedativi o ipnotici con effetto similare,episodico 305.43 Abuso di barbiturici e di sedativi o ipnotici con effetto similare, in remissione 307.0 Tartagliamento 307.21 Disturbo a tipo tic transitorio 307.22 Disturbo a tipo tic cronico motorio o vocale 307.23 Sindrome di Tourette 307.3 Disturbo da movimenti stereotipati 307.45 Disturbo del ritmo circadiano del sonno di origine non organica 307.46 Disturbo da risveglio nel sonno

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307.51 Bulimia nervosa 307.53 Disturbo da ruminazione 307.89 Altri, disturbi da dolore correlato a fattori psicologici 309.0 Disturbo dell’adattamento con umore depresso 309.24 Disturbo dell’adattamento con ansia 309.28 Disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso 309.3 Disturbo dell’adattamento con disturbi della condotta 309.4 Disturbo dell’adattamento con disturbi misti dell’emotività e della condotta 309.81 Disturbo post-traumatico da stress 310.1 Cambiamento di personalità dovuto a manifestazioni classificate altrove 313.23 Mutismo selettivo 313.81 Disturbo oppositivo-provocatorio 313.9 Disturbi delle emozioni non specifici dell’infanzia o dell’adolescenza 315.1 Disturbo delle abilità matematiche 315.31 Disturbo del linguaggio espressivo 315.32 Disturbo misto del linguaggio espressivo e della comprensione 315.4 Disturbo di sviluppo della coordinazione 307.45 Disturbo del ritmo circadiano del sonno di origine non organica

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VI - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DEI SENSI (320–389)

C6.1 Dolore (338) I codici di questa categoria possono essere utilizzati come diagnosi principale quando il trattamento del dolore sia il motivo principale/esclusivo del ricovero o nel caso in cui non sia stata individuata una diagnosi relativa alla patologia di base.

C6.1.1 Inserzione di pompa intratecale per terapia antalgica: - Diagnosi principale: 338.-; - Procedura: 86.06 Inserzione di pompa di infusione totalmente impiantabile. C6.1.2 Blocco faccette - Diagnosi Principale cod. 338._ - Procedura: cod. 03.96 Denervazione per cutanea della faccetta articolare C6.1.3 Modulazione radiofrequenze - Diagnosi Principale cod. 338._ - Procedura: cod. 04.2 Demolizione di nervi cranici e periferici C6.1.4 Blocchi spinali - Diagnosi Principale cod. 338._ - Procedura: cod. 03.92 Iniezione di altri farmaci nel canale vertebrale C6.1.5 Epidurolisi e Epiduroscopie In caso di ricovero finalizzato all’effettuazione di tecniche di edpidurolisi e epiduroscopie codificare come segue: Epidurolisi - Diagnosi Principale cod. 722.8_ - Procedura: cod. 03.6 Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi Epiduroscopie - Diagnosi Principale cod. 722.8_ - Procedura: cod. 03.99 Altri interventi sul midollo spinale e sulle strutture del canale vertebrale C6.2 Epilessie (345) I codici .4, .5 e .7 riguardano l’epilessia parziale; i codici .0 e .1 l’epilessia generalizzata; i codici .2 e .3 lo stato di male; il codice .6 gli spasmi infantili; i codici .8 e .9 identificano rispettivamente altre forme di epilessia e l’epilessia non specificata.

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Per i codici 345.0, 345.1, 345.4-345.9 il quinto carattere identifica la resistenza alla terapia: 0 - senza menzione di epilessia non trattabile 1 - con epilessia non trattabile Si utilizza il codice 780.39 per classificare l’episodio convulsivo isolato, al di fuori della malattia epilettica. C6.3 Emiplegia ed altre sindromi paralitiche I codici dell’emiplegia 342.__ e delle altre sindromi paralitiche 344._(_) vanno usati solamente per indicare le emiplegie o le sindromi paralitiche di antica o di lunga durata, ma di origine non specificata. In caso di ricovero per emiplegia da accidente cerebrovascolare, come diagnosi principale deve sempre essere codificato l’accidente cerebrovascolare e non l’emiplegia. Le paralisi cerebrali infantili sono comprese nella categoria 343. C6.4 Collocazione e sostituzione di neuro-stimolatore spinale C6.4.1 Ricovero per effettuare il PNE Test

(test di elettrostimolazione percutanea di un nervo sacrale) - Diagnosi principale: Codice dalle categorie 355._, 356_, 357._; - Diagnosi secondarie:

788.32 Incontinenza urinaria da sforzo nel maschio oppure 625.6 Incontinenza urinaria da sforzo nella donna oppure 597.81 Sindrome uretrale SAI oppure 788.20 Ritenzione urinaria oppure 788.0 Dolore del Sistema Urinario oppure 788.9 Dolore vescicole o altre patologie concomitanti o complicanze della malattia principale;

- Intervento chirurgico principale: 04.19 Altre procedure diagnostiche sui nervi cranici o periferici o sui gangli.

C6.4.2 Ricovero per collocazione di impianto o re-impianto di stimolatore spinale Per la diagnosi principale e le diagnosi secondarie valgono le indicazioni fornite al punto precedente. Intervento chirurgico principale: 03.93 Impianto o sostituzione di elettrodo/i di neurostimolatore spinale. In caso di impianto di neurostimolatore spinale in due tempi (provvisorio / definitivo) nel secondo ricovero si userà in diagnosi principale il codice V53.02 mentre l’intervento sarà individuato fra i seguenti: 86.94 – 86.95 – 86.96 – 86.97 – 86.98.

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C6.4.3 Rimozione di neuro-stimolatore spinale

RICOVERO PER RIMOZIONE DEL NEUROSTIMOLATORE SPINALE PER INEFFICACIA

Diagnosi principale

V.53.0 Collocazione, sistemazione di dispositivi relativi al Sistema nervoso e organi di senso oppure V45.89 Altro stato post-chirurgico (presenza di neuroregolatore o altro mezzo elettronico)

Intervento principale 03.94 Rimozione di elettrodo/i del neurostimolatore spinale

RICOVERO PER • RIMOZIONE DEL SOLO ELETTRODO CON MANTENIMENTO IN SITU DEL

NEUROSTIMOLATORE NEL CASO DI INFEZIONI E/O DEISCENZE NELLA SEDE DI IMPIANTO DELL’ELETTRODO O PER

• RIMOZIONE DI NEUROSTIMOLATORE SPINALE CON MANTENIMENTO

IN SITU DELL’ELETTRODO (NEL CASO DI INFEZIONI E/O DEISCENZE, DECUBITI DELLA TASCA)

Diagnosi principale 996.63 Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti e innesti del sistema nervoso

Diagnosi secondaria V45.89 Altro stato post-chirurgico (presenza di neuroregolatore o altro mezzo elettronico)

Intervento principale 03.94 Rimozione di elettrodo/i del neurostimolatore spinale

C6.5 Biopsia percutanea di lesione cerebrale La biopsia percutanea di lesione cerebrale effettuata mediante foro di trapanazione con metodo stereotassico va codificata esclusivamente con il codice: 01.13 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] di lesione cerebrale associato al codice 01.18 altre procedure diagnostiche su cervello e meningi. C6.6 Interventi di chirurgia oftalmica C6.6.1 Anestesia Per gli interventi di chirurgia oftalmica, come per tutti gli altri interventi, non va codificata l'anestesia. I codici 95.04 Esame dell'occhio sotto anestesia , 10.91 Iniezione sottocongiuntivale e 16.91 Iniezione retrobulbare vanno utilizzati esclusivamente quando il ricovero è finalizzato all'esecuzione di queste sole procedure.

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I codici che identificano i trattamenti di profilassi antibiotica e/o antiinfiammatoria in corso di intervento chirurgico oftalmico sono da ricercarsi nel paragrafo 99.2_ Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche. C6.6.2 Iniezione intravitreale Per l’iniezione vitreale di sostanze terapeutiche va utilizzato il codice 14.75 Iniezione di sostituti vitreali. C6.7 Interventi oculistici di innesto di limbus e di innesto di membrana amniotica I codici di procedura raccomandati per descrivere il trapianto (innesto) di limbus autologo o da donatore sono: 11.61 Cheratoplastica lamellare autologa per l’autotrapianto e 11.62 Altra cheratoplastica lamellare per il trapianto da altro donatore. In presenza di un innesto di membrana amniotica a scopo trofico e ricostruttivo della superficie corneale, il codice di procedura raccomandato è: 11.62 Altra cheratoplastica lamellare. C6.8 Trattamento del glaucoma cronico ad angolo aperto In diagnosi principale indicare la patologia specifica e come interventi i codici: 12.65 Altra fistolizzazione sclerale con iridectomia oppure 12.69 Altri interventi di fistolizzazione della sclera. In aggiunta, per identificare l’impianto di collagene suino o sostanza reticolare derivata dall’acido jaluronico, utilizzare il codice 99.29 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche. C6.9 Impianto di lipociti per gravi retinopatie In diagnosi principale indicare il codice della patologia retinica e tra i codici di procedura utilizzare:

- 12.89 Altri interventi sulla sclera - 86.69 Altro innesto di cute su altre sedi.

C6.10 Impianto di rete contenitiva per il cristallino Indicare come codice di intervento il 13.90 Altri interventi sul cristallino non classificati altrove.

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MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DEI SENSI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 357.81 Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica 357.82 Polineuropatia in malattia critica 357.89 Altre neuropatie infiammatorie e tossiche 359.81 Miopatia in malattia critica 359.89 Altre miopatie 365.83 Misdirezione dell’acqueo 331.11 Malattia di Pick 331.19 Altre demenze frontotemporali 331.82 Demenza con corpi di Lewy 348.30 Encefalopatia non specificata 348.31 Encefalopatia metabolica 348.39 Altre encefalopatie 358.00 Miastenia grave senza (acuta) esacerbazione 358.01 Miastenia grave con (acuta) esacerbazione 347.00 Narcolessia, senza cataplessia 347.01 Narcolessia, con cataplessia 347.10 Narcolessia in manifestazioni classificate altrove, senza cataplessia 347.11 Narcolessia in manifestazioni classificate altrove, con cataplessia 380.03 Condrite del padiglione auricolare 327.00 Insonnia organica non specificata 327.01 Insonnia dovuta a manifestazioni mediche classificate altrove 327.02 Insonnia dovuta a disturbi psichici 327.09 Altre insonnie organiche 327.10 Ipersonnia organica non specificata 327.11 Ipersonnia idiopatica con episodi di sonno prolungato 327.12 Ipersonnia idiopatica senza episodi di sonno prolungato 327.13 Ipersonnia ricorrente 327.14 Ipersonnia dovuta a manifestazioni mediche classificate altrove 327.15 Ipersonnia dovuta a disturbi psichici 327.19 Altre ipersonnie organiche 327.20 Apnea nel sonno di tipo organico non specificata 327.21 Apnea nel sonno primaria centrale 327.22 Respiro periodico da elevate altitudini 327.23 Apnea ostruttiva nel sonno (dell’adulto) (pediatrica) 327.24 Apnea idiopatica correlata a ipoventilazione alveolare non ostruttiva 327.25 Sindrome congenita da ipoventilazione alveolare centrale 327.26 Ipoventilazione/ipossiemia correlate al sonno in manifestazioni classificabili altrove 327.27 Apnea centrale al sonno in manifestazioni classificabili altrove 327.29 Altre apnee nel sonno organiche 327.30 Disturbo non specificato del ritmo circadiano del sonno 327.31 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo a fase di sonno ritardata 327.32 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo a fase di sonno avanzata 327.33 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo a irregolare pattern sonno veglia 327.34 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo a ritmo sonno-veglia diverso da 24 ore 327.35 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo jet lag 327.36 Disturbo del ritmo circadiano del sonno, tipo da turni lavorativi 327.37 Disturbo del ritmo circadiano del sonno in manifestazioni classificate altrove 327.39 Altro disturbo del ritmo circadiano del sonno 327.40 Parasonnia organica non specificata 327.41 Risvegli confusionali 327.42 Disordini comportamentali in fase REM 327.43 Paralisi ricorrente isolata nel sonno

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327.44 Parasonnie in manifestazioni classificate altrove 327.49 Altre parasonnie organiche 327.51 Disturbo da movimenti periodici degli arti 327.52 Crampi alle gambe correlati al sonno 327.53 Bruxismo correlato al sonno 327.59 Altri disturbi organici del movimento correlati al sonno 327.8 Altri disturbi organici del sonno 362.03 Retinopatia diabetica non proliferativa SAI 362.04 Retinopatia diabetica non proliferativa lieve 362.05 Retinopatia diabetica non proliferativa moderata 362.06 Retinopatia diabetica non proliferativa severa 362.07 Edema maculare diabetico 323.01 Encefalite ed encefalomielite in malattie virali classificate altrove 323.02 Mielite in malattie virali classificate altrove 323.41 Altre encefaliti e encefalomieliti da infezioni classificate altrove 323.42 Altre mieliti da infezioni classificate altrove 323.51 Encefaliti ed encefalomieliti successive a procedure di immunizzazione 323.52 Mieliti successive a procedure di immunizzazione 323.61 Encefalomielite acuta disseminata infettiva (ADEM) 323.62 Altre encefaliti ed encefalomieliti post-infettive 323.63 Mielite post-infettiva 323.71 Encefalite ed encefalomielite tossiche 323.72 Mielite tossica 323.81 Altre cause di encefalite ed encefalomielite 323.82 Altre cause di mielite 331.83 Alterazione cognitiva lieve, specificata come tale 333.71 Paralisi atetoide cerebrale 333.72 Distonia acuta dovuta a farmaci 333.79 Altre distonie di torsione acquisite 333.85 Discinesia subacuta dovuta a farmaci 333.94 Sindrome da gambe senza riposo (RLS) 338.0 Sindrome da dolore centrale 338.11 Dolore acuto da trauma 338.12 Dolore acuto post-toracotomia 338.18 Altri dolori acuti post-operatori 338.19 Altri dolori acuti 338.21 Dolore cronico da trauma 338.22 Dolore cronico post-toracotomia 338.28 Altri dolori cronici post-operatori 338.29 Altri dolori cronici 338.3 Dolore correlato a neoplasia (acuto) (cronico) 338.4 Sindrome da dolore cronico 341.20 Mielite acuta (traversa) SAI 341.21 Mielite acuta (traversa) in manifestazioni classificate altrove 341.22 Mielite traversa idiomatica 377.43 Ipoplasia del nervo ottico 379.60 Infiammazione (infezione) di vescicole post-procedurali, non specificata 379.61 Infiammazione (infezione) di vescicole post-procedurali, stadio 1 379.62 Infiammazione (infezione) di vescicole post-procedurali, stadio 2 379.63 Infiammazione (infezione) di vescicole post-procedurali, stadio 3 389.15 Sordità neurosensoriale unilaterale 389.16 Sordità neurosensoriale asimmetrica CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice

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323.1 Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie da Rickettsie classificate altrove 323.2 Encefalite, mielite ed encefalomielite in malattie da protozoi classificate altrove 323.9 Cause non specificate di encefalite, mielite ed encefalomielite 333.6 Distonia di torsione genetica 345.40 Epilessia parziale, con menzione di alterazione della coscienza,

senza menzione di epilessia non trattabile 345.41 Epilessia parziale, con menzione di alterazione della coscienza, con epilessia non trattabile 345.50 Epilessia parziale, senza menzione di alterazione della coscienza,

senza menzione di epilessia non trattabile 345.51 Epilessia parziale, senza menzione di alterazione della coscienza, con epilessia non trattabile 345.80 Altre forme di epilessia, senza menzione di epilessia non trattabile 345.81 Altre forme di epilessia, con epilessia non trattabile 389.11 Sordità sensoriale bilaterale 389.12 Sordità neurale bilaterale 389.14 Sordità centrale bilaterale 389.18 Sordità neurosensoriale bilaterale di tipologie combinate CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 357.8 Altre neuropatie tossiche e infiammatorie 359.8 Altre miopatie 331.1 Malattia di Pick 348.3 Encefalopatia non specificata 358.0 Miastenia grave 347 Cataplessia e narcolessia 323.0 Encefalite in malattie virali classificate altrove 323.4 Altre encefaliti da infezioni classificate altrove 323.5 Encefalite post vaccinica 323.6 Encefalite post infettiva 323.7 Encefalite tossica 323.8 Altre cause di encefalite 333.7 Distonia di torsione sintomatica INTERVENTI SUL SISTEMA NERVOSO - CODICI INTERVENTO / PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 01.26 Inserzione di catetere/i nella cavità o tessuto del cranio 01.27 Rimozione di catetere/i dalla cavità o tessuto del cranio 01.28 Posizionamento di catetere/i intracerebrale attraverso foro circolare INTERVENTI SUL SISTEMA NERVOSO - CODICI INTERVENTO / PROCEDURA REVISIONATI Codice Descrizione codice 02.41 Irrigazione ed esplorazione di anastomosi ventricolare 01.22 Rimozione di elettrodo/i di neurostimolatore intracranico 02.93 Impianto o sostituzione di elettrodo/i del neurostimolatore intracranico 03.93 Impianto o sostituzione di elettrodo/i di neurostimolatore spinale 03.94 Rimozione di elettrodo/i del neurostimolatore spinale

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04.92 Impianto o sostituzione di eletrtrodo/i del neurostimolatore dei nervi periferici 04.93 Rimozione di elettrodo/i del neurostimolatore dei nervi periferici 01.26 Inserzione di catetere/i nella cavità o tessuto del cranio 01.27 Rimozione di catetere/i dalla cavità o tessuto del cranio INTERVENTI SULL’OCCHIO - CODICI INTERVENTO / PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 13.90 Interventi sul cristallino, non classificati altrove 13.91 Impianto di lenti telescopiche intraoculari INTERVENTI SULL’OCCHIO - CODICI INTERVENTO/PROCEDURA NON PIU’ UTILIZZABILI 13.9 Altri interventi sul cristallino INTERVENTI SU NASO, BOCCA E FARINGE - CODICI INTERVENTO / PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 27.64 Inserzione di impianto palatale

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VII - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO (390-459) C7.1 Ipertensione arteriosa

• E’ opportuno consultare, nell’indice alfabetico delle diagnosi, la tabella che indica, per ciascuna condizione clinica legata all’ipertensione arteriosa, i tre codici relativi alla forma maligna, benigna o non specificata;

• ove l’ipertensione sia secondaria, generalmente viene indicato per primo il codice della malattia di base che causa l’ipertensione;

• dove l’ipertensione sia associata ad altre patologie, devono essere indicati sia il codice della patologia, sia quello relativo all’ipertensione; la sequenza dei codici segue le regole generali per la selezione della diagnosi principale e delle diagnosi secondarie;

• l’ipertensione che complica gravidanza, parto e puerperio deve essere codificata utilizzando un codice della categoria 642 (Appendice B).

C7.2 Cardiopatia ipertensiva Comprende con codici combinati sia condizioni in cui l’ipertensione è causa diretta della cardiopatia, sia condizioni in cui essa vi è implicata. Se la diagnosi clinica menziona sia l’ipertensione sia la malattia cardiaca ma non indica una relazione causale tra loro, si devono assegnare codici separati.

Esempio:

malattia cardiaca congestizia dovuta a ipertensione maligna (non controllata)

Diagnosi principale: 402.91 Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca Diagnosi secondaria: un codice da 428.0 a 428.43)

malattia cardiaca ipertensiva maligna (non controllata) con insufficienza cardiaca congestizia

402.91 Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca

malattia cardiaca congestizia con ipertensione benigna (controllata)

Diagnosi principale: 428.0 Insufficienza cardiaca congestizia non specificata (scompenso cardiaco congestizio non specificato) Diagnosi secondaria: 401.1 Ipertensione essenziale benigna

C7.3 Nefropatia ipertensiva cronica Descrive le situazioni cliniche in cui sono presenti sia ipertensione che nefropatia cronica (condizioni classificabili alle categorie 585-587). L’ICD-9-CM presuppone una relazione

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causa/effetto tra loro e classifica la malattia renale cronica con ipertensione come nefropatia ipertensiva cronica. Il quinto carattere della categoria raggruppa in due classi gli stadi della malattia renale:

0 - stadi I – IV o stadio non specificato 1 - stadio V o terminale

Come diagnosi secondaria deve essere codificata la malattia renale cronica (585.-) per identificare lo stadio della malattia. C7.4 Cardionefropatia ipertensiva cronica Comprende le condizioni in cui sono presenti sia la malattia cardiaca ipertensiva (categoria 402), sia la nefropatia ipertensiva cronica (categoria 403). Il quinto carattere della sotto-classificazione identifica:

0 - senza insufficienza cardiaca e con nefropatia cronica in stadio I-IV o stadio non specificato

1 - con insufficienza cardiaca e con nefropatia cronica in stadio I-IV o stadio non specificato

2 - senza insufficienza cardiaca e con nefropatia cronica in stadio V o terminale 3 - con insufficienza cardiaca e con nefropatia cronica in stadio V o terminale

Nelle diagnosi secondarie codificare il tipo di insufficienza cardiaca (cod. 428.-), ove presente e la malattia renale cronica (585.-) per identificarne lo stadio. C7.5 Infarto miocardico acuto (IMA) E’ previsto un quarto carattere per identificare la sede della lesione (la sottocategoria 410.9 - sede non specificata, non deve essere mai usata per i ricoveri ospedalieri) ed un quinto (0, 1, o 2) per specificare l’episodio di assistenza: - 0 episodio di assistenza non specificato (da non utilizzare in quanto la documentazione clinica deve sempre contenere le informazioni necessarie per una descrizione precisa del caso) -1 episodio iniziale di assistenza. Tale valore deve essere utilizzato anche nel caso di ricoveri di pazienti dimessi con trasferimento presso un'altra struttura per acuti e di ricoveri di pazienti provenienti da altre strutture per acuti e va assegnato indipendentemente dal numero di trasferimenti che il paziente può avere effettuato. Non deve essere impiegato nei casi sottoposti ad interruzione dell’assistenza per acuti (trasferimento in strutture non per acuti o dimissioni a domicilio) perché in tali situazioni va utilizzato il quinto carattere 2 - 2 episodio successivo di assistenza. Tale valore va utilizzato per i ricoveri successivi all’episodio iniziale di assistenza ed effettuati entro le otto settimane dall’evento acuto. Le sottocategorie da 410.0_ a 410.6_ e 410.8_ identificano i casi di IMA con sopraslivellamento del tratto S/T (STEMI). La sottocategoria 410.7_ , infarto subendocardico identifica i casi di IMA con sottoslivellamento del tratto S T ( NSTEMI) e di infarto non transmurale. Se un NSTEMI evolve in STEMI, codificare come STEMI; nel caso in cui uno STEMI evolva in NSTEMI, a seguito di terapia trombolitica, codificare come STEMI.

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C7.5.1 Durata superiore alle otto settimane Se l’episodio ischemico ha durata superiore alle otto settimane, viene considerata una malattia ischemica cronica e quindi deve essere segnalato con codice 414.8 - Altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica; lo stesso codice deve essere utilizzato se l’episodio ha durata minore, ma viene diagnosticato come malattia ischemica cronica. C7.5.2 Infarto miocardio pregresso Il codice 412 Infarto miocardico pregresso va utilizzato in diagnosi secondaria per i casi in cui siano assenti sintomi e l’indicazione del pregresso infarto sia significativa in termini assistenziali per il ricovero attuale. C7.6 Insufficienza cardiaca nell’immediato periodo post-operatorio Va codificata con il codice 997.1 Complicazioni cardiache non classificate altrove, mentre se compare dopo un intervento cardiochirurgico effettuato in un ricovero precedente va utilizzato il codice 429.4 Disturbi funzionali conseguenti a chirurgia cardiaca. C7.7 Vasi cerebrali o precerebrali: I codici di intervento/procedura da 00.61 a 00.65 identificano le procedure di angioplastica o aterectomia o inserzione di stent. Occorre sempre specificare anche il numero e il tipo di vasi trattati (codd. 00.40 – 00.44) e il numero di stent inseriti (codd. 00.45 – 00.48) C7.8 Vasi coronarici C7.8.1 Angioplastica coronarica L’intervento di angioplastica coronarica si codifica con il codice 00.66 seguito da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati (codd. 00.40 – 00.44). L’eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il tipo di stent utilizzato (medicato cod. 36.07, non medicato cod. 36.06), l’altro il numero di stent inseriti (codd. 00.45 – 00.48). C7.8.2 Tecnica laser L’intervento di rivascolarizzazione cardiaca con tecnica laser deve essere codificato con il codice 36.09. C7.9 Altri vasi L’intervento di angioplastica di altri vasi si codifica con il codice 39.50 seguito da un codice aggiuntivo che indica il numero e il tipo di vasi trattati (codd. 00.40 – 00.44). L’eventuale inserzione di stent è descritta da più codici aggiuntivi: uno per specificare il

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tipo di stent utilizzato (medicato cod. 00.55, non medicato cod. 39.90), l’altro il numero di stent inseriti (codd. 00.45 – 00.48). C7.10 Ricovero per impianto di pace-maker Nei casi con diagnosi principale di sindrome del seno carotideo, per l’attribuzione del DRG appropriato, va utilizzato il codice 427.89 Altre aritmie cardiache. Per descrivere i casi di ricovero per applicazione di pace-maker in assenza di sintomatologia va segnalato in diagnosi principale il codice V53.31 Collocazione e sistemazione di stimolatore cardiaco. In ogni caso le procedure da utilizzare sono i codici 37.7_ inserzione di elettrodi e 37.8_ inserzione di pace-maker. C7.10.1 Malfunzionamento del pace-maker Nel caso di ricovero per complicanze (es. malfunzionamento) dovute al pace-maker in diagnosi principale possono essere segnalati, in base alla causa, i codici: 996.01 Complicazioni meccaniche da pace-maker cardiaco, 996.61 Infezione e reazione infiammatoria da pace-maker cardiaco e 996.72 Altre complicazioni da pace-maker.

C7.10.2 Impianto PM permanente L’impianto di PM permanente deve essere codificato con due voci: - la prima specifica la sede dove viene posizionato l’elettrodo, - la seconda il tipo di apparecchio usato, ad esempio:

37.71 Inserzione iniziale di elettrodo transvenoso nel ventricolo 37.81 Inserzione iniziale di apparecchio a camera singola

C7.10.3 Sostituzione delle pile La sola sostituzione delle pile all’impianto di pace-maker andrà codificato con il codice V53.31 di diagnosi (Collocazione e sistemazione di stimolatore cardiaco) e il cod. 37.89 di procedura (Revisione o rimozione di pace-maker). C7.10.4 Apparecchio a camera doppia In caso di inserzione di apparecchio a camera doppia (37.83) bisogna codificare l’inserzione di elettrodi transvenosi in atrio e ventricolo unicamente con il codice 37.72 Inserzione iniziale di elettrodi transvenosi in atrio e ventricolo. C7.10.5 Sostituzione di PM Per la sostituzione di PM cardiaco i codici, utilizzabili singolarmente, sono:

37.85 Sostituzione di eventuale PM con apparecchio a camera singola non specificato come frequenza di risposta

37.86 Sostituzione di eventuale PM con apparecchio a camera singola 37.87 Sostituzione di eventuale apparecchio di PM con camera doppia

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C7.10.6 Pacemaker temporaneo Il codice corretto per descrivere da solo l’inserzione di PM temporaneo transvenoso è il 37.78. C7.11 Portatori di by-pass, protesi valvolari, pace maker. I codici da utilizzare tra le diagnosi secondarie per identificare questi soggetti sono:

V43.3 Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi V45.01 Stimolatore cardiaco in situ V45.81 Stato postchirurgico di by-pass aortocoronarico V43.4 Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi (protesi vascolari)

C7.12 Sindromi dolorose dovute ad arteriopatie ostruttive degli arti inferiori

con l’applicazione di neurostimolatore spinale Affinché sia attribuito un DRG appropriato, occorre segnalare in diagnosi principale il codice 337.22 Disfunzione riflessa del simpatico arto inferiore, in diagnosi secondaria un codice relativo alla Arteriopatia (440.2_) e come procedura il codice 03.93 Impianto o sostituzione di elettrodo/i di neurostimolatore spinale. C7.13 Sostituzione del neurostimolatore spinale In caso di ricovero per sostituzione del neurostimolatore spinale in diagnosi principale utilizzare il codice V53.0 Collocazione e sistemazione di dispositivi relativi al sistema nervoso e agli organi di senso e tra le procedure utilizzare il codice 03.93. C7.14 Trombosi arterovenosa in dializzato Utilizzare il codice 996.73 Altre complicazioni da protesi, impianti e innesti vascolari per dialisi renale, anzichè la categoria 444 Embolia e trombosi arteriose ed in diagnosi secondaria il codice V56.0 Dialisi extracorporea se il paziente effettua la seduta di dialisi. C7.15 Intervento di crossing L’intervento di crossing associato allo stripping di vene varicose dell’arto inferiore va codificato utilizzando entrambi i seguenti codici di procedura:

38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore 38.69 Altra asportazione di vene dell’arto inferiore

Nel caso in cui l’intervento sia eseguito con tecnica laser il codice appropriato di procedura è 38.89 Altra occlusione chirurgica di vene arto inferiore.

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C7.16 Intervento di SEPS L’intervento di SEPS (legatura endoscopica di perforanti incontinenti in sede sottofasciale) va descritto utilizzando i seguenti codici di procedura :

38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore 83.09 Altra incisione dei tessuti molli

C7.17 TIPSS La codifica degli interventi di TIPSS per shunt venoso intraddominale per via endovasale prevede i seguenti codici di procedura:

39.1 Anastomosi cava e polmonare + 38.93 Altro cateterismo venoso NIA

C7.18 Brachiterapia Se viene effettuata brachiterapia il codice da utilizzare è il 92.20 Infusione di radioisotopo per brachiterapia. C7.19 Inserimento di “port a cath” Vedi Capitolo II. C7.20 Reintervento per controllo di emorragia post-operatoria Per l’intervento vascolare utilizzare il codice di procedura 39.41 Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare. C7.21 Chiusura del difetto interatriale per via percutanea

(con inserimento di protesi) Per la corretta rappresentazione dell’intervento di chiusura del difetto interatriale per via percutanea utilizzare il codice 35.52 Riparazione di difetto del setto interatriale con sutura diretta. C.7.22 Riparazione di difetto del setto atriale e chiusura del forame ovale Nei casi di difetto del setto interatriale e di chiusura del forame ovale la codifica della procedura varia a seconda che l’intervento avvenga a cielo aperto o per via per cutanea. Se la via d’accesso è a cielo aperto si codifica la sutura con protesi mediante l’utilizzo del codice 35.51 Riparazione di difetto del setto interatriale con protesi, tecnica aperta mentre se con sutura diretta il codice sarà 35.71 Altra e non specificata riparazione di difetto del setto interatriale.

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L’intervento per via percutanea per entrambi i casi deve invece essere sempre codificato con il codice 35.52 Riparazione di difetto del setto interatriale con sutura diretta che comprende anche l’inserzione di ombrello atriale settale. MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 414.06 Aterosclerosi della coronaria nativa in cuore trapiantato 414.12 Dissezione dell’arteria coronarica 428.20 Insufficienza cardiaca sistolica, non specificata 428.21 Insufficienza cardiaca sistolica, acuta 428.22 Insufficienza cardiaca sistolica, cronica 428.23 Insufficienza cardiaca sistolica, acuta su cronica 428.30 Insufficienza cardiaca diastolica, non specificata 428.31 Insufficienza cardiaca diastolica, acuta 428.32 Insufficienza cardiaca diastolica, cronica 428.33 Insufficienza cardiaca diastolica, acuta su cronica 428.40 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica combinata, non specificata 428.41 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica combinata, acuta 428.42 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica combinata, cronica 428.43 Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica combinata, acuta su cronica 438.6 Alterazione della sensibilità 438.7 Disturbi della vista 438.83 Debolezza dei muscoli facciali 438.84 Atassia 438.85 Vertigini 443.21 Dissezione dell’arteria carotide 443.22 Dissezione dell’arteria iliaca 443.23 Dissezione dell’arteria renale 443.24 Dissezione dell’arteria vertebrale 443.29 Dissezione di un’altra arteria 445.01 Ateroembolismo delle estremità superiori 445.02 Ateroembolismo delle estremità inferiori 445.81 Ateroembolismo del rene 445.89 Ateroembolismo di altre sedi 454.8 Varici degli arti inferiori, con altre complicazioni 459.10 Sindrome postflebitica senza complicazioni 459.11 Sindrome postflebitica con ulcera 459.12 Sindrome postflebitica con infiammazione 459.13 Sindrome postflebitica con ulcera e infiammazione 459.19 Sindrome postflebitica con altra complicanza 459.30 Ipertensione venosa cronica senza complicazioni 459.31 Ipertensione venosa cronica con ulcera 459.32 Ipertensione venosa cronica con infiammazione 459.33 Ipertensione venosa cronica con ulcera e infiammazione 459.39 Ipertensione venosa cronica con altra complicanza 414.07 Aterosclerosi coronaria di bypass (arteria) (vena) in cuore trapiantato

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458.21 Ipotensione causata da emodialisi 458.29 Altra ipotensione iatrogena 453.40 Embolia venosa e trombosi di vasi profondi non specificati degli arti inferiori 453.41 Embolia venosa e trombosi dei vasi profondi delle parti prossimali degli arti inferiori 453.42 Embolia venosa e trombosi dei vasi profondi delle parti distali degli arti inferiori 426.82 Sindrome del QT lungo 443.82 Eritromelalgia 429.83 Sindrome di Takotsubo CODICI DIAGNOSI REVISIONATI

Codice Descrizione codice 402.00 Cardiopatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca 402.01 Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca 402.10 Cardiopatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca 402.11 Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca 402.90 Cardiopatia ipertensiva non specificata senza insufficienza cardiaca 402.91 Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca 404.00 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.01 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.03 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.10 Cardionefropatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.11 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.13 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.90 Cardionefropatia ipertensiva non specificata senza insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.91 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.93 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 414.10 Aneurisma cardiaco (parete) 414.11 Aneurisma dei vasi coronarici 414.19 Altro aneurisma cardiaco 428.0 Insufficienza cardiaca congestizia non specificata (scompenso

cardiaco congestizio non specificato) 454.9 Varici degli arti inferiori asintomatiche 414.06 Aterosclerosi della coronaria nativa in cuore trapiantato 403.00 Nefropatia ipertensiva maligna con patologia renale cronica dallo

stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.01 Nefropatia ipertensiva maligna con patologia renale cronica di

stadio V o di stadio terminale 403.10 Nefropatia ipertensiva benigna con patologia renale cronica dallo

stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.11 Nefropatia ipertensiva benigna con patologia renale cronica di

stadio V o di stadio terminale 403.90 Nefropatia ipertensiva non specificata con patologia renale cronica

dallo stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.91 Nefropatia ipertensiva non specificata con patologia renale cronica di stadio V

o di stadio terminale 404.00 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza

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cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.00 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.01 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.02 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.03 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.10 Cardionefropatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.11 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.12 Cardionefropatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.13 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.90 Cardionefropatia ipertensiva non specificata senza insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.91 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.92 Cardionefropatia ipertensiva non specificata senza insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.93 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 403.00 Nefropatia ipertensiva maligna con patologia renale cronica dallo

stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.01 Nefropatia ipertensiva maligna con patologia renale cronica di

stadio V o di stadio terminale 403.10 Nefropatia ipertensiva benigna con patologia renale cronica dallo

stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.11 Nefropatia ipertensiva benigna con patologia renale cronica di

stadio V o di stadio terminale 403.90 Nefropatia ipertensiva non specificata con patologia renale cronica

dallo stadio I allo stadio IV, o non specificato 403.91 Nefropatia ipertensiva non specificata con patologia renale cronica

di stadio V o di stadio terminale 404.00 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.01 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.02 Cardionefropatia ipertensiva maligna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.03 Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.10 Cardionefropatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.11 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.12 Cardionefropatia ipertensiva benigna senza insufficienza cardiaca

e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.13 Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e

con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale 404.90 Cardionefropatia ipertensiva non specificata senza insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.91 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata 404.92 Cardionefropatia ipertensiva non specificata senza insufficienza

cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale

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404.93 Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale

CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 459.1 Sindrome postflebitica 458.2 Ipotensione iatrogena INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 36.07 Inserzione di stent medicato in arteria coronaria 39.72 Riparazione endovascolare o occlusione dei vasi di testa e collo 37.51 Trapianto di cuore 37.52 Impianto di sistema di sostituzione cardiaca totale 37.53 Riparazione o sostituzione di un’unità toracica di sistema di sostituzione cardiaca totale 37.54 Riparazione o sostituzione di altro componente impiantabile

di sistema di sostituzione cardiaca totale 37.68 Inserzione di dispositivo di assistenza cardiaca esterno percutaneo 37.90 Inserzione di dispositivo nell’appendice atriale sinistra 37.41 Impianto di dispositivo protesico di supporto cardiaco attorno al cuore 37.49 Altra riparazione di cuore e pericardio 39.73 Impianto di graft endovascolare nell’aorta toracica 35.55 Riparazione di difetto del setto ventricolare con protesi, tecnica chius 36.33 Rivascolarizzazione transmiocardica endoscopica 36.34 Rivascolarizzazione transmiocardica per cutanea 37.20 Stimolazione elettrica non invasiva programmata [NIPS] 39.74 Rimozione endovascolare di ostruzione da vaso/i di testa e collo CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 36.06 Inserzione di stent non medicato nell’arteria coronaria 39.79 Altra riparazione endovascolare (di aneurisma) di altri vasi 39.90 Inserzione di stent non medicato in vaso periferico 37.33 Asportazione o distruzione di altra lesione o tessuto del cuore, approccio aperto 37.34 Asportazione o distruzione di altri tessuti o lesioni del cuore, altro approccio 39.79 Altra riparazione endovascolare (di aneurisma) di altri vasi 36.11 Bypass (aorto)coronarico di una arteria coronaria 36.12 Bypass (aorto)coronarico di due arterie coronariche 36.13 Bypass (aorto)coronarico di tre arterie coronariche

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36.14 Bypass (aorto)coronarico di quattro o più arterie coronariche 37.62 Inserzione di sistemi di assistenza cardiaca non impiantabili 37.63 Riparazione di sistema di assistenza cardiaca 37.65 Impianto di sistema di assistenza cardiaca esterno 37.66 Inserzione di sistema di assistenza cardiaca impiantabile 39.50 Angioplastica o aterectomia di altro/i vaso/i non coronarico/i 39.90 Inserzione di stent non medicato in vaso periferico 37.79 Revisione o riposizionamento di tasca di dispositivo cardiaco 35.53 Riparazione con protesi di difetto del setto interventricolare 37.26 Test invasivo elettrofisiologico con cateterismo CODICI INTERVENTO NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 37.5 Trapianto di cuore 36.01* Angioplastica coronarica percutanea trasluminale di vaso singolo (PTCA)

o aterectomia coronarica senza menzione di agente trombolitico 36.02* Angioplastica coronarica percutanea trasluminale di vaso singolo (PTCA)

o aterectomia coronarica con menzione di agente trombolitico 36.05* Angioplastica coronarica percutanea trasluminale di vaso singolo (PTCA)

o aterectomia coronarica eseguita durante lo stesso intervento, con o senza menzione di agente trombolitico

37.42 Riparazione di cuore e pericardio N.B. * Codice eliminato

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VIII – MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO (460-519)

In questo capitolo occorre prestare particolare attenzione alle categorie 484 Polmonite in malattie infettive classificate altrove e 517 Complicazioni polmonari in condizioni morbose classificate altrove, dove in corrispondenza di ogni sottocategoria è presente la nota di inclusione che specifica di “Codificare per prima la malattia di base”. C8.1 BPCO E’ codificata con i codici 491.2- bronchite cronico-ostruttiva e 492.- enfisema. La compresenza di bronchite cronica ed enfisema deve essere codificata con 491.2-; la compresenza di asma e BPCO con 493.2- La bronchite acuta in BPCO deve essere codificata con 491.22 La presenza di insufficienza respiratoria acuta (518.81) o cronica (518.83) deve essere codificata, quando rigorosamente definita e documentata. C8.2 Inserimento di protesi fonatoria in pazienti laringectomizzati L’inserimento di protesi fonatoria in laringectomizzato prevede l’utilizzo dei seguenti codici:

- Diagnosi principale 478.79 Altre malattie della laringe - Intervento chirurgico 31.69 Altra riparazione della laringe.

C8.3 Applicazione di stent tracheali L’inserzione di stent tracheale è identificata dal cod. 96.05. C8.4 Criteri per l’appropriato utilizzo dei codici di riferimento

per la terapia ventilatoria (con esclusione dell’età neonatale) Gruppo dei codici 93.9_

TERAPIA RESPIRATORIA

NON INVASIVA*

INDICAZIONI

93.90

Respirazione a pressione positiva continua (CPAP)

PaO2<60 mmHg, PaO2/FiO2 <200 (edema polmonare, polmoniti gravi, etc.) disturbi respiratori associati a patologie del sonno, anche in fase diagnostica

93.90

Respirazione a pressione positiva a due livelli (BiLevel)

PaCO2 >45 mmHg pH<=7,35

93.91

Respirazione a pressione positiva intermittente

PaCO2 >45 mmHg pH<=7,35

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93.96

Altro tipo di arricchimento di ossigeno (ossigenoterapia)

Ipossiemia isolata (PaO2 <60 mmHg) che necessita di ossigenoterapia continua per almeno 48 ore con controllo emogasanalitico arterioso (PaO2, PaCO2 e pH) giornaliero e monitoraggio continuo della SaO2 per almeno 48 ore

93.99

Altre procedure respiratorie (Polmone di Acciaio)

PaCO2 >45 mmHg pH<=7,35

Gruppo dei codici 96,7

TERAPIA RESPIRATORIA INVASIVA

INDICAZIONI

96.70

Altra ventilazione meccanica continua

Non utilizzare il codice 96.70 in quanto non specifica la durata

96.71

per meno di 96 ore consecutive

PaO2< 40 mmHg e/o PaO2/FiO2 <200 pH <= 7,35 e PaCO2 >60 mmHg Fallimento o controindicazioni alla ventilazione non invasiva

96.72

per 96 ore consecutive o più

PaO2< 40 mmHg e/o PaO2/FiO2 <200 pH <= 7,35 e PaCO2 >60 mmHg Fallimento o controindicazioni alla ventilazione non invasiva

* Gestione dell’Insufficienza Respiratoria

L’insufficienza respiratoria è una condizione conseguente al deterioramento della funzione respiratoria, ad elevato rischio di morte, che richiede l’adozione di tecniche specialistiche di ventilazione meccanica, invasiva o non invasiva, di ossigenoterapia, di terapia farmacologica e di monitoraggio delle funzioni vitali. Tali tecniche sono specificamente sviluppate in ambiente pneumologico per il trattamento dell’insufficienza respiratoria del pneumopatico, in particolare mediante l’applicazione di terapia ventilatoria non invasiva che richiede conoscenze tecnico-professionali, dotazioni tecnologiche e condizioni di monitoraggio e nursing che consentono di garantire in tutte le fasi del decadimento funzionale l’appropriatezza del trattamento, con riduzione del rischio di morte e riduzione del ricorso alle terapie intensive tradizionali.

C8.5 Procedure endoscopiche Le procedure per via endoscopica di inserzione, sostituzione o rimozione di dispositivo terapeutico o sostanze nei bronchi o nei polmoni sono individuate dal quarto carattere del codice 33.7_ C8.6 Ablazione percutanea L’ablazione per via percutanea di lesione o tessuto del polmone è identificata dal codice 32.24.

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MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 480.31 Polmonite da SARS-Coronavirus associato 493.81 Broncospasmo indotto da esercizio fisico 493.82 Asma variante con tosse 517.3 Sindrome polmonare acuta 477.2 Rinite allergica da peli o forfora animale (gatto) (cane) 491.22 Bronchite cronica ostruttiva con bronchite acuta 478.11 Mucosite nasale (ulcerativa) 478.19 Altre malattie delle cavità nasali e dei seni paranasali 518.7 Danno acuto polmonare causato da trasfusione 519.11 Broncospasmo acuto 519.19 Altre patologie della trachea e dei bronchi CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 491.20 Bronchite cronica ostruttiva, senza esacerbazione 491.21 Bronchite cronica ostruttiva, con esacerbazione (acuta) 493.00 Asma estrinseca, tipo non specificato 493.02 Asma estrinseca con riacutizzazione 493.10 Asma intrinseca, tipo non specificato 493.12 Asma intrinseca con esacerbazione (acuta) 493.20 Asma cronica ostruttiva, tipo non specificato 493.22 Asma cronico ostruttiva con esacerbazione (acuta) 493.90 Asma, tipo non specificato 493.92 Asma, tipo non specificato con esacerbazione (acuta) CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 478.1 Altre malattie delle cavità nasali e dei seni paranasali 519.1 Altre malattie della trachea e dei bronchi, non classificate altrove CODICI INTERVENTO / PROCEDURA NUOVI Codice Descrizione codice 32.23 Ablazione a cielo aperto di lesione o tessuto polmonare 32.24 Ablazione percutanea di lesione o tessuto polmonare 32.25 Ablazione per via toracoscopica di lesione o tessuto polmonare 32.26 Altra e non specificata ablazione di lesione o tessuto polmonare 33.71 Inserzione endoscopica o sostituzione di valvola/e bronchiale 33.78 Rimozione endoscopica di dispositivo o sostanze bronchiali 33.79 Inserzione endoscopica di altro dispositivo o sostanze bronchiali

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IX - MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE (520-579) Per le ernie addominali (550-553) si ricorda l’esclusione di quelle congenite

diaframmatiche o iatali che sono classificate nel capitolo XIV. C9.1 Colica addominale In assenza di una formulazione diagnostica più precisa si utilizza il codice 789.0- dolore addominale (con la quinta cifra che indica la sede anatomica) del capitolo 16 - Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti. Altrimenti, ad esempio, in caso di colica epatica con presenza di calcoli biliari il codice appropriato va ricercato all’interno della categoria 574 colelitiasi (senza necessità di codificare il sintomo colica); se non vi è, invece, dimostrazione di calcoli, utilizzare la sottocategoria 789.0- dolore addominale, indicando la sede anatomica mediante la quinta cifra. C9.2 Complicazioni da colostomia ed enterostomia Sono specificamente individuate le complicazioni da:

- gastrostomia (536.4-) - colostomia ed enterostomia (569.6-)

In questi casi non devono essere utilizzati i codici delle categorie da 996 a 999 (complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove) C9.3 Codifica di alcune forme di displasia di organi digerenti Per alcune situazioni cliniche relativamente frequenti di displasia epiteliale di grado grave o severo, istologicamente accertata, si ricorre all’uso dei codici della categoria 230 Carcinomi in situ degli organi digerenti. Esempi a tale riguardo sono costituiti dalla displasia grave/severa, supportata da referto istologico, su polipi adenomatosi dell’apparato digerente (cod. 230._) o su ulcera gastrica (cod. 230.2) o quando associata a rettocolite ulcerosa o a morbo di Crohn (codd. 230.3 o 230.4). In caso di displasia severa o di alto grado su gastrite o di ulcera gastrica, occorre segnalare in diagnosi secondaria il codice a cinque cifre relativo alla gastrite o all’ulcera gastrica. C9.4 Emorroidectomia secondo Longo e secondo Hall Per segnalare l’intervento di emorroidectomia eseguito secondo la tecnica “di Longo” o secondo la tecnica di Hall, utilizzare il codice di procedura 49.49 Altri interventi sulle emorroidi.

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C9.5 Endoprotesi per la dilatazione Intestinale del Colon - Intervento principale: 46.79 Altra riparazione dell’intestino - Intervento secondario: 45.23 Colonscopia con endoscopio flessibile. C9.6 Endoprotesi per la dilatazione Intestinale del Retto - Intervento principale: 48.79 Altra riparazione del retto - Intervento secondario: 48.23 Altra proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido C9.7 Protesi dello sfintere anale Codificare in diagnosi principale il codice 787.6 Incontinenza Fecale, in diagnosi secondaria il codice V52.8 Collocazione e sistemazione di altra protesi specificata e il codice 49.79 Altra riparazione dello sfintere anale quale intervento principale. C9.8 Protesi metallica esofagea Utilizzare il codice 42.89 Altra riparazione dell’esofago e il codice 42.23 Altra esofagoscopia. C9.9 Videoendoscopia diagnostica con capsula Tale procedura è di tipo ambulatoriale. Nel caso in cui durante un ricovero vengono effettuate anche procedure diagnostiche eseguite sul tratto gastrointestinale (intestino tenue) utilizzare il codice 45.19 Altre procedure diagnostiche sull’intestino tenue. C9.10 Ablazione per via percutanea di lesione o tessuto del fegato E’ identificata dal codice 50.24. C9.11 Esofagite con emorragia e varici esofagee L’emorragia esofagea deve essere codificata con il codice 530.82 salvo che sia causata da varici esofagee. Le varici esofagee sono codificata come malattie del sistema circolatorio (capitolo VII). Esempio:

Varici esofagee con sanguinamento 456.0 Varici esofagee senza menzione di sanguinamento 456.1

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Ove le varici esofagee siano associate a cirrosi del fegato o a ipertensione portale è necessario codificare entrambe le patologie (codifica multipla). Esempio:

Sanguinamento da varici esofagee con cirrosi epatica 571._ + 456.20

Sanguinamento da varici esofagee in ipertensione portale

572.3 + 456.20

I codici della categoria 456 (Varici di altre sedi) possono essere usati come diagnosi principale nei casi in cui non sia presente cirrosi epatica o ipertensione portale. MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 537.84 Lesione di Dieulafoy (emorragica) dello stomaco e del duodeno 569.86 Lesione di Dieulafoy (emorragica) dell’intestino 530.20 Ulcera esofagea senza sanguinamento 530.21 Ulcera esofagea con sanguinamento 530.85 Esofago di Barrett 521.06 Buco e fessura da carie dentaria 521.07 Carie dentaria della superficie liscia 521.08 Carie dentaria della superficie della radice 521.10 Eccessivo attrito, non specificato 521.11 Eccessivo attrito, limitato allo smalto 521.12 Eccessivo attrito, esteso alla dentina 521.13 Eccessivo attrito, esteso alla polpa 521.14 Eccessivo attrito, localizzato 521.15 Eccessivo attrito, generalizzato 521.20 Abrasione, non specificata 521.21 Abrasione, limitata allo smalto 521.22 Abrasione, estesa alla dentina 521.23 Abrasione, estesa alla polpa 521.24 Abrasione, localizzata 521.25 Abrasione, generalizzata 521.30 Erosione, non specificata 521.31 Erosione, limitata allo smalto 521.32 Erosione, estesa alla dentina 521.33 Erosione, estesa alla polpa 521.34 Erosione, localizzata 521.35 Erosione, generalizzata 521.40 Riassorbimento patologico del dente, non specificato 521.41 Riassorbimento patologico del dente, interno 521.42 Riassorbimento patologico del dente, esterno 521.49 Altro riassorbimento patologico del dente 523.20 Retrazione gengivale, non specificata

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523.21 Retrazione gengivale, minima 523.22 Retrazione gengivale, moderata 523.23 Retrazione gengivale, severa 523.24 Retrazione gengivale, localizzata 523.25 Retrazione gengivale, generalizzata 524.07 Eccessiva tuberosità della mascella (inferiore o superiore) 524.20 Anomalie non specificate nei rapporti dell’arcata dentale 524.21 Malocclusione, classe di Angle I 524.22 Malocclusione, classe di Angle II 524.23 Malocclusione, classe di Angle III 524.24 Rapporto occlusale aperto anteriore 524.25 Rapporto occlusale aperto posteriore 524.26 Eccessivo accavallamento orizzontale 524.27 Articolazione inversa 524.28 Anomalie della distanza tra le arcate 524.29 Altre anomalie dei rapporti dell’arcata dentale 524.30 Anomalie della posizione dei denti non specificata 524.31 Affollamento dei denti 524.32 Eccessiva spaziatura dei denti 524.33 Spostamento orizzontale dei denti 524.34 Spostamento verticale dei denti 524.35 Rotazione del dente/dei denti 524.36 Insufficiente distanza interocclusale dei denti (cresta) 524.37 Eccessiva distanza interocclusale dei denti 524.39 Altre anomalie della posizione dei denti 524.50 Anomalie della funzionalità odontofacciale 524.51 Anomala chiusura della mandibola 524.52 Limitato range di movimento della mandibola 524.53 Deviazione nell’apertura e nella chiusura della mandibola 524.54 Insufficiente guida anteriore 524.55 Discrepanza di occlusione centrica in massima intercuspidazione 524.56 Interferenza del lato non lavorante 524.57 Mancanza del supporto occlusale posteriore 524.59 Altre anomalie funzionali odontofacciali 524.64 Rumori dell’articolazione temporomandibolare nell’apertura e/o chiusura della mandibola 524.75 Spostamento verticale dell’alveolo e dei denti 524.76 Deviazione del piano occlusale 524.81 Urto dei tessuti molli anteriori 524.82 Urto dei tessuti molli posteriori 524.89 Altre anomalie odontofacciali specificate 525.20 Atrofia della cresta alveolare edentula non specificata 525.21 Atrofia minima della mandibola 525.22 Atrofia moderata della mandibola 525.23 Atrofia severa della mandibola 525.24 Atrofia minima della mascella 525.25 Atrofia moderata della mascella 525.26 Atrofia severa della mascella 528.71 Mucosa della cresta residua minimamente cheratinizzata 528.72 Mucosa della cresta residua eccessivamente cheratinizzata 528.79 Altri disturbi dell’epitelio orale, inclusa la lingua 530.86 Infezione dell’esofagostomia 530.87 Complicazione meccanica dell’esofagostomia 525.40 Edentulismo completo, non specificato 525.41 Edentulismo completo, classe I 525.42 Edentulismo completo, classe II 525.43 Edentulismo completo, classe III 525.44 Edentulismo completo, classe IV 525.50 Edentulismo parziale, non specificato 525.51 Edentulismo parziale, classe I

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525.52 Edentulismo parziale, classe II 525.53 Edentulismo parziale, classe III 525.54 Edentulismo parziale, classe IV 567.21 Peritonite (acuta) diffusa 567.22 Ascesso peritoneale 567.23 Peritonite batterica spontanea 567.29 Altre peritoniti suppurative 567.31 Ascesso del muscolo psoas 567.38 Altro ascesso retroperitoneale 567.39 Altra infezione retroperitoneale 567.81 Coleperitonite 567.82 Mesenterite sclerosante 567.89 Altre peritonitI specificate 521.81 Dente lesionato 521.89 Altre patologie specifiche dei tessuti duri dei denti 523.00 Gengivite acuta, causata da placca 523.01 Gengivite acuta, non causata da placca 523.10 Gengivite cronica, causata da placca 523.11 Gengivite cronica, non causata da placca 523.30 Periodontite aggressiva, non specificata 523.31 Periodontite aggressiva, localizzata 523.32 Periodontite aggressiva, generalizzata 523.33 Periodontite acuta 523.40 Periodontite cronica, non specificata 523.41 Periodontite cronica, localizzata 523.42 Periodontite cronica, generalizzata 525.60 Restauro insoddisfacente di un dente non specificato 525.61 Margini di restauro aperti 525.62 Sporgenza non riparabile dei materiali usati nel restauro dentale 525.63 Materiale Utilizzareto nel restauro dentale fratturato senza perdita di materiale 525.64 Materiale Utilizzareto nel restauro dentale fratturato con perdita di materiale 525.65 Contorno di un restauro dentale esistente non compatibile biologicamente con la salute orale 525.66 Allergia al materiale usato in un restauro esistente 525.67 Livello estetico scadente di un restauro esistente 525.69 Presenza di altro restauro insoddisfacente del dente 526.61 Perforazione dello spazio del canale radicolare 526.62 Eccessivo riempimento endodontico 526.63 Insufficiente riempimento endodontico 526.69 Altre patologie periradicolari associate con precedente trattamento endodontico 528.00 Stomatite e mucosite, non specificate 528.01 Mucosite (ulcerativa) dovuta a terapia antineoplastica 528.02 Mucosite (ulcerativa) dovuta ad altri farmaci 528.09 Altra stomatite e mucosite (ulcerativa) 538 Mucosite gastrointestinale (ulcerativa) CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 521.7 Cambiamenti intrinseci del colore dei denti dopo l’eruzione 524.21 Malocclusione, classe di Angle I 524.22 Malocclusione, classe di Angle II 524.23 Malocclusione, classe di Angle III 524.35 Rotazione del dente/dei denti

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CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 530.2 Ulcera dell’esofago 521.1 Attrito dentale eccessivo 521.2 Abrasione dei denti 521.3 Erosione dei denti 521.4 Riassorbimento patologico del dente 523.2 Recessione (tasche) gengivale 524.2 Anomalie nei rapporti dell’arco dentale 524.3 Anomalie della posizione del dente 524.5 Anomalie della funzionalità odontofacciale 524.8 Altre anomalie odontofacciali specificate 525.2 Atrofia della cresta alveolare edentula 528.7 Altri disturbi dell’epitelio orale, inclusa la lingua 567.2 Altra peritonite suppurativa 567.8 Altra peritonite specificata 521.8 Altre malattie specificate dei tessuti duri dei denti 523.0 Gengivite acuta 523.1 Gengivite cronica 523.3 Periodontite acuta 523.4 Periodontite cronica 528.0 Stomatite INTERVENTI SULL’APPARATO DIGERENTE - CODICI NUOVI Codice Descrizione codice 49.75 Impianto o revisione di sfintere anale artificiale 49.76 Rimozione di sfintere anale artificiale 44.38 Gastroenterostomia laparoscopica 44.67 Procedure laparoscopiche per la creazione dello sfintere esofagogastrico 44.68 Gastroplastica laparoscopica 44.95 Procedura laparoscopica di restrizione gastrica 44.96 Revisione laparoscopica della procedura gastrica restrittiva 44.97 Rimozione laparoscopica di dispositivo/i di restrizione gastrica 44.98 Regolazione di misura (laparoscopica) del dispositivo di restrizione gastrica regolabile 50.23 Ablazione aperta di tessuto o lesione epatici 50.24 Ablazione percutanea di tessuto o lesione epatici 50.25 Ablazione laparoscopica di tessuto o lesione epatici 50.26 Altre e non specificate ablazioni di tessuto o lesione epatici

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X - MALATTIE DEL SISTEMA GENITOURINARIO (580-629) C10.1 Insufficienze renali acute e croniche E’ particolarmente importante non fare riferimento all’indice alfabetico in quanto non esaustivo. La malattia renale cronica viene classificata sulla base dello stadio di gravità (stadi I-V). Gli stadi da II a IV corrispondono, rispettivamente, a malattia renale cronica di grado lieve, moderato e severo. I pazienti sottoposti a trapianto di rene potrebbero ancora manifestare qualche grado di disfunzione renale, perché il rene trapiantato potrebbe non aver ancora pienamente ripristinato la funzionalità renale. La sola presenza di malattia renale cronica non costituisce quindi una complicazione del trapianto. In questi casi occorre codificare con il codice 585.-, seguito dal codice V42.0 che identifica lo status di trapianto renale. C10.2 Colica renale Si codifica con il cod. 788.0 in assenza di calcolosi documentata ma se viene evidenziata la presenza di calcoli il codice appropriato va ricercato all’interno della categoria 592 calcolosi renale ed ureterale e non è necessario codificare il sintomo colica renale. C10.3 Intervento per la correzione del varicocele L'intervento tradizionale di correzione di varicocele mediante legatura dei vasi spermatici è identificato dal codice: 63.1 Asportazione di varicocele. Tecniche innovative eseguite mediante sclerosi per via anterograda o retrograda sono identificate dall'uso combinato dei seguenti codici:

- Intervento principale: 63.1 Asportazione di varicocele - Intervento secondario: 99.29 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche;

La via retrograda richiede inoltre la segnalazione del codice di procedura 88.67 Flebografia con m.d.c. di altre sedi specificate. C10.4 Stent uretrale In caso di stenosi uretrale con inserimento di protesi, utilizzare i seguenti codici:

- Diagnosi principale: 598._(_) Stenosi uretrale - Altre diagnosi: utilizzare un codice per indicare l'incontinenza urinaria

(625.6, 788.30-788.39) o la ritenzione urinaria (788.2) - Intervento chirurgico: 58.6 Dilatazione uretrale.

C10.5 Impianto di pace-maker neurali In caso di impianto di pace-maker neurali per il trattamento di: - ritenzione urinaria (codice diagnosi principale 788.2_),

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- incontinenza urinaria (codice diagnosi principale 788.3_), - pollachiuria o poliuria (codice diagnosi principale 788.41, 788.42), Sia nel caso in cui si tratti di un elettrodo temporaneo per la stimolazione del nervo sacrale sia nel caso in cui, con test positivo, venga inserito il pace-maker neurale definitivo, il codice da utilizzare è: 57.96 Impianto di stimolatore vescicale elettrico. C10.6 Fimosi L’intervento chirurgico di correzione di fimosi, circoncisione, deve essere codificato con il codice 64.0 evitando l’utilizzo improprio del codice 64.93 Liberazione di sinechie peniene. Le plastiche di slittamento del prepuzio devono essere codificate con il codice 64.91. C10.7 Ablazione per via percutanea di lesione o tessuto del rene E’ identificata dal codice 55.33 Ablazione percutanea di tessuto o lesione renale.

MALATTIE DEL SISTEMA GENITOURINARIO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 600.00 Ipertrofia prostatica benigna senza ostruzione urinaria ed altri sintomi delle

basse vie urinarie (LUTS) 600.01 Ipertrofia prostatica benigna con ostruzione urinaria ed altri sintomi delle

basse vie urinarie (LUTS) 600.10 Prostata nodulare senza ostruzione urinaria 600.11 Prostata nodulare con ostruzione urinaria 600.20 Iperplasia benigna localizzata della prostata senza ostruzione urinaria ed

altri sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) 600.21 Iperplasia benigna localizzata della prostata con ostruzione

urinaria ed altri sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) 600.90 Iperplasia della prostata non specificata, senza ostruzione

urinaria ed altri sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) 600.91 Iperplasia della prostata non specificata, con ostruzione

urinaria ed altri sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) 607.85 Malattia di Peyronie (Peyronie’s disease o Induratio penis plastica) 588.81 Iperparatiroidismo secondario (di origine renale) 588.89 Altre patologie specificate, causate da una compromessa funzione renale 618.00 Prolasso non specificato delle pareti vaginali 618.01 Cistocele, della linea mediana 618.02 Cistocele, laterale 618.03 Uretrocele 618.04 Rettocele 618.05 Perineocele 618.09 Altro prolasso delle pareti vaginali senza menzione di prolasso uterino 618.81 Incompetenza o indebolimento del tessuto pubocervicale

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618.82 Incompetenza o indebolimento del tessuto rettovaginale 618.83 Atrofia della muscolatura pelvica 618.89 Altro prolasso genitale specificato 621.30 Iperplasia endometriale non specificata 621.31 Iperplasia endometriale semplice senza atipica 621.32 Iperplasia endometriale complessa senza atipica 621.33 Iperplasia endometriale con atipica 622.10 Displasia della cervice non specificata 622.11 Displasia cervicale lieve 622.12 Displasia cervicale moderata 629.20 Mutilazione genitale femminile, non specificata 629.21 Mutilazione genitale femminile di tipo I 629.22 Mutilazione genitale femminile di tipo II 629.23 Mutilazione genitale femminile di tipo III 585.1 Malattia renale cronica, stadio I 585.2 Malattia renale cronica, stadio II (lieve) 585.3 Malattia renale cronica, stadio III (moderata) 585.4 Malattia renale cronica, stadio IV (severa) 585.5 Malattia renale cronica, stadio V 585.6 Malattia renale cronica, stadio finale 585.9 Malattia renale cronica, non specificata 599.60 Ostruzione urinaria, non specificata 599.69 Ostruzione urinaria, non altrimenti classificata 608.20 Torsione del testicolo, non specificato 608.21 Torsione extravaginale del funicolo spermatico 608.22 Torsione intravaginale del funicolo spermatico 608.23 Torsione dell’appendice del testicolo 608.24 Torsione dell’appendice dell’epididimo 616.81 Mucosite (ulcerativa) della cervice, della vagina e della vulva 616.89 Altre malattie infiammatorie della cervice, della vagina e della vulva 618.84 Prolasso del moncone cervicale 629.29 Altre mutilazioni dei genitali femminili 629.81 Aborto abituale senza gravidanza in atto 629.89 Altri disordini specificati degli organi genitali femminili CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 627.2 Manifestazioni sintomatiche menopausali o del climaterio femminile 627.4 Manifestazioni sintomatiche associate alla menopausa indotta

CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice

600.0 Ipertrofia (benigna) della prostata 600.1 Prostata nodulare 600.2 Iperplasia benigna localizzata della prostata 600.9 Iperplasia della prostate, non specificata 588.8 Altre patologie specificate, causate da ridotta funzionalità renale 618.0 Prolasso delle pareti vaginali senza menzione di prolasso uterino 618.8 Altro prolasso genitale specificato 621.3 Iperplasia cistica endometriale 622.1 Displasia della cervice uterina

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585 Insufficienza renale cronica 599.6 Ostruzione urinaria, non specificata 608.2 Torsione del testicolo 616.8 Altre malattie infiammatorie specificate della cervice, della vagina e della vulva 629.8 Altre patologie specificate degli organi genitali femminili

INTERVENTI SULL’APPARATO GENITO URINARIO - CODICI NUOVI Codice Descrizione codice

55.32 Ablazione aperta di tessuto o lesione renali 55.33 Ablazione percutanea di tessuto o lesione renali 55.34 Ablazione laparoscopica di tessuto o lesione renali 55.35 Altre e non specificate ablazioni di tessuto o lesione renali INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI - CODICI NUOVI Codice Descrizione codice 68.31 Isterectomia cervicale laparoscopic 68.39 Altra e non specificata isterectomia sopracervicale addominale subtotale 68.41 Isterectomia addominale totale laparoscopica 68.49 Altra e non specificata isterectomia addominale totale 68.61 Isterectomia addominale radicale laparoscopica 68.69 Altra e non specificata isterectomia addominale radicale 68.71 Isterectomia vaginale radicale laparoscopica 68.79 Altra e non specificata isterectomia vaginale radicale INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI - CODICI REVISIONATI Codice Descrizione codice 68.39 Altra e non specificata isterectomia sopracervicale addominale subtotale 68.59 Altra e non specificata isterectomia vaginale INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI - CODICI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 68.3 Isterectomia addominale subtotale 68.4 Isterectomia addominale totale 68.6 Isterectomia addominale radicale 68.7 Isterectomia vaginale radicale

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XI - COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO (630-677)

I codici di questo capitolo descrivono condizioni o complicazioni della madre, pertanto non devono essere utilizzati per codificare la scheda di dimissione ospedaliera del neonato. Vedi Linee guida sul percorso nascita (appendice B). COMPLICAZIONI GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 633.00 Gravidanza addominale senza gravidanza intrauterina 633.01 Gravidanza addominale con gravidanza intrauterina 633.10 Gravidanza tubarica senza gravidanza intrauterina 633.11 Gravidanza tubarica con gravidanza intrauterina 633.20 Gravidanza ovarica senza gravidanza intrauterina 633.21 Gravidanza ovarica con gravidanza intrauterina 633.80 Altre gravidanze ectopiche senza gravidanza intrauterina 633.81 Altre gravidanze ectopiche con gravidanza intrauterina 633.90 Gravidanza ectopica non specificata senza gravidanza intrauterina 633.91 Gravidanza ectopica non specificata con gravidanza intrauterina 674.50 Cardiomiopatia peripartum, episodio di assistenza non specificato 674.51 Cardiomiopatia peripartum, parto con o senza menzione della condizione antepartum 674.52 Cardiomiopatia peripartum, parto con menzione delle complicazioni postpartum 674.53 Cardiomiopatia peripartum, condizione o complicazione antepartum 674.54 Cardiomiopatia peripartum, condizione o complicazione postpartum 651.70 Gravidanza multipla con (elettiva) riduzione fetale, ricovero non specificato 651.71 Gravidanza multipla con (elettiva) riduzione fetale con o senza menzione

della condizione antepartum 651.72 Gravidanza multipla con (elettiva) riduzione fetale, condizione

o complicazione antepartum 649.0 Malattia associata all’uso di tabacco complicanti la gravidanza, il parto

o il puerperio, gravidanza, parto o puerperio complicate dal fumo, episodio di cura non specificato

649.01 Malattia associata all’uso di tabacco complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio,gravidanza, parto o puerperio complicate dal fumo, parto, con o senza menzione della condizione antepartum

649.02 Malattia associata all’uso di tabacco complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio,gravidanza, parto o puerperio complicate dal fumo, parto, con menzione della complicazione postpartum

649.03 Malattia associata all’uso di tabacco complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, gravidanza, parto o puerperio complicate dal fumo, parto, condizione o complicazione antepartum

649.04 Malattia associata all’uso di tabacco complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, gravidanza, parto o puerperio complicate dal fumo, parto, condizione o complicazione postpartum

649.10 Obesità complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, episodio di cura non specificato 649.11 Obesità complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

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con o senza menzione della condizione antepartum 649.12 Obesità complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con menzione della complicazione 649.13 Obesità complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto, condizione

o complicazione antepartum 649.14 Obesità complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto, condizione

o complicazione postpartum 649.20 Chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, il parto o il puerperio,

episodio di cura non specificato 649.21 Chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con o senza menzione della condizione antepartum 649.22 Chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con menzione della complicazione postpartum 649.23 Chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione antepartum 649.24 Chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione postpartum 649.30 Deficit di coagulazione complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio,

episodio di cura non specificato 649.31 649.31 Deficit di coagulazione complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con o senza menzione della condizione antepartum 649.32 Deficit di coagulazione complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con menzione della complicazione postpartum 649.33 Deficit di coagulazione complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione antepartum 649.34 Deficit di coagulazione complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione postpartum 649.40 Epilessia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, episodio di cura non specificato 649.41 Epilessia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con o senza menzione della condizione antepartum 649.42 Epilessia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

con menzione della complicazione postpartum 649.43 Epilessia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione antepartum 649.44 Epilessia complicante la gravidanza, il parto o il puerperio, parto,

condizione o complicazione postpartum 649.50 Spotting complicante la gravidanza, episodio di cura non specificato 649.51 Spotting complicante la gravidanza, parto, con o senza menzione della condizione antepartum 649.53 Spotting complicante la gravidanza, parto, condizione o complicazione antepartum 649.60 Discrepanza fra età gestazionale e volume uterino, episodio di cura non specificato 649.61 Discrepanza fra età gestazionale e volume uterino, parto, con o

senza menzione della condizione antepartum 649.62 Discrepanza fra età gestazionale e volume uterino, parto, con

menzione della complicazione postpartum 649.63 Discrepanza fra età gestazionale e volume uterino, condizione o complicazione antepartum 649.64 Discrepanza fra età gestazionale e volume uterino, condizione o complicazione postpartum CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 633.0 Gravidanza addominale 633.1 Gravidanza tubarica 633.2 Gravidanza ovarica 633.8 Altre gravidanze ectopiche 633.9 Gravidanza ectopica non specificata

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XII - MALATTIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTO CUTANEO (680-709)

C12.1 Lesioni da decubito Anche nei reparti di post-acuzie l’escarectomia o il curretage delle lesioni da decubito potrà essere codificato con i codici di procedura 86.22 Rimozione asportativi di ferita infezione e ustione e 86.28 Rimozione non asportativa di ferita infezione e ustione. C12.2 Asportazione di lesioni cutanee Per l’asportazione di lesioni cutanee utilizzare i codici specifici per sede:

• Ano: da 49.01 a 49.99 • Labbra da 27.0 a 27.99 • Mammella da 85.0 a 85.99 • Naso da 21.00 a 21.99 • Orecchio: da 18.01 a 18.9 • Palpebra da 08.01 a 08.99 • Pene da 64.0 a 64.99 • Perineo femminile da 71.01 a 71.9 • Sopracciglia da 08.01 a 08.99 • Scroto da 61.0 a 61.99 • Vulva da 71.01 a 71.9

In tutti gli altri casi i codici indicati sono 86.4 Asportazione radicale di lesione della cute e 86.3 Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo. L’intervento 86.4 Asportazione radicale di lesione della cute è da intendersi in relazione alla profondità dei piani dei tessuti asportati e pertanto non è in relazione alla totalità dell’asportazione della lesione stessa. Ne consegue che in caso di asportazione di lesione cutanea che interessa la cute e il sottocute il codice procedura da utilizzarsi è 86.3 Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo, mentre in caso di coinvolgimento dei piani sottostanti il codice da utilizzarsi è 86.4 Asportazione radicale di lesione della cute. MALATTIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 692.84 Dermatite da contatto con forfora animale (cane e gatto) 705.21 Iperidrosi focale primaria 705.22 Iperidrosi focale secondaria 707.00 Ulcerazione da decubito, sito non specificato

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707.01 Ulcerazione da decubito del gomito 707.02 Ulcerazione da decubito, parte superiore del dorso 707.03 Ulcerazione da decubito, parte inferiore del dorso 707.04 Ulcerazione da decubito dell’anca 707.05 Ulcerazione da decubito della natica 707.06 Ulcerazione da decubito della caviglia 707.07 Ulcerazione da decubito del tallone 707.09 Ulcerazione da decubito di altro sito

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XIII - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEO-MUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO (710 – 739)

C13.1 Fratture patologiche Coerentemente alle regole generali di selezione della diagnosi principale, il codice della frattura patologica (733.1-) deve essere utilizzato in diagnosi principale solo quando il paziente è ricoverato per il trattamento della frattura patologica. Data la natura poco specifica del codice in diagnosi secondaria si devono associare ad esso le condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. C13.2 Vertebroplastica / Cifoplastica La procedura di vertebroplastica è identificata dal cod. 81.65 mentre la procedura di cifoplastica è identificata dal cod. 81.66. C13.3 Intervento di autotrapianto di cartilagine in artroscopia Occorre fare attenzione nell’individuazione della codifica adeguata nei casi in cui sono previsti codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento, come quelli che fanno distinzione tra approccio “a cielo aperto” oppure “per via endoscopica” o “laparoscopica” o non invasiva.

C13.4 Intervento per via endoscopica Laddove non sia presente il codice che descrive l’intervento per via endoscopica o quello laparoscopico, si deve ricorre alla codifica multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo).

Esempio:

Intervento eseguito: Meniscectomia mediante artroscopia del ginocchio destro

Codice

Intervento principale Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio

80.6

Intervento/procedura secondario Artroscopia del ginocchio 80.26 C13.5 Legamenti crociati del ginocchio Per l’inserzione o plastica dei legamenti crociati del ginocchio codificare esclusivamente il cod. 81.45 Altra riparazione dei legamenti crociati oltre all’eventuale via artroscopica di accesso.

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C13.6 Revisione di sostituzione di anca o di ginocchio La revisione di protesi di anca o di ginocchio, prevede l’utilizzo di codici specifici per identificare le diverse componenti:

• 00.70 - 00.73 per la revisione di protesi di anca • 00.80 – 00.84 per la revisione di protesi del ginocchio

Si sconsiglia l’utilizzo dei codici 81.53 e 81.55 relativi alla revisione, rispettivamente, di protesi dell’anca e del ginocchio non altrimenti specificata. C13.7 Sindrome del tunnel carpale Nel caso di ricovero per intervento di tunnel carpale la codifica dovrà prevedere: - Diagnosi principale cod. 354.0 Sindrome del tunnel carpale e in

Diagnosi secondaria le eventuali complicanze (es. dito a scatto 727.03) - Procedura cod. 04.43 Liberazione del tunnel carpale e per la eventuale

complicanza es. cod. 82.12 Fasciotomia della mano Sezione di fascia della mano.

C13.8 Interventi sulla spalla Negli interventi della spalla, oltre all’eventuale specifica della via di accesso (artroscopia) è necessario riportare tutti i codici di intervento/procedure eseguiti e descritti nel registro operatorio:

Esempio:

- Diagnosi principale: cod. 726.10 Disturbi non specificati della borsa e dei tendini della spalla - Intervento principale: cod. 81.83 Altra riparazione della spalla - Intervento secondario: cod. 80.21 Artroscopia della spalla - Intervento secondario: cod. 83.13 Altra tenotomia C13.9 Interventi per ernia discale L’utilizzo dei codici 80.51 e 80.59 è indicato esclusivamente per gli approcci chirurgici, sia classici che mini-invasivi. In caso di iniezione locale di sostanze terapeutiche, senza intervento cruento, deve essere utilizzato il codice 80.52.

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MALATTIE SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 719.7 Zoppia 728.87 Debolezza muscolare (generalizzata) 728.88 Rabdomiolisi 729.71 Sindrome compartimentale non traumatica delle estremità superiori 729.72 Sindrome compartimentale non traumatica delle estremità inferiori 729.73 Sindrome compartimentale non traumatica dell’addome 729.79 Sindrome compartimentale non traumatica di altre sedi 731.3 Difetti ossei maggiori CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 728.87 Debolezza muscolare (generalizzata) CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice N.B. * Codice eliminato 7197.0* Zoppia per interessamento articolare in sede non specificata 7197.5* Zoppia per interessamento dell’anca 7197.6* Zoppia per interessamento del ginocchio 7197.7* Zoppia per interessamento di tibio tarsica e articolazione del piede 7197.8* Zoppia per interessamento di altre articolazioni specificate 7197.9* Zoppia per interessamento poliarticolare 707.0 Ulcerazione da decubito INTERVENTI SULL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO - CODICI NUOVI Codice Descrizione codice 81.61 Fusione spinale a 360 gradi, approccio con incisione singola 84.51 Inserzione di dispositivo di fusione tra i corpi vertebrali 84.52 Inserzione di proteine dell’osso morfogenetiche ricombinanti 81.62 Fusione o rifusione di 2-3 vertebre 81.63 Fusione o rifusione di 4-8 vertebre 81.64 Fusione o rifusione di 9 o più vertebre 81.65 Vertebroplastica 81.66 Cifoplastica

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84.53 Impianto di dispositivo interno di allungamento dell’arto con distrazione cinetica 84.54 Impianto di altro dispositivo interno di allungamento dell’arto 84.55 Inserzione di sostanza riempitiva dell’osso 84.59 Inserzione di altri dispositivi spinali 84.60 Inserzione di protesi del disco vertebrale, non altrimenti specificata 84.61 Inserzione di protesi parziale del disco vertebrale, cervicale 84.62 Inserzione di protesi totale del disco vertebrale, cervicale 84.63 Inserzione di protesi del disco vertebrale, toracico 84.64 Inserzione di protesi parziale del disco vertebrale, lombosacrale 84.65 Inserzione di protesi totale del disco vertebrale, lombosacrale 84.66 Revisione o sostituzione di protesi artificiale di disco vertebrale, cervicale 84.67 Revisione o sostituzione di protesi artificiale del disco vertebrale, toracico 84.68 Revisione o sostituzione di protesi artificiale del disco vertebrale, lombosacrale 84.69 Revisione o sostituzione di protesi artificiale del disco vertebrale SAI 81.18 Artroeresi dell’articolazione sottoastragalica 84.56 Inserzione spaziatore di cemento 84.57 Rimozione spaziatore di cemento 84.58 Impianto di dispositivo di decompressione del processo interspinoso 84.71 Applicazione di fissatore esterno, sistema monoplanare 84.72 Applicazione di fissatore esterno, sistema ad anello 84.73 Applicazione di fissatore esterno ibrido INTERVENTI SULL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO - CODICI REVISIONATI Codice Descrizione codice 78.10 Applicazione di fissatore esterno in sede non specificata 78.11 Applicazione di fissatore esterno di scapola, clavicola e torace (coste e sterno) 78.12 Applicazione di fissatore esterno dell'omero 78.13 Applicazione di fissatore esterno di radio e ulna 78.14 Applicazione di fissatore esterno di carpo e metacarpo 78.15 Applicazione di fissatore esterno del femore 78.16 Applicazione di fissatore esterno della rotula 78.17 Applicazione di fissatore esterno di tibia e fibula 78.18 Applicazione di fissatore esterno di tarso e metatarso 78.19 Applicazione di fissatore esterno di altro osso 81.53 Revisione di sostituzione dell'anca non altrimenti specificata 81.55 Revisione di sostituzione del ginocchio INTERVENTI SULL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO - CODICI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice

N.B. * codice eliminato 81.61* Fusione spinale a 360 gradi, con approccio a incisione

singola (360 degree spinal fusion, single incision approach)

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XIV – MALFORMAZIONI CONGENITE (740-759) C14.1 Regole specifiche di codifica L’età del paziente non è determinante per l’assegnazione dei codici relativi al capitolo XIV (740-759). Le patologie descritte in tale capitolo possono essere riferite a pazienti di qualsiasi età e sono correlate agli MDC di sistema o apparato. Altre condizioni di origine perinatale, comprese alcune condizioni specificate come congenite, sono descritte nel capitolo XV (760-779), che include anche i traumi ostetrici classificati con la categoria 767. La distinzione tra condizioni congenite ed acquisite è indicata nell’indice alfabetico attraverso l’utilizzo di modificatori. Alcune condizioni sono congenite per definizione, altre sono sempre considerate acquisite; per altre non vi è alcuna distinzione. In particolare per l'età neonatale fare riferimento al capitolo O della successiva appendice B (Linee guida per la codifica in medicina perinatale). Si rammenta ancora che alcune malformazioni muscolo-scheletriche da malposizione sono classificate nella categoria 754; se invece l’anomalia è legata a traumi alla nascita, occorre utilizzare i codici della categoria 767 traumi ostetrici del capitolo 15. MALFORMAZIONI CONGENITE CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 747.83 Circolazione fetale persistente 752.81 Trasposizione dello scroto 752.89 Altre anomalie specificate degli organi genitali 758.31 Sindrome del Cri-du-chat 758.32 Sindrome Velo-cardio-faciale 758.33 Altre microdelezioni 758.39 Altre delezioni autosomiche CODICI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 752.8 Altre anomalie specificate degli organi genitali 758.3 Sindromi da delezione autosomica

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XV – ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE

PERINATALE (760-779) E CODIFICA DEL NEONATO

Vedi Linee guida sulla medicina perinatale (appendice B). CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 765.20 Settimane di gestazione non specificate 765.21 Meno di 24 settimane complete di gestazione 765.22 24 settimane complete di gestazione 765.23 25-26 settimane complete di gestazione 765.24 27-28 settimane complete di gestazione 765.25 29-30 settimane complete di gestazione 765.26 31-32 settimane complete di gestazione 765.27 33-34 settimane complete di gestazione 765.28 35-36 settimane complete di gestazione 765.29 37 o più settimane complete di gestazione 770.81 Apnea primaria del neonato 770.82 Altra tipologia di apnea del neonato 770.83 Crisi di cianosi del neonato 770.84 Insufficienza respiratoria del neonato 770.89 Altri problemi respiratori dopo la nascita 771.81 Setticemia (sepsi) del neonato 771.82 Infezioni delle vie urinarie del neonato 771.83 Batteriemia neonatale 771.89 Altre infezioni specifiche del periodo perinatale 779.81 Bradicardia neonatale 779.82 Tachicardia neonatale 779.89 Altre manifestazioni specificate che hanno origine nel periodo perinatale 766.21 Neonato post termine 766.22 Neonato da gravidanza protratta 767.11 Emorragia epicranica subaponeurotica (massiva) 767.19 Altre lesioni del cuoio capelluto dovute a trauma ostetrico 779.83 Recisione del cordone ombelicale effettuata in ritardo 760.77 Agenti anticonvulsivanti 760.78 Agenti antimetabolici 763.84 Passaggio di meconio durante il parto 770.10 Aspirazione fetale e neonatale, non specificata 770.11 Aspirazione di meconio senza sintomi respiratori 770.12 Aspirazione di meconio con sintomi respiratori 770.13 Aspirazione di liquido amniotico limpido senza sintomi respiratori 770.14 Aspirazione di liquido amniotico limpido con sintomi respiratori 770.15 Aspirazione di sangue senza sintomi respiratori 770.16 Aspirazione di sangue con sintomi respiratori 770.17 Altra tipologia di aspirazione fetale e neonatale senza sintomi respiratori 770.18 Altro tipo di aspirazione fetale e neonatale con sintomi respiratori 770.85 Aspirazione del contenuto gastrico in fase post-natale senza sintomi respiratori

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770.86 Aspirazione del contenuto gastrico in fase post-natale con sintomi respiratori 779.84 Liquido tinto di meconio 768.7 Encefalopatia ipossico-ischemica 770.87 Arresto respiratorio del neonato 770.88 Ipossiemia del neonato 775.81 Altra tipologia di acidosi del neonato 775.89 Disordini del metabolismo aminoacidico descritti come transitori 779.85 Arresto cardiaco del neonato CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 760.70 Sostanze nocive non specificate che coinvolgono il feto o il

neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.71 Danni da alcool al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.72 Danni da droghe al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.73 Danni da sostanze allucinogene al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.74 Danni da agenti anti-infettivi al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.75 Danni da cocaina al feto o al neonato attraverso la placenta o il latte materno 760.76 Esposizione nociva del feto o del neonato al dietilstilbestrolo, attraverso la placenta

o il latte materno 760.79 Altre sostanze che interessano il feto o il neonato attraverso la placenta o il latte materno 768.3 Sofferenza fetale in nato vivo diagnosticata durante il travaglio e il parto CODICI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 770.8 Altri problemi respiratori del neonato 771.8 Altri tipi di infezioni specifiche del periodo perinatale 779.8 Altre condizioni specificate che hanno origine nel periodo perinatale 766.2 Neonato post termine, di peso non elevato per l’età gestazionale 767.1 Lesioni cuoio capelluto dovute a trauma ostetrico 770.1 Sindrome da aspirazione neonatale 775.8 Altri disturbi endocrini e metabolici transitori del neonato

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XVI – SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780 –799)

I codici compresi in questo capitolo del manuale di classificazione possono essere utilizzati in diagnosi principale quando non c’è un’indicazione diagnostica più precisa o quando la manifestazione clinica si identifica con il sintomo stesso (es. convulsioni febbrili).

SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 780.91 Lattante (neonato) irritabile 780.92 Pianto eccessivo in lattante (neonato) 780.99 Altri sintomi generali 781.93 Torcicollo oculare 795.00 Test di Papanicolau con anomalie ghiandolari, striscio della cervice uterina 795.01 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con cellule

squamose atipiche di incerto significato (ASC-US) 795.02 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con cellule

squamose atipiche non può escludere una lesione intraepiteliale di grado elevato (ASC-H) 795.09 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con altre anomalie e HPV cervicale 795.31 Reperti colturali positivi per antrace non specifici 795.39 Altra tipologia di reperti colturali positivi non specifici 780.93 Perdita di memoria 780.94 Sazietà precoce 781.94 Debolezza facciale 785.52 Shock settico 788.63 Urgenza urinaria 790.21 Alterazioni del test rapido della glicemia 790.22 Alterazioni del test da carico orale di glucosio 790.29 Altre anomalie glicemiche 799.81 Riduzione della libido 799.89 Altri stati morbosi mal definiti 780.58 Disturbi del movimento correlati al sonno, non specificati 788.38 Incontinenza da sovrariempimento vescicole 790.95 Proteina C reattiva elevate (PCR) 795.03 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con

evidenza di lesione intraepiteliale di basso grado (LGSIL) 795.04 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con

evidenza di lesione intraepiteliale di grado elevato (HGSIL) 795.05 Test del DNA positivo per i sierotipi del papilloma virus umano

(HPV) ad elevato rischio oncogeno per la cervice 795.08 Striscio insoddisfacente 796.6 Reperto anomalo in screening neonatale 780.95 Pianto eccessivo di bambino, adolescente o adulto 799.01 Asfissia 799.02 Ipossiemia 780.32 Convulsioni febbrili complesse

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780.96 Dolenzia generalizzata 780.97 Stato mentale alterato 784.91 Scolo rinofaringeo 784.99 Altri sintomi relativi alla testa e al collo 788.64 Esitazione urinaria 788.65 Sforzo menzionale 793.91 Esame diagnostico per immagini non conclusivo per eccesso di grasso corporeo 793.99 Altri reperti anomali non specifici riscontrati in esami radiologici e di altro tipo 795.06 Test di Papanicolau della cervice uterina con evidenza citologica di malignità 795.81 Antigene carcino embrionario [CEA] elevato 795.82 Cancro Antigene 125 [CA125] 795.89 Altri markers tumorali anomali CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 780.8 Iperidrosi generalizzata 795.00 Test di Papanicolau con anomalie ghiandolari, striscio della cervice uterina 795.01 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con cellule

squamose atipiche di incerto significato (ASC-US) 795.02 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con cellule

squamose atipiche non può escludere una lesione intraepiteliale di grado elevato (ASC-H) 795.09 Test di Papanicolau dello striscio della cervice uterina con altre anomalie e HPV cervicale 780.51 Insonnia con apnea del sonno, non specificata 780.52 Insonnia, non specificata 780.53 Ipersonnia con apnea del sonno, non specificata 780.54 Ipersonnia, non specificata 780.55 Alterazione del ritmo del sonno-veglia di 24 ore, non specificata 780.57 Apnea del sonno, non specificata 780.58 Disturbi del movimento correlati al sonno, non specificati 780.31 Convulsioni febbrili (semplici), non specificate 780.95 Pianto eccessivo di bambino, adolescente o adulto 790.93 Valori elevati degli antigeni prostatici specifici (PSA) CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI Codice Descrizione codice 780.9 Altri sintomi generali 795.0 Test Papanicolau anormale non specifico, striscio collo utero 795.3 Reperti colturali positivi non specificati 790.2 Curva da carico al glucosio alterata 799.8 Altri stati morbosi mal definiti 799.0 Asfissia 784.9 Altri sintomi relativi alla testa e al collo 793.9 Reperti anormali non specifici in esami radiologici e in altri esami di altre sedi

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XVII - TRAUMATISMI ED AVVELENAMENTI (800 – 999) C17.1 Complicazioni di trapianto di rene Il codice 996.81 Complicazioni di trapianto di rene deve essere utilizzato per le complicazioni di trapianto di rene come “insuccesso” o rigetto. Il codice non deve essere assegnato ai casi di malattia renale cronica nel post trapianto se non è documentata una stretta relazione con il trapianto C17.2 SIRS da processi non infettivi La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) può svilupparsi in conseguenza di alcuni processi non infettivi come traumi, tumori maligni o pancreatiti. In questi casi occorre codificare per prima la patologia di base, seguita dal codice 995.93, in caso di SIRS senza disfunzione acuta di organo, o 995.94 se SIRS con disfunzione acuta di organo. C17.3 Avvelenamento e intossicazione da farmaci In diagnosi principale si riporta il codice della sostanza che ha determinato l’avvelenamento o gli effetti tossici; la descrizione delle sintomatologie o manifestazioni deve essere riportata in diagnosi secondaria. CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice 813.45 Frattura del torus radiale 823.40 Frattura del torus, soltanto tibia 823.41 Frattura del torus, soltanto fibia 823.42 Frattura del torus di tibia e fibula 995.90 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica, non specificata 995.91 Sepsi 995.92 Sepsi severa 995.93 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica dovuta a processo non infettivo

senza disfunzione d’organo acuta 995.94 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica dovuta a processo

non infettivo con disfunzione d’organo acuta 998.31 Rottura di ferita chirurgica interna 998.32 Rottura di ferita chirurgica esterna 850.11 Concussione con breve perdita di coscienza con perdita di

coscienza di durata inferiore o uguale a 30 minuti 850.12 Concussione con breve perdita di coscienza con perdita di

coscienza di durata compresa tra 31 e 59 minuti 959.11 Altra tipologia di schiacciamento della parete toracica 959.12 Altra tipologia di schiacciamento dell’ addome

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959.13 Rottura del corpo cavernoso del pene 959.14 Altra tipologia di traumatismo degli organi genitali esterni 959.19 Altra tipologia di traumatismo del torace 996.57 Complicazioni meccaniche dovute alla pompa insulinica 996.40 Complicazioni meccaniche non specificate di dispositivi, impianti e innesti ortopedici interni 996.41 Allentamento meccanico della protesi articolare 996.42 Dislocazione della protesi articolare 996.43 Fallimento dell' impianto della protesi articolare 996.44 Frattura peri-protesica intorno alla protesi articolare 996.45 Osteolisi peri-protesica 996.46 Usura della superficie articolare della protesi 996.47 Altre complicazioni meccaniche dell’impianto della protesi articolare 996.49 Altre complicazioni meccaniche di altri dispositivi ortopedici interni, impianti e innesti 958.90 Sindrome compartimentale, non specificata 958.91 Sindrome compartimentale traumatica dell’arto superiore 958.92 Sindrome compartimentale traumatica dell’arto inferiore 958.93 Sindrome compartimentale traumatica dell’addome 958.99 Sindrome compartimentale traumatica di altre regioni 995.20 Altri e non specificati effetti avversi di farmaci, medicamenti e prodotti biologici non specificati 995.21 Fenomeno di Arthus 995.22 Effetti avversi dell’anestesia non specificati 995.23 Effetti avversi dell’insulina non specificati 995.27 Altra allergia ai farmaci 995.29 Altri e non specificati effetti avversi di farmaci, medicamenti e prodotti biologici CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice 873.63 Altre ferite del dente (rotto) (fratturato) (dovuto ad evento traumatico) 873.73 Altre ferite del dente (rotto), con complicazioni 995.91 Sepsi 995.92 Sepsi severa 995.93 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica dovuta a processo

non infettivo senza disfunzione d’organo acuta 995.94 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica dovuta a processo

non infettivo con disfunzione d’organo acuta

CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI

998.3 Rottura di ferita chirurgica non classificata altrove 850.1 Concussione con breve perdita di coscienza 959.1 Altri e non specificati traumatismi del tronco 996.4 Complicazioni meccaniche di dispositivi, impianti e innesti ortopedici interni 995.2 Effetti avversi non specificati di farmaci, medicamenti e

prodotti biologici non classificati altrove

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XVIII - Codici V della classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari

La classificazione supplementare dei Codici V è utilizzata per descrivere una serie di condizioni o stati e di procedure che, indipendentemente dalla presenza di malattie in atto, possono determinare il ricorso a prestazioni sanitarie o che comunque influenzano le condizioni di salute del paziente.

I codici V possono essere utilizzati per segnalare: Problemi clinici che influenzano lo stato di salute del paziente, ma che non sono una

malattia, un traumatismo, un segno od un sintomo (es. cod. V14.2 Anamnesi personale di allergia a sulfamidici; tale specifico problema deve essere riportato in SDO e codificato solamente se esercita una effettiva influenza sul trattamento del paziente.

Servizi erogati che descrivono quelle circostanze, diverse da malattie e traumatismi, che determinano il ricorso ai servizi sanitari (es. paziente portatore di neoplasia, che viene ricoverato per chemioterapia o radioterapia).

Altre circostanze che descrivono circostanze diverse dalle precedenti, e che comunque influenzano l’andamento del ricovero (es. cod. V27.2 Esito parto gemellare).

I codici V possono essere utilizzati come diagnosi principale nei seguenti casi: paziente cronico o in via di guarigione trattato per specifiche cure o procedure (ad es.

chemioterapia, radioterapia, dialisi, rimozione di dispositivi); in questi casi può essere indicata, come diagnosi secondaria, la patologia che ha determinato le cure pregresse;

pazienti ricoverati come donatori; persona non malata che si rivolge alla struttura sanitaria per specifici motivi come, ad

esempio, per ricevere cure profilattiche; per indicare lo stato o l’osservazione di neonato;

I codici V possono essere utilizzati come diagnosi secondaria per segnalare la presenza

di situazioni (storia, stato di salute, problemi del paziente) che possono influenzare il trattamento del ricoverato ma che di per sè non costituiscono malattia o trauma.

I codici V che identificano la storia, lo stato o i problemi del paziente non devono essere utilizzati nel caso in cui il codice della diagnosi già indichi la presenza dello stato del paziente (es. nel caso di “complicazioni di trapianto di rene” – cod. 996.81), il codice V42.0 Rene sostituito da trapianto non deve essere indicato).

C18.1 Ricerca dei codici V L’Indice alfabetico riporta un’ampia terminologia riferita alle diagnosi espresse con i codici V: ammissione, impianto (rigetto), anamnesi (personale) di, applicazione di, assistenza di,

consigli NIA, contatto per, controllo di, donatore, esame (generale) ( di routine) (di) (per), follow-up (visita) (routine) (controllo), osservazione (per), problema (con),

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screening (per), sorveglianza di, status (post-), terapia, test, trapianto (trapiantato), trattamento ulteriore, verifica di, ed altri.

C18.2 Condizioni pregresse (V10 - V15) Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. A tale regola possono far eccezione le situazioni in cui si effettua un ricovero per particolari controlli in pazienti già affetti da tumore maligno. Ad esempio, il codice V10._ può essere utilizzato come diagnosi principale nel caso di controlli per la rivalutazione clinica di una neoplasia asportata, ove non vi sia evidenza di recidiva e/o metastasi e, durante il ricovero non vengano effettuati trattamenti antineoplastici, ma solo procedure diagnostiche di controllo, quali TAC, endoscopie, scintigrafie, ecc. Se nel corso del ricovero si evidenzia una recidiva, mettere in prima diagnosi il codice relativo alla neoplasia primitiva o alle metastasi. I codici anamnestici (V10-V15) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero. C18.3 Codici riguardanti circostanze connesse alla riproduzione e allo sviluppo Le regole di utilizzazione di tali codici sono previste dalle linee guida sul percorso nascita (appendice B). Le categorie V27_, relative all’esito del parto sono obbligatorie tra le diagnosi secondarie della SDO della donna ricoverata per parto.

C18.4 Nati vivi secondo il tipo di nascita (V27._ - V39._) Per ogni nato vivo va compilata la SDO. Le regole di utilizzo di questi codici sono previste dalle linee-guida di cui all’appendice B. C18.5 Organo o tessuto sostituito da trapianto o sostituito con altri mezzi

(V42 e V43) Questi codici possono essere utilizzati in diagnosi principale solo per descrivere i ricoveri effettuati per terminare la convalescenza o per il follow up del paziente.

C18.6 Trattamento dopo intervento che richiede l’impiego di

chirurgia plastica (V51) Si consiglia l’utilizzo del codice V51 in diagnosi principale sui pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia plastica in seguito ad un intervento avvenuto in un precedente ricovero.

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C18.7 Collocazione e sistemazione di protesi e dispositivi (V52._ - V53._) L'uso dei codici V52._ e V53._ è consentito come diagnosi principale per descrivere il ricovero per posizionamento, sostituzione, manutenzione, estrazione di dispositivi e protesi; si tratta di attività programmate da tenere distinte rispetto ai malfunzionamenti (che vanno invece codificati con le categorie 996 e 997). Un ricovero, se necessario e appropriato, per solo impianto di protesi della mammella deve essere identificato dal codice V52.4 in diagnosi principale. C18.8 Altro trattamento ortopedico ulteriore (V54) L’uso di tale codice è consentito in diagnosi principale per specifiche ed appropriate esigenze di ricovero, ad esempio per la rimozione di placche o di viti; in tali casi non deve essere indicata la patologia di base. C18.9 Controllo di aperture artificiali (V55._) L’uso dei codici è indicato come diagnosi principale per descrivere il ricovero in caso di gestione, chiusura, ecc. di aperture artificiali (stomia). C18.10 Ricovero per trattamenti specifici in relazione ad

episodi di cura pregressi (V56 - V58) Con tali codici si identificano i ricoveri per dialisi (V56._), chemioterapia (V58.11) e radioterapia (V58.0). Nel caso in cui il ricovero sia stato effettuato selettivamente per eseguire sia la chemioterapia che la radioterapia, entrambi i codici V devono essere riportati individuando la diagnosi principale secondo le regole generali di selezione della diagnosi principale. C18.11 Accesso venoso per dializzati Il ricovero per la predisposizione di accesso venoso per dialisi deve essere codificato come segue:

Esempio:

Diagnosi principale: V56.1 Collocazione e sistemazione di catetere extracorporeo per dialisi

Intervento: 38.95 Cateterismo venoso per dialisi renale oppure Intervento: 39.27 Arteriovenostomia per dialisi renale

Per la Revisione di fistola utilizzare il codice di intervento 39.42 Revisione di anastomosi arterovenoso per dialisi renale.

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C18.12 Donatori di organi o tessuti (V59.1 - V59.8) Questi codici possono essere utilizzati, in diagnosi principale, solo quando il ricovero avviene a scopo di donazione di organi o tessuti da viventi. Gli interventi/procedure eseguiti dovranno essere segnalati mediante i codici ICD-9-CM negli spazi della SDO riservati agli interventi chirurgici.

Esempi:

Diagnosi dimissione:

Paziente ricoverato per donazione di midollo Codice

Diagnosi principale:

Donatori di midollo osseo V59.3

C18.13 Altri motivi giustificati di indisponibilità di servizi medici Vedi punto 5.7.

C18.14 Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3) Nel caso in cui il trattamento non venisse eseguito per l’insorgenza di altra patologia, quest’ultima va riportata come diagnosi principale. Negli altri casi si deve usare uno dei codici V64 Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti nel modo seguente:

• la condizione che al termine del ricovero ordinario non programmato è risultata

essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non è stato praticato. In tali casi fra le diagnosi secondarie deve essere riportato uno dei codici V64.

Esempio:

Diagnosi dimissione:

Appendicite acuta senza peritonite, perforazione o rottura, intervento non eseguito per volontà del paziente (intervento non programmato)

Codice

Diagnosi principale:

Appendicite acuta senza menzione di peritonite, perforazione o rottura

540.9

Diagnosi secondaria:

Intervento chirurgico non eseguito per decisione del paziente

V64.2

• Quando un ricovero ordinario è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito, va riportato come diagnosi principale uno dei codici V64 e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il

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trattamento oltre alle complicanze riscontrate. Tra le procedure andranno indicate quelle diagnostiche eventualmente effettuate.

Esempio:

Diagnosi dimissione:

sostituzione protesica di anca non eseguita per la comparsa di sindrome febbrile da tonsillite-adenoidite

Codice

Diagnosi principale:

Intervento chirurgico non eseguito per controindicazione

V64.1

Diagnosi secondaria:

Iperpiressia 780.6

Diagnosi secondaria

Tonsillite e adenoidite conica 474.02

Per i casi di ricovero erogati in regime di Day surgery andrà preso a riferimento, per quanto riguarda l’apertura della cartella clinica, la DGR 71-5059 del 28.12.2006 e relative note esplicative. C18.15 Ricovero per cure palliative (V66.7) Il codice V66.7 si deve utilizzare come diagnosi principale per ricoveri ospedalieri dedicati alle sole cure palliative, utilizzando la diagnosi di tumore come secondaria. C18.16 Osservazione e valutazione di condizioni sospette (V71.0 e V71.9) I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richieda una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata.

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CLASSIFICAZIONE FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE E IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI CODICI DIAGNOSI NUOVI Codice Descrizione codice V01.81 Contatto con o esposizione ad antrace V01.89 Contatto con o esposizione ad altre malattie trasmissibili V13.21 Anamnesi personale di travaglio pre-termine V13.29 Anamnesi personale di altri disturbi ostetrici e dell'apparato genitale V23.41 Gravidanza con storia di travaglio pretermine V23.49 Gravidanza con altra anamnesi ostetrica patologica V46.2 Ossigeno supplementare V54.10 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica dell’arto superiore, non specificato V54.11 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica della parte superiore dell’arto superiore V54.12 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica della parte inferiore dell’arto superiore V54.13 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica dell’anca V54.14 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica dell’arto inferiore, non specificato V54.15 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica della parte superiore dell’arto inferiore V54.16 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica della parte inferiore dell’arto inferiore V54.17 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica di vertebra V54.19 Trattamento ulteriore per la cura di frattura traumatica di altre ossa V54.20 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica dell’arto superiore, non specificato V54.21 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica della parte superiore dell’arto superiore V54.22 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica della parte inferiore dell’arto superiore V54.23 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica dell’anca V54.24 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica dell’arto inferiore, non specificato V54.25 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica della parte superiore dell’arto inferiore V54.26 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica della parte inferiore dell’arto inferiore V54.27 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica di vertebra V54.29 Trattamento ulteriore per la cura di frattura patologica di altre ossa V54.81 Trattamento ulteriore successivo a sostituzione articolare V54.89 Altri trattamenti ortopedici ulteriori V58.42 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia per neoplasia V58.43 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia per trauma o incidente V58.71 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia degli organi di senso NIA V58.72 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia del sistema nervoso NIA V58.73 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia del sistema circolatorio NIA V58.74 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia del sistema respiratorio NIA V58.75 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia dei denti, della cavità orale e

del sistema digerente NIA V58.76 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia del sistema genitourinario NIA V58.77 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia della cute e del tessuto sottocutaneo NIA V58.78 Trattamento ulteriore successivo a chirurgia del sistema muscoloscheletrico NIA V71.82 Osservazione e valutazione per sospetta esposizione ad antrace V71.83 Osservazione e valutazione per sospetta esposizione ad altri agenti biologici V83.81 Portatore del gene della fibrosi cistica V83.89 Portatore di altra malattia genetica V01.82 Esposizione a SARS-Coronavirus associato V04.81 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro l’influenza V04.82 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro il virus respiratorio sinciziale (RSV) V04.89 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro altre patologie virali V15.87 Anamnesi personale di ossigenazione Extracorporea a membrana (ECMO) V25.03 Consigli e prescrizione di contraccettivi in emergenza V43.21 Dispositivo di assistenza cardiaca V43.22 Cuore artificiale completamente impiantabile V45.85 Presenza di pompa d’insulina

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V53.90 Collocazione e sistemazione di altro e non specificato dispositivo, dispositivo non specificato V53.91 Collocazione e sistemazione di pompa d’insulina V53.99 Collocazione e sistemazione di altro e non specificato dispositivo, altro dispositivo V54.01 Trattamento per rimozione di dispositivo di fissazione interna V54.02 Trattamento per l’allungamento/sistemazione di barra di Harrington V54.09 Altro trattamento ulteriore relativo a dispositivo di fissazione interna V58.63 Uso a lungo termine (in corso) di antitrombotici/antipiastrinici V58.64 Uso a lungo termine (in corso) di antinfiammatori non steroidei (NSAID) V58.65 Uso a lungo termine (in corso) di steroidi V64.41 Intervento chirurgico per via laparoscopica convertito in intervento a cielo aperto V64.42 Intervento chirurgico per via toracoscopia convertito in intervento a cielo aperto V64.43 Intervento chirurgico per via artroscopica convertito in intervento a cielo aperto V65.11 Visita pediatrica prenatale per mamma in attesa V65.19 Altra persona che entra in contatto con i servizi sanitari per conto di un’altra persona V65.46 Addestramento all’uso di pompa insulinica V01.71 Contatto con o esposizione a varicella V01.79 Contatto con o esposizione ad altre malattie virali V01.83 Contatto con o esposizione ad Escherichia coli (E. coli) V01.84 Contatto con o esposizione a Meningococco V46.11 Stato di dipendenza da respiratore V46.12 Insufficiente funzionamento di respiratore V49.83 Attesa di trapianto di organo V58.44 Trattamento ulteriore successivo a trapianto d’organo V58.66 Uso a lungo termine (in corso) di aspirina V58.67 Uso a lungo termine (in corso) di insulina V69.4 Mancanza di sonno V72.31 Visita ginecologica di routine V72.32 Colloquio con paziente per il rilievo di uno striscio cervicale di

Papanocolau normale che fa seguito a precedente test anormale V72.40 Visita o prova per la diagnosi di gravidanza, gravidanza non confermata V72.41 Visita o prova per la diagnosi di gravidanza, risultato negativo V84.01 Predisposizione genetica al tumore maligno della mammella V84.02 Predisposizione genetica al tumore maligno dell’ovaio V84.03 Predisposizione genetica al tumore maligno della prostata V84.04 Predisposizione genetica al tumore maligno dell’endometrio V84.09 Predisposizione genetica al tumore maligno in altre sedi V84.8 Predisposizione genetica ad altre malattie V12.42 Anamnesi personale di infezioni del sistema nervoso centrale V12.60 Anamnesi personale di malattia non specificata del sistema respiratorio V12.61 Anamnesi personale di polmonite (ricorrente) V12.69 Anamnesi personale di altre patologie del sistema respiratorio V13.02 Anamnesi personale di infezione urinaria (del tratto) V13.03 Anamnesi personale di sindrome nefrosica V15.88 Anamnesi personale di caduta V17.81 Anamnesi familiare di osteoporosi V17.89 Anamnesi familiare di altre malattie osteomuscolari V18.9 Anamnesi familiare di portatore di malattia genetica V26.31 Test nella donna per la verifica della condizione di portatore di malattia genetica V26.32 Altri test genetici nella donna V26.33 Counseling genetico V46.13 Distacco di respiratore[ventilatore] V46.14 Problemi meccanici del respiratore [ventilatore] V49.84 Condizione di allettamento V58.11 Chemioterapia antineoplastica V58.12 Immunoterapia antineoplastica V59.70 Donatore non specificato di ovociti V59.71 Donatore di ovociti di età inferiore ai 35 anni, ricevente anonimo V59.72 Donatore di ovociti di età inferiore ai 35 anni, ricevente designato V59.73 Donatore di ovociti di età pari o superiore a 35 anni, ricevente anonimo

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V59.74 Donatore di ovociti di età pari o superiore a 35 anni, ricevente designato V62.84 Ideazione suicida V64.00 Vaccinazione non eseguita per motivi non specificati V64.01 Vaccinazione non eseguita per malattia acuta V64.02 Vaccinazione non eseguita per malattia o condizione cronica V64.03 Vaccinazione non eseguita per la presenza di sistema immunitario compromesso V64.04 Vaccinazione non eseguita per allergia al vaccino o ai suoi componenti V64.05 Vaccinazione non eseguita per rifiuto della persona che si prende cura del paziente V64.06 Vaccinazione non eseguita per rifiuto del paziente V64.07 Vaccinazione non eseguita per motivi religiosi V64.08 Vaccinazione non eseguita per la contemporanea presenza della malattia

cui è rivolta la vaccinazione V64.09 Vaccinazione non eseguita per altri motivi V69.5 Insonnia comportamentale dell’infanzia V72.42 Visita o prova per la diagnosi di gravidanza, risultato positivo V72.86 Esame per la determinazione del gruppo sanguigno V85.0 Indice di massa corporea inferiore a 19, adulti V85.1 Indice di massa corporea tra 19 e 24, adulti V85.21 Indice di massa corporea tra 25.0 e 25.9, adulti V85.22 Indice di massa corporea tra 26.0 e 26.9, adulti V85.23 Indice di massa corporea tra 27 e 27.9, adulti V85.24 Indice di massa corporea tra 28 e 28.9, adulti V85.25 Indice di massa corporea tra 29 e 29.9, adulti V85.30 Indice di massa corporea tra 30.0 e 30.9, adulti V85.31 Indice di massa corporea tra 31.0 e 31.9, adulti V85.32 Indice di massa corporea tra 32.0 e 32.9, adulti V85.33 Indice di massa corporea tra 33.0 e 33.9, adulti V85.34 Indice di massa corporea tra 34.0 e 34.9, adulti V85.35 Indice di massa corporea tra 35.0 e 35.9, adulti V85.36 Indice di massa corporea tra 36.0 e 36.9, adulti V85.37 Indice di massa corporea tra 37.0 e 37.9, adulti V85.38 Indice di massa corporea tra 38.0 e 38.9, adulti V85.39 Indice di massa corporea tra 39.0 e 39.9, adulti V85.4 Indice di massa corporea pari o superiore a 40, adulti V18.51 Anamnesi familiare di polipi del colon V18.59 Anamnesi familiare di altri disturbi digestivi V26.34 Test nell’uomo per la verifica della condizione di portatore di malattia genetica V26.35 Test nel partner maschile che rendono conto di aborti ricorrenti V26.39 Altri test genetici nell’uomo V45.86 Condizione successiva a chirurgia bariatrica V58.30 Sostituzione o rimozione di ferita non chirurgica V58.31 Sostituzione o rimozione di fasciatura di ferita chirurgica V58.32 Rimozione di suture V72.11 Valutazione della funzione uditiva successiva ad esame ell’udito alterato V72.19 Altro esame dell’orecchio e dell’udito V82.71 Screening per l’individuazione di portatore di malattia genetica V82.79 Altro screening genetico V85.51 Indice di massa corporea, pediatrico, inferiore al 5° percentile per età V85.52 Indice di massa corporea, pediatrico, dal 5° percentile all’84° percentile per età V85.53 Indice di massa corporea, pediatrico, dall’ 85° percentile all’94° percentile per età V85.54 Indice di massa corporea, pediatrico, uguale o superiore al 95° percentile per età V86.0 Positività dei recettori degli estrogeni [ER+] V86.1 Negatività dei recettori degli estrogeni [ER-]

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CODICI DIAGNOSI REVISIONATI Codice Descrizione codice V49.81 Stato postmenopausale asintomatico (correlato all’età) (naturale) V06.1 Necessità di vaccinazione profilattica con vaccino misto

difterite-tetano-pertosse (DTP) (DTaP) V06.5 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro tetano e difterite (Td) (DT) V07.4 Terapia ormonale sostitutiva (postmenopausa) V26.31 Test nella donna per la verifica della condizione di portatore di malattia genetica V26.32 Altri test genetici nella donna CODICI DIAGNOSI NON PIU’ UTILIZZABILI V01.8 Contatto con o esposizione di altre malattie trasmissibili V13.2 Anamnesi personale di altri disturbi ostetrici e dell’apparato genitale V23.4 Controllo di gravidanza ad alto rischio con altra anamnesi ostetrica patologica V54.8 Altro trattamento ortopedico ulteriore V04.8 Necessità di vaccinazione e inoculazioni profilattiche contro l’influenza V43.2 Cuore sostituito con altri mezzi V53.9 Collocazione e sistemazione di altro e non specificato dispositivo V54.0 Trattamento ulteriore per l’estrazione di una placca o di altro

dispositivo di fissazione interna V64.4 Intervento chirurgico per via laparoscopica convertito in intervento a cielo aperto V65.1 Persona che entra in contatto con I servzi sanitari per conto di un’altra persona V01.7 Contatto con o esposizione ad altre malattie virali V46.1 Dipendenza da respiratore V72.3 Visita ginecologica V72.4 Visita o prova della diagnosi di gravidanza, gravidanza non confermata V12.6 Anamnesi personale di malattie dell’apparato respiratorio V17.8 Anamnesi familiare di alter malattie osteomuscolari V26.3 Consigli e test di genetica V58.1 Chemioterapia V64.0 Vaccinazione non eseguita per controindicazione V18.5 Anamnesi familiare di disturbi digestivi V58.3 Controllo di fasciature chirurgiche e suture V72.1 Esame dell’orecchio e dell’udito

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APPENDICE A

RICOVERI IN REPARTI DI RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (cod. 56), DI NEURORIABILITAZIONE (cod. 75)

E UNITA’ SPINALE (cod. 28)

I ricoveri di riabilitazione (cod. 56) seguono le normali regole di codificazione tranne nei casi in cui sia necessario identificare la MDC di riferimento, anche ai fini del riconoscimento tariffario, come per i ricoveri in reparti codice di disciplina 56 di secondo livello direttamente connessi ad un ricovero in acuzie e quelli delle discipline cod. 28 e 75. Ordinariamente, nei casi di ricovero elettivo di riabilitazione caratterizzati da provenienza da domicilio o struttura residenziale, occorre quindi selezionare per la diagnosi principale un codice V57._ (si sconsiglia l’uso del codice V57.9 in quanto aspecifico, tale codice è da utilizzarsi solo nei casi in cui i trattamenti non siano compresi in altri codici) mentre per i casi di ricovero di riabilitazione di secondo livello e quelli attinenti alle discipline 28 e 75, occorre identificare la diagnosi scatenante il bisogno di assistenza riabilitativo, oltre che le eventuali diagnosi secondarie, secondo le normali regole di codificazione. Nelle diagnosi secondarie andranno specificati anche i codici V descrittivi del tipo di riabilitazione eseguita. E’ necessario inoltre codificare sempre i codici di intervento/procedura relativi all’attività di cura e diagnosi erogata durante il ricovero che sono prevalentemente compresi nella rubrica 93.

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APPENDICE B

LINEE GUIDA PER LA CODIFICA IN MEDICINA PERINATALE (DIAGNOSI DI DIMISSIONE, PRINCIPALE E SECONDARIE, DI MAMMA E NEONATO) Nell’ambito della Medicina Perinatale, per la presenza di altri flussi informativi attinenti all’area, è fondamentale raggiungere la congruità delle codifiche in modo tale da permettere la lettura delle prestazioni anche in termini di “percorsi assistenziali”: la lettura incrociata tra CEDAP, SDO materna e SDO neonatale configura il Percorso Nascita regionale (DGR 34-8769 del 12/05/2008). La continuità clinica tra l’assistenza in gravidanza, al parto, all’età neonatale ed al primo anno di vita del bambino è situazione che merita particolare attenzione dal punto di vista epidemiologico per le documentate ripercussioni sulla salute dell’individuo fino all’età adulta (es. neonato di basso peso e adulto con………).

NOTE GENERALI SDO MATERNA

Le diagnosi di dimissione di donna ricoverata in Gravidanza/parto devono essere ricondotte al Capitolo MDC XI (cod. da 630 a 677) “Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio”. L’applicativo CEDAP-CSI fornisce in automatico le codifiche relative a tutte le voci valorizzate nell’anamnesi della gravidanza-travaglio-parto: la gerarchia tra le varie diagnosi evidenziate sarà stabilita dal medico responsabile della SDO, tenendo presente che non sono deducibili dal Cedap le complicanze insorte in puerperio.

La SDO di un episodio di ricovero per parto deve contenere: la diagnosi principale; fra le diagnosi secondarie obbligatoriamente quella relativa all’esito del parto e le procedure (codici di procedura compresi tra 72.0 e 75.9).

Si rammenta che la 5ª cifra (obbligatoria per i codici da 651 a 659) definisce temporalmente il ricovero: 0 = episodio di cura non specificato (non deve essere mai utilizzato) 1 = ricovero per il parto con anamnesi di gravidanza positiva o meno per complicanze 2 = ricovero per il parto con complicanze insorte nel postpartum 3 = ricovero per complicanze della gravidanza (ricoveri antecedenti il ricovero per parto) 4 = ricovero per complicanze postpartum (ricoveri successivi al ricovero per il parto)

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Il cod. V27._ = esito del parto definisce l’esito del parto attraverso la terza cifra:

0 = nato vivo da parto semplice V27.0 1 = nato morto da parto semplice V27.1 2 = due nati vivi da parto gemellare V27.2 3 = un nato vivo e un nato morto da parto gemellare V27.3 4 = due nati morti da parto gemellare V27.4 5 = tutti nati vivi da parto multiplo V27.5 6 = alcuni nati vivi da parto multiplo V27.6 7 = tutti nati morti da parto multiplo V27.7 9 = parto con esito non specificato da non utilizzare !

Il campo “Codice Intervento chirurgico principale” indica il codice relativo all’intervento ostetrico connesso al parto (da 72.0 a 73.99) o dell’intervento chirurgico vero e proprio (da 74.0 a 74.99), che ha assorbito più risorse; mentre il campo “Altro intervento o procedura” indica il codice di altra procedura diagnostica o terapeutica (da 75.31 a 75.99), o di eventuale altro intervento che abbia assorbito minor quantità di risorse rispetto all’intervento principale.

Diagnosi principale: parto di donna con ipertensione essenziale 642.01 Diagnosi secondaria : Toxoplasmosi 647.81 Diagnosi secondaria : parto semplice nato vivo V27.0 Intervento principale: TC 741

Diagnosi principale: parto con anamnesi positiva per minaccia di aborto 640.01 Diagnosi secondaria: esito del parto = parto semplice nato vivo V27.0 Procedura: monitoraggio fetale 75.34

Il codice 650 è un codice di diagnosi, identifica l’assistenza ad un parto fisiologico, in gravidanza fisiologica, con travaglio fisiologico (parto spontaneo, cefalico, vaginale, a termine, di feto singolo e vitale, che richiede poca o nessuna assistenza, con o senza episiotomia, senza intervento manuale [es. rotazione] o strumentale [es. forcipe]). Questo codice va usato in diagnosi principale, non può essere associato a nessun altro codice in diagnosi secondaria, fatta eccezione per il V27.0

Diagnosi principale: parto fisiologico 650 Diagnosi secondaria : parto semplice nato vivo V27.0 Procedura: episiotomia 73.6

In caso di gravidanza multipla il codice è 651 + 4ª cifra che specifica il numero di feti (651.0, 651.1, 651.2) o l’esito in perdita fetale ( 651.3, 651.4, 651.5, 651.6) + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero (1 ricovero per parto, 3 ricovero antecedente il parto) . L’esito del parto sarà V27._ con 3ª cifra da 2 a 7.

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Sono stati aggiunti i codici per gravidanza multipla con elettiva riduzione fetale 651.7 + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero ( 1 ricovero per parto, 3 ricovero antecedente il parto). Nel caso di condizioni complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio la diagnosi principale sarà quella della complicanza (da 640 a 649). Nel caso di condizioni infettive complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio la diagnosi principale sarà 647 (da 647.0 a 674.94) mentre in diagnosi secondaria sarà codificato l’agente eziologico in causa, oppure 646.6_ per infezioni dell’apparato genitourinario in gravidanza oppure 646.5_ per batteriuria asintomatica in gravidanza. Nel caso di pazienti con infezione da HIV ricoverate per gravidanza, parto o puerperio, in diagnosi principale occorre utilizzare il cod. 647.6- e in diagnosi secondaria il cod. 042, per la paziente con HIV sintomatico, o il cod. V08 per la paziente sieropositiva asintomatica. Sono presenti i codici per lo stato di portatrice: portatore di Streptococco gruppo B = V02.51; portatore di epatite B = V02.61.

Diagnosi principale: assistenza al parto di donna con infezione apparato genitourinario - 646.61 Diagnosi secondaria : portatrice di Streptococco gruppo B - V02.51 Diagnosi secondaria: parto semplice nato vivo - V27.0 Procedura: monitoraggio fetale - 75.34

Diagnosi principale: assistenza al parto di donna con infezione apparato genitourinario - 646.61 Diagnosi secondaria: agente eziologico Streptococco - 041.02 Diagnosi secondaria: parto semplice nato vivo - V27.0 Procedura: antibioticoterapia intrapartum - 99.22

Analgesia per il travaglio di parto: per quanto riguarda la codifica del parto con analgesia, va inserito nel campo procedure il codice 03.91 Iniezione di anestetico nel canale vertebrale per analgesia. Taglio cesareo: nella SDO di donne che hanno partorito con taglio cesareo, il cesareo non costituisce la diagnosi bensì l’intervento principale. La diagnosi principale deve riportare la patologia o la situazione che ha costituito l’indicazione al cesareo. Le indicazioni al Tc per patologie che non sono comprese nel capitolo XI devono essere codificate con: in diagnosi principale 659.81 Altre specifiche indicazioni per l’assistenza o l’intervento relative al travaglio e al parto + in seconda diagnosi la patologia (es. Retinopatia, ecc.) + intervento principale TC.

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Diagnosi principale: taglio cesareo per patologia materna 659.81 Diagnosi secondaria: retinopatia 362 Diagnosi secondaria: parto semplice nato vivo V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

Diagnosi principale: taglio cesareo per gravidanza a rischio 659.81 Diagnosi secondaria: gravidanza a rischio V23._ Diagnosi secondaria: parto semplice nato vivo V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

Il codice 669.71 = TC senza menzione della indicazione, dal momento che manca la segnalazione clinica della motivazione, può essere impiegato solo nei casi in cui il ricorso al cesareo è dovuto ad una precisa volontà della donna. Nella lettura dei percorsi assistenziali tutti i TC che hanno il 669.71 in diagnosi principale vengono letti come TC su richiesta della donna.

Diagnosi principale: TC senza menzione della indicazione 669.71 Diagnosi secondaria: parto semplice nato vivo V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

Segni/sintomi legati allo sviluppo fetale:

649.6 _ discrepanza tra età gestazionale e volume uterino + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 656.5 _ sviluppo fetale insufficiente + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 656.6_ sviluppo fetale eccessivo + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero

Codici relativi a segni/sintomi di sofferenza fetale:

656.3 = sofferenza fetale: acidosi fetale, 656.8 = anomalie dell’equilibrio acido-base del feto o presenza di meconio nel LA. 659.7 = anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, 655.7 = diminuzione dei movimenti fetali, + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero (1 ricovero per parto, 3 ricovero antecedente il parto)

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NELLA NUOVA CLASSIFICAZIONE SONO STATI AGGIUNTI I SEGUENTI CODICI 633._ _ gravidanze extrauterine + 4ª cifra che specifica ogni possibile sede di impianto + 5ªa cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 651.7 _ gravidanze multiple con (elettiva) riduzione fetale + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 649.0 _ malattia associata all’uso di tabacco complicante la gravidanza, parto o puerperio + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 649.1 _ malattia associata a obesità complicante la gravidanza, parto o puerperio + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero 649.2 _chirurgia bariatrica complicante la gravidanza, parto o puerperio + 5ª cifra che definisce temporalmente l’episodio di ricovero Il ricovero per trattamenti successivi ad un parto che è avvenuto al di fuori del presidio ospedaliero, in assenza di complicazioni, in diagnosi principale utilizzare il codice V24.0 Cure ed esami postpartum subito dopo il parto; se sono presenti complicazioni la diagnosi principale sarà la complicazione (codici del capitolo XI) con 5a cifra = 4; in diagnosi secondaria va posto il codice relativo all’esito del parto V 27._. Nel caso di riospedalizzazione di mamma in allattamento, legato alle condizioni di salute del neonato ospedalizzato, si apre una SDO per la madre con diagnosi principale V65.0 Persona sana che accompagna persona malata, in questo caso non ci sarà l’esito del parto perché già presente sulla SDO relativa al ricovero per assistenza al parto. N.B.: Nel caso di donna trattenuta in ospedale per garantire la continuità della relazione con il piccolo ricoverato e/o sostenere l'allattamento materno, per giustificare la correttezza della durata della degenza, sulla SDO materna va aggiunto il codice V24.1 Donna in allattamento.

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NOTE GENERALI SDO NEONATO Per ogni nuovo nato nel presidio sarà aperta alla nascita una cartella clinica e SDO relativa all’episodio di assistenza ospedaliera neonatale. Il sistema di controllo regionale sulle SDO identifica il ricovero legato alla nascita attraverso:

− codice di disciplina di accesso che deve essere 31 − tipo di ricovero ordinario = 5 nuovo nato (nella stessa struttura di ricovero) − provenienza assistito = 0 nuovo nato (nella stessa struttura di ricovero) − presenza sulla SDO neonatale del numero della SDO della madre − valorizzazione del codice allattamento con codici da 11 a 31

La diagnosi principale sarà una diagnosi neonatale che deve ricondurre sempre al Capitolo MDC XV = “Condizioni originatesi nel periodo perinatale” e deve evidenziare una corrispondenza con le situazioni registrate sulla SDO materna.

SDO mamma1 Diagnosi principale: parto di donna con sofferenza fetale 656.31 Diagnosi secondaria : parto semplice nato vivo V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

SDO neonato con sintomi Diagnosi principale: sofferenza fetale 768.3 Procedura: ventilazione con maschera facciale 93.93

SDO neonato senza sintomi Diagnosi principale: anomalie del battito fetale durante il travaglio 763.82

Se la diagnosi non è riconducibile al MDC 15, in prima diagnosi usare sempre V30.00 Nato singolo, nato in ospedale senza menzione di taglio cesareo o V30.01 Nato singolo nato in ospedale con taglio cesareo: la condizione che ha richiesto il maggior impegno di risorse è stata l'assistenza globale alla nascita, aggravata dalla condizione patologica rilevata. La traduzione in DRG riconoscerà un costo di assistenza a neonato a termine con problemi minori = 390 oppure neonato a termine con problemi maggiori = 389.

es. nato con piede talo valgo Diagnosi principale: assistenza alla nascita V30.00 Diagnosi secondaria : piede talo valgo 754.60

I codici delle categorie 760.0-763.7 (cause materne di morbilità e mortalità perinatale) non devono essere riportati se il problema, pur avendo provocato alla madre uno specifico trattamento o una complicanza durante la gravidanza, il travaglio o il parto, tuttavia non ha determinato un’influenza sulla assistenza al neonato. 1 Negli esempi riportati si è messo in parallelo la SDO della mamma e quella del neonato per sottolineare la congruità tra le due

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Nel caso in cui la condizione della madre abbia provocato nel neonato uno specifico problema, quest'ultimo richiede codici appropriati piuttosto che quelli delle categorie 7600-7637.

I codici 768.0 (Morte fetale da asfissia o anossia prima dell’inizio del travaglio o in un momento non specificato), 768.1 (Morte fetale da asfissia o anossia durante il travaglio) e 779.6 (Interruzione della gravidanza – riferita al feto) non devono essere utilizzati, in quanto non si apre una SDO se nato morto, vanno utilizzati sulla SDO materna i corrispondenti codici V27.1, ecc. La documentazione clinica relativa al nato morto, redatta dal neonatologo e comprendente gli esami strumentali messi in atto, deve essere allegata alla cartella materna. Se è stato attivato un percorso diagnostico per una sospetta patologia questa costituisce la diagnosi principale. Il criterio che giustifica questa codifica è che il carico di lavoro diagnostico e l’approccio terapeutico iniziale sono sostanzialmente analoghi nelle forme sospette in quelle accertate. Aggiungere sempre come codice secondario il codice V29. (da .0 a .9) = osservazione e valutazione per condizioni neonatali sospette non accertate”

es. diagnosi prenatale di dilatazione del bacinetto renale non confermata alla nascita Diagnosi principale: assistenza alla nascita V30.00 Diagnosi secondaria: difetto ostruttivo della pelvi renale e dell’uretere 753.29 Diagnosi secondaria: osservazione per sospetto di condizione morbosa specificata V29.8 Procedura : ecografia renale neonatale 88.75;

es. diagnosi prenatale di cisti dei plessi corioidei non confermata alla nascita Diagnosi principale: assistenza alla nascita V30.00 Diagnosi secondaria: cisti cerebrale congenita 742.4 Diagnosi secondaria: osservazione per sospetto di condizione morbosa neurologia V29.1 Procedura : ecografia cerebrale neonatale, se eseguita, 88.71;

I codici V possono circostanziare l’episodio di ricovero dal punto di vista clinico o dal punto di vista organizzativo:

- i codici anamnestici (V10 – V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero”

es. neonato con familiarità per malattia cistica del rene Diagnosi principale: assistenza alla nascita V30.00 Diagnosi secondaria: rene policistico 753.12 Diagnosi secondaria: anamnesi familiare di malattie renali V18.61 Procedura : ecografia renale 88.75;

es. neonato da madre con varicella Diagnosi principale: nato da madre con varicella 760.2 Diagnosi secondaria: neonato che richiede isolamento V07

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A. NEONATO FISIOLOGICO Nato singolo codice V30. + 4ª cifra relativa a nato in Ospedale (0) + 5ª cifra relativa a parto spontaneo (0) codice complessivo V30.00 = la condizione che ha richiesto l’assistenza ospedaliera è stata la sua nascita in ospedale in assenza di condizioni di patologia e di sospetto di patologia

L’esecuzione di screening sui neonati (ad esempio screening tiroideo o per la fenilchetonuria) non comporta l'assegnazione di ulteriori codici né di diagnosi né di procedure, si tratta, infatti, di prestazioni facenti parte dell’assistenza al neonato.

B. GEMELLARITA’ a) Gemello = gemelli nati da parto spontaneo, non prematuri, di peso adeguato, in buona

salute: codice V31.00 b) Gemello nato da TC (=TC operativamente impegnativo per l’équipe neonatale) codice

763.4 seguito da seconda diagnosi 76 1.5 = gravidanza multipla c) Gemello con patologia (es. prematuranza e/o SGA) codice della patologia seguito da

seconda diagnosi di gravidanza multipla 761.5.

C. NEONATO NATO DA TAGLIO CESAREO

Distinguiamo due tipi di codifiche: 1) Nato da cesareo di elezione o programmato 2) Nato da cesareo d’urgenza Si definiscono TC “tipo 1”: a) TC iterativo eseguito secondo i tempi programmati b) TC per presentazione podalica del feto c) TC per patologia materna che non sia influente sulla salute del neonato

(es. bacino limite, cardiopatia materna compensata, ernia del disco materna, ecc.)

I nati da TC del tipo 1, che non presentino alcuna patologia neonatale, saranno codificati con V30.01; qualora presentino patologia, la diagnosi principale sarà quella della patologia neonatale che ha impegnato le maggiori risorse.

Si definiscono TC “tipo 2”: - TC d’urgenza per qualsiasi patologia o situazione di rischio del feto

I nati da TC del tipo 2 saranno codificati con 763.4 = TC con ripercussioni sul feto Si aggiunge in seconda diagnosi quella relativa alla patologia fetale che ha determinato il cesareo d’urgenza.

es. neonato nato da TC d’urgenza per anomalie del battito fetale Diagnosi principale: nato da taglio cesareo 763.4 Diagnosi secondaria: anomalia del battito fetale durante il travaglio 763.82

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La diagnosi di patologia neonatale diventa la diagnosi principale se ha richiesto un impegno dell’équipe neonatale maggiore dell’assistenza al TC.

es. neonato nato da TC d’urgenza con polmone umido Diagnosi principale: tachipnea transitoria 770.6 Diagnosi secondaria: taglio cesareo con ripercussioni sul feto 763.4 Procedura: ossigenoterapia 93.96

D. NEONATO PREMATURO E /O DI BASSO PESO

Si definisce prematuro il neonato di meno di 37 settimane di età gestazionale. Il codice relativo alla prematurità indirizza il Grouper (programma computerizzato per la lettura delle SDO) nella prima scelta del suo schema di scelte: PREMATURANZA - NON PREMATURANZA.

Con i nuovi codici viene dettagliata la prematurità in classi progressive corrispondenti a due settimane di e.g. a partire da:

< 24 settimane e.g (765.21); = 24 settimane e.g. (765.22); > 24 settimane e.g.da 25-26 settimane e.g. (765.23), 27-28 settimane e.g.( 765.24)……

fino a 35-36 settimane e.g. (765.28). Per quanto riguarda il peso alla nascita il dettaglio è per classi progressive di peso corrispondenti a 250 grammi:

<500 grammi (765.01) ; da 500 –749 grammi (765.02); da 750 a 999 grammi (765.03); fino a >2449 grammi (765.09).

Con l’introduzione dei nuovi codici è possibile definire meglio la situazione della prematurità differenziando:

− l’estrema immaturità (codici 765.0 + 5ª cifra da 1 a 9 a seconda del peso); − la prematurità senza altre indicazioni con peso neonatale tra 1000 e 2500

grammi (codici 765.1 + 5ª cifra da 1 a 9 a seconda del peso) In entrambi i casi va aggiunto il codice relativo alle settimane di età gestazionale (codice 765.2 + 5ª cifra da 1 a 9, a seconda delle settimane di età gestazionale).

SDO madre Diagnosi principale: parto prematuro 644.21 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1 Procedura: profilassi steroidea 99.23

SDO neonato Diagnosi principale: prematuro di 1300 grammi 765.15 Diagnosi secondaria: età gestazionale 31 settimane 765.26 Diagnosi terza: tachipnea transitoria 770.6 Procedura: ossigenoterapia 93.96

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Per quanto riguarda il basso peso alla nascita esclusa la prematurità (codice 764._ _) la 4ª cifra differenzia l’assenza di segni di malnutrizione = 0; la presenza di segni di malnutrizione (es. pelle sottile e secca o scarso tessuto sottocutaneo) = 1; la presenza di segni di malnutrizione anche se il peso è adeguato all’e.g =2; ritardo della crescita intrauterina =9. Per tutte le categorie la 5ª cifra definisce il peso ( _1 = <500 gr.; 2= tra 500 e 749 gr.).

SDO madre Diagnosi principale: sviluppo fetale insufficiente 656.51 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

SDO neonato Diagnosi principale: nato di 2000 g, basso peso per età gestazionale senza segni di malnutrizione 764.08 Diagnosi secondaria: ittero 774.30 Procedura: fototerapia 99.83

E. NEONATO POST TERMINE E /O DI PESO ELEVATO Si definisce post termine il neonato nato tra 40 e 42 settimane e.g. (cod. 766.21), mentre il neonato da gravidanza protratta cioè nato dopo le 42 settimane complete (da 42 settimane + 1 giorno) si codifica con 766.22. SDO madre

Diagnosi principale: parto in gravidanza protratta 645.01 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Intervento principale: taglio cesareo 74.1

SDO neonato Diagnosi principale: postmaturo 766.2_

Grosso per l’e.g.: 766.0 se eccezionalmente grande: >4500 g

766.1 peso elevato per l’e.g. qualunque sia il peso

SDO madre Diagnosi principale: sviluppo fetale eccessivo 656.61 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: episiotomia 73.6

SDO neonato Diagnosi principale: grosso per l’età gestazionale 766.1 Diagnosi secondaria: frattura clavicola 767.2

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F. ITTERO Se vi è malattia emolitica e/o patologie correlate 773. +4ª cifra a seconda della patologia es. 773.0 MEN da Rh 773.4 Kernittero ecc.

Il riscontro di Coombs positivo associato ad incompatibilità di gruppo 773.1

Se non vi è malattia emolitica codifica 774. +4ª cifra a seconda del tipo di patologia N.B.: se ittero “fisiologico” in neonato a termine, che non richiede fototerapia si codifica 774.6 se richiede fototerapia non è più fisiologico e sarà necessario classificarlo con una 4ª cifra diversa dal .6

Le linee guida per la fototerapia sono quelle redatte dalla SIN (Società Italiana Neonatologia). SDO madre

SDO madre Diagnosi principale: incompatibilità Rh 656.11 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: profilassi anti D 99.11

SDO neonato

Diagnosi principale: malattia emolitica da isoimmunizzazione Rh 773.0 Procedura: fototerapia 99.83

G. SOFFERENZA PERINATALE Ai codici relativi ai segni di sofferenza in travaglio o prima del travaglio:

763.81 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto prima dell’inizio del travaglio

763.82 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto durante il travaglio 763.83 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto non specificata

rispetto al momento dell’insorgenza 763.84 Passaggio di meconio durante il parto 763.89 Altre complicazioni specificate del travaglio e del parto con ripercussioni

sul feto o sul neonato sono stati aggiunti codici relativi ai segni riscontrabili alla nascita:

770.88 Ipossiemia del neonato 775.81 Altra tipologia di acidosi del neonato 775.82 da 770.10 a 770.86 per situazioni di aspirazione a seconda del materiale

aspirato e a seconda se associato o meno a sintomi respiratori 770.81 apnea primaria del neonato

Se il quadro configura una asfissia neonatale la codifica è:

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ASFISSIA NEONATALE a) Con sintomi neurologici codice 779. + 4ª cifra a seconda del tipo di sintomo; con

aggiunta di seconda diagnosi da 768.2; 768.3; 768.4; 768.5; 768.6 = diagnosi di sofferenza feto-neonatale a seconda del tempo d’insorgenza.

b) Senza sintomi neurologici codice 768. + 4ª cifra che definisce il tempo di insorgenza (prima del travaglio=.2, in travaglio =.3, tempo non specificato =.4) e/o il grado di asfissia (lieve o moderata =.5, grave =.6, di entità non definita=.9)

EMORRAGIA CEREBRALE

772.10 Grado non specificato 772.11 Grado I 772.12 Grado II 772.13 Grado III 772.14 Grado IV 779.7 Leucomalacia periventricolare

ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA 768.7 H. LIQUIDO AMNIOTICO TINTO/MALEODORANTE Vengono differenziate le situazioni di:

− presenza di LA tinto = 779.84 − passaggio di meconio durante il parto = 763.84 − aspirazione di meconio con sintomi respiratori = 770.11 − aspirazione di meconio senza sintomi respiratori = 770.12 − liquido maleodorante per sospetta infezione amniotica non documentata ma

ricercata = V29.0 − liquido maleodorante per infezione amniotica documentata (esami positivi) =

762.7 I. NEONATO DA MADRE DIABETICA (diabete materno preesistente oppure comparso in gravidanza = diabete gestazionale) a) Neonato di madre diabetica CON ipoglicemia neonatale 775.0 b) Neonato di madre diabetica che non presenta né patologia, né sintomi, ma che comporta

sorveglianza e/o accertamenti: prima diagnosi V30.00 + seconda diagnosi V29.8

SDO madre Diagnosi principale: diabete gestazionale 648.81 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: monitoraggio fetale 75.34

SDO neonato

Diagnosi principale: ipoglicemia 775.0 Procedura: infusione 99.15

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J. NEONATO CON PATOLOGIA DELL’ANCA O CON FATTORI DI RISCHIO DI PATOLOGIA DELL’ANCA a) Lussazione codice 754.3 + 5ª cifra a seconda se mono o bilaterale b) Displasia codice 755.63

Patologia sospettata sulla base di fattori di rischio (familiarità, posizione podalica in utero, altri): tale neonato meriterà accertamenti (ecografia) che vanno riportati nelle procedure e quindi giustificati con diagnosi coerenti, anche qualora gli accertamenti risultino negativi. • Se gli esami risultano positivi si rientra nei casi di patologia dell’anca accertata = V30.00 + 755.63 + procedure diagnostiche • Se gli accertamenti non confermano: a) Neonato da parto podalico vaginale codice = 763.0 + procedure diagnostiche (88.79 = ecografie anche) b) Neonato da TC per podalico programmato codice V30.01+ presentazione podalica 761.7+ V71.8 + procedure diagnostiche c) Neonato da parto normale con familiarità per DCA codice V30.00 + seconda diagnosi V17.8 (= anamnesi familiare positiva per malattie osteomuscolari) + procedure diagnostiche K. NEONATO FIGLIO DI MADRE POSITIVA PER HBsAg; HCV; HiV;

con varicella perinatale; ecc.

HBsAg positivo della madre a) Neonato senza sintomi codice 760.2

si aggiunge, in seconda diagnosi V05.3 = necessità di vaccinazione profilattica contro epatite, inoltre nelle procedure andrà segnalata la somministrazione di gammaglobuline 99.14 e la vaccinazione 99.59

b) Neonato che manifesta i sintomi della malattia materna: codice 771.2 + un codice della categoria 070 Epatite virale

SDO madre Diagnosi principale: parto di donna portatrice di HbsAg 655.41 Diagnosi secondaria: stato di portatore di epatite B V02.61 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: monitoraggio fetale 75.34

SDO neonato senza sintomi Diagnosi principale: nato da madre portatrice 760.2 Diagnosi secondaria: necessità di vaccinazione profilattica contro epatite V05.3 Procedura: somministrazione di gammaglobuline 99.14 vaccinazione 99.59

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Toxoplasmosi Nel caso di neonato apparentemente sano, ma la cui madre ha contratto la Toxoplasmosi in gravidanza, l’infezione congenita è probabile, si attiva il protocollo di sorveglianza (secondo il protocollo regionale Toxonet) si usa il codice 771.2. SDO madre

Diagnosi principale: parto di donna con toxoplasmosi 655.41 Diagnosi secondaria: toxoplasmosi 130.9 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: monitoraggio fetale 75.34

SDO neonato senza sintomi Diagnosi principale: nato da madre toxo positiva 771.2 Procedura: ecografia cerebrale 88.71

Nato da madre con tampone vaginale positivo per Streptococco B

- neonato sano da madre correttamente profilassata: V30.00 o V30.01 - neonato sano con madre non profilassata o non correttamente profilassata: 760.8 +

V29.0 osservazione per sospetto di condizione morbosa infettiva + 041.02 infezione Streptococco B + procedure

- neonato infetto: 771.8_ infezioni specifiche del periodo perinatale + 041.02 infezione Streptococco B + procedure

- SDO madre

Diagnosi principale: parto di donna con tampone vaginale positivo 646.61 Diagnosi secondaria: portatore Streptococco B V02.51 Diagnosi secondaria: esito parto V27.0 Procedura: monitoraggio fetale 75.34

SDO neonato senza sintomi di madre non profilassata Diagnosi principale: nato da madre Strepto positiva 760.8 Diagnosi secondaria: osservazione per sospetta infezione V29.0 Diagnosi secondaria: infezione da Strepto 041.02 Procedura: iniezione antibiotici 99.21

L. NEONATO DA MADRE CHE ASSUME SOSTANZE TOSSICHE a) presenza di sindrome di astinenza neonatale (SAN): codice 779.5 b) assenza di SAN: codice 760.7 + 5ª cifra relativa alla sostanza assunta c) sospetto di assunzione di sostanze tossiche da parte della madre, non confermata:

prima diagnosi V30.00 seconda diagnosi V29.8

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M. NEONATO SANO ABBANDONATO O OSPEDALIZZATO PER PROBLEMI MATERNI

a) neonato sano abbandonato = V30.00 + V20.0 Controllo della salute del bambino abbandonato b) ricovero del neonato prolungato a causa delle condizioni materne codice V60.4 = ospedalizzazione legata all’inabilità di chi normalmente attende alla sua cura, va posta in seconda diagnosi (es V30.00 + V60.4 neonato sano trattenuto in ospedale a causa delle condizioni materne) c) neonato riospedalizzato a causa di patologia materna in Diagnosi principale V65.0

Persona sana che accompagna persona malata N.B questo tipo di ricovero comporta sempre l’apertura di cartella clinica e relativa SDO; il codice di disciplina del ricovero non può essere 31, ma sarà 62 o 39 a seconda dell’organizzazione aziendale dell’assistenza alla patologia neonatale.

N. NEONATO NATO DA MADRE CON ROTTURA PREMATURA DI

MEMBRANE >18 ORE Se richiede monitoraggio infettivologico e/o terapia antibiotica 761.1 Rottura prematura delle membrane che ha ripercursioni sul feto o sul neonato + procedure. O. NEONATO CON MALFORMAZIONI codici da 740 a 759 nel Capitolo MDC 14 L'assistenza al piccolo malformato, prestata nel reparto di nascita, deve essere riconducibile all'assistenza neonatale MDC 15: la malformazione rilevata alla nascita va indicata come diagnosi principale solo se essa è oggetto di uno specifico profilo di assistenza.

a) Se la malformazione produce sintomatologia neonatale, questa costituirà la prima diagnosi. Es. neonato con ernia diaframmatica: distress respiratorio in diagnosi principale + ernia diaframmatica in 2ª con modalità di dimissione 6 (trasferimentoad altra struttura di ricovero pubblica o privata provvisoriamente accreditata) per acuti (DRG 385). L'ernia diaframmatica sarà la prima diagnosi del reparto di chirurgia pediatrica. Idem per la cardiopatia congenita chirurgica.

b) Se il piccolo è asintomatico, ma la situazione richiede approfondimenti diagnostici: l'evento nascita sarà la 1ª diagnosi V30.00 + la malformazione sarà la 2ª diagnosi + procedure. (DRG possibili 390 o 389). Es. neonato con Sindrome di Down: Diagnosi principale V30.00 + Diagnosi secondaria 758.0 Sindrome di Down + procedure diagnostiche

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P. LESIONI TRAUMATICHE LEGATE AL PARTO Tali lesioni hanno codifiche neonatali specifiche nel MDC 15 da 767.0 a 767.9 Es. frattura della clavicola 767.2

paralisi del facciale 767.5 paralisi plesso brachiale 767.6 lesioni del cuoio capelluto 767.19

Q. EMORRAGIE NEONATALI Hanno codifiche specifiche nel MDC 15 da 772.0 a 772.9 Es. emorragie gastrointestinali 772.4 emorragia intraventricolare 772.1 ingestione di sangue materno 777.3 R. INFEZIONI SPECIFICHE DEL PERIODO PERINATALE Hanno codifiche specifiche nel MDC 15 da 771.0 a 771.8 Es. IVU 771.82

candidiasi 771.7 sepsi 771.81 N.B. con specifica del germe in diagnosi secondaria quando

sia stato evidenziato il germe responsabile N.B. tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. S. DISTURBI EMATOLOGICI specifici del periodo neonatale (anemia, policitemia, trombocitopenia) Hanno codifiche specifiche nel MDC 15 da 776.0 a 776.9. T. ERITEMA TOSSICO Il codice da utilizzare è 778.8, non bisogna utilizzare il codice dermatologico. U. “SINTOMI” La categoria “SINTOMI” che sono stati indagati senza condurre ad una diagnosi sono raggruppati nel MDC 16 ( da 780 a 799) ma escludono quasi sempre il periodo neonatale per la presenza nel MDC 15 delle situazioni specifiche Es. cianosi 770.83 Crisi di cianosi del neonato

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V. PROBLEMI NEONATALI DI DISIDRATAZIONE, IPERTERMIA Hanno codifiche specifiche nel MDC 15 da 778.0 a 778.9, 779.3 W. CALO PONDERALE Il codice di diagnosi è 783.2_ quando si avrà un calo ponderale > 15% nel nato a termine o > 20% nel nato pretermine. X. NEONATI TRASFERITI In caso di neonato trasferito occorre porre attenzione a che la diagnosi principale sia sempre riconducibile al MDC 15 : a) Il neonato trasferito per patologia neonatale non chirurgica, avrà in prima diagnosi la

patologia stessa per la quale è richiesto il trasferimento (es.: R.D.S., prematuranza estrema, ecc.) e modalità di dimissione 6 = trasferito. (DRG 385)

b) Il neonato con patologia chirurgica avrà in prima diagnosi la sintomatologia che rende necessario il trasferimento urgente; in seconda diagnosi la diagnosi malformativa che essendo un codice chirurgico non può essere attribuito ad un reparto di medicina neonatale, modalità di dimissione 6. (DRG 385)

c) Le TIN che chiudono la SDO di un nato per il quale hanno prestato assistenza al trasporto (STEN) dal Punto Nascita di livello inferiore al III livello debbono inserire il codice V68.8_

d) In caso di back transport: - la TIN chiuderà la cartella con modalità di dimissione 8 = trasferimento ad

istituto pubblico o privato di riabilitazione e altra postacuzie (= DRG 386) - il Punto Nascita ricevente riammetterà il neonato in disciplina 62, se presente, o

39, non può essere riammesso in disciplina 31 codificando la situazione clinica presente al momento della riammissione (non la patologia che ha causato il trasporto alla TIN): es. neonato di basso peso con peso attuale 764. _

neonato prematuro 765._

SDO del Punto Nascita che trasferisce (neonato trasferito) a TIN Diagnosi principale: prematuranza (con peso di 750 grammi) 765.03 Diagnosi secondaria: RDS 769 Procedura: intubazione endotracheale 96.04 Codice di dimissione 6 (trasferimento ad altra struttura di ricovero pubblica o privata provvisoriamente accreditata)

SDO della TIN che trasferisce (ritrasferito da TIN) al PuntoNascita

Diagnosi principale: RDS 769 Diagnosi secondaria: prematuranza (con peso di 750 grammi) 765.03 Diagnosi secondaria: back transport V68.8

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Procedura: ventilazione meccanica >96 ore 96.72 Codice di dimissione 8 (trasferimento ad istituto pubblico o privato di riabilitazione e altra postacuzie)

SDO del Centro di nascita a domicilio Diagnosi principale: prematuranza con peso di 1800 grammi 765.17 Diagnosi secondaria: anemia del prematuro 776.6 Procedura: trasfusione 99.04 Codice di dimissione 2 (dimissione ordinaria a domicilio)

Y. MODALITA’ DI ALLATTAMENTO

In tutte le SDO neonatali va codificata la modalità di allattamento secondo i codici predefiniti sulla base delle denominazioni O.M.S.

• Allattamento al seno esclusivo cod. 11 • Allattamento al seno prevalente cod. 12 • Allattamento al seno parziale cod. 13 • Allattamento artificiale per agalattia cod. 21 • Allattamento artificiale per blocco della montata

lattea per decisione medica cod. 22 • Allattamento artificiale per blocco intenzionale prenatale cod. 23 • Allattamento artificiale per blocco intenzionale postatale cod. 24 • Impossibilità a reperire il dato per trasferimento cod. 31

Il codice allattamento deve essere attribuito al momento della dimissione come sintesi dell'intero percorso di allattamento durante la degenza: es. si intende per allattamento esclusivo un allattamento in cui durante l'intera degenza sia stata offerto al neonato come fonte di alimentazione esclusivamente il seno materno o latte spremuto dal seno materno, senza aggiunta di nessun altro tipo di bevanda. Agalattia è una diagnosi non presuntiva ma la conclusione di un percorso in cui dopo avere offerto il seno ripetutamente durante la degenza, non essendoci stata risposta positiva da parte della mammella, al momento della dimissione si decide di continuare con allattamento artificiale totale. Per tutti i nati di basso peso nei ricoveri successivi a quello della nascita va sempre riportato tra le diagnosi secondarie il V corrispondente al peso neonatale:

V21.31 stato di basso peso alla nascita < 500 grammi V21.32 stato di basso peso alla nascita 500- 999 grammi V21.33 stato di basso peso alla nascita 1000- 1499 grammi V21.34 stato di basso peso alla nascita 1500- 1999 grammi V21.35 stato di basso peso alla nascita 2000- 2500 grammi

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NORMATIVA DI RIFERIMENTO • Decreto del Ministero della Sanità del 28 dicembre 1991

Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera

• Linee guida ministeriali 17.6.1992 La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex D.M. 28.12.1991

• Decreto del Ministro della Sanità del 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati

• Decreto del Ministro della Sanità del 27 ottobre 2000 n. 380 Regolamento recante norme concernenti l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati

• Allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002 Accordo tra il Ministro della Salute e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano di approvazione delle Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti sulla scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

• Accordo Stato Regioni del 16 giugno 2005 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano per l'adozione della versione 19 della classificazione Diagnosis Related Groups, ai fini della remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera.

• D.M. 21 novembre 2005 Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere.

• D.M. 18 dicembre 2008 Aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere.

• D.G.R. n. 4-10568 del 12.1.2009 Aggiornamento del sistema di codifica delle Schede di Dimissione Ospedaliera – ICD-9-CM alla versione italiana 2007 della International Classification of Diseases 9th revision clinical modification.

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Per questa edizione ci si è avvalsi della collaborazione del Nucleo tecnico di supporto per la valutazione ed il monitoraggio dell’attività di ricovero nelle strutture pubbliche e private ed in particolare di: Orazio Barresi ASL ALESSANDRIA Giuseppe De Filippis ASL TO4 Vincenzo Destefano ASL VCO Francesca Gandini Azienda Ospedaliera SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria Virginio Gioradanello ASL CN2 Paola Sguazzi Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Luigi Luisa Varetto Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle - Cuneo Paola Ghiotti Settore assistenza specialistica e ospedaliera Mirko Pia Settore assistenza specialistica e ospedaliera Patrizia Sproviero Settore assistenza specialistica e ospedaliera

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