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Dispositif innovant et parcours de réhabilitation psychosociale
M.C. Bralet, M.D, Ph. D
Journée du réseau de remédiation cognitive de l’AFRC, 27 mai 2019
CESP/INSERM U1178
Santé Mentale et Santé publique
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
En psychiatrie
Troubles complexes
Accent mis sur la réduction des symptômes (partie malade)
au détriment d’une vision intégrative de la personne
souffrante (tenant compte de la partie saine)
Expression multiple
(psychotique, anxieuse,
thymique ou
comportementale)
Origine
multifactorielle
Catégories
nosographiques
sans critères de
validité externe
• Évaluations
pluridisciplinaires.
• Posture éducative (besoins,
attentes, ressources)
• Vision OPTIMISTE et
PORTEUSE d’ESPOIR
« …Attitude…manière de vivre… et de composer avec les défis.. C’est un
parcours de découverte..un parcours pour se renouveler..Savoir ce que je ne
peux pas faire me permet de mieux voir les nombreuses possibilités qui
s’offrent encore à moi… » (P.Deegan)
Évaluation du potentiel de rétablissement :
L’importance des ressources
Missions
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
De l’évaluation au projet
Missions
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
• Parcours de soins intégratif,
personnalisé de RPS, orienté
vers le rétablissement.
• Retrouver UN SENS A SA VIE
et permettre
l’EPANOUISSEMENT
« ..Recouvrer un niveau de bien être pour retrouver sa capacité de décider et
sa liberté d’agir.
..Restaurer un équilibre de vie afin de trouver sa place dans la société en
construisant un projet qui lui soit adapté… »
(Comité des usagers, C3LR-SUR,CRR)
CRR, Le Vinatier
Une prise en charge orientée rétablissement
Remédiation cognitive
Renforcer les fonctions
cognitives par des
exercices
Entrainement des
compétences sociales
Savoir gérer les
interactions sociales Education
thérapeutique
Acquérir une
meilleure
compréhension de la
maladie
Accompagnement
psychologique
Réfléchir sur soi au sein d’un
espace de parole et d’écoute
Accompagnement des
familles
Améliorer le quotidien et les
échanges au sein de la
cellule familiale
Pair aidance
Echanger avec un
professionnel, ancien
usager de la psychiatrie
Ateliers thérapeutiques
Faire l’expérience de mises
en situation de travail
Insertion dans la société
Construire un projet
personnalisé pour
s’intégrer dans la
société
Evaluations cliniques
Mise en évidence des
ressources et des
limitations
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
Plateforme de
Réhabilitation
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
Territorial
Formation du personnel au
rétablissement et RPS : CRR
Lyon et Copeppi
4 services départementaux
- Avis et orientation
- Supervision/coordination
- Formation/diffusion
- Recherche
- Communication
Centre Départemental de
Remédiation cognitive et
de Réhabilitation
Psychosociale (2009)
Psychiatrie de la Personne
Agée et Psychogériatrie
P3A
Service Départemental
pour l’accompagnement
des personnes adultes avec
Troubles
neurodéveloppementaux
Unités de Soins Renforcés
de RPS pour pathologies
psychiatriques complexes
et résistantes
Pôle Ressource d’Évaluation et de Réhabilitation Psycho-Sociale
Maillage territorial autour de la personne dans une trajectoire de soins/vie
DISPOSITIF SOIGNANT
-Secteurs, M.Retraite ; CHG ;
CHU ; CRA ; Médecins
généralistes; Privé ; …
ATELIERS
THÉRAPEUTIQUES,
ARTS THÉRAPIE, USL,
UPSR
UNIVERSITÉS, INSERM,
CNRS, GDR 3667, AFRC,
CRR, GENOPSY, RÉSEAU
PROFAMILLE, COPPEPI,
CREHPSY
SERVICE
PROTECTION
JURIDIQUE
MILIEU DU TRAVAIL
Ordinaire, ESAT, ESAT de
Transition, EA, Dispositif
d’emploi accompagné.
RECHERCHE:
PHRC RemedRehab: SCIZ-CGH;
Mathurin , SDAPAS;PHRI Gaia; PHRI
SCIT; RC2S; Clacos , GDR
3667;AFRC, GenoPsy
MDPH
Préconisations
CRISALID RC
MILIEU ASSOCIATIF
Unapei60,
UNAFAM 60, ARGOS 60, Autisme
02, Promess,…..
MUNICIPALITÉS
CLSM
MEDICO-SOCIAL ET SOCIAL
FAM, MAS, Foyer de vie, IMPro, PJA,
SAMSAH, SAVS, GEM, CREHPSY,
EHPAD, OPAC, COALLIA, …
Plaintes / Besoins / Souhaits
Aidants/ Proches/
Personnel référent
1. Evaluations spécifiques objectives et subjectives
(Approche dimensionnelle)
Clinique
Neuropsychologique Neurocognition / Cognitions sociales
Fonctionnelle Besoins, ressources, habiletés sociales, autonomie,
qualité de vie, bien-être, rétablissement/écologiques
(ergothérapeute)
2. Synthèse de restitution pluri-professionnelle avec proposition d’un
PSI de RPS
Combinaison de soins personnalisés intégrés et évolutifs
ETP SCZ
Psychoéducation
Remédiation /
Stimulation cognitive
Thérapies:TCC, PEPS, Pleine
conscience, thérapie
des schémas, ACT, de
soutien
Expositions « in vivo »Exercices à domicile
Accompagnements
individuels
Sorties thérapeutiques
Thérapies multi-
sensorielles et
psychocorporelles
Activités Physiques
AdaptéesEHS/Communication et
socialisation
Proches
RECOS(P.Vianin)
CRT(T.Wykes)
GAIA(B.Gaudelus)
SCIT(D.Penn)
RC2S(E.Peyroux)
RC Ciblées
TOMRemed(N.Bazin)
EMC(Morritz)
Cognitus et Moi (C. Demily)
Modules de
Remédiation
Cognitive
www.remediation-cognitive.org
Neurocognition
Cognitions sociales
Métacognition
Programmes combinés
IPT (H.Brenner)
INT (V.Roder)
Rehacop (N.Ojeda)
CIRcuiTS (C.Reeder)
NEAR (A.Medalia)
Symptômes négatifsFernandez et al., 2015
Kurtz et al., 2015
Sanchez et al., 2014
Barlati et al., 2013
Lindenmayer et al, 2012
Bowie et al., 2012
+ tâches à domicile
+ réalité virtuelle: Jeu Mathurin (I. Amado et P. Piolino)
Critères de résistance selon May et Dencker
Niveau
Pas de rémission clinique ni sociale malgré
Des traitements antipsychotiques administrés à doses suffisantes pendant 6 mois (ou dont l’observance a dû être interrompue en raison d’effets secondaires)
Une prise en charge non médicamenteuse et des programmes de réhabilitation
La sévérité des symptômes résiduels impose le maintien à l’hôpital
Niveau
Absence totale de réponse après 6 mois de traitement hospitalier
Maintien à l’hôpital nécessaire
USR-RéhabPathologies psychiatriques complexes et résistantes
USR-Réhab
Principes de prise en charge
6 axes
Clinique/ Biologique/
Examens paramédicaux/
Spécialités/ GénétiqueAffiner les diagnostics
PharmacologiqueRationaliser la prescription et prise en
charge de la résistance
pharmacologique.
PSI RPS en fonction évaluations pluri-
professionnelles orientées
Rétablissement en coordination avec tous les
acteurs de la PES
PsychoéducationAteliers psychoéducatifs
dans une logique de
parcours
Remédiation cognitive Thérapie structuréeThérapie cognitivo-comportementale
« adaptée ».
FA Sexe Age
43 15 Fe / 28 Ho 45 ans (+/- 11,08)
Modalités d’hospitalisation CIM 10
29 % sous contrainte: 10,6 % SPDRE (4,2 % judiciaire)
18, 4 % SPDT
17 SCZ dont 5 avec comorbidités (4OH, 1DI, 3 TED, 2 DFT, 1 22q11)
1 Trouble psychotique aigu
11 Troubles graves de la personnalité
avec comorbidités (1 DI, 8 DI+TED)
3 TSA ( 2 TED) (avec comorbidité anxio
dépressive)
11 TSA (TED)+ DI (avec comorbidités
anxio dépressives)
Durée Evol/Nbre Rechutes*
16,7 ans (+/- 5,57)/6,8 (+/-6,8)
* DPI
Cohorte
USR-
Réhab
Résultats
préliminaires
Description de la
cohorte (27 novembre 2017)
Bilan
NeuroPsy
SITED
Equipe
Mobile
Orthophonie Génétique Spécialités/MCO
69,9 % 29,8 % 14 % 27,6 % 6 en moyenne/pers
CRISALID
CDJ
Diaphora
Rétab
Ateliers
Thérapeutiques
32 %
RC: IPT, CRT, RECOS, SCIT
ETP: MODen, cohérence
cardiaque
TCC, Thérapie des schémas
68 %
2 PHRC:
-Plani-Rev
- Sdapas
40, 4 %
Cohorte
USR-
Réhab
Résultats
préliminaires
Ateliers de psychoéducation Compétences en auto-soins Compétences d’adaptationCollaboration
patient-soignant
Ateliers thérapeutiques
(Cuisine, Contrôle postural,
Potager, Relaxation)
Équilibre nutritionnel
Santé et bien-être
Fonctions cognitives
Renforcer Estime de soi.
Gestion des émotions. Mieux
se connaître. Entrer en
communication.
Atelier Information sur les
symptômes psychiques
Modèle vulnérabilité-stress-
compétences
Destigmatisation/rétablissementPrévention des rechutes
Atelier du médicament
Lien entre symptômes et effets du
traitement.
Lien entre effets indésirables et
traitements.
Utilisation d’un pilulier.
Prévention des rechutes
Atelier développement des
compétences psychosociales
Gestion des émotions, des
relations avec les autres, du
temps, du budget et
identification des ressources
Identifier les émotions, les reconnaître
et les comprendre.
Reconnaître les émotions chez les
autres.
Meilleure gestion des émotions.
Capacités d’auto contrôle.
Atelier résolution de problèmes Identification/planification/ré
solutionMeilleure résolution de problèmes
Atelier droit du patientConnaissances des
droits/lisibilité/accessibilitéMeilleures compétences sociales.
Atelier hygiène de vie
APA, Équilibre nutritionnel,
addictions, sommeil,
autonomie (« vivre seul »)
Compétences en matière de
communication, de relations
interpersonnelles.
Prendre soin de sa santé
Personnes ressources
Atelier préparation à la sortie,
orienté vers le rétablissement
Plan de gestion de crise,
directives anticipées,
activités nourrissantes,
loisirs, routine.
Sentiment d’efficacité personnelle
Pouvoir d’agir
Prévenir les rechutes/Personnes
ressources
Classes de
médicaments
Avant (au 1er décembre
2017) (N=14)
Après (au 1er décembre2018)
N=(14)
Antipsychotiques 30 15
Patients sous Clozapine 2 7
Antidépresseurs 9 5
Thymorégulateurs 3 2
Benzodiazépines
7 120 mg clorazépate pour 2
patients
150 mg alprazolam pour 1
patient
50 mg oxazépam pour 2 patients
50 mg diazépam pour 2 patients
3 20 mg de clorazépate pour 2
patients
5 mg de diazépam pour 1 patient
Hypnotiques 2 1
Correcteurs
17 6 Anétholtrithione pour 2 patients
10 Tropatépine pour 7 patients
15 mg Trihexyphénidyle LP pour 1
patient
18 8 Anétholtrithione pour 3 patients
10 Tropatépine pour 6 patients
5 mg Trihexyphénidyle de pour 1
patient
Analyse descriptive /
Évolution des
prescriptions
psychotropes (F.20)
Cohorte
USR-
Réhab
0
20
40
60
80
100
120
DEC 2017 DEC 2018
SPDRE
SPDT
AL
18,4
91,5
10,64, 254,25
71
Projet de vie
9 logements (2 Domicile)
1 RPA
5 FAM (en attente place)
8 MAS (dont 6 en attente de place)
8 Foyers de vie (dont 6 en attente de place)
Projet en cours: 4 logements (en cours), 3 RPA, 2 EHPAD, 2
ESAT + foyers d’hébergement
Évolution des modalités d’hospitalisation
(déc 2017-déc 2018)
%
MDPH/ Partenariats
Santé Mentale
Contact avec l’EPSM depuis l’âge de 7 ans.
8 séjours en pédopsychiatrie et en psychiatrie de l’adulte (dont 2 en UMD).
Depuis 2016 : Hospitalisation
Syndrome d’Alcoolisation Fœtale
Profil socio-affectif
Carences affectives et socio-éducatives
Traumatismes physiques et psychiques
Troubles de l’attachement
Ressources : Habiletés sociales (e.g. recherche de liens sociaux,
utilisation de l’humour).
Profil cognitivo-comportemental
Déficience intellectuelle modérée
Troubles généralisés des fonctions cognitives de bas et de haut niveau
Troubles de la cognition sociale
Troubles du comportement avec agressivité
Ressources : Autonomie, motivation intrinsèque importante
Projet de vie
ESAT / Appartement thérapeutique
ou Foyer d’Hébergement
Mr. B, 26 ansMilka Theodorou et
Frederica Cilia, Poster
SNLF, Lyon mai 2019
Améliorations
des fonctions
cognitives
Outils 3D
0
10
20
30
40
50
60
PERCEPTION (Hooper) ATTENTION (Barrage) PLANNIFICATION (k-abc
ii)
RECONNAISSANCE
EMOTIONS FACIALES
(Tref)
Pré-RCA
Post-RCA
Remédiation
cognitive
adaptée (RCA)
…
Centrée sur la
personne
Ecologique Outils 2D
Transfert
Renforcement positifAlliance thérapeutique
Motivation
Évaluation
ÉcologiqueJulie Dormont, Ergothérapeute
Marion Féron, Neuropsychologue
Adaptation de l’EF2E suivi à domicile
Mr P, 61 ans, suivi en consultation après sa
sortie des USRR.
Vit avec sa compagne dans un appartement
en RPA.
Évaluation permettant d’observer de manière
globale les composantes neurocognitives,
comportementales et motrices
Par le biais d’une activité cuisine ainsi que les
composantes architecturales du logement.
Résultats
Neurocognition : Ressources cognitives en
action, quelques difficultés attentionnelles,
exécutives.
Motricité : Désadaptation motrice. Difficultés
à la marche, de préhension fine. Fatigabilité.
Comportement : Adapté. Motivé.
Architecture : Propre, fonctionnel.
Conclusion
Réalisation de toutes les actions de manière
autonome, indépendante et adaptée. Il est
objectivé des difficultés cognitives et motrices.
Objectif (post-évaluation) : Développer les
capacités cognitivo-motrices par le biais
d’activités réalisables.
Favoriser la généralisation des acquis.
Développer les capacités d’autonomie au
quotidien.
Favoriser le maintien et solliciter les
capacités cognitives.
Favoriser la mise en place d’activités
plaisirs au domicile.
Solliciter les préhensions et la motricité
fine.
Favoriser le maintien de l’endurance
musculaire et des capacités physiques.
Prise en charge :Individuelle au
domicile
Durée : 1h30, 15 séances (2
mercredi après-midi par mois).
Moyens thérapeutiques :
Diversifiés pour faciliter le
transfert des acquis (exercices
physiques, cognitifs, ateliers
manuels, moteur).
Mr. D, 56 ans,Scz
1er contact: 2002
8 séjours
Hosp dep 2016
RPA Suivi en amb
Son plan de crise
Mes
médicaments
Mon
psychiatreMa
routine
TCC et Psychoéducation adaptées
Routine de vie : « Réveil, café en ville, PMU, courses, boucher, journal,
marche »
Pourquoi c’est important d’avoir une routine ? « C’est important car sinon
on est dispersé »
Quels seraient les signaux d’alerte ? « Quand je dirai je n’ai plus envie de
traitement, je n’ai plus envie de me soigner »
Évoque son ressenti par rapport à sa sortie:
« J’ai plus envie de me raser, je prends plus soin de moi ». Alors que
durant la prise en charge intra hospitalière n’a pas participé à aucune
activité, « maintenant que je suis chez moi je me pose la question de venir
faire des activités soit en milieu rural soit un atelier sur le contrôle
postural ». SPA et famille
Apport du pôle?
« J’ai découvert que j’avais des ressources et que j’avais envie de me
soigner et d’utiliser ma mémoire pour mes soins ».
Mr. S, 47ans
Logement
Projet: emploi
Suivi Amb
1er contact avec l’EPSM : Juin 2008
1ère hospitalisation à l’EPSM : Octobre 2013
Hospitalisé depuis avril 2016 (3ème hospitalisation).
TGP+DI+OH
Verbatim
« Meilleure concentration.
Ça m’occupe à réfléchir.
C’est bien, ça me fait retravailler la mémoire.
Je me débrouille, je suis plus rapide.
Je suis plus détendu.
Les exercices m’ont permis de réfléchir.
Maintenant je fais plus attention aux erreurs que je peux faire.
Je me sens plus calme, je parle mieux. »
RC Adapté= CRT (flexibilité, planification)+RECOS (attention
sélective+ vitesse de traitement)
Regards croisés sur RPS orienté Rétablissement
Patient/Soignants
Perspectives cliniques et
synergies sur le territoire
Développer des offres soins innovantes en RPS : élargissementdes indications cliniques / développement de dispositifsinnovants: Labelliser CRISALID, centre support et de soins de RPS pour l’ex
Picardie en lien avec le NPDC. Dvpper des centres de proximité OiseEst/Ouest
TSA, PEP, U-HR, Troubles graves de la personnalité, TS, maladiesgénétiques rares à expression psychiatrique, troubles psychiatriquesvieillissants, conduites addictives.
Intégrer un réseau de pair-aidants à CRISALID Développer une équipe mobile de soins intensifs en RPS à partir
des USR-R/case manager de RPS/logement et emploi inclusifs.
Fluidifier parcours Médecins généralistes, spécialistes/ MCO: parcours desanté, explorations génétiques, imagerie, biologie … en tenant compterecommandations/données de la littérature.
Renforcer collaboration Réseaux/Partenaires dont UNAFAM/ARGOS/Médecins généralistes/psychiatres et autres libéraux/ NouvelleForge / Dispositifs d’emploi accompagné / GEM / Médico-social / Social/ MDPH / OPAC / COALLIA / CLSM / Conseils départementaux / usagers/ associations…
Formation et
Recherche
Dans le cadre de la formation continue du CHI, UPJV, dupartenariat avec le Crehpsy HDF, le CRR Le Vinatier,l’Université Paris-Descartes et le réseau Copeppi.
Développer une équipe mobile de formation RPS à partir deCRISALID.
Formation:
Cohorte de RPS (locale, régionale et nationale) avec desindicateurs d’efficacité et d’efficience (qualité de vie et bien-être) en terme de parcours et d’inclusion/Études macro-économiques.
PHRC:
• (APA, Plani-Rev) (C3RP)./ CGH-array SCHIZ (GenoPsy, Lyon).
•En perspective: PHRC Rehabilitus en collaboration avec leGénopsy, CH Le Vinatier/PHRC avec le réseau messidor(Nouvelle Forge/ESAT de Transition) en collaboration avec leC3RL-CRR du CH Le Vinatier.
Recherche:
Pôle territorial avec 4 services spécifiques s’appuyant sur les principes
du rétablissement
1. Plateforme de RPS: avis et évaluations personnalisés, proposition d’une
prise en charge personnalisée (ambulatoire/service de soins adapté),
coordination, formation, diffusion, recherche.
2. Affiner le diagnostic et la thérapeutique (psychiatrie personnalisée).
3. Outils de réhabilitation personnalisés, intégratifs et intégrés.
ConclusionL’usager choisit et
utilise les
dispositifs dont il
a besoin
Afin de prévenir l’installation/l’aggravation du handicap psychique et fonctionnel.
Améliorer le bien-être et la qualité de vie/renforcer l’empowerment (personne et entourage).
Lutter contre la stigmatisation par la diffusion de la culture du rétablissement.
Affirmer et enrichir la place du sanitaire en collaboration réciproque avec le social et le médico-social.
À terme : Éviter les rechute/l’aggravation du handicap psychique en hospitalisation complète par la
diffusion/formation des professionnels sur le territoire
Nouvelle Forge, UNAFAM 60, Promess, CREHPSY
CRA Amiens, UPJV, COPEPPI
CHRU Lille/MGEN Lille et le réseau 3R-HDF
Collaborateurs Francophones:CRR Le Vinatier/AFRC/GDR 3663/Réseau Profamille/GénoPsy/CESP Inserm U1178 :
Nicolas Franck, Isabelle Amado, Caroline Demily, Marie-Odile Krebs, Dominique
Willard,Yann Hodé, Bruno Falissard.
Collaborateurs internationaux:Richard Keefe (Duke, USA), Jean-Pierre Lindenmeyer (NY, USA), Serge Mitelman (NY, USA),
Monte Buchsbaum (San Diego, USA).
Remerciements
« Parce que le rétablissement est un voyage unique pour
chaque individu, il n’y a pas de livre de recettes. Les professionnels de la santé mentale doivent explorer les dons et
ressources spécifiques à chaque cas et aider à
mobiliser ces ressources au service du
rétablissement »
P3A
Equipe de CRISALID: MC. Bralet, S. Orens, T. Lambert, C. Hochard, C. Bismuth, C. Gautier, S.L. Farhat,M. Féron, J. Dormont, F. Lefevre, S. Sarazin, S. Benoist, M. Buleux, T. Ton, L. Geret