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Quel exercice peut-on recommander à un patient qui a disséqué son aorte ? Cette situa-tion, rarissime il y a 20 ans, devient de plus en plus fréquente. Quel exercice peut-être pra-tiqué ? Et à quel niveau ?

La dissection aortique aiguë est unepathologie gravissime avec un pro-nostic vital réservé. Au cours des 30

dernières années, grâce aux progrèsimportants de l’imagerie et des tech-niques chirurgicales, de plus en plus depatients sont diagnostiqués à temps etsont sauvés. Ainsi, en Suède, l’incidenceannuelle des interventions sur l’aortethoracique a été crescendo et a été mul-tipliée par 7 en 15 ans. Entre les années1987 et 2002, 6 660 dissections aortiquesont été recensées sur les registres sué-dois d’autopsies complétés des donnéesPMSI des hôpitaux (1) et 1 120 cas(16,8 %) sont arrivés jusqu’au bloc opé-ratoire. Parmi ceux-ci, 896 personnes(80 %) ont été sauvées soit 60 patientspar an sur une population qui est le sep-tième de celle de la France.

Ces patients, lorsqu’ils sont jeunes,demandent, une fois l’événement aigupassé, à revivre normalement. Biensouvent, ils souhaitent pouvoirreprendre une activité physique voiredu sport. Dans les recommandationseuropéennes sur la prise en charge desdissections aortiques aiguës, publiéesen 2001 (2) et les publications améri-caines (3), les possibilités d’exercicephysique ne sont pas abordées.Le titre de cet article est donc bienaudacieux.

calement dans la majorité des cas (figure1 type B ou type III de De Backey).

Analyser avec précisionl'extension de la dissectionaortiqueParmi les dissections aortiques opé-rées, il faut bien différencier lespatients complètement réparés parl’intervention, c'est-à-dire les typesII, de ceux chez lesquels il reste enaval de la réparation chirurgicale uneparoi aortique disséquée et un fauxchenal circulant (type I).Il est fondamental d’analyser avec pré-cision l’extension de la dissection aor-tique initiale (thoracique et/ouabdominale ? vaisseaux du cou ? artèresrénales ? artères mésentériques ?), lescaractéristiques du geste chirurgical :une porte d’entrée a-t-elle été trouvéeet traitée ? Un geste complémentairea-t-il été effectué sur la crosse ? Et quelest l’état du reste de l’aorte ?Le compte-rendu de l’interventionchirurgicale est donc indispensablepour effectuer cet état des lieux, ainsiqu’un scanner aorto-thoracique post-opératoire avec injection en deman-dant de mesurer le diamètre de l’aorteen regard de l’artère pulmonairegauche et de préciser l’existence d’unfaux chenal circulant. Les recom-mandations préconisent une ré-inter-vention ou une endoprothèse lorsquece diamètre est supérieur à 55 mm (2).Cette première étape sera complétée

> Commençons par le commencement…Avant d’envisager la pratique d’unsport, il faut reconditionner cespatients qui sont souvent très affai-blis par l’accident et l’intervention. Ilssont restés alités pendant plusieurssemaines. Les laisser en chambre varenforcer l’amyotrophie, la raideurarticulaire, la désadaptation à l’effortet conduire à une difficulté de réin-sertion sociale et professionnelle. Celapeut parfois même engendrer un syn-drome dépressif. Tout l’enjeu est doncde lutter contre la sédentarité et soncercle vicieux sans risquer d’être délé-tère. Le réentraînement à l’effortdébutera donc en milieu spécialiséavec des précautions particulières etsous surveillance médicale cardiolo-gique et paramédicale.

> Tout réentraînement à l'effort nécessite une stratificationpréalable du risqueAinsi, la première étape consiste àanalyser avec précision l’extension decette dissection aortique.

Rappelons que l’intervention chirur-gicale ne concerne que les dissectionsqui touchent l’aorte ascendante (typeA encerclée de rouge sur la figure 1).Celles qui ne concernent pas cetteportion de l’aorte sont traitées médi-

Entraînement à l'effortaprès dissection aortique aiguë

>>> * Centre Médical de Bligny

s.corone@cm-bligny.com

Dr Sonia Corone*

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par l’examen clinique du patient :l’âge, l’hémodynamique, la numéra-tion globulaire, la fonction rénale,l’état des fonctions supérieures, l’étatdes membres inférieurs : y a-t-il euune ischémie des membres inférieurs,une rhabdomyolyse ? Et le terrain ?De façon schématique : syndrome deMarfan ou sujet hypertendu qui anégligé son traitement ?

Quantifier la fractiond'éjection ventriculairegaucheL’échographie cardiaque permettra dequantifier la fraction d’éjection ven-triculaire gauche. La fonction pompepeut avoir été altérée par une nécrosemyocardique, par un mécanisme dedissection coronaire ou par un infarc-tus préexistant. Cet examen recher-chera une fuite valvulaire aortiquesecondaire à la dissection ou ancienneet précisera l’état du péricarde.

Evaluer les capacités d'effortEnfin, une évaluation des capacitésd’effort est indispensable. Elle se ferapar un test sur cyclo-ergomètre ou surtapis ou encore un test de marche de6 minutes. Le couplage du test d’ef-fort à une mesure des échangesgazeux est particulièrement intéres-sant ici. Il permettra d’interromprevolontairement le test, une fois le seuil

ventilatoire franchi. Ainsi, cetteépreuve d’effort restera sous-maxi-male et ne poussera pas le patient jus-qu’au maximum de ses capacités. Onaura cependant tous les éléments suf-fisants pour débuter le réentraîne-ment à l’effort :� le niveau du seuil ventilatoire ;� le profil tensionnel à l’effort sous-maximal ;� l’évolution de la fréquence cardiaque :insuffisance chronotrope ou tachy-cardie ? hyperexcitabilité auriculaireou ventriculaire ?� les symptômes ressentis par lepatient.

> Commençons parenvisager la situation laplus délicate : ladissection aortique type IC’est un type A “incomplètementréparé”.

Contrôler la pression artériellesystoliqueDans ce cas, il y a un risque majeurde progression de la dilatation del’aorte, de fissuration et de rupture. Ilexiste deux chenaux circulants en avalde la prothèse. Le faux chenal est sou-vent plus large que le vrai chenal et lapression qui y règne dépend de la lar-geur des orifices déchirés de l’intima.

La paroi aortique restante ne com-porte plus que deux couches. Elle estamincie et fragilisée par l’athérome.Parfois même elle est particulière-ment fragilisée par un facteur géné-tique comme dans le Marfan.Une force appelée "tension parié-tale" s’exerce sur la paroi aortique ettend à augmenter son calibre (4).Cette force est sous la dépendancede 3 paramètres (Fig. 2). Le diamètrede l’aorte et l’épaisseur de la paroisont des données anatomiques fixes.Par contre, le facteur pression arté-rielle systolique est variable d’unmoment à l’autre et augmente avecl’exercice physique. Il faut donc lecontrôler.

Une étude sur 33 patientsAprès avoir ouvert un registre aucours de l’année 2004/2005, nousavons recueilli et suivi pendant 1 an,33 cas de dissections aortiques aiguëstype I opérés et adressés dans descentres de réadaptation cardiaque enFrance (5). La moyenne d’âge était de53,1 ans ± 9,3. L’admission s’est faiteà 27 jours ± 10 de l’intervention chi-rurgicale et ils sont restés 44 jours enmoyenne en réadaptation cardiaque.Quatre personnes étaient atteintes demaladie de Marfan ou d’un syndromeapparenté.Contenu de l'entraînement physique

Figure 2 - Les 3 facteurs intervenant dans la tension pariétale.Figure 1 – Classification de De Backey. Le cercle entoure les 2formes chirurgicales de l’aorte, appelées type A. Les autres sontdes types III ou encore classées en B.

Disssetions aortique aiguës Tension Pariétale

Type III

Pression X Diamètre

2 X Epaisseur paroi

X 4

X 1,5Diamètre aortique

augmenté

A l’exercice, PA monte de 110 à

160 mm Hg

Epaisseurparoi estamincie

X 1,5Type I Type II

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Tous les patients ont fait de la gym-nastique quotidienne en groupe pen-dant 30 à 45 minutes comportant desexercices doux des parties supérieureet inférieure du corps. Assouplisse-ments, extensions musculaires etexercices d’adresse étaient pratiquéspar série de 10 mouvements, peurapides et sans blocage respiratoire.Les patients ont été invités à faire dela marche à plat, de la relaxation etde la kinésithérapie respiratoire indi-viduelle en cas d’atélectasie des basespulmonaires d’épanchement pleuralou de paralysie diaphragmatique.Un réentraînement à l’effort sur cyclo-ergomètre, 3 à 5 fois par semaine, a étéproposé à 26 des 33 patients et dans 7des 9 centres participants. La duréedes séances était comprise entre 30 et45 minutes et comportait 5 minutesd’échauffement puis une charge enplateau et se terminait par 5 minutesde récupération active. L’intensité duréentraînement en endurance étaitmodérée. Exprimée selon l’échellesubjective de Borg à 20 niveaux (6), elleétait à un niveau moyen de 11,3 soit"assez facile" (Fig. 3). En moyenne, ilsont effectué 18 séances.La pression artérielle était surveilléependant l’exercice physique sur vélo.Elle est restée en dessous de 160 mmHgpour les trois quarts des patients et aatteint 170 mmHg au maximum del’effort pour les 25 % restants.

Le réentraînement à l’effort n’adébuté que lorsque la pression arté-rielle de repos était contrôlée et envisant la plus basse tolérable pour lapersonne. Le traitement bêtablo-quant a été utilisé en première inten-tion et l’ordonnance de sortie acomporté un bêtabloquant chez 97 %des patients.Aucun centre n’a proposé un entraî-nement en résistance statique. Bienque ce type d’entraînement en iso-métrie à un niveau faible (inférieur à30 % de la contraction musculairemaximale volontaire) et pendant unecourte durée (moins de 2 minutes)entraîne une montée de la pressionsystolique modérée comparable àcelle d’un exercice dynamique, il nenous paraît pas raisonnable actuelle-ment de recommander ce typed’exercice. Toutefois, un entraînement physiqueen résistance dynamique ou "muscu-lation segmentaire", c'est-à-dire desséries de 10 à 15 mouvements d’unmembre inférieur ou supérieur, chargéd’un poids, a été proposé chez 16patients. Il permet d’augmenter laforce musculaire, la quantité de massemusculaire et ainsi d’améliorer lescapacités d’endurance. Le niveau decharge doit être faible (20 à 30 % de laforce musculaire volontaire) et l’exer-cice pratiqué sans blocage respiratoire.Un an de suivi : quatre ré-interven-

tionsSur les 4 ré-interventions, en rapportavec la dissection aortique, observéesau cours du suivi, deux étaient prévi-sibles car diagnostiquées dès le post-opératoire immédiat et non évolutivespendant la réadaptation cardiaque :un remplacement valvulaire aortiquepour fuite aortique mal tolérée et uneendoprothèse aortique pour crosseaortique dilatée à 66 mm. Les deuxautres, survenues chez le mêmepatient, était un faux anévrysme déve-loppé devant le tube aortique etréopéré au trentième jour post-opé-ratoire puis à J60 un lâchage desuture. En l’absence de groupecontrôle, le réentraînement tel qu’il aété effectué chez ces patients ne peutpas être innocenté. Toutefois, la pro-portion de ré-intervention que nousavons observée en 1 an après réen-traînement à l’effort (2/26 soit 7,6 % )comparée à la littérature est faible.Nienaber décrit 30 % de rupture oude migration de la dissection dans les5 ans (3). Nous n’avons pas observéde décès, ni d’infarctus, ni d’accidentcardiovasculaire dans notre étude.

Un bénéfice importantLe bénéfice en terme de capacité d’ef-fort a été important chez les 13 sujetsqui ont pu être testés à deux reprises :35 watts soit un gain de 50 % (63 à 92watts). Il a été mesuré sur la chargemaximale atteinte à l’évaluation dedébut et fin de programme sur cyclo-ergomètre. Et le retour au travail a étépossible chez 10 des 19 patients en âgede travailler et préalablement actifs.

> Les dissections de type IIIElles sont rares et s’apparentent auxprécédentes. Elles sont traitées médi-calement. Le réentraînement doit êtreaussi prudent que pour les dissectionsde type I.> Les dissections

Figure 3 – L’échellesubjective de Borg.

Dissection aortique type IIntensité de l’entraînement

Echelle de BORG

En moyenne

11,3

67 . . . . . . . . . . . . . . Très, très facile89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Très facile1011 . . . . . . . . . . . . . . . . Assez facile1213 . . . . . . . . . . . . . Un peu difficile1415 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difficile1617 . . . . . . . . . . . . . . . . Très difficile1819 . . . . . . . . . . . . Très, très difficile20

Very, very light

Very light

Fairly Light

Somewhat hard

Hard

Very hard

Very, very hard

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tDissection aortique aiguë, Exercicephysique, Faux chenal circulant

de type IILe problème est tout autre et plussimple. Face à un patient ayant étéopéré d’une dissection aortique detype II, c’est-à-dire un A "complète-ment réparé" (tube sus-coronaire ouun Bentall), il n’y a pas de faux che-nal circulant en aval de la réparation. L’aorte est de calibre normal dans lafenêtre aorto-pulmonaire, inférieur à28 mm en scanner (2).Le réentraînement à l’effort peut êtreenvisagé en se référant à un "opérérécent d’une insuffisance aortiqueavec dilatation de l’aorte sus-valvu-laire". A la différence que chez celuici, l’intervention était prévue àl’avance. Elle n’a pas été effectuée en"catastrophe" et ce n’est générale-ment pas un patient hypertendu.La stratification du risque se feracomme toujours sur l’examen cliniquepuis l’échographie cardiaque et le testd’effort couplé si possible à la mesuredes échanges gazeux. Ici le test pourraêtre maximal limité par les symptômes.En se basant sur cette première éva-luation, on débutera le réentraîne-ment à l’effort classiquement :gymnastique de groupe et indivi-duelle, entraînement sur vélo pen-dant 30 à 45 minutes à un niveau de13 sur l’échelle de Borg soit "un peudifficile". Marche, renforcement mus-culaire, segmentaire, relaxation, kiné-sithérapie respiratoire complèterontle programme. La pression artérielle

et la fréquence cardiaque serontcontrôlées au repos et à l’effort. Lamontée en pression artérielle aumaximum de l’effort sera un peu plustolérante que dans le cas précédant.

Compléter le programmeDans les 3 formes de dissection aor-tique aiguë, il nous paraît indispensableque le programme de réadaptation car-diaque comporte en plus du voletentraînement physique :� un apprentissage du port de chargesans blocage respiratoire ;� une éducation thérapeutique orien-tée sur l’observance du traitementantihypertenseur, son suivi par Hol-ter tensionnel et sur le suivi régulierpar scanners comparatifs de l’aorte ;� et surtout des encouragements àpoursuivre l’exercice physique pourpermettre au patient de réduire à longterme sa pression artérielle (7), decontinuer à améliorer ses capacitésfonctionnelles et ainsi de gagner enqualité de vie.

> En conclusionNous proposons de bien différencierles patients chez lesquels une aortedisséquée avec un faux chenal circu-lant qui persiste après l’interventionchirurgicale de ceux qui ont pu béné-ficier d’une "réparation complète".Dans le premier cas, il faut être parti-culièrement prudent (type I et type

III). Un scanner thoraco-abdominalest souhaitable avant de débuter l’ac-tivité physique. Il permettra de véri-fier le diamètre de l’aorte thoracique.Nous proposons de pratiquer un exer-cice physique en endurance à unniveau "assez facile" soit à Borg 11, en aisance respiratoire sans dépasser160 mmHg de pression artérielle sys-tolique à l’effort.Pour les autres, un réentraînement àl’effort plus classique à une intensité de13 sur l’échelle de Borg est proposé. Lamontée en pression peut être un peuplus importante. Dans tous les cas, letraitement par bêtabloquant est indis-pensable ainsi qu’une pression artériellede repos la plus basse supportable.Quant à la pratique du sport, en dehorsde toute compétition, elle n’est qu’uneprolongation de la phase précédente.L’intensité de l’exercice est plus impor-tante mais le sujet est plus apte à la sou-tenir. Sa capacité fonctionnelle d’effortest meilleure. Le bon sens est que cetteactivité physique sportive doit suivre lesmêmes règles de prudence que l’étapeprécédente en terme d’intensité. L’exer-cice sera "assez facile" pour les uns et"un peu difficile" pour les autres. �

MOTS CLÉS

Bibliographie

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