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Introducción

Con frecuencia, los pacientes solicitan restauración dental con implantología fija en la zona mandibular por ausencia de molares, definida en este capítulo como la región posterior al foramen mentonero. La región tiene limitaciones obvias para la colocación de implantes incluyendo la deficiencia ósea y la presencia del nervio dentario inferior (IAN) en el cuerpo de la mandíbula.

Después de que los dientes se retiran, inicia un proceso de reabsorción ósea continua del reborde alveolar que se acelera por el uso de prótesis totales (Bell et al., .2002), y se pronuncia mas durante los primeros 12 meses postexodoncias. (Maloney et al., 1985a,b; Tallgren, 1972). La reabsorción continua del hueso alveolar resultará en una disminución de la cantidad de hueso sobre el nervio dentario, lo que impide la colocación de implantes sin realizar aumento de la altura del reborde alveolar. El aumento de la altura debe proporcionar suficiente hueso para la colocación del implante y una restauración exitosa a largo plazo de los dientes ausentes con prótesis fija sobre implantes. Todas estas técnicas deben considerar el dolor, inflamación, daños del nervio sensitivo, la incidencia del fracaso de injertos, la reabsorción y la funcionalidad de la restauración a largo plazo.

Técnicas disponibles: perspectiva histórica –ventajas y limitaciones

Reposición del nervioLa reposición del nervio consiste en exponer el nervio desde una aproximación lateral, liberándolo del canal y ubicándolo lateralmente al tejido esponjoso: esto permite que los implantes sean ubicados en el borde inferior de la mandíbula posterior sin dañar el nervio, ya que ha sido posicionado lateralmente. La exposición quirúrgica del nervio y su reposición tiene desventajas obvias, que incluyen daños sensitivos del nervio y una proporción

protésica corona-raíz excesiva. La alta incidencia de estos problemas ha disminuido la utilización de este método. (Bovi, 2005; Davis et al., 1992; Friberg et al., 1992; Haers y Sailer, 1994; Jensen y Nock, 1987; Kanet et al., 1997a,b; Proussaefs, 2005). Otros métodos para colocar implantes en la mandíbula posterior en posición vertical incluyen el uso de implantes cortos o procedimientos de aumento óseo.

Implantes cortosCuando nos encontramos con 5 mm de hueso sobre el dentario inferior, ¿podemos usar implantes cortos? ¿Cuáles son las opciones cuando el paciente tiene 7-8 mm de altura ósea sobre el dentario inferior? Los implan-tes cortos están iIANcados para regiones óseas verticales cortas. Los estudios mecánicos que usan implantes cilín-dricos de diferentes espesores y longitudes indicaron que la resistencia mecánica a la tracción fue inversamente proporcional a la longitud del implante y no a su diá-metro (Block y Kent, 1993; Block et al., 1990). Con las nuevas especificaciones de superficie, los implantes cortos se colocan y se unen para crear una prótesis mecánicamente estable. Sin embargo, no hay datos a largo plazo, ya que la elección de implantes de 5-6 mm se da en casos específicos con el consentimiento del paci-ente con respecto a la falta de estudios a largo plazo.

Los estudios que emplearon implantes roscados de superficie lisa mostraron más fracasos en la mandíbula posterior con implantes cortos. (Jaffin y Berman, 1991). Los implantes más cortos conllevan una proporción corona-raíz más pobre y puede comprometer los resulta-dos finales dependiendo del tipo de prótesis y la distancia entre arcos (Chiapasco et al., 2004). Estas variables llevan al uso de implantes cortos o la colocación de implantes endoóseos mal posicionados (Simion et al., 1994a,b).

Sin embargo, las recientes correcciones en los diseños de implantes, especialmente los de tornillo cationico, y las novedades en las características de la superficie del implante han mostrado ser efectivas en implantes de 8 mm o más cortos para la mandíbula posterior, después

Distracción osteogénica

CAPÍTULO 17

Michael S. Block, DMD y Christopher Haggerty, DDS, MD

310 Desarrollo del sitio implantar

Fig. 17.1 Vista preoperatoria de la región edéntula posterior izquierda exhi-biendo atrofia de la dimensión vertical con dimensión horizontal adecuada.

Fig. 17.2 En oclusión, el espacio interoclusal es excesivo, lo que indica defi-ciencia vertical de la mandíbula posterior.

Fig. 17.3 Imagen panorámica que muestra la atrofia vertical del cuadrante posterior izquierdo de la mandíbula.

de completar la evidencia con estudios clínicos de segui-miento a largo plazo. La angulación de los implantes cortos empleando cirugía guiada por tomografía compu-tarizada (CT) puede disminuir potencialmente la necesi-dad de aumento de reborde y evitar el IAN colocándole el implante lingual (Figs. 17.1-17.18).

Procedimientos de injerto superpuestosInjertar hueso en la superficie del hueso cortical alveolar residual se logra, primero, teniendo acceso al hueso corti-cal, colocando y asegurando un injerto óseo a la región que se va a aumentar, y cerrando el tejido blando. Se han utilizado varios materiales para el injerto, como hueso cortical de la cresta iliaca, hueso esponjoso, hueso de calota, hueso de la sínfisis, hueso de la rama y hueso de banco incluyendo aloinjerto y xenoinjerto. Los injertos incluyen bloques de material, material particulado cubi-erto con membranas o la combinación de ambos. Las ventajas de usar un injerto superpuesto son evitar el IAN, la facilidad de colocación del injerto y el aumento vertical postoperatorio inmediato. Sin embargo, la ruptura de la incisión sobre el injerto puede resultar en la reduc-ción del aumento a largo plazo especialmente cuando se

usan injertos de hueso cortical (Bell et al., 2002; Chiapasco et al., 2007; Cordaro et al., 2002; Proussaefs and Lozada, 2005; Proussaefs et al., 2002). Los injertos en bloque com-puestos de hueso corticoesponjoso de la cresta iliaca se reabsorben rápidamente durante el proceso de remode-lado; posteriormente, los implantes se deben ubicar a los 3 y 4 meses después del procedimiento de aumento con el bloque de cresta iliaca.

La complicación mas común para todas las técnicas de injerto es la dehiscencia de la incisión y exposición del injerto, lo que resulta en perdida del bloque completo de injerto óseo, sobre todo cuando se usa hueso de la sínfisis y de la rama. Cuando se expone el hueso esponjoso de la cresta iliaca o el hueso particulado a través de una dehiscencia incisional una porción del injerto puede ser viable y resultar en un aumento de la altura parcial del hueso. Cuando la ruptura de la incisión ocurre sobre un injerto particulado con membrana de recubrimiento, puede ser necesario su retiro y dependiendo del estado de revascularización del injerto una porción del injerto subyacente podrá ser conservada.

Cordaro et al. (2002) colocaron 18 injertos en bloque de la rama o del mentón fijados con tornillos de poco

CAPÍTULO 17 Distracción osteogénica 311

Fig. 17.4 Imagen transversal del escáner que muestra 6 mm de altura del reborde sobre el canal del IAN.

Fig. 17.5 Vista lateral de una osteotomía con piezoeléctrico realizada sobre el nervio con 5 mm de hueso que se transportará a la región superior.

Fig. 17.6 El segmento de la cresta ósea tiene las inserciones del tejido blando remanentes sobre la cresta y el aspecto lingual. El segmento se ha reposicio-nado hacia la porción superior 5 mm y se asegura con una microplatina con 4 tornillos de 1 mm de diámetro y 4 mm de longitud cada uno.

Fig. 17.7 Se coloca hueso humano mineralizado en el espacio interposicional.

diámetro en 15 pacientes. Después de 6 meses, se reti-raron los tornillos y se colocaron los implantes. En la mandíbula se logró un aumento de 2.4 mm en promedio. Solo 1.4 mm de injerto se conservó en el momento del implante. Los injertos superpuestos perdieron 41.5% durante los primeros 6 meses.

Bell et al., (2002) ingresaron a una mandíbula edentula severamente atrófica por una acercamiento extraoral y colocaron injertos en bloque corticoesponjosos del íleon posterior. El hueso se colocó a lo largo del borde lateral y superior de la mandíbula incluyendo la mandíbula anterior y posterior sin desprender el periostio lingual.

Los injertos se dejaron consolidar de 4 a 6 meses antes de colocar los implantes. La altura ósea aumentó en la mandíbula posterior de 5 a 8mm. Después de 4-6 meses, 3 mm de hueso se perdieron en la mandíbula posterior (23% de pérdida). Debido a la reabsorción vertical en estos casos, los implantes se colocaron solo en la mandíbula anterior. La velocidad de reabsorción en la mandíbula anterior disminuyó considerablemente después de la colocación del implante. En la mandíbula posterior donde no se colocaron implantes, la reabsorción ósea continuó a una velocidad acelerada cuando se comparó con los injertos óseos anteriores. En la mandíbula posterior sin

312 Desarrollo del sitio implantar

Fig. 17.8 El reborde 4 meses después de que se realizo la osteotomía.

Fig. 17.9 En oclusión el aumento vertical ha restaurado parte del espacio interoclusal amplio.

Fig. 17.10 Escáner inmediatamente después de la osteotomía.

Fig. 17.11 Radiografía panorámica después de la osteotomía.

Fig. 17.12 Esta imagen transversal es de 4 meses después de la osteotomía. Se ha colocado un implante utilizando un software de computador. Se angula intencionalmente el implante para permitir la colocación sin afectar el nervio.

Fig. 17.13 Una imagen panorámica reconstruida que muestra el plan virtual para la colocación de un implante.