Disturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologiche Aurelio Di Benedetto Cattedra di Chirurgia Pediatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria

Disturbi della sfera Disturbi della sfera digestiva nei soggetti digestiva nei soggetti

con patologie con patologie neurologicheneurologicheAurelio Di BenedettoAurelio Di Benedetto

Cattedra di Chirurgia PediatricaCattedra di Chirurgia PediatricaAzienda Ospedaliero-UniversitariaAzienda Ospedaliero-Universitaria

Policlinico “Gaspare Rodolico” Policlinico “Gaspare Rodolico”

Castello di Nelson, Maniace-BronteCastello di Nelson, Maniace-Bronte19 Gennaio 200819 Gennaio 2008

I disturbi digestivi più frequenti nei pazienti con I disturbi digestivi più frequenti nei pazienti con patologie neurologiche sono: patologie neurologiche sono:

77% 60% 41% 74%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80% Reflusso Gastroesofageo

Disordini deglutizione

Polmoniti croniche dabroncoaspirazione

Costipazione cronica

Le turbe della deglutizione non sono Le turbe della deglutizione non sono trattabili e possono essere trattabili e possono essere particolarmente penose per l’ambiente particolarmente penose per l’ambiente familiare del bambino sia per la familiare del bambino sia per la necessità di eseguire un “gavage” tale necessità di eseguire un “gavage” tale da permettere un’alimentazione orale da permettere un’alimentazione orale efficiente che per le ripercussioni efficiente che per le ripercussioni negative sulle relazioni psico-affettive negative sulle relazioni psico-affettive del bambinodel bambino

Il Reflusso GastroEsofageo (RGE) aggiunge a Il Reflusso GastroEsofageo (RGE) aggiunge a queste manifestazioni le complicanze secondarie queste manifestazioni le complicanze secondarie all’acidità gastrica quali:all’acidità gastrica quali:• Patologie otorinolaringoiatrichePatologie otorinolaringoiatriche• EsofagiteEsofagite

Le Le turbe motorie digestiveturbe motorie digestive provocano alterazioni provocano alterazioni della motilità del tubo digerente con una della motilità del tubo digerente con una diminuzione della pulizia dell’esofago diminuzione della pulizia dell’esofago (clearance)-che aggrava gli effetti del RGE-, (clearance)-che aggrava gli effetti del RGE-, ritardo dello svuotamento gastrico ed a stipsi.ritardo dello svuotamento gastrico ed a stipsi.

La deglutizione è un atto complesso che La deglutizione è un atto complesso che

consente la progressione (propulsione) di consente la progressione (propulsione) di

alimenti-liquidi e\o solidi-dalla bocca allo alimenti-liquidi e\o solidi-dalla bocca allo

stomaco.stomaco.

DeglutizioneDeglutizione

Sequenza cinematografica di un atto di deglutizione normale di un bolo semiliquidoSequenza cinematografica di un atto di deglutizione normale di un bolo semiliquido



Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:

Muscolari Encefaliche Nervose Ossee

I MuscoliI Muscoli



I MuscoliI Muscoli


Il CervelloIl Cervello

I nervi I nervi cranicicranici

Le OssaLe Ossa

m. Temporalem. Temporale

m. Masseterem. Massetere

m. Pterigoideo m. Pterigoideo esternoesterno

m. Pterigoideo m. Pterigoideo internointerno



A sviluppo completato la caratteristica funzionale essenziale è rappresentata dall’incrocio della via aerea e della via alimentare.

Fase “preparatoria” oraleFase “preparatoria” orale:: E’ una fase E’ una fase volontariavolontaria. Il cibo . Il cibo solido e liquido viene modificato per formare il bolo. Durante solido e liquido viene modificato per formare il bolo. Durante questa fase, il bolo è posizionato tra lingua e palato duro, il questa fase, il bolo è posizionato tra lingua e palato duro, il palato molle è abbassato per impedire che il bolo sfugga in palato molle è abbassato per impedire che il bolo sfugga in faringe. Le vie aeree sono aperte.faringe. Le vie aeree sono aperte.

Fase oraleFase orale:: E’ una fase E’ una fase volontariavolontaria. Il palato molle è alzato e il . Il palato molle è alzato e il cibo viene spinto verso la faringe da movimenti peristaltici. cibo viene spinto verso la faringe da movimenti peristaltici. Avviene la simultanea chiusura del naso-faringe.Avviene la simultanea chiusura del naso-faringe.

Fase faringeaFase faringea:: E’ una fase E’ una fase volontariavolontaria ed ed involontariainvolontaria. Il bolo . Il bolo viene trasportato attraverso la faringe posteriore. La laringe è viene trasportato attraverso la faringe posteriore. La laringe è chiusa a proteggere le vie aeree e si apre lo sfintere esofageo chiusa a proteggere le vie aeree e si apre lo sfintere esofageo superiore.superiore.

Fase esofageaFase esofagea:: E’ una fase E’ una fase involontariainvolontaria. Segue ad ogni fase . Segue ad ogni fase faringea. Il bolo è trasportato nello stomaco da movimenti faringea. Il bolo è trasportato nello stomaco da movimenti peristaltici.peristaltici.

Fisiologia della DeglutizioneFisiologia della Deglutizione

1 Chiusura dello sfintere 1 Chiusura dello sfintere labialelabiale

2 Movimento laterale e 2 Movimento laterale e rotatorio della mandibolarotatorio della mandibola

3 Ipertono delle guance3 Ipertono delle guance

4 Movimenti laterali e rotatori 4 Movimenti laterali e rotatori della linguadella lingua

5 Protrusione anteriore del 5 Protrusione anteriore del palato molle palato molle

Fase “preparatoria” oraleFase “preparatoria” orale



3 Aumento del tono delle 3 Aumento del tono delle guanceguance




















5 Protrusione anteriore del 5 Protrusione anteriore del palato mollepalato molle


Il processo ha durata inferiore al secondo e prevede:

1.1. Chiusura dello sfintere Chiusura dello sfintere labialelabiale

2.2. Posizionamento in alto ed Posizionamento in alto ed indietro della lingua verso indietro della lingua verso il palato molleil palato molle

3.3. Schiacciamento – da parte Schiacciamento – da parte della lingua - del bolo della lingua - del bolo verso la faringeverso la faringe

4.4. Mantenimento di un Mantenimento di un adeguato tono della adeguato tono della muscolatura buccalemuscolatura buccalecontrollo volontario della deglutizionecontrollo volontario della deglutizione

Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e termina con il lo sfintere palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere esofageo superamento dello sfintere esofageo superiore.superiore.

Fase faringeaFase faringea

1.1. Apertura dello sfintere palatoglossoApertura dello sfintere palatoglosso

2.2. Chiusura dello sfintere velo faringeoChiusura dello sfintere velo faringeo


Rilasciamento dello sfintere esofageo superioreRilasciamento dello sfintere esofageo superiore

1.1. Elevazione laringeaElevazione laringea

2.2. Diminuzione del tono del muscolo cricofaringeoDiminuzione del tono del muscolo cricofaringeo

3.3. Azione meccanica del boloAzione meccanica del bolo


Fase esofagea Fase esofagea involontariainvolontaria

DISFAGIADISFAGIA

DIFFICOLTÀ O IMPOSSIBILITÀDIFFICOLTÀ O IMPOSSIBILITÀ A DEGLUTIREA DEGLUTIRE

passaggio di cibo nelle passaggio di cibo nelle vie respiratorievie respiratorie

(polmonite ab ingestis)(polmonite ab ingestis)

La presenza di disfagia può portare La presenza di disfagia può portare

alimentazione alimentazione insufficienteinsufficiente

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE PASSAGGIO DI PASSAGGIO DI BOLO NELLE VIE BOLO NELLE VIE RESPIRATORIERESPIRATORIE

PENETRAZIONEPENETRAZIONEPENETRAZIONEPENETRAZIONE INGRESSO DI BOLO NEL INGRESSO DI BOLO NEL VESTIBOLO LARINGEO VESTIBOLO LARINGEO SENZA PROGRESSIONE SENZA PROGRESSIONE

NELLE VIE AEREENELLE VIE AEREE

ASPIRAZIONE SILENTEASPIRAZIONE SILENTE

Disturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologicheDisturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologiche

Paralisi cerebrale con ritardo mentaleParalisi cerebrale con ritardo mentale 49%49%

Prematurità con o senza emorragia intraventricolarePrematurità con o senza emorragia intraventricolare 14%14%

Anomalie cromosomicheAnomalie cromosomiche 10%10%

Malformazioni del sistema nervoso centraleMalformazioni del sistema nervoso centrale 8% 8%

Infezioni congeniteInfezioni congenite 8% 8%

Ritardo dello sviluppoRitardo dello sviluppo 5% 5%

Asfissia perinataleAsfissia perinatale 4% 4%

Sindrome feto-alcolicaSindrome feto-alcolica 3% 3%

Cause principali di disfagiaCause principali di disfagia

Disordini dell’alimentazione in bambini con anomalie di sviluppoDisordini dell’alimentazione in bambini con anomalie di sviluppo

33%

27%

22%

18%

Reflusso gastroesofageo senza aspirazioneDisfagia orofaringea

Reflusso gastroesofageo con aspirazioneAvversione alimentare

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Le alterazioni del tratto superiore Le alterazioni del tratto superiore dell’apparato digerente-nei pazienti con dell’apparato digerente-nei pazienti con patologie neurologiche-sono gravi e, anche patologie neurologiche-sono gravi e, anche se non progrediscono, certamente non se non progrediscono, certamente non migliorano.migliorano.C’è, pertanto, la necessità di instaurare in C’è, pertanto, la necessità di instaurare in questi pazienti un trattamento idoneo a questi pazienti un trattamento idoneo a consentire loro un adeguato stato consentire loro un adeguato stato nutrizionale che eviti traumi al bimbo ed nutrizionale che eviti traumi al bimbo ed alla famiglia, consenta il miglior confort alla famiglia, consenta il miglior confort possibile e riduca le complicanze legate ad possibile e riduca le complicanze legate ad alterazioni della motilità degli organi alterazioni della motilità degli organi coinvolti. coinvolti.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Inoltre, il sostegno economico da parte Inoltre, il sostegno economico da parte delle istituzioni, la maggiore delle istituzioni, la maggiore sensibilizzazione degli operatori e sensibilizzazione degli operatori e l’informazione mediatica rivolta ai cittadini l’informazione mediatica rivolta ai cittadini sono necessari a dare un supporto non sono necessari a dare un supporto non indifferente a tutte le famiglie, soprattutto indifferente a tutte le famiglie, soprattutto le meno abbienti, per continuare a le meno abbienti, per continuare a prestare assistenza a questi pazienti.prestare assistenza a questi pazienti.

La video naso-laringofibroscopia flessibile fornisce informazioni su:La video naso-laringofibroscopia flessibile fornisce informazioni su:

o AnatomiaAnatomia

o Motilità oro-faringeaMotilità oro-faringea

o Competenza degli sfinteri Competenza degli sfinteri superiorisuperiori

o Svuotamento del faringeSvuotamento del faringe

o Motilità delle corde vocaliMotilità delle corde vocali

o Presenza di ristagni Presenza di ristagni (vallecole glosso (vallecole glosso epiglottiche, seni piriformi)epiglottiche, seni piriformi)

o Progressione del boloProgressione del bolo

Vantaggi:Vantaggi:

• Poco invasiva

• Pazienti acuti e subacuti

• Ripetibile ed economica

Svantaggi:Svantaggi:

• Studio della sola fase faringea

• Black-out deglutitorio

Trattamento medico e chirurgico dei disordini alimentariTrattamento medico e chirurgico dei disordini alimentari

25%23% 22%

18%

13%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%terapia medica per ilRGE

gastrostomia confundoplicatio

terapia alimentare consupplementi dietetici

terapia alimentare

gastrostomia senzafundoplicatio

Stadio riflessoStadio riflesso

CANALE FARINGEO

Configurazione respiratoria

Configurazione deglutitoria


Modificazioni del cavo orale e faringeo prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale (Owens,2000)

•Assimilazione di sostanze favorevoli

•Evitare il contatto con sostanze nocive

Secrezione gastrica e salivare

Tono della muscolatura liscia e

striata delle vie aereo-digestive

± ±

Modificazioni di Modificazioni di consistenza, viscosità, consistenza, viscosità, temperatura e temperatura e dimensioni del bolo dimensioni del bolo prima che venga prima che venga introdotto nel cavo introdotto nel cavo orale.orale.

((Shindler,1998Shindler,1998))

Trasformazione del cibo in bolo alimentare:

1.1. INGESTIONEINGESTIONE

2.2. TRASFERIMENTO ALLA REGIONE POST TRASFERIMENTO ALLA REGIONE POST CANINACANINA

3.3. FORMAZIONE DEL BOLOFORMAZIONE DEL BOLO

Articolazione temporomadibolare

Muscolo massetere

Ghiandola parotide

Muscolo sternocleidomastoideoGhiandola sottomandibolare

Grande corno osso ioide

Cartilagine tiroide

Cartilagine cricoide

muscolo trapezio

clavicola

Muscolo sternocleidomastoideo

Capo clavicolare e sternale

Atto del convogliare i Atto del convogliare i cibicibi

o BoccaBocca

o FaringeFaringe

o Laringe Laringe

o EsofagoEsofago


sintomo o conseguenza di altre malattie

Disfagia

conseguenza di assunzione di farmaci antiepilettici o sedativi

ASPIRAZIONE

PENETRAZIONE

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