Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)

Dott.ssa Arianna FrisoniNPIA - Azienda USL di Rimini

20 settembre 2011- Formazione sui Disturbi del Comportamento

Obiettivi

Trasmettere le conoscenze basilari riguardanti il disturbo

Definizione, Statistiche, Storia dell’ADHD

Descrizione di un bambino con ADHD

Cause

Trattamento

Esito

Discutere le strategie per la gestione in classe

Definizione• Il Disturbo da Deficit di Attenzione e

Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) è caratterizzato da iperattività, difficoltà a prestare attenzione e da una tendenza ad agire impulsivamente.

ADHD Statistiche L’esordio è nell’infanzia e coinvolge tutte le aree di vita del

bambino. Prevalenza: 5-10% di tutta la popolazione Prevalenza: 3-5% di tutti i bambini in età scolare

• 2 % of Adolescents (1:50)• 0.8 % of 20 year-olds (1:125)• 0.2 % of 30 year olds (1:500)• 0.05 % of 40 year olds (1:2000) I maschi sono da 3 a 6 volte più predisposti delle femmine a

sviluppare un ADHD ETA’ DI INSORGENZA: Diagnosi dai 7 anni in poi, con

evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni Almeno il 50% dei pazienti con ADHD soffre di un altro

disturbo mentale associato.

Storia dell’ADHDMid-1800s: Minimal Brain DamageMid 1900s: Minimal Brain Dysfunction1960s: Hyperkinesia1980: Attention-Deficit Disorder

With or Without Hyperactivity

1987: Attention Deficit Hyperactivity Disorder

1994-present: ADHD (DSM-IV) Primarily Inattentive Primarily Hyperactive Combined Type

Diagnosing ADHD: DSM-IV

Inattentiveness:

Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months.

Symptoms are present at abnormal levels for stage of development

Lacks attention to detail; makes careless mistakes

has difficulty sustaining attention

doesn’t seem to listen fails to follow through/fails

to finish projects has difficulty organizing

tasks avoids tasks requiring

mental effort often loses items necessary

for completing a task easily distracted is forgetful in daily activities

Diagnosing ADHD: DSM-IV

Hyperactivity/ Impulsivity:

Fidgets or squirms excessively

leaves seat when inappropriate

runs about/climbs extensively when inappropriate

has difficulty playing quietly

often “on the go” or “driven by a motor”

talks excessively blurts out answers before

question is finished cannot await turn interrupts or intrudes on

others

Has a minimum of 6 symptoms regularly for the past six months.

Symptoms are present at abnormal levels for stage of development

Diagnosing ADHD: DSM-IV

Additional Criteria:

Symptoms causing impairment present before age 7

Impairment from symptoms occurs in two or more settings

Clear evidence of significant impairment (social, academic, etc.)

Symptoms not better accounted for by another mental disorder

Problemi diagnostici

La Soggettività dei Criteri

La rilevazione dei sintomi avviene da parte di insegnanti e genitori.

Uno studio di Szatmari et al (1989) mostrò che il numero di casi diagnosticati come ADHD diminuiva dell’80% quando per la diagnosi venivano usate le osservazioni di genitori, insegnanti e clinici, invece che da un’unica fonte.

I sintomi nelle femmine sono più subdoli e l’ADHD in esse è quindi sottodiagnosticato.

Le Chiavi per una diagnosi accurata

• Storia, Storia e ancora Storia!!Storia, Storia e ancora Storia!!• Questionari e Scale di Valutazione

Standardizzati• Esclusione di altre diagnosi attraverso:

– Visita Medica– Test intellettivo, esame audiometrico, visita

oculistica – Approccio multidisciplinare

Tre tipi di ADHD(DSM-IV)

• Predominantly inattentive (ADHD/I)

• Predominantly hyperactive/impulsive ADHD (ADHD/HI)

• Combined ADHD

Inattenzione (dettagli nell’Allegato 1)

Inattenzione

• Difficoltà a prestare e sostenere l’attenzione, caratterizzata da:

– Difficoltà nel persistere in compiti, specialmente se poco interessanti, noiosi, ripetitivi, sedentari e richiedenti.

– Switching attentivo da un’attività (non-completata) a un’altra

– Fallimento nel portare a termine compiti, lavori, doveri etc.

Inattenzione

• Difficoltà a prestare e sostenere l’attenzione, caratterizzata da:

– Difficoltà a seguire le istruzioni– “daydreaming” oppure sembra che il bambino

non stia ascoltando o non sia in grado di udire

Inattenzione

• Evitamento di, o avversione per, compiti che richiedono attenzione sostenuta, come: – Compiti che richiedono perseveranza o sforzo mentale

sostenuto, intenso

– Compiti che richiedono il mettere in atto competenze esecutive-organizzative

Inattenzione

• Distraibilità, caratterizzata da:– Distraibilità sensoriale, descritta come inabilità a

filtrare e discriminare stimoli ininfluenti, estranei da stimoli importanti, rilevanti

– Distraibilità motoria, descritta come inabilità a inibire la risposta a stimoli o di controllare lo “stanziamento” dell’attenzione

Inattenzione• Distraibilità, caratterizzata da:

– Difficoltà di “shifting” dell’attenzione da un compito all’altro

– Difficoltà a nell’attendere a più di un compito alla volta

– A volte si manifesta come una straordianria capacità di essere consapevoli di dettagli, comunque poco rilevanti

Inattenzione• Difficoltà nell’organizzazione (deficit delle funzioni

esecutive), caratterizzata da:– Perdita di materiale necessario per i compiti a

scuola o a casa, giocattoli, etc.– Difficoltà nell’organizzare le attività in termini

di importanza o nel pianificare obiettivi consecutivi

– procrastinare– Dimenticanze varie– Scarsa consapevolezza del tempo con povere

capacità di gestirlo

Inattenzione• Difficoltà nell’organizzazione (deficit delle

funzioni esecutive), caratterizzata da:– Deficit nella working memory (abilità di tenere in

mente certe informazioni per brevi periodi di tempo in assenza di stimoli ambinetali) caratterizzata da:

- Difficoltà a richiamare istruzioni complesse, come le regole di un gioco

- Dimenticare informazioni appena lette- Difficoltà a trasferire informazioni - Difficoltà nelle funzioni matematiche, come nel

trasportare numeri o errori di calcolo

Iperattività

Iperattività

• Attività motoria eccessiva, descritta come: – Muoversi costantemente come se si fosse “motorizzati”

– Irrequietezza, agitazione

– Difficoltà a restare seduto quando viene richiesto

Iperattività

• Senso soggettivo di irrequietezza motoria– Più frequente nelle femmine, negli adolescenti e negli

adulti

Iperattività

• Pressione a parlare, descritta come:– Parlare continuo, eccessivo (“blaterare”)

– Povera modulazione del parlato, con voce alta

– verbosità

– Spara le risposte, interrompe le conversazioni

Iperattività

• Controllo motorio deficitario, caratterizzato da: – Difficoltà a dedicarsi ad attività piacevoli in quiete – Il lavoro, specialmente lo scrivere a mano, è spesso

disordinato– Povertà di confini fisici, con comportamento intrusivo,

socialmente inappropriato– Aggressività o goffaggine, collegata a una scarsa

modulazione dell’attività motoria (es. rompe i giochi, urta gli altri senza intenzionalità…

Impulsività

Impulsività

• Difficoltà di inibizione della risposta, caratterizzata da:– Invadenza

– Impazienza:- Difficoltà nel rispettare il turno nei giochi

- Nelle conversazioni, interruzione frequente con commenti al di fuori del proprio turno

- Comportamento inappropriato

Impulsività

• Comportamenti rischiosi/ di Novelty-seeking:– Intraprendono attività fisicamente rischiose senza

considerare le eventuali conseguenze

– Spesso “soggetto a incidenti” con una storia di traumi

– Tendenza ad annoiarsi facilmente e a cercare stimolazioni esterne

Impulsività

• Alterata risposta a ricompense, conseguenz e contingenze delle azioni: – Resistenza agli effetti condizionanti della “ricompensa”

e della “punizione”

– Incapacità di apprendere dagli errori del passato, con una tendenza a ripeterli

– Basi neurofisiologiche

Caratteristiche associate

• Alterata risposta al rinforzo sociale

– A causa dell’inattenzione o della resistenza agli effetti condizionanti di ricompensa-punizione, molti bambini con ADHD hanno difficoltà nella socializzazione. Sono descritti come ostinati, indifferenti, testardi o negativisti, anche se non necessariamente danno problemi di condotta

Caratteristiche associate• Alterata risposta emozionale:

– I bambini con ADHD si eccitano e “sconvolgono” facilmente, e tendono a reagire in maniera esagerata, sproporzionata alle situazioni con drammatici cambiamenti emozionali (sebbene di breve durata)

– Inoltre esibiscono una bassa tolleranza alla frustrazione ( sono a “breve miccia”) particolarmente in caso di ritardo/diniego della gratificazione o conflitti interpersonali.

– Interazioni sociali cronicamente antagoniste possono condurre all’isolamento sociale e successivamente a depressione e rifiuto rabbioso.

Caratteristiche associate

• Esempi di discontrollo comportamentale- Mentire e rubare (impulsività)

- Comporatmento aggressivo come scarsa capacità di regolare la forza fisica

- Scoppi di ira spesso si manifestano in un contesto sensoriale o affettivo si sovra-stimolazione

Caratteristiche associate• Demoralizzazione

– La dissociazione tra il “sapere” e il “fare” spesso è fonte di frustrazione per il bambino con ADHD. Nonostante il talento e le abilità, e spesso nonostante sforzi elevati, il bambino con ADHD cronicamente fallisce le aspettative.

– Come risultato di tale inefficienza cognitiva il bambino con ADHD deve spesso lavorare più a lungo e più intensamente dei coetanei per raggiungere gli stessi risultati.

– Nel tempo il bambino con ADHD si demoralizza, perde mtivazione e sviluppa un atteggiamento di rifiuto difensivo.

Diagnosi Differenziale e Comorbilità

• Disturbo Oppositivo Provocatorio

• Disturbo da Tic

• Disturbo dell’Apprendimento

• Ritardo Mentale

• Famiglia disfunzionale

• Altri disturbi mentali o condizioni mediche

Comorbilità

Dist.da Tics (10-30%)

Dist.Depressivo (0-45%; 27% dall’età di 20anni)

Dist.d’Ansia (10-40%)

Dist.Bipolare

Dist.Ossessivo-Compulviso

Dist.Specif.Apprendimento (24-70%)

Dist. Oppositivo-Provocatorio (40-60%)

Dist. Condotta (20-56%)

Dist.Pervasivi dello sviluppo (20-30%)

Dist.Evolutivo Coordinaz.Motoria

Dist. del Sonno

Dist. Antisociale (18-30%)Abuso di sostanze (10-24%)

ADHD in età prescolare

- Massimo grado di iperattività - Crisi di rabbia- Ridotta quantità ed intensità del gioco- Litigiosità, provocatorietà- Assenza di paura, tendenza a incidenti- Comportamenti aggressivi- Disturbo del sonno

Molti bambini con iperattività nei primi anni di vita non

svilupperanno ADHD!

Tratti positivi

• Creatività

• Flessibilità

• Entusiamo e spontaneità

• Energia ed iniziativa

• …a voi scoprirne tanti altri!!

Cause• Modificazioni nella struttura cerebrale • Genetica & ereditarietà• Esposizione in gravidanza a sostanze

chimiche(fumo, alcool, droghe)• Esposizione del bambino a sostanze chimiche in

tenera età (tossine ambientali, es. Piombo)• Genere• Schermi di TV e Videogiochi (Norman Doidge -

The Brain that Changes Itself, Penguin Books, 2007)

ADHD and the BrainDiminished arousal of

the Nervous SystemDecreased blood flow

to prefrontal cortex and pathways connecting to limbic system (caudate nucleus and striatum)

PET scan shows decreased glucose metabolism throughout brain

Comparison of normal brain (left) and brain of ADHD patient.

ADHD and the Brain II

Similarities of ADHD symptoms to those from injuries and lesions of frontal lobe and prefrontal cortex

MRIs of ADHD patients show:Smaller anterior right frontal lobe

abnormal development in the frontal and striatal regions

Significantly smaller splenium of corpus callosum decreased communication and processing of

information between hemispheres

Smaller caudate nucleus

La Teoria Predominante

Disfunzione/disequilibrio neurotrasmetitoriale coinvolgente le Catecolamine Diminuito assorbimento della dopamina e della

noradrenalina nel cervello Tale teoria è supportata dalla risposta positiva agli

stimolanti Studi recenti indicano come concausa un deficit di

serotonina

Scientific AmericanHttp//www.sciam.com/1998/0998issue/0998barkely.html#link1

Dopamine in the Brain

Genetic Linkages to ADHD

Twin studies by Stevenson, Levy et al, and Sherman et al indicate an average heritability factor of .80

Biederman et al reported a 57% risk to offspring if one parent has ADHD.

Dopamine genes DA type 2 gene DA transporter gene (DAT1) Dopamine receptor (DRD4, “repeater gene”) is

over-represented in ADHD patients

DRD4

DRD4 is most likely contributor

DRD4 affects the post-synaptic sensitivity in the prefrontal and frontal cortex

This region of cortex affects executive functions and attention

Executive functions include working memory, internalization of speech, emotions, motivation, and learning of behavior

TrattamentoIl Team

• Neuropsichiatri infantili

• Psicologi

• Terapisti comportamentali

• Educatori specializzati

Pianificazione

• Formazione sull’ADHD

• Strategie di intervento comportamentale

• Parent training

• Teacher Training

• Programmi educativi specializzati

• Farmaci, quando necessari

StimolantiNon noto l’esatto meccanismo di

funzionamentoAumentano il livello di attività del SNC

diminuendone le fluttuazioni di attività Sono chimicamente simili alla NE e DA e

possono mimare le loro azioni Almeno il 75% dei soggetti ha una risposta

positiva con una singola somministrazioneIl 95% dei soggetti ha una buona risposta al

trattamentoIncludono: methylphenidate,

dextroamphetamine and pemoline

Metilfenidato

E’ un derivato della piperidina, noto Ritalin®

Agisce come agonista della Dopamina

Stimola le regioni fronto-striatale

Il dosaggio (compreso tra 5 e 20 mg) viene aggiustato su ogni paziente

Per via orale, può essere necessario assumerlo per 2-3 volet al giorno

Gli effetti sul comportamento iniziano entro 1/2 ora dall’ingestione, con un picco a 1 e 3 ore

In Italia non è in commercio la forma a rilascio prolungato.

Effetti del MPH

Aumenta il tono dell’umore

Aumenta la produttività

Migliora le interazioni sociali

Aumenta la gittata cardiaca e la pressione del sangue

Ha un potenziale di abuso minimo

Effetti Collaterali

Comuni:Diminuisce

l’appetitoinsonniaRimbalzo

comportamentaleCefalea e gastralgie

Effetto temporaneo negativo sulla curva di crescita

Moderati:Ansia/depressioneirritabilità

Rari:Tics (Tourette’s

Syndrome)iperfocalizzazioneProblemi epatici o

rash

Farmaci NON-Stimolanti nell’ ADHD

Evoluzione dell’ADHDEvoluzione dell’ADHD

Conseguenze accademiche

• Bocciatura 25-45%

• Sospensione da scuola 40-60%

• Tasso di espulsione 10-18%

• Tasso di abbandono scolastico 30-40%

• Numero all’università 22%

• Numero completano l’università 5%

Esiti generaliL’ADHD può persistere in età adulta, ma

solitamente i sintomi gradualmente diminuisconoQuando persiste in età adulta solitamente richiede

una prosecuzione del trattamento La maggior parte sviluppa un altro disturbo

(soprattutto DSA, ODD, depressione e/o disturbo della condotta)

Senza trattamento:Comportamenti antisociali e di devianzaAumentato rischio di divorzi, problemi cronici

sul lavoro, violazioni di regole, incarcerazioni e istituzionalizzazioni.

Abuso di sostanze & ADHD

Un soggetto con ADHD che persiste in età adulta è ad aumentato rischio di sviluppare un disturbo da abuso di sostanze, rischio che aumenta considerevolemnet in presenza di un Disturbo della Condotta

Sommario

• La diagnosi e terapia dell’ADHD sono complesse e faticose!

• Non esistono scorciatoie nell’ottenere i necessari dati storici e testali!

• Enfasi su: – Accuratezza diagnostica attraverso la

STORIA.– Aspettative realistiche dalla terapia– Approccio Multidisciplinare

L’ADHD a Scuola

I bambini con difficoltà di attenzione a scuola

• Rispetto ai loro coetanei, presentano un’evidente difficoltà a rimanere attenti o a lavorare su uno stesso compito per periodi prolungati.

• Hanno difficoltà a mantenere la concentrazione.

• Si lasciano facilmente distrarre da compagni e rumori.

• Sono disorganizzati e sbadati nello svolgimento delle attività.

• Spesso passano da un’attività a un’altra.

• Più velocemente di altri, si annoiano e perdono interesse nei confronti delle attività che stanno svolgendo.

• Questo li induce continuamente a cercare altre attività più divertenti e stimolanti, anche se non hanno ancora concluso alcun lavoro.

I bambini con difficoltà di attenzione a scuola

• Vengono catturati da quelle attività che procurano loro un’immediata gratificazione, mentre evitano le attività che necessitano di un lungo lavoro prima di dare qualche soddisfazione.

• Non hanno problemi di attenzione selettiva, ovvero non hanno difficoltà a capire e decidere quali siano le informazioni più importanti e quali le più irrilevanti.

• Spesso però non resistono alla tentazione di prestare attenzione alle informazioni più affascinanti, ma assolutamente inutili per lo svolgimento del compito.

• Ecco perché confondono le informazioni importanti con quelle superflue (Marzocchi, Cornoldi e De Meo).

Sia il Parent training che il Teacher Training, soprattutto se combinati, permettono in genere di migliorare significativamente il comportamento del bambino !

Teacher TrainingTeacher TrainingInterventi di consulenza per gli insegnanti –

Indicazioni e suggerimenti Incrementare attività strutturate che includano il rinforzo

positivo e il costo della risposta, fino al blocco di ogni rinforzo positivo (time-out) per comportamenti non desiderati o problematici.

Combinare rinforzi positivi e costo della risposta (token economy) risulta in genere particolarmente efficace.

La frequente comunicazione scritta con i genitoricomunicazione scritta con i genitori riguardo agli obiettivi ed ai risultati dell’allievo, permette ai genitori di confermare premi e punizioni anche a casa.

Attenzione a:• Struttura• Disposizione dei posti in classe

• Tutoring da parte di alcuni compagni

• Apprendimento cooperativo

… Attenzione a:

• Mantenimento del contatto oculare con l’alunno• Istruzioni chiare e concise • Semplificazione – fornire istruzioni facili da

seguire• Attitudine alla comprensione• Modulazione del tono della voce• Monitoraggio dei progressi• Utilizzare scale alternative di valutazione

dell’appredimento

Si rimanda agli

Allegati 2 e 3

per ulteriori

approfondimenti…

Questioni provocatorie

Come possono gli insegnanti mettere a punto strategie efficaci quando si trovano in classe 2 o più alunni con ADHD????

Questioni aperte

Screening di massa per l’ADHD

Se scopo di uno screening di massa, qualsiasi esso sia, è quello di trovare statisticamente “il malato nel sano”, attenzione a non far dipendere salute e malattia di un bambino da un NUMERO!

Questioni ancora provocatorie

Washington Post: "Se un Mozart di 7 anni avesse cercato di comporre i suoi concerti oggi, sarebbe stato diagnosticato di disordine di iperattività e curato fino alla sterile normalità.“

“Il CCDU raccomanda di informarsi attentamente, di non accettare facili diagnosi psichiatriche sia per se stessi che per i propri figli, ma richiedere accurate analisi mediche”.

SilvioDeFanti Vicepresidente del Comitato dei Cittadini per i Diritti Umani Onlus

Siti da visitare…

www.aidai.org

www.aidaiassociazione.com

www.aifa.it

www.airipa.it