DISTURBO DELL’APPRENDIMENTO NON VERBALE (DANV) E DISTURBO DEL CALCOLO

DISTURBO NON VERBALE In questo capitolo sarà presentata una sintesi delle conoscenze e dei risultati sperimentali relativi al

DANV ,( visuo-spaziale). A cura del Dr Mauro Felletti, Cidimu Torino, Area Neuroscienze

Il disturbo dell’apprendimento non verbale DANV si caratterizza per cadute specifiche in compiti di

natura non verbale associate a prestazioni sufficienti in compiti verbali.( Cornoldi 2007)

Criteri diagnostici per l’individuazione del disturbo:

1. Difficoltà cognitive specifiche di natura visuo-spaziale si manifestano con:

✓ discrepanza tra QIV e QIP (almeno 15 punti): disegno con i cubi e

ricostruzione di oggetti contrapposti a vocabolario ed informazioni

✓ difficoltà in prove NPS di natura visuo-spaziale (in particolare MLVS)

2. Profilo apprendimenti scolastici caratterizzato per cadute nell’area della matematica o in discipline che

sottendono il coinvolgimento di abilità visuo-spaziali o grafo motorie (geometria, disegno scienze,

comprensione del testo)

3. Assenza dei fattori di esclusione per DSA

Fino ai primi anni ’90, tali problematiche erano praticamente ignorate, ed a tutt’oggi non vi è ancora

accordo sulla patogenesi , né sull’inquadramento nosografico, ciò ha determinato che tali disturbi non

siano stati ancora inserito nei principali manuali diagnostici , quali il DSA IV –TR e l’ICD 10,né è stato

preso in considerazione dall’italiana Consensus Confernce sui disturbi dell’apprendimento.

I disturbi visuospaziali e/o non verbali trovano collocazione all’interno dei manuali diagnostici

sopraricordati dispersi in molte sindromi, di cui possiamo ricordare: sindrome di Balint, simultaneoagnisa,

aprassia dello sguardo ,

Attualmente la mole di ricerche sull’argomento da parte di neuropsicologi evolutivi,ha permesso di

comprendere alcune manifestazioni cliniche del disturbo visuospaziale,e ne hanno incrementato la

conoscenza, individuandone criteri di identificazione.

Alla base della diagnosi vi è l’identificazione di un problema a carico degli apprendimenti che richiedono

l’elaborazione di informazioni visive e spaziali.

Il disturbo specifico di tipo NV , ha ricadute sulle competenze scolastiche e le aree dell’apprendimento

che possono essere interessate sono:

✓ disegno ed educazione artistica

✓ aritmetica (soprattutto per gli aspetti relativi alle abilità visuo-spaziali: comprensione del valore

posizionale del numero, corretti allineamenti, ecc.)

✓ geometria

✓ scienze

✓ comprensione del testo (là dove vengono impegnati processi visuo-spaziali)

✓ geografia

✓ informatica.

E’ possibile che l’esordio si caratterizzi per difficoltà di lettura e scrittura per un’alterazione di

discriminazione/ orientamento spaziale, tali difficoltà scompaiono a partire dalla III elementare per

lasciar emergere in modo sempre più rilevante le difficoltà aritmetiche

Nell’ambito del disturbo dell’apprendimento NV si ritrovano molte manifestazioni cliniche comuni a quelle

descritte da Rourke nella

"SINDROME NON VERBALE"

La definizione di "sindrome non verbale" è stata introdotta dal neuropsicologo canadese Byron Rourke

(1989), sulla base delle sue indagini su "una tipologia di disordini caratterizzata da un forte divario tra,

nel punteggio di QI, fra componenti verbali e non verbali".

Secondo Rourke e collaboratori la sindrome non-verbale sarebbe caratterizzata da 10 manifestazioni

cliniche fondamentali:

1. Deficit nella percezione tattile bilaterale, più marcato nella parte sinistra del corpo. Tali problemi

tendono a ridursi con l’età

2. Difficoltà di coordinazione psicomotoria bilaterale, spesso più marcata nella parte sinistra del corpo.

Le capacità psicomotorie semplici tendono a stabilizzarsi con la crescita; le abilità psicomotorie

complesse, soprattutto in contesti nuovi, tendono a peggiorare

3. Deficit di organizzazione visuo-spaziale. La discriminazione visiva, soprattutto con materiale

verbalizzabile, tende a migliorare, mentre, soprattutto in nuovi contesti, le abilità visuo-spaziali risultano

deficitarie

4. Estrema difficoltà nell’adattarsi a situazioni nuove e/o complesse, con la tendenza ad adottare

comportamenti meccanici, ripetitivi ed inappropriati

5. Difficoltà nella risoluzione di problemi e nella formazione di concetti di natura visuo-spaziale.

6. Distorsioni nella capacità di stimare lo scorrere del tempo durante le attività quotidiane

7. Abilità e memoria verbale meccanica ben sviluppata. La memoria di materiale complesso di natura

verbale può risultare deficitaria, a causa di una scarsa comprensione iniziale

8. Verbosità, scarsa prosodia e uso pragmatico del linguaggio estremamente compromesso

9. Difficoltà di aritmetica, anche per apprendimenti di natura meccanica. Le capacità di lettura

migliorano nel secondo ciclo della scuola primaria,mentre la capacità di comprensione del testo può

continuare a essere compromessa

10. Deficit nella percezione, nel giudizio e nell’interazione sociale. Durante il periodo pre-scolare il

bambino può apparire “iperattivo”. Con l’avanzare dell’età c’è una forte tendenza al ritiro e all’isolamento

sociale, con alto rischio di sviluppo di disturbi psichici di natura internalizzata nel corso dell’adolescenza

Secondo questa definizione, la difficoltà interessa un vasto spettro di abilità,incluse quelle sociali, con

ripercussioni precoci sul piano emotivo.

In particolare i bambini con sindrome non-verbale manifestano delle difficoltà cospicue di "percezione

sociale" (a percepire segnali non-verbali come le espressioni del volto, le posture e le intonazioni di voce

degli altri) che possono rendere inadeguate le interazioni sociali.

Per spiegare questo disturbo, Rourke si avvale di un modello neurologico che non ipotizza malattie e

disfunzioni specifiche nell'emisfero destro, ma attribuisce un ruolo centrale al grado di alterazione della

sostanza bianca , le cui fibre consentono il passaggio di informazioni intra ed interemisferiche

cerebrali, ipotizzando di conseguenza un loro inadeguato sviluppo o danneggiamento .Tale ipotesi trova

riscontro nel lungo processo di mielinizzazione cerebrale, che inizia dalla nascita , terminando soltanto in

età adulta (18-20 anni).( figura 2.1 )

Le nuove tecniche di neuroimmagine, ne hanno permesso una caratterizzazione molto più specifica e

raffinata.

Figura 2.1 MIELINIZZAZIONE • La mielinizzazione del lobo frontale si completa per ultima

• Lo sviluppo mieloarchitettonico delle areeorbitarie precede quello delle aree frontalilaterali • Nelle aree prefrontali laterali si completa nell’eta’ adulta (Yakovlev e Lecours 1967

L’ipotesi clinica di Rourcke, che fino ad oggi è stata un brillante modello speculativo ,può trovare

evidenza sperimentale grazie alle nuove tecniche di tracciamento non invasivo delle connessioni cerebrali,

come la Diffusion Tensor Imaging . Essa permette ,studiando le connessioni del cervello umano in vivo,sia

nei soggetti normali che in diversi tipi di patologie o disturbi, di confermare il paradigma di Geschwind

,che suppone che la causa del malfunzionamento riscontrato nella patologia ,possa derivare dalla lesione/i

, ma anche dall’interruzione , soprattutto in età evolutiva , delle connessioni che mettono ampiamente in

comunicazione le diverse aree cerebrali.( Figura 2.2 )

La sindrome non verbale ( e verosimilmente i DANV ) sarebbe quindi generata da lesioni o degenerazioni

della sostanza bianca, causanti disconnessioni delle reti neuronali, e quindi delle disfunzioni come

ipotizzato dal modello di Rourcke, rappresentando il raffinamento del paradigma sperimentale costituito

dalla sindrome da Agenesia del corpo calloso, essendo quest’ultimo la principale struttura associativa tra i

due emisferi.

Seguono alcune neuroimmagini ecsplicative della complessità strutturale , di collegamento e funzionale

del sistema associtivo legato al lobo frontale ed ai sistemi deputati alla processazione visuospaziale ed alla

memoria

Figura 2.2 Sistemi associativi

A ) GIRO DEL CINGOLO: attenzione, memoria , emozioni

B ) FASCICOLO UNCINATO: linguaggio , memoria, emozioni

C) FASCIO OCCIPITO-FRONTALE: attenzione visiva, lettura

D ) FASCICOLO LONGITUDINALE SUPERIORE: con le sue tre componenti, evidenziate in colori diversi, presiede alle funzioni di attenzione visiva e di lettura ( I = percezione nello spazio degli arti ed inizio del movimento, II = attenzione e percezione spaziale, III = neuroni specchio,imitazione e working memory orofacciale.)

Immagine ottenuta con trattografia

E ) CONNESSIONI TRA CORTECCIA PREFRONTALE ( zone corticali suprficiali ) E TALAMO MEDIODORSALE ( nuclei profondi di elaborazione complessa delle informazioni)

F ) FASCICOLO ARCUATO: connette i lobi frontale, temporale e parietale, SINISTRO: fondamentale per il linguaggio DESTRO: fondamentale per riconoscimento prosodia ed aspetti semantici del linguaggio e processi visuospaziali

Di seguito si riporta una tabella delle patologie evolutive nelle quali possono essere rintracciate

manifestazioni cliniche simili a quelle della sindrome non verbale

L’approccio di Rourcke è indubbiamente il più esaustivo e probabilmente l’unico che ha proposto un modello

che non solo descrive risorse e deficit della sindrome NV , ma si propone anche di spiegare le

manifestazioni cliniche sulla base di un modello gerarchico di relazioni causa-effetto.

Tuttavia esso soffre di alcune limitazioni che riguardano sia il modello che la nosografia , mancando di

sicuro sostegno sperimentale,poiché le ricerche volte a dimostrare tale rapporto sono scarse e lacunose.

Ad oggi la neuropsicologia dello sviluppo distingue tre tipi associati di disturbo, riconducibili alla

Sindrome Non Verbale.

✓ Nell'ambito visivo si riscontrano deficit di percezione e di esplorazione visiva. Tale "disprassia

dello sguardo" non sarebbe dovuta a deficit neurologici dell'occhio ma a difficoltà di controllo del

movimento volontario oculare.

Le agnosie visive per gli oggetti I soggetti potrebbero soffrire di una sorta di agnosia visiva per gli oggetti, deficit cioè selettivo nel riconoscimento o identificazione di oggetti o alcune categorie di stimoli (es. volti). Non è causato da deficit sensoriali (es. deficit visivi primari), di vigilanza, di esplorazione dell’ambiente, ma riguarda uno specifico canale sensoriale. ( Siti lesionali: lesioni bilaterali delle cortecce visive associative; lesione occipitale sinistra con danno dello splenio del corpo calloso (area associativa) Disturbi di riconoscimento di stimoli visivi possono essere quindi di origine:

➢ appercettiva _ Mancata costruzione della rappresentazione interna dell’oggetto, deficit al processo di sintesi delle proprietà visive sensoriali in forme percettive strutturate

➢ associativa _ Mancato accesso, per via visiva, alle informazioni semantiche dell’oggetto (es. identificazione), disconnessione tra rappresentazione percettiva dell’oggetto e le conoscenze in MLT (es. nome, caratteristiche strutturali, funzionali, semantiche) Cioè il deficit interesserebbe il sistema recentemente definito del “WHAT”: AGNOSIA APPERCETTIVA AGNOSIA ASSOCIATIVA

Elaborazione percettiva Elaborazione semantica Elaborazione caratteristiche salienti e Accesso a rappresentazione percettiva loro integrazione a livello percettivo delle conoscenze visive ,strutturali,funzionali e categoriali dell’oggetto

Lesioni parietali dx Lesioni sinistre

Figura 2.3 : Sistema visivo dorsale e ventrale

✓ In ambito spaziale, la difficoltà riguarda l'analisi e codifica dello spazio e delle relazioni spaziali:

si tratta di un'abilità complessa, in cui concorrono dimensioni percettive, comprese quelle legate

alla dinamica del movimento (propriocettive e cinestesiche), e dimensioni rappresentative dello

spazio.

✓ in ambito prassico, che si esprimono prevalentemente come deficit di coordinazione, di

pianificazione e di controllo motorio, con probabile interessamento quindi delle funzioni esecutive.

Di non raro riscontro sono goffaggine, impaccio motorio e difficoltà coordinazione e compromissione in

compiti cognitivi percettivi e visuo-spaziali (es. abbigliamento, disegno, linguaggio, scrittura, compiti

visuo-costruttivi, ecc..).Il disturbo non riguarda solo la fase di esecuzione del movimento, ma coinvolge

anche le abilità di rappresentazione e pianificazione del movimento, come anche l’integrazione

sensori-motoria (carenza di elaborazione degli stimoli sensoriali che guidano il movimento)

Frequentemente sono accompagnate da difficoltà ad imparare nuovi movimenti, a generalizzare movimenti

appresi ad altre attività o ad organizzare e coordinare i movimenti per svolgere un determinato compito.

La SNV come deficit della memoria di lavoro visuo-spaziale: Cornoldi e Vecchi ( 2000-2003 ) hanno

elaborato un modello neuropsicologico della SNV, centrando l'attenzione sulla memoria di lavoro

visuo-spaziale. Essi ipotizzano infatti che la difficoltà di analisi dell'informazione visuo spaziale dipenda

dall'incapacità di trattenere nel taccuino visuo-spaziale le informazioni al fine di poterle elaborare.

Secondo il modello di Cornoldi e Vecchi, i compiti di memoria di lavoro possono essere classificati come

passivi o attivi, lungo un continuum che è orizzontale in riferimento alla specificità e la natura degli

stimoli presentati durante i compiti di memoria , e verticale in riferimento al grado di attività di

controllo del processo . La carenza però non sarebbe nel "magazzino passivo", quanto piuttosto nella

capacità di manipolare i contenuti della memoria ai diversi livelli di attività: per conservare a lungo

l'informazione, per analizzarla ed "aggiustarla", per trasformarla e reinterpretarla.

Secondo Cornoldi (1999) queste operazioni coinvolgono l'attività immaginativa visiva. Infatti, le immagini

mentali richiedono che contenuti visuo-spaziali, sia di esperienze immediatamente precedenti sia

appartenenti al mondo dei ricordi, siano organizzati ed elaborati dalla memoria di lavoro.In particolare la

capacità di inibire informazioni irrilevanti di natura visuospaziale è risultata carente in soggetti con

queste caratteristiche ( Cornoldi e Mammarella 2005 ).

Diagnosi

La mancanza di accordo internazionale sul DANV ha impedito lo sviluppo di criteri standardizzati per la

sua diagnosi. Operatori di diversa formazione ,utilizzano criteri spesso assai diversi tra loro attribuendo

maggiore o minore importanza ad alcuni die essi.

I criteri maggiormente utilizzati risultano essere in ordine decrescente d’importanza :

✓ Discrepanza Q.I verbale vs. Q.I performance

✓ Organizzazione visiva

✓ Memoria visiva

✓ Abilità percettive

✓ Percezione di Gestalt

✓ Abilità grafomotorie

✓ Problem solving

✓ Ragionamento non verbale

✓ Motricità

✓ Concetti matematici

La disomogeneità dei criteri pone inoltre seri problemi di patogenesi, per la complessità delle aree

cerebrali coinvolte, ed anche quindi dei riscontri sperimentali, che potranno verosimilmente essere

chiariti dai più recenti studi di trattografia anatomofunzionale mediante l’utilizzo di metodiche di

neuroimaging , come l’fMRI e la PET .Alla luce delle considerazioni sopra svolte appare assai interessante

il lavoro svolto in Italia da l gruppo di Cornoldi e collaboratori, che ha individuato un insieme di criteri

diagnostici per l’individuazione del disturbo, evidenziando il grande rilievo delle difficoltà visuospaziali

implicate. Per questa ragione ha proposto di parlare di “ disturbo visuospaziale dell’apprendimento”,

focalizzando in particolare l’attenzione sulla memoria di lavoro visuospaziale ( MLVS).

Valutazione delle competenze visuospaziali:

In conseguenza di quanto sopra descritto appare necessario effettuare l’analisi delle competenze

visuospaziali, che dev’essere condotta a più livelli . Verrà valutato il deficit nella memoria di lavoro

visuospaziale, l’alterazione della velocità e correttezza della processazione dello stimolo visivo,

l’alterazione dei processi di attenzione visiva ed inoltre il disturbo di apprendimento nelle abilità di calcolo

e/o soluzione di problemi.

Possono essere valutate inoltre le capacità prassiche di bambini con possibile DANV ,con alcune prove

contenute nella BVN, ( batteria di valutazione neuropsicologica). Le abilità visuocostruttive possono

essere indagate mediante il test VMI, e la figura complessa di REY.Per quanto riguarda la memoria di

lavoro visuospaziale i test maggiormente utilizzati per la sua valutazione secondo Pickering ( 2001), sono

due, Il test di Corsi ed il VPT ( Visual Pattern Test).