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À LA UNE P. 1 •Les thèmes de la certification
en V2014•Le nouveau cycle V2014 dès
septembre 2014 : le compte qualité, point d’entrée dans la démarche•Cahier spécial
ÉDITO P. 2
•Enjeux des thématiques V2014
RENCONTRE P. 9
•Participation des représentants d’usagers dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans lesétablissements : affichage ou réalité ?La certification contribue-t-elle àfavoriser ce partenariat ?
ZOOM P. 11
•Hôpital numérique et certification V2010 : rapprochement confirmé
•L’intégration des Ipaqss dansla certification V2010 : les plans d’action sont indispensables
•Nouveau site Internet dédié à l’information des usagers sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé
REPÈRES P. 13
•Baromètre de la certification V2010 au 1er septembre 2013
OUTILS HAS ET CERTIFICATION P. 14 •Patient alcoolo-dépendant :
des nouveaux indicateurs optionnels pour évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge du sevrage
QUESTIONS/RÉPONSES P. 14 •Critère 11.b – Consentement et
participation du patient
Haute Autorité de santéTrimestriel d’information aux établissements de santé
Numéro 11 – Octobre - décembre 2013
Les thèmes de la certification en V2014Vincent Mounic, chef du service développement de la certification
La certification est un dispositif évolutif qui s’adapte aux besoins de l’envi-ronnement et des établissements de santé. La version actuelle dite V2010 sera remplacée l’an prochain par la version 2014 ou V2014.
À LA UNE
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Les thèmes du manuel de certifica-tion sont une composante essentielle du dispositif de certification. Ils per-mettent de structurer et d’orienter les actions qualité des établissements de santé.
En V2014, le manuel ne change pas, mais la prise en compte des thèmes dans le processus de certification évo-lue. Une liste de 20 thèmes regroupant l’ensemble des critères du manuel a été retenue. Parallèlement, les apports de la HAS sur ces différents thèmes
s’enrichissent via des actions de « por-tage » : diffusion d’outils, de guides, de mémentos, etc.
Ce numéro de Certification & Actualités fait le point sur les thèmes de la certi-fication et leur place dans le dispositif V2014. Il est accompagné d’un cahier spécial offrant un zoom sur la promo-tion des démarches sur des thèmes d’impulsion, les leviers d’amélioration des prises en charge et la consolida-tion des pratiques exigibles prioritaires.
Liste des thèmes de la certification V2014
1. Management stratégique, gouvernance
2. Management de la qualité et des risques
3. Gestion du risque infectieux4. Prise en charge des urgences
et des soins non programmés5. Identification du patient à
toutes les étapes de sa prise en charge
6. Parcours du patient7. Droits des patients8. Prise en charge de la douleur9. Dossier patient10. Management de la prise en
charge médicamenteuse du patient
11. Imagerie, biologie12. Management de la prise en charge
du patient au bloc opératoire13. Management de la prise en charge
du patient dans les secteurs à risque
14. Prise en charge et droits des patients en fin de vie
15. Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique
16. Gestion des ressources humaines17. Santé, sécurité et qualité de vie au
travail18. Gestion des ressources financières19. Gestion du système d'information20. Processus logistiques
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1. Audit de processus : une des nouvelles méthodes de visite à partir des 20 thèmes de la certification et qui se différencie de l’approche par critère des visites V2010.
...
Orientations stratégiques et thèmes de la certification : enjeux en V2014
Les orientations stratégiques de la certi-fication
Les orientations stratégiques, présentées dans les numéros précédents de Certi-fication & Actualités, visent à renforcer l’efficacité de la certification sur l’amélio-ration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés dans les établissements de santé. Elles visent également la diffusion de la démarche d’amélioration dans les équipes et auprès des professionnels prenant en charge les patients.
Ces orientations se traduisent par une évolution de la procédure de certification portant sur la mise en place du compte qualité, la visite, le processus décision-nel et le rapport. Elles s’appuient sur une approche structurée par thème, plus globale et plus managériale des actions de l’établissement, qu’appré-henderont les audits de processus1 (et qui sera également utilisée pour le compte qualité).
Thèmes de la certification en V2014 : 3 enjeux d’amélioration de la qualité
Après 14 ans de mise en œuvre de la certification en France, trois enjeux thématiques sont identifiés en V2014 pour faire levier sur la qualité et la sécurité des soins :
• promouvoir des démarches sur des thèmes d’impulsion (bientraitance, qualité de vie au travail, etc.) ;
• fournir aux professionnels des leviers d’amélioration des prises en charge (travail sur le fonctionnement des équipes de soins, structuration des parcours de soins) ;
• consolider les acquis sur les pratiques exigibles prioritaires (management de la qualité et des risques, prise en charge médicamenteuse, bloc opératoire, etc.).
à Promouvoir des démarches sur des thèmes d’impulsion
n Les thèmes
La HAS souhaite donner une impulsion aux sujets suivants :
• la bientraitance des patients et les approches centrées patients ;
• la qualité de vie au travail.
n Caractéristiques de ces thèmes
Ces thèmes sont essentiels pour la qualité et la sécurité des soins. Ils comportent une forte dimension d’ordre culturel. Ils nécessitent un engagement des établissements et la mise en place de démarches et de projets visant à pro-duire un changement progressif.
n Objectifs
La HAS souhaite sensibiliser les établissements sur ces thèmes et leur apporter l’information nécessaire pour qu’ils puissent engager des démarches et des projets qui leur sont adaptés permettant de répondre à ces enjeux.
Son objectif est que les établissements puissent se mobiliser pour permettre une progression de la culture du système de santé sur ces sujets.
n Approche de la certification
La HAS met à disposition des méthodes et des outils pour que les établissements s’approprient ces sujets et contribuent par leurs expériences à les faire évoluer.
Le regard de la certification portera sur l’en-gagement de l’établissement, des secteurs d’activités à progresser sur ces thèmes et leur intégration dans le projet d’établissement et/ou les projets des secteurs d’activité.
Les projets d’amélioration sur ces thèmes pourront être valorisés en tant que pratiques remarquables. En règle générale, les décisions de la certification sur ces sujets seront limitées à des recommandations sauf si des dysfonc-tionnements importants ayant un impact sur la prise en charge des patients étaient mis en évi-dence.
à Fournir aux professionnels des leviers d’amélioration des prises en charge
n Enjeu spécifique
Les études de perception de la certification montrent le rôle de levier exercé par la cer-tification en 14 ans de mise œuvre sur la structuration institutionnelle des démarches qualité et la progression d’une culture d’amé-lioration. Néanmoins, ces mêmes études font état d’une implication moins forte de certains types de professionnels des secteurs d’activité et de leurs critiques vis-à-vis de la certification, notamment de l’apport qu’elle leur fournit.
Ceci est préjudiciable à l’efficacité de la certifi-cation dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Pour répondre à cette limite liée au manque d’attractivité du dispositif pour certains acteurs, la HAS souhaite fournir aux professionnels des leviers concrets afin de montrer la contribution, la pertinence des démarches d’amélioration et de la certification pour agir sur la prise en charge des patients.
Édito
François Bérard, chef du service certification des établissements de santé
La stabilité du manuel de certification a constitué pour la Haute Autorité de santé un prérequis indispensable aux nouvelles orientations stratégiques.
Réclamée et attendue des profes-sionnels, elle répond également à une exigence d’inscrire la certification des établissements de santé dans la ligne des autres dispositifs d’accréditation. Il s’agit de permettre aux acteurs qui y sont soumis un indispensable travail de fond sur les exigences portées par le référentiel.
C’est aussi l’occasion pour la HAS de préciser, à l’aube du démarrage d’une nouvelle procédure, la manière dont elle entend – à partir de ce référen-tiel inchangé – soutenir, au travers des investigations des experts-visiteurs, certaines thématiques, d’en encoura-ger le développement et orienter son regard en adéquation avec les enjeux clefs du système de santé.
Ce nouveau numéro aborde ces déve-loppements thématiques : exigences renforcées sur les PEP, recherche d’im-pulsion autour de thèmes innovants ou encore valorisation du travail en équipe et de l’approche parcours, autant d’axes forts de la V2014.
Cette V2014, comme annoncé par le président du Collège de la HAS le 25 septembre dernier, sera ajustée quant à son cycle avec un démar-rage effectif dès 2014 non pas des visites mais avec la mise en place, pour tous les établissements, du compte qualité. Ce nouvel outil est au service d’une certification plus continue et synchronisée avec les démarches qualité de chaque établissement de santé. À ce titre, les réunions d’information V2014 débu-tées en octobre permettront au plus grand nombre de comprendre l’essentiel des évolutions de la nouvelle procédure.
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n Objectifs
L’objectif est de mettre en place dans la certification des leviers qui permettent d’intéresser et d’impliquer les équipes et les professionnels et de susciter des démarches pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Comme pour les thèmes d’impulsion, la HAS souhaite que des initiatives se développent sur les sujets mis en exergue.
n Trois leviers proposés
La HAS met l’accent sur 3 leviers :
•l’approche équipe ;
•l’approche parcours du patient ;
•les solutions pour la sécurité.
n Approche de la certification
La certification agit sur ces sujets en expliquant leurs enjeux et les démarches à mettre en œuvre. Pour les leviers « équipe » et « parcours », ces approches s’appuient, en termes d’exigences vis-à-vis des établissements, sur le manuel de certification qui prévoit l’évaluation des démarches au niveau des secteurs d’activités.
Concernant les « solutions pour la sécurité », la certification valorisera sous la forme de pratiques remarquables l’utili-sation de telles pratiques par les établissements qui s’en seraient spontanément saisis.
Dans un second temps, des informations sur les prin-cipales solutions pour la sécurité existantes au plan international seront mises à disposition de l’ensemble des établissements.
Ultérieurement, ces pratiques pourront faire l’objet d’exi-gences inscrites dans un futur manuel comme cela a été fait pour la check-list sécurité du patient au bloc opératoire en V2010.
à Consolider les acquis sur les pratiques exigibles prioritaires (PEP)
n Caractéristiques de ces thèmes
Les pratiques exigibles prioritaires sont des thèmes sur les-quels un niveau d’exigence renforcé a été défini en V2010. Leur sélection a été fondée sur l’identification de sujets fon-damentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins correspondant à des thèmes traités par les éta-blissements depuis plusieurs versions de la certification et qui ont un fort impact sur la sécurité des patients.
n Objectifs
Compte tenu de l’antériorité des thèmes et de l’enjeu en termes de qualité et de sécurité, la HAS souhaite consolider les acquis, faire que se maintienne et se développe pour ces thèmes le niveau précédemment constaté ou que ce niveau soit atteint par les établissements qui seraient aujourd’hui en deçà.
n Approche de la certification
Les nouvelles méthodes de visite – audit de processus, patient traceur – plus discriminantes qu’auparavant per-mettent d’appréhender de façon plus fine les situations des établissements et de mieux identifier les points restant à améliorer pour maîtriser les fonctionnements. Elles per-mettent notamment de renforcer l’évaluation de la mise en œuvre des pratiques dans les secteurs d’activité.
n Les thèmes
Les pratiques exigibles prioritaires (PEP) ont été définies en V2010 (manuel avril 2011). La V2014 conduit à trois ajuste-ments :
•le thème management de la qualité et des risques devient une PEP dans son ensemble et inclut les exigences rela-tives à l’évaluation des pratiques professionnelles ;
•le critère 26.b, qui évalue l’organisation de secteurs d’ac-tivité à risque majeur, voit son champ s’étendre aux salles de naissance et à la radiologie interventionnelle ;
•la PEP sur « Continuité et coordination des soins » (limitée à l’hospitalisation à domicile (HAD) et à la santé mentale en V2010) s’étend à l’ensemble des prises en charge.
Des développements au service de ces enjeux
Le développement des thèmes vise à approfondir la connais-sance de ces derniers, étudier la littérature disponible, déterminer les méthodes pertinentes avec les profession-nels et les autres parties prenantes et identifier les exigences à introduire dans le manuel de certification. Le « portage » a pour objectif de sensibiliser, communiquer, expliquer et mettre à disposition les différents éléments développés. Il conditionne l’obtention des changements attendus par la mise en place des références et critères correspondants, essentiels notamment lorsqu’ils sont de nature culturelle. La HAS met à disposition des professionnels de nombreuses ressources (guides, outils, actes de séminaire, vidéos, etc.).
La déclinaison thématique des méthodes de visite
La HAS développe actuellement pour l’ensemble des thèmes de la certification des mémentos destinés aux experts-visiteurs qui permettront la déclinaison thématique des méthodes de visite en remplacement des éléments de vérification définis pour la V2010. La HAS publiera ces mémentos sur son site à partir de la fin d’année 2013.
Des actions en cours sur la démarche qualité en méde-cine nucléaire, la bientraitance...
Un guide sur la démarche qualité en médecine nucléaire et des outils pour la démarche de bientraitance ont été mis en ligne récemment.
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Des travaux sont en cours sur d’autres sujets comme les salles de naissance ou la qualité de vie au travail.
Une veille et un suivi sur les différents thèmes
Les autres thèmes de la certification comme la prise en charge médicamenteuse, le bloc opératoire, les secteurs interventionnels, les droits des patients, la biologie médicale font l’objet d’une veille et d’un suivi permanents conduisant à l’actualisation des pages thématiques du site Internet HAS.
En conclusionL’antériorité de la certification et la maturité des établis-sements permettent d’aller plus loin dans la recherche de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dispen-sés aux patients dans les établissements de santé.
La HAS met l’accent en V2014 sur :
•une consolidation du niveau des établissements sur les thèmes de pratiques exigibles prioritaires permise par une stabilité du manuel et de nouvelles méthodes de visite ;
•la poursuite d’un rôle d’impulsion sur plusieurs thèmes nécessitant une conduite du changement comme la bientraitance ou la qualité de vie au travail ;
•la mise en place de leviers renforcés pour développer les démarches d’amélioration sur le champ des soins au patient avec une promotion du travail en équipe et de la réflexion sur les parcours du patient. ■
Reconnaissance de pratiques remarquables par la certification
La HAS mettra en place dans le courant du cycle de certification V2014 une reconnaissance de pratiques remarquables. L’objectif est d’identifier et de valoriser dans la certification des organisations ou des pratiques des établissements ayant une forte valeur ajoutée sur la qualité et la sécurité des soins.
Ces pratiques auront vocation à faire l’objet d’une communication nationale à des fins de partage et de diffusion de bonnes pratiques.
La HAS proposera un cadre pour recenser ces pratiques qui permettra d’établir une dynamique sur certains thèmes. Les approches de fonctionnement en équipe ; notamment la participation au projet HAS Pacte, la mise en place de parcours de patients struc-turés, la mise en œuvre de solutions pour la sécurité, la mise en place de projets aboutis sur les thématiques d’impulsion de la certification seront recevables au titre des pratiques remarquables.
Le nouveau cycle V2014 dès septembre 2014 : le compte qualité, point d’entrée dans la démarche pour tous les établissements
L’enjeu de la V2014 est d’instaurer une démarche plus naturelle et continue visant à évaluer la maturité du système de management de la qualité et des risques des établissements de santé incarné par le compte qualité, point d’entrée dans la procédure pour tous les établissements. Ce rendez-vous plus régulier entre la HAS et chaque établissement tous les 24 mois permettra d’instaurer un cycle pérenne dans le temps.
La visite n’a plus une place aussi centrale dans le cadre de la procédure. C’est un outil au même titre que les comptes qualité pour le suivi des démarches qualité.
Comme annoncé dans le n°10 de Certification & Actualités, la phase expérimentale des comptes qualité est en cours de finalisation. Les pre-miers retours encourageants démontrent les objectifs initiaux :
•la capacité du compte qualité à couvrir les obligations légales issues du code la santé publique en ce qui concerne le programme d’amé-lioration de la qualité et de la sécurité des soins (Paqss). En effet, il permet de faire converger dans un même document les axes priori-taires d’évaluation externes et le Paqss ;
•son opérationnalité en tant qu’outil de concertation interne, d’infor-mation et d’animation dans l’ensemble de l’établissement rendant lisible et mobilisateur la politique qualité et les axes d’évaluation ;
•la compréhension et l’appropriation de l’outil par les professionnels de santé.
L’analyse finale permettra d’ajuster les comptes qualité dont une pre-mière maquette sera mise à disposition des établissements sur le site de la HAS en décembre.
Dans ce contexte et par souci d’équité, la HAS a décidé d’introduire les comptes qualité pour l’ensemble des établissements, dès septembre 2014. C’est la raison pour laquelle les visites de certification ne débute-ront qu’à partir de janvier 2015.
La 1re réunion d’information V2014 a eu lieu le 1er octobre à destina-tion des premiers établissements de santé engagés dans la nouvelle procédure.
CAHIER SPÉCIAL
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PROMOUVOIR DES DÉMARCHES SUR DES THÈMES D’IMPULSIONVéronique Ghadi, chef de projet – Service développement de la certification
Depuis la publication du rapport sur la maltraitance ordinaire dans les établissements de santé en 2010 et l’inscription d’un critère sur la prévention de la mal-traitance et la promotion de la bientraitance, la HAS a réalisé un guide en partenariat avec la Forap1, repré-sentant les professionnels de terrain. Son objectif est d’aider chaque établissement de santé, selon sa pro-blématique propre, à mettre en place une politique et des actions en faveur de la bientraitance.
La bientraitance est une démarche globale de prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect de leurs droits et libertés, leur écoute et la prise en compte de leurs besoins, tout en prévenant la maltraitance.
Le guide propose une stratégie de déploiement, accompagné d’un certain nombre de points de vigi-lance, lié au caractère éminemment humain du sujet. Le guide propose une implication prioritaire de la commission de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ou conseil de vie sociale dans le secteur médico-social.
Il regroupe des outils imaginés, créés, testés et validés par les structures régionales d’évaluation adhérentes à la Forap pour les professionnels. Ces outils permettent aux professionnels de santé de se poser les bonnes questions sur la bientraitance dans leur établissement avec des grilles d’autoévaluation ou d’analyse des pratiques et d’évaluer les évolutions de qualité de la prise en charge. Les professionnels y trouveront également une aide pour rédiger une charte de la bientraitance, animer les équipes autour du thème, construire une cartographie des risques propre à leur établissement ou encore de quoi mon-ter des sessions de formation internes. Proposés au travers de six situations, les outils correspondent à des besoins spécifiques d’accompagnement pour les établissements en termes de déploiement de la bientraitance.
1. Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amé-lioration des pratiques et organisations en santé.
La promotion de la bientraitance
Du fait des liens démontrés avec la qualité des soins et notamment la bientraitance des patients, la HAS a introduit un critère sur la qualité de vie au travail (QVT) dans la certification V2010. Les études de perception de la certification ont montré que ce sujet était une attente forte des professionnels vis-à-vis de la certi-fication.
« La notion de qualité de vie au travail […] peut se concevoir comme un sentiment de bien-être au tra-vail perçu individuellement et collectivement qui englobe l’ambiance, la culture de l’entreprise, l’intérêt du travail, le sentiment d’implication et de respon-sabilisation, l’équité, un droit à l’erreur accordé à chacun, une reconnaissance et une valorisation du travail effectué ». L’approche QVT permet « de conci-lier les modalités de l’amélioration des conditions de travail et de vie pour les salariés et la performance collective de l’entreprise ». Elle repose sur la capacité des salariés à s’exprimer et à agir sur le contenu de leur travail.
En partenariat avec l’agence nationale de l’améliora-tion des conditions de travail (Anact), la HAS a choisi de promouvoir cette approche de façon souple, non normative en apportant un soutien aux différents acteurs. Il s’agit de définir et d’utiliser les principes qui permettent de déployer une politique de qualité de vie au travail ; cela passe notamment par l’im-plication de l’ensemble des acteurs et la nécessité de remettre des espaces de discussion au plus près du travail. Le choix est de favoriser un apprentissage collectif impliquant la HAS et l’ensemble des parties prenantes : les directions et les professionnels des établissements de santé, les organisations syndi-cales, les experts-visiteurs. Il s’agit de permettre aux autres acteurs de construire leur propre réflexion sur le sujet et la manière dont ils peuvent agir pour faire levier et aux experts-visiteurs d’identifier la manière dont ils pourront évaluer cette thématique en visite. Au final, les travaux ont permis l’identification de prin-cipes à la fois de nature politique et méthodologique tant pour les établissements de santé que pour les organisations syndicales afin de porter le sujet de la qualité de vie au travail, notamment, comment retrou-ver des marges de manœuvre pour l’ensemble des acteurs afin de résoudre les difficultés rencontrées en renouvelant le regard sur le travail.
Il s’agit d’une première étape qui a permis de construire un socle commun entre les acteurs pour poursuivre l’accompagnement d’expériences. La publication des travaux des différents acteurs de l’analyse des enseignements identifiés par la HAS et l’Anact est prévue au dernier trimestre 2013.
Les démarches qualité de vie au travail
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FOURNIR AUX PROFESSIONNELS DES LEVIERSD’AMÉLIORATION DES PRISES EN CHARGE
Vincent Mounic, chef de service ; Isabelle Rullon, chef de projet – Service développement de la certification
La prise en charge hospitalière des patients est réalisée par des équipes pluriprofessionnelles et plu-ridisciplinaires. La qualité du fonctionnement de ces équipes détermine fortement la qualité et la sécurité des soins mais aussi la qualité de vie au travail, elle-même déterminante de la qualité des soins. L’équipe apparaît à la fois comme une « barrière de sécurité » et un levier d’amélioration.
Pour ces raisons, l’approche équipe va prendre une place grandissante dans la certification. L’objectif est de promouvoir et d’évaluer des managements et des fonctionnements favorables à la qualité et à la sécu-rité des soins.
L’ensemble des équipes sera concerné par cette approche. Les critères du manuel de certification permettent en effet une analyse du management et du fonctionnement des équipes. Par exemple, l’étude de la mission du service, des types de patients pris en charge, de la structuration des processus de soins, des mécanismes de gestion de la qualité et des risques, d’évaluation des pratiques en vigueur dans un secteur d’activité contribuent à cette analyse. Les établissements pourront utiliser ces éléments dans leur démarche d’amélioration. Les experts-visiteurs évalueront quelques secteurs choisis aléatoirement lors de la visite selon cette approche.
Les équipes volontaires pourront s’inscrire dans un programme plus approfondi, le projet Pacte piloté par la mission sécurité du patient de la HAS. La partici-pation à ce projet sera valorisée dans la certification.
Le développement de l’approche équipe dans la certification
Le parcours de soins en établissement de santé peut être défini comme la prise en charge globale, coor-donnée des patients dans l’établissement, organisée en lien étroit avec les acteurs extérieurs à l’établis-sement : sanitaire, médico-social, social. Il s’inscrit dans le territoire de santé et répond à une logique de décloisonnement : faciliter l’accès aux usagers, ren-forcer les alternatives à l’hospitalisation, maintenir à domicile, etc.
Promouvoir et organiser les parcours de soins en éta-blissement de santé contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et l’efficience des soins.
La structuration des parcours repose sur une action conjointe du management de l’établissement et des équipes des secteurs d’activité pour organiser la prise en charge des patients (prise en charge des maladies aiguës ou chroniques, des populations spécifiques). Elle nécessite de prendre en compte les besoins de la population, d’organiser la prise en charge dans l’éta-blissement, de formaliser les liens avec les acteurs extérieurs, de mettre en place une démarche d’amé-lioration continue des prises en charge centrées sur le patient et de les évaluer.
Le dispositif de certification V2014 vise à renforcer l’effet levier sur le développement des parcours de soins :
•en l’instituant comme un thème de la visite de certification : projet, programmes, actions réali-sées, inscription des parcours au sein du territoire, structuration du parcours de soins dans l’établis-sement. Les nouvelles méthodes de visite (audit de processus sur le thème du parcours et patients traceurs) permettront une analyse de l’action de l’établissement sur ce thème ;
• en proposant des outils pour des parcours selon une approche populationnelle sur la base du manuel existant. Après avoir initié un guide pour la population enfants-adolescents, de nouveaux tra-vaux concerneront la prise en charge de patients appartenant à d’autres populations vulnérables ;
•en prenant en compte l’apport des travaux sur le travail en équipe, le développement des compé-tences et l’approche centrée patient, domaines concourant à l’amélioration du parcours de soins.
Enfin, les approches exemplaires des établissements sur la structuration de parcours de soins pourront faire l’objet d’une valorisation par la certification sous la forme de pratiques remarquables.
La structuration des parcours de soins
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CONSOLIDER DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES (PEP)
La qualité de la prise en charge médicamenteuse est au cœur du service médical rendu au patient, d’où sa priorisation dans la certification des établissements de santé, depuis l’introduction des pratiques exi-gibles prioritaires.
À partir de 2014, compte tenu du niveau atteint par les établissements et dans une perspective d’amé-lioration continue de la sécurisation des circuits logistique et clinique du médicament, une attention particulière sera portée :
•aux médicaments à risque, depuis la politique d’achat jusqu’à la surveillance du patient, et le cas échéant, à son éducation thérapeutique ;
•au développement de la pharmacie clinique et des échanges entre les professionnels de la pharmacie à usage intérieur (PUI) et des secteurs de soins ;
•à la continuité du traitement médicamenteux durant le parcours de soins du patient, notam-ment à travers le lien hôpital-ville.
Comme pour toute activité à risque, le développement par les responsables d’une culture organisationnelle favorable, sera apprécié sur la communication des-cendante et ascendante autour des risques et leur traitement ainsi que sur la formation des profession-nels à la qualité et à la sécurité.
La prise en charge médicamenteuse
Le développement de la chirurgie ambulatoire, hospi-talisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit, est devenu une priorité nationale avec un objectif d’un taux de chirurgie ambulatoire de 80 %.
La HAS et l’Anap1 ont développé, en partenariat, plusieurs guides et outils sur la chirurgie ambulatoire dans le cadre d’un programme pluriannuel décliné en 6 axes. Après publication du socle de connaissance (axe 1) et de recommandations organisationnelles (axe 3), les travaux se poursuivent avec la production de critères d’éligibilité des patients à la chirurgie ambula-toire (axe 2), de recommandations économiques (axe 4) et d’indicateurs de suivi (axe 5). L’évaluation de la qualité de l’organisation mise en place dans le cadre de la certification des établissements de santé (axe 6) doit compléter le dispositif.
La chirurgie ambulatoire est déjà prise en compte dans le manuel de certification (version avril 2011) au niveau du critère 26.a « Organisation du bloc opératoire » et de l’ensemble de ses éléments d’ap-préciation. Au cours de la visite, l’expert-visiteur devra évaluer notamment la capacité de l’établissement à :
•maîtriser les différents flux (patients, profession-nels, logistique, etc.) et les risques à chaque étape du processus ;
•mobiliser une équipe (médicale, paramédicale, administrative) structurée autour de la prise en charge du patient, impliquée et formée spécifi-quement.
Au-delà, il sera nécessaire de vérifier la continuité de la prise en charge du patient entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire avant et après l’acte opératoire.
Une grille d’investigation sur le parcours du patient en chirurgie ambulatoire aidera l’expert-visiteur à conduire sa visite.
1. Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.
La chirurgie ambulatoire
Nafissa Abdelmoumène, chef de projetService développement de la certification
Valérie Lindecker, chef de projetService développement de la certification
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À partir de 2014, le secteur de naissance sera intégré à la certification des établissements concernés.
Comme la grossesse, l’accouchement est physiologique. Cependant, il peut se compliquer de facteurs de risque pouvant compromettre la sécurité de la mère et du nouveau-né et requérant une prise en charge par une équipe plu-riprofessionnelle travaillant en cohésion.
En effet, les revues de morbidité-mortalité (RMM) à l’international et l’analyse des événements porteurs de risque (EPR) en France, dans le cadre de l’accréditation des spécialités à risque, ont identifié les défaillances de l’équipe et en particulier de la communication, comme facteurs contributifs les plus fréquents.
Afin de contribuer à réduire les complications évitables maternelles et fœtales, la certification des établissements de santé étend l’exigence du critère 26.b sur l’organisation des secteurs d’activité à risque au secteur de naissance.
Les grands axes de cette investigation sont :
•la formation aux protocoles standardisés, actualisés et validés ;
•le respect des règles d’hygiène courante et des précautions spécifiques ;
•la traçabilité des soins dans le dossier de la femme et du nouveau-né ;
•l’analyse collective des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et des événements porteurs de risque (EPR) avec retour d’expérience et le suivi des actions avec communication interne régulière sur leur avancement et leur efficacité.
La HAS promeut également dans la certification, de même que dans son projet Pacte déjà cité, la formation de l’équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle du secteur de naissance aux facteurs humains pour une collaboration efficace et autant que possible, les techniques de simulation des prises en charge les plus critiques pour la sécurité.
Les secteurs de naissance
Nafissa Abdelmoumène, chef de projet – Service développement de la certification
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Participation des représentants d’usagers dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements : affichage ou réalité ? La certification contribue-t-elle à favoriser ce partenariat ? Propos recueillis par Florence Pouvesle, chef de projet – Service certification des établissements de santé
La mission des représentants des usagers (RU) dans les établissements de santé est définie par un certain nombre de textes, et en particulier par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, mais aussi par l’ordonnance du 24 avril 1996 et par la loi du 9 août 2004. Le représentant des usagers agit principalement pour le respect des droits des usagers et l’amélioration qualitative du système de santé, spécifiquement du système de soins. Il participe par exemple au conseil de surveillance, à la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC). Il exerce ses missions dans le cadre d’un mandat de représentation qui lui est confié par le ministère chargé de la Santé ou une ARS, en tant que membre d’une association agréée.La HAS a toujours privilégié l’association des usagers, des représentants institutionnels, des associations de patients, dans le cadre des différentes versions de la certification consciente de l’important levier qu’ils représentent en termes de fonc-tionnement des établissements. Alors qu’une mission confiée à Claire Compagnon par Marisol Touraine sur la représentation des usagers dans les établisse-ments de santé est actuellement en cours, Certification & Actualités propose de revenir sur le rôle joué par la certification dans la participation des représentants des usagers à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique qualité et de la sécurité des soins. À ce sujet Annie Morin, représentant des usagers, Présidente de la CRUQPC du centre hospitalier universitaire de Montpellier nous fait part de son expérience.
RENCONTRE
Quelles sont les raisons de votre enga-gement en tant que représentant des usagers (RU) ? Avez-vous suivi une for-mation ? Quelles sont vos missions ?
Ma première démarche a été de rejoindre une association qui me permette de don-ner un peu de mon temps et de mon expérience après une carrière au sein de l’hospitalisation publique. Si certains me disent que je suis passée de l’autre coté de la barrière, ce qui implique que pour eux il y a une barrière, je considère, moi, que je suis plutôt dans la continuité de ce que je faisais en tant que professionnelle.
Ma deuxième démarche a été très vite de poser ma candidature de RU dans la clinique et le centre hospitalier de la ville. Puis, je me suis investie au sein du Col-lectif inter associatif sur la santé (Ciss) de ma région. Mon champ s’est agrandi : du patient à l’usager, de la qualité de la relation soignant-soigné à la notion de démocratie sanitaire, du périmètre d’un établissement à la vision d’un système de santé qui puisse offrir des soins de qualité et la sécurité pour tout un chacun. J’ai l’avantage de savoir comment fonctionne un établissement de santé. J’ai dû apprendre, et je continue à découvrir, comment cela s’organise « hors les murs », me pencher sur les stratégies et les enjeux. Ces réflexions ne faisaient pas partie de mon
quotidien auparavant, étant plus pragma-tique que « politique ». Mon investissement au sein du Ciss participe à la découverte du monde associatif que je ne pratiquais pas lorsque j’étais en activité.
Le CHRU de Montpellier a choisi de faire participer les représentants des usagers au comité de pilotage chargé de l’actua-lisation de son projet d’établissement 2012-2016. Comment cela s’est-il traduit concrètement ?
Je n’ai pas refusé la proposition de la direc-tion du CHRU de Montpellier d’assurer la présidence de la CRUQPC. Ce geste était très fort symboliquement. Il y a derrière lui, je le crois, une volonté de la direction de faire des RU de véritables acteurs au sein de l’éta-blissement et de faire connaitre la présence de ces acteurs. Pour ce qui est de la place
donnée au RU dans la réalisation du projet d’établissement il a suffit d’une remarque d’un RU « si je devais écrire le pro-jet du patient au sein de l’établissement, je le ferai en deux pages ». Nous avons été pris au mot et j’ai piloté le groupe de RU avec le soutien du médecin responsable des rela-tions avec les usagers. Ce projet patient est en introduction du projet d’établissement du CHRU. La CRUQPC évalue sa réalisation à travers les courriers des patients satisfaits ou insatisfaits et les signalements institutionnels.
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.
•que son rôle soit connu et compris au sein de l’établis-sement. L’image que les professionnels ont du RU doit évoluer. Le RU doit faire en sorte que le courrier ou la plainte soient considérés comme des signalements au même titre que ceux effectués par les professionnels. C’est un retour d’expérience qui doit bénéficier des mêmes méthodes d’analyse que celles réalisées par les professionnels. L’encadrement de proximité doit pro-mouvoir la place et le rôle des RU comme des soutiens et des sources d’information plutôt que comme des adver-saires. Invitée à participer à une table ronde à l’institut de formation des cadres, nous avons pu échanger sur ce que les cadres peuvent apporter à la CRUQPC. Le cadre doit présenter le courrier du patient comme une opportunité d’amélioration et pas comme une source de désagrément qui donnera lieu à des statistiques dans un rapport. La présence des RU ne doit pas être un simple affichage de vitrine.
•qu’on lui donne l’occasion de participer et qu’il s’en sai-sisse.
•qu’il ait un regard sur l’information donnée aux patients pour qu’ils soient eux-mêmes acteurs de leur propre sécurité.
•qu’il ait un regard sur l’information donnée au public pour qu’elle soit accessible, lisible et comprise. Je pense bien
changer les rapports entre profes-sionnels et RU
Le cadre doit présenter le courrier du patient comme une opportunité d’amé-lioration et pas comme une source de désagrément qui donnera lieu à des statistiques dans un rapport
À travers ces deux exemples il est clair que s’il y a une volonté de la part de la gouvernance d’un établissement, le RU peut être acteur à part entière.
Selon vous, quels sont les prérequis pour que les repré-sentants des usagers soient des acteurs de la sécurité des soins dans les établissements de santé ?
Cette place est très dépendante de la volonté de transpa-rence et du niveau d’information que l’établissement donne aux RU.
Pour que le RU soit un acteur de la sécurité de soins, il est indispensable :
•qu’il dispose du même niveau d’information que le pro-fessionnel. Et son apport sera intéressant car il n’aura pas forcement la même grille de lecture que le professionnel. Il n’a pas à être « technicien » mais à connaitre les objectifs poursuivis. Le « comment faire » appartient aux profes-sionnels mais le « pourquoi c’est fait » doit être partagé.
Le comment faire appartient aux pro-fessionnels mais le pourquoi c’est fait doit être partagé
sûr aux indicateurs mais aussi aux différentes affiches intéressantes par leurs aspects pédagogiques, si elles sont accessibles. Il est dommage que les établisse-ments ne soient pas plus soucieux de la qualité de leur affichage. Cet affichage fait partie de l’image véhiculée : rigueur, professionnalisme, sécurité ou désordre, désin-térêt et laisser aller, etc.
La certification a-t-elle un rôle particulier dans ce do-maine ? Depuis 14 ans, constatez-vous des évolutions ?
Si l’établissement a eu le souci d’informer et d’expliquer aux RU, comme à ses professionnels, ce qu’est la certification, comment le référentiel est construit et comment l’utiliser, la certification aura été très pédagogique au fil du temps.
Elle a permis :
•de faire découvrir toutes la palette des activités et des pratiques à condition de ne pas cantonner les RU dans le domaine du respect des droits ;
•de changer les rapports entre professionnels et RU ;
• de faire connaitre les RU au sein des groupes en le fai-sant passer de spécialiste des réclamations à acteur d’une démarche d’amélioration ;
•d’inciter les établissements à ne pas hésiter à leur don-ner des informations sur des résultats d’évaluation. Si le résultat n’est pas celui escompté, la volonté de s’amélio-rer est primordiale ;
•de leur donner des occasions de prise de parole ;
•de permettre une évaluation du fonctionnement de la CRUQPC. Si la réglementation qui la régit n’est pas appliquée, le RU doit se sentir concerné et se poser la question de savoir si toute « la faute » en revient à l’éta-blissement. La CRUQPC est un des rouages qui participe à la sécurité du patient. L’amélioration de la qualité prend aussi racine dans la gestion du risque sous ses aspects préventif et curatif.
Dans le cadre de la procédure V2014, la méthode du patient traceur prévoit que l’expert-visiteur puisse s’en-tretenir avec le patient sur des sujets tels que le respect de son intimité, la qualité des informations qui lui sont données, la prise en charge de sa douleur, les conseils de bonne observance de son traitement ou les risques éventuels d’effets secondaires. Que pensez-vous de cette nouvelle modalité d’investigation ?
En tant que représentante des usagers, je suis parfois un peu « désespérée » de voir notre impuissance à faire évoluer certains comportements professionnels. La parole du patient n’est quelquefois pas entendue, ou pas prise en compte. Cette nouvelle méthode d’investigation permettant une ren-contre avec le patient est très intéressante. Le recueil de sa perception sur la qualité de sa prise charge est essentiel. Il permet bien évidemment de mettre en oeuvre des actions d’amélioration si nécessaire, mais également de valoriser le travail des professionnels. ■
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Hôpital numérique et certification V2010 : rapprochement confirmé Groupe Hôpital numérique - Certification : Frédérique Blarel, Isabelle Dorléans, Florence Pouvesle, chefs de projet – Service certification des établissements de santé
Dans les lettres Certification & Actualités n°6 et 8, nous vous annoncions le rapprochement du programme Hôpital numérique (HN) avec la certification des établissements de santé décidé par la Haute Autorité de santé sur proposition de la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS).
ZOOM
Pour rappel, le programme HN s’adresse à tous les éta-blissements de santé (hors médico-social), quel que soit leur statut (public, privé, Espic) et leur champ d’activité. L’ensemble des établissements sanitaires doit saisir les données relatives à son système d’information dans l’ob-servatoire des systèmes d’informations de santé (Osis) de la DGOS, a minima annuellement, comme l’indique l’ins-truction N°DGOS/PF/MSIOS/2012/347 du 25 septembre 2012 relative au renseignement de l’observatoire des sys-tèmes d’information de santé.
Une première intégration des indicateurs a été réali-sée pour les visites d’avril à juillet 2013. La participation simultanée d’un collaborateur de la DGOS et de la HAS à plusieurs visites a permis d’être proche de la réalité du ter-rain et de définir les outils permettant d’accompagner les établissements de santé et les experts-visiteurs.
Les critères 5.a (système d’information) et 5.b (sécurité du système d’information) ont été automatiquement rajou-tés au périmètre de la visite et les indicateurs HN ont été inclus comme éléments de l’investigation par les experts-visiteurs, sans qu’il n’y ait d’impact sur les réponses aux éléments d’appréciation (EA), à l’exception des résultats des indicateurs liés aux critères 5.b, 20.a (management de la prise en charge médicamenteuse du patient) et 26.a (organisation du bloc opératoire). Après analyse, la convocation de ces indicateurs dans les procédures de certification est satisfaisante. Elle permet de conforter l’investigation et d’objectiver la réponse à l’élément d’ap-préciation.
Fortes de ces constats, la HAS et la DGOS ont décidé de poursuivre la stratégie définie initialement.
En conséquence, à compter des visites de septembre 2013 :
•les critères 5.a et 5.b sont systématiquement investigués ;
•tous les indicateurs HN associés aux critères du manuel (inclus dans le périmètre de visite) deviennent des élé-ments utiles et complémentaires à l’investigation d’un élément d’appréciation.
Les experts-visiteurs investiguent en prenant en compte la valeur de l’indicateur.
Si le résultat est en dessous du seuil défini, la réponse à l’élément d’appréciation ne pourra pas excéder « En grande partie ».
Lors de la visite une rencontre sur le thème du système d’in-formation est systématiquement organisée. À cette occasion, l’expert évaluera l’établissement sur les systèmes d’informa-tion et notamment l’intégration du programme HN. L’objectif est de comprendre comment l’établissement est organisé pour y répondre, quelles ont pu être les difficultés rencon-trées et aborder les éventuels écarts entre l’investigation des critères et le résultat des indicateurs associés.
Impact en cas de non recueil des indicateurs HN
Le non recueil (données non saisies dans Osis) a une inci-dence sur l’élément d’appréciation EA 1 de l’étape 3 des critères concernés, le niveau de gradation « En grande par-tie » devenant le niveau maximum de la réponse à l’EA. ■
Question/réponse : Mon établissement n’a pas recueilli les indicateurs Hôpital Numérique et ma visite de certification est programmée fin 2013 ou en 2014, que devons-nous faire ?
1. Si vous souhaitez disposer des données principales du programme HN, nous vous invitons à contacter la plateforme i.certification. Les chefs de projet répondront aux questions telles que :
z qu’est-ce que le programme HN ?
z que sont les indicateurs HN ?
z où dois-je remonter les indicateurs HN ?
z quelles sont les modalités pratiques du rapprochement programme HN et certification ?
Ils vous transmettront les coordonnées du chargé de mission ARS qui pourra vous informer sur la construction et les recueils effectifs des indicateurs.
2. Saisir les indicateurs sur la plateforme Osis.
3. Télécharger l’extraction des indicateurs HN utilisée dans le cadre de la certification des établissements de santé par la HAS. Un mode opératoire est à votre disposition sur Osis.
4. Adresser ces résultats avec l’autoévaluation (documents associés).
5. En cas d’actualisation, remettre aux experts-visiteurs le premier jour de visite, la nouvelle grille HN/certification HAS.
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C’est la raison pour laquelle, il est attendu des établissements lors de la visite ou du suivi, les résultats des indicateurs et les plans d’action associés mis à disposition des experts-visiteurs.
Ainsi, pour les éléments d’appréciation liés à la valeur et compte tenu du décalage temporel entre les recueils officiels :
En 2013, année sans recueil des indicateurs transversaux
Les experts-visiteurs :
1 - appliquent le lien d’automaticité entre les éléments d’ap-préciation et le résultat de l’indicateur (données issues des fiches Qualhas) ;
2 - apprécient la mise en œuvre du plan d’action pour amé-liorer le résultat des Ipaqss ;
3 - si le plan d’action est effectif, ajustent la réponse à l’élé-ment d’appréciation à la hausse d’un seul niveau (par exemple de « partiellement » à « en grande partie » ).
En 2014 , année de recueil des indicateurs transversaux
Les experts-visiteurs :
1 - apprécient la mise en œuvre du plan d’action pour amé-liorer le résultat des Ipaqss ;
2 - convoquent les résultats des indicateurs de la campagne 2014 permettant d’acter le niveau de qualité atteint ;
3 - déterminent la réponse à l’élément d’appréciation selon les résultats.
Le retour d’expérience démontre que les plans d’action ne sont pas systématiquement formalisés ou s’ils existent ne permettent pas d’apprécier les actions mises en œuvre.
L’intégration des Ipaqss dans la certification V2010 : les plans d’action sont indispensables Groupe Certification - Indicateurs : Frédérique Blarel, Isabelle Dorléans, Florence Pouvesle, chefs de projet – Service certification des établissements de santé
Comme évoqué dans le numéro 8 de Certification & Actualités, l’instauration du recueil biennal des Ipaqss favorise le déploiement des plans d’action élaborés à partir des résultats des indicateurs. Lors de la procédure de certification, une évaluation actualisée de la mise en œuvre des actions d’amélioration est réalisée.
Les réponses aux éléments d’appréciation concernés ne peuvent donc pas être actualisées.
Le plan d’action doit comporter pour chaque choix d’amé-lioration les actions à mener, le calendrier retenu avec les points d’étapes définis et les modalités d’évaluations (nou-velle mesure).
Les actions sont planifiées et entreprises pour atteindre les objectifs définis (par exemple : rédaction ou actualisation de nouveaux protocoles, réorganisation du dossier, formation des professionnels, etc).
La méthodologie relative à l’élaboration d’un plan d’action à partir des résultats des indicateurs est à votre disposition sur le site Internet.
Pour rappel, avant la visite, l’établissement réalise son autoévaluation selon les modalités habituelles. Il utilise le lien d’automaticité de la dernière campagne indiqué dans l’appli-cation Qualhas pour répondre aux éléments d’appréciation de la colonne 2.
En ce qui concerne les éléments de la colonne 3, il n’y a aucun changement. Le seul fait de recueillir les indicateurs permet de répondre a minima « en grande partie » aux élé-ments d’appréciation concernés par l’évaluation.
Recueil « Hors-protocole »
Afin de mesurer l’effet des plans d’action et de mettre en évidence l’évolution des résultats, il est possible de réaliser un recueil « Hors-protocole ».
Cette modalité de recueil est un outil d’autoévaluation pour les établissements, à usage interne uniquement, sans contrôle, ni utilisation par la HAS. ■
La HAS, en partenariat avec le ministère de la Santé, lance fin novembre un nouveau site Internet dédié à l'information des usagers sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé.
Ce site proposera une expérience innovante tournée vers l'utilisateur. En substitution de Platines, il fournira une information comparative et personnalisée basée sur les données qualité et d'activité disponibles.
Sabine Cohen-HygounencResponsable de la Mission d’information des usagers sur la qualité des prises en charge en établissement de santé
NOUVEAU SITE INTERNET DÉDIÉ À L’INFORMATION DES USAGERS SUR LA QUALITÉ DES PRISES EN CHARGE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
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Baromètre de la certification V2010 au 1er septembre 2013 Bruno Lucet, adjoint au chef du service certification des établissements de santé
Au 1er septembre 2013, 2 039 visites de certification ont été réalisées, 1 670 établissements de santé disposent de leur résultat de certification (64 % des établissements).Répartition par type de décisions : 10 300 décisions ont été prononcées qui se répartissent en 7 596 recommandations (74 %), 2 307 réserves (22 %) et 396 réserves majeures (4 %).
REPÈRES
Niveau de certification TOTAL %
Certification 298 18 %
Certification avec recommandations 604 36 %
Certification avec réserves 587 35 %
Non certification 8 0,5 %
Sursis à la décision de certification 173 10 %
Répartition des niveaux de certification (1 670 établissements de santé certifiés)
Sursis à la décision de certification173 (10%)
Certification298 (18%)
Certification avec recommandations604 (37%)
Certification avec réserves587 (35%)
Noncertification
8 (0,5%)
La contribution des critères PEP au processus décisionnel demeure très importante avec 16 % des critères et 49 % des décisions. ■
Critère PEP
Libéllé Recommandation RéserveRéserve Majeure
TOTAL
20a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient 661 234 26 921
14a Gestion du dossier du patient 587 118 7 712
15a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 394 144 25 563
20a bis Prise en charge médicamenteuse du patient 368 178 15 561
12a Prise en charge de la douleur 352 83 8 443
1f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) 259 112 24 395
8f Gestion des événements indésirables 243 98 15 356
13a Prise en charge et droits des patients en fin de vie 210 44 2 256
8b Fonction « gestion des risques » 161 53 10 224
8g Maîtrise du risque infectieux 137 51 12 200
14b Accès du patient à son dossier 102 5 4 111
26a Organisation du bloc opératoire 52 48 10 110
26b Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur : radiothérapie, 47 23 9 79
25a Prise en charge des urgences et des soins non programmés 53 11 64
9a Système de gestion des plaintes et réclamations 54 7 2 63
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OUTILS HAS ET CERTIFICATION
Patient alcoolo-dépendant : des nouveaux indicateurs optionnels pour évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge du sevrage Rose Derenne, chef de projet – Service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
L’objectif de ces nouveaux indicateurs est d’évaluer la prise en charge du patient alcoolo-dépendant dans la phase initiale du sevrage et hospitalisé dans un établissement de psychiatrie et/ou de MCO et/ou de SSR.
Ces indicateurs ont été développés par le projet Compaq-HPST et validés par les sociétés savantes1.
Les 6 indicateurs pour évaluer la qualité et la sécurité de « la prise en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant (SAD) » sont les suivants :
•contexte du sevrage ;
•suivi du patient dans les 24 premières heures du syn-drome de sevrage ;
•hydratation dans les 24 premières heures du syndrome de sevrage ;
•information sur l’arrêt du tabac ;
•suivi du traitement par Benzodiazépines ;
•modalités de prise en charge post-sevrage.
Les indicateurs pour le « sevrage du patient alcoolo-dépendant » sont disponibles depuis la mi-septembre 2013 sur la plateforme Qualhas, avec les fonctionnalités habituelles pour permettre le recueil. La clôture interviendra à la mi-mars 2014.
Les indicateurs optionnels peuvent être valorisés dans le cadre de la certification. Ces indicateurs de pratique clinique pourront être pris en compte, pour les critères 2.e (indica-teurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement) et 28.c (démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique). Ils serviront de base de dialogue avec les experts-visiteurs.
Pour ces indicateurs, les résultats des établissements ne seront pas diffusés publiquement nominativement. ■
Critère 11.b – Consentement et participation du patientAnne-Sophie Grossemy, chef de projet – Service certification des établissements de santé
En l’absence d’activités liées aux hospitalisations sans consentement ou aux injonctions thérapeutiques, de nombreux établissements interrogent le service de certification sur l’applicabilité du critère 11.b – Consentement et participation du patient.
QUESTIONS/RÉPONSES
Question : De par la spécificité de la prise en charge dans un établissement de santé donné, comment appréhender le critère 11.b et notamment l’élément d’appréciation « des interventions visant la recherche d’adhésion du patient au projet de soins proposé sont réalisées dans les cas d’hospi-talisation sans consentement, d’injonction thérapeutique ou de refus de soin » (E2 – EA2) ?
Réponse : La loi du 4 mars 2002 a placé le patient au centre de la décision en matière de soins.
L’article L 1111-4 du Code de la santé publique notifie le droit du patient à refuser des soins : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des infor-mations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ».
" Pour en savoir plusArticle L.1111-2 du Code de la santé publiqueArticle L.1111-4 du Code de la santé publique
Tout patient peut donc accepter un mode d’hospitalisation (hospitalisation complète, ambulatoire, etc.) mais est en droit de s’opposer à une intervention, un soin, une activité, un atelier, etc., en particulier et donc, ne pas consentir aux choix thérapeutiques proposés. ■
1. Association Française pour l’Étude du Foie (AFEF), Conseil National Professionnel en Hépato-Gastro-entérologie (CNP-HGE), Conseil National Profes-sionnel de Psychiatrie – Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie (CNPP-CNQSP), Fédération Française de Psychiatrie – Conseil National Professionnel de Psychiatrie (FFP-CNPP) – Société Française d’Alcoologie (SFA).
Éditeur : Haute Autorité de santé – 2, avenue du Stade-de-France 93218 SAINT-DENIS La Plaine CedexTél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – www.has-sante.frDirecteur de la publication : Jean-Luc Harousseau – Comité éditorial : Isabelle Alquier, François Bérard, Éric Darvoy, Arielle Fontaine, Isabelle Kica, Philippe Laly, Thomas Le Ludec, Bruno Lucet, Dominique Maigne, Vincent Mounic, Florence Pouvesle, Isabelle Rullon, Christiane RossattoRéalisation maquette : Éric Darvoy – ISSN : 2117-2617
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Désormais, il s'articule autour de 4 piliers :1. La HAS ;2. Évaluations et recommandations ;3. Accréditation et certification ;4. Outils, guides et méthodes.
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