Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme

Diyabet ve Seksüel

Sorunlar: Güncelleme

Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Androloji Bilim Dalı

Cinsel Siklus Evre Süre Kadındaki cevap Erkekteki

cevap

Libido 1-2 dakika-saatler Psikolojik ilgi ve

uyarılma

Psikolojik ilgi ve

uyarılma

Uyarılma Dakikalar-saatler Meme başı ereksiyonu,

Klitoral

ereksiyon,vajinal

lubrikasyon,Vazokonjes

yon,Ğöğüste büyüme

Penil Ereksiyon

Orgazm

5-15 saniye

Vajina (1/3 alt) ve

pelvik involanter kontr.

Ejekülasyon

Cowper’s bezi

sekresyonu

Rezolüsyon Dakikalar-saat Kendini iyi hissetme Kendini iyi

hissetme-Penil

detümesans

Penis-Anatomi

Korpus Kavernosum

Tunika albuginea

İç sirküler ,

dış longitudinal

tabaka

Uretra

Korpus spongiosum

Dorsal sinir Derin dorsal ven Dorsal arter Sirkumfleks a., v.

Kavernozal Arter

Emisser Venler

Kominikan Venler

Penil Ereksiyon

o Arteriyal Dilatasyon

o Sinuzoidal Relaksasyon

o Venöz Konstriksiyon

o Nöronal

o Hormonal

o Vasküler - Endotelyal

fenomen

Erektil disfonksiyon (ED),

Tatmin edici bir cinsel ilişki için gerekli ereksiyonu başlatma ya da

devam ettirmede kalıcı yetersizlik

Prevalans,

Dünya: % 19.2 – 65.6 (40 – 70 yaş)

Türkiye: % 34 (40 yaş üstü)

Erektil Disfonksiyon

EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2012

Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

82,9

63,9

30,9

16,7

11,3 2

2,4

34,4

16,7

3,6 8

,2

23,9

21,9

1,4 4,3 9

,7

28,1

0,8

1,2

1,2

16,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

40-49 Yaş 50-59 Yaş 60-69 Yaş 70 ve üstü Yaş

ED Yok (26-30) Haf if ED(22-25)

Orta Haf if ED (17-21) Orta ED (11-16)

Ciddi ED (Şiddetli) (0-10)

%17.1 %36.1 % 69.1 % 83.3

Risk Faktörü Risk Artışı

Diabetes mellitus 2.9

Hipertansiyon 1.6

Kardiyo-vasküler hastalık 1.1

BPH 1.6

Obstruktif üriner semptomlar

2.2

BMI >30 kg/m2 1.5

Sedanter yaşam 1.5

Mevcut sigara kullanımı 1.6

Antidepresan kullanımı 9.1

DM ve Erektil Disfonksiyon

Tek başına ve en sık ED nedeni olabilecek

sistemik hastalıktır

Diabetik hastalarda diabetik olmayanlara göre ED

prevalansı 3 kat daha fazladır

Diabetik erkeklerin % 50-75’sinde ED (+) Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Corona G, et al. J Sex Med 2010; 7: 1598–607.

Diabetli erkeklerde ED çıkış zamanı 10 yıl kısalır

Prevalans ve ED ciddiyeti HbA1c’nin kontrolü ile <60 yaş erkeklerde düşürülebilir

Christian Gratzke et al J Sex Med 2010;7:445–475

Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432 Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65

Androloji polikliniğine başvuran hastaların

% 5’i diyabet tanısı alır.

ED diyabetin habercisi olabilir.

ED nedeniyle başvuran hastaların

%11.4’ünde diyabet

%4.2 bozulmuş glikoz intoleransı



Maatman ve ark Urology 1987

Sairam ve ark. BJU 2001

Lewis ve ark Urol Clin North Am 2001;28:209–16

TİP 1 ve 2 DM: E.D

Hiperglisemi, endotelyal disfonksiyon (eNOS) ortak öğeler eNOS disfonksiyonununda tip 2’de azalmış NO salınımı varken,tip 1’de SOR’un etkisi görülmekte Tip 1 de parasympatik NO salınımında bozulma (nNOS) Tip 2 de hiperinsulinemi ve insulin resistansına bağlı kas kontraktilitesinde artış Tip 2 de veno-okluzyon mekanızmasında bozulma Chitaley K.et al J Sex Med 2009;6(suppl3):262–268

DM PATOFİZYOLOJİSİ

Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247

DM / ED Risk Faktörleri

Diyabet ortaya çıktıktan sonra 10 yıl içinde hastaların yaklaşık %50’sinde çeşitli derecelerde ED gelişmekte

ED: Yaş

Diabet yılı

Yaşam Tarzı

Glisemik kontrol (ED 2-5 kat)

ED: Merkezi sinir sistemi,

Androjen üretimi,

Periferik sinir sistemi,

Endotelyal fonksiyon,

Düz kas kontraksiyonuna etki

Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13

Christian Gratzke ve ark. J Sex Med 2010;7:445–475

Guay ve ark. J Urol 2006

Özellikle 45 yaşında daha genç ve 45-65

yaş arası hastalardaki ED, diyabetin

habercisi olabilir.

66 yaşından daha yaşlı hastalarda ED

Diyabet için haberci değildir.



Choitt ve ark. Diabetes 2005

ED Komplet ED

DM ED PSİKOLOJİ

DM depresyon ihtimalini 2 katına çıkartır

DM’lularda

%11 major depresyon

%31 depresyon semptomları

DM ve ED’li erkeklerin %35’i hala sabah ereksiyonu yaşıyor.


Phe V, Roupret V. Diabetes & Metabolism: 2012 38; 1–13

Erektil İşlev Bozukluğu-

Belirleyici Faktörler n:327 DM

Hormon seviyeleri

Komplikasyonlar

Yaş, diyabet süresi, retinopati, düşük fiziksel aktivite, nöropati, depresyon için çok değişkenli analiz.

Grup I DM, ED(+)

Grup II DM, ED(-)

Zheng ve ark. Diabetes Res.

Clin Prac 2006

Christian Gratzke ve ark J Sex Med 2010;7:445–475

Zheng ve ark. Diabetes Res. Clin Prac 2006

ED- Kardiyovasküler Hastalık

• KVH’da ED oranı: %42-75

• ED-KVH klinikleri arasında 2-5 yıl süre vardır.

• ED vasküler hastalığın belirteci olarak kullanılabilir.

• Daha küçük arter olduğundan semptomlar ED için daha erken.

• Penil arter çapı 1-2 mm

• Koroner arter çapı: 3-4 mm

Shamloul H, Ghanem H: Lancet 2013; 381: 153–65

KVH ve ED

• Erektil disfonksiyon 40-60 yaş arası erkeklerde KVH riskini artırır

• 40-50: 50 kat

• 50-60: 5 kat

• ED’u tek başına KVH, özellikle de KAH için güçlü bir belirteç olarak kabul edilmiştir.

I.Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 2009; 84: 108–13 II. Nehra A, Jackson G, Miner M, et al. The Princeton III consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012; 87: 766–78.


DM VE VASKULOPATİ

Vaskülopati; mikro, makrovaskulopati ve endotelyel disfonksiyon sonucu oluşur

Makrovaskulopati aterosklerosis,trombosis ile penil kan akımını engeller

Mikrovaskulopati otonomik ve periferik nöropati ile sonuçlanır

Endotelyal Disfonksiyon NO salınımının azalması ve düz kas gevşemesinin engellenmesi ile sonuçlanır.

Androjen yoksunluğu korpus kavernosumda

adipozit birikimini artırır. nNOS,e NOS ve

PDE5 azalır


DM-Neuropathy

Otonomik noropati ile parasempatik aktivite azalır NO salınımı Duz kas relaksasyonu

Periferik Nöropati:

Sensöryal Nöropati:Penil glans ve shaftinda ki sensoryal refleksojenik erectile impuls alımı azalır.

Motor Nörtopati: Pudental sinir noropatisi

Testosteron Yetmezliği-DM

Diyabetli hastaların %50’si normalin

altında FT

%20 hastanın Tes.’u 8 nmol/L

%31 hasta 8-12 nmol/L

EAU Guidelines-2013


DM’de hipogonadizm mekanızması

Obezite

İleri yaş

Düşük SHBG plazma düzeyi

Artmış aromataz aktivitesi

Diyabete bağlı leptin direnci

Lokal Faktörler

Peyronie hastalarının %18- 33’unda DM mevcut

Peyronie hastalığının şiddetiyle DM ilişkili

PD süresi daha uzun(24 ay /12 ay)

ED oranı daha fazla (%81/%41)

Penil eğrilik oranı daha fazla

DM ve Peyronie Hastalığı

Diabetik Erektil Disfonksiyon

Tedavisi

Korunma

ARTRİT Tedavi Modeli

1.aşama; Oral tedavi

2.aşama; İntrakavernozal enjeksiyon,

vakum cihazı

3.aşama; Penil Protez

Erektil

Disfonksiyon

ED’nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi

Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi

Hasta ve partnerine danışmanlık

Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi

PDE-5 inhibitörleri

Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E1 Vakum cihazı

Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme

PPI EAU guidelines 2013

PDE5 İnhibitörleri

Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi

• Hipogonadizmli hastalarda testosteron düzeyi yükseltilmeli

• Prostat Ca, yüksek PSA, RT’de anomali kontrendike

• Mevcut psikolojik bozukluğun terapisi

• Psikoseksüel terapi

EAU guidelines 2013

PDE5 İnhibitörleri

Kahvenin içindeki etken madde olan kafein 2000 sene önce Etiyopyada keşfedilmiştir.

PDE-5 inhibitörleri

Kısa Etkili Uzun Etkili

Tadalafil Sildenafil Vardenafil/ADT

t ½= 3-5 saat

t ½= 4-5 saat

t ½= 17.5 saat

Udenafil

t ½= 11.5 saat

Penil Ereksiyonda

Nitrik Oksit–cGMP Mekanizması

cGMP'ye bağımlı

protein kinaz

Endotelyal

hücre

Guanilat

siklaz

GTP

cGMP

K+

Ca2+

Azalmış

Ca2+

Düz kas

gevşemesi

ve

ereksiyon

Nitrik oksit

Düz kas hücresi

5'GMP PDE5

Kavernöz

sinir

Cinsel uyarı

PDE5 inhibitörleri

cGMP=Siklik guanozin monofosfat; GTP=Guanozin trifosfat; PDE5=Fosfodiesteraz 5.

PDE-5 İnhibitörlerinin Potensi

Sildenafil Vardenafil Tadalafil Mirodanefil Udenafil Avanafil

IC 50

nmol/L 3.7 0.091 1.8 0.33 8.2 1

Potens

oranı 1 41 2 11.2 0.45 3.7

Sildenafil kafein’den 1 milyon kat daha potenttir.

PDE5 inhibitör potensi (affinitesi) Gereken inhibitör dozu

Aynı düzeyde in-vitro PDE5 inhibisyonu için sildenafil ve tadalafile göre

daha az vardenafil gerekir.

Eardley I ve ark J Sex Med 2010;7:524–540

Sildenafil Vardenafil Tadalafil Vardenafil

ADT Udenafil

Biyoyararlanım (%) 38-41 15 36 18-21.6 38.5

Doz (mg) 25, 50,

100 5, 10, 20 5, 10, 20 10 100-200

Cmax (ng/ml) 560

(100mg) 20.9 (20 mg) 378 (20 mg)

10.09 (10 mg)

416

T1/2 (h) 3-5 4-5 17.5 4.4 – 6 11-13

Tmax (h) 1 (05.-2) 0.7 (0.25-3) 2 (0.5-6) 1.5 (0.5-2) 1.1

Etki süresi (h)

(başarılı cinsel ilişki %)

4 -8

(%81)

2-8

(%69)

36

(%59 ve %62)

2-8

(%64-71)

12

(%65 ve %83)

Metabolizma CYP 3A4(%79)

2C9(%20)

3A4(major)

3A5 ve 2C9 (minor)

3A4

3A4(major)

3A5 ve 2C9

(minor)

3A4

Aktif metabolit + (%20) + (%7) - (%0) + (%7) + (%50)

Atılım yolu

İdrar (%)

Feçes (%)

6-15

73-88

2-6

91-95

36

61

2-5

92-95

NA

PDE 5 İnhibitörlerinin Farmakodinami

Sildenafil Vardenafil Var. ADT Tadalafil Udenafil

Yağlı

yemek ile

Etkileşim

(910 kcal, %57 yağ)

Tmax 1 h

Cmax (%29)

AUC (%11)

Tmax 1h

Cmax (%18)

AUC (%0)

Tmax 1h

Cmax’ta (% 35)

AUC (%0)

Etkilenmez Etkilenmez

Alkol Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez Etkilenmez

Semene geçiş

0.001 0.00018 NA 0.005 NA

Antiasit Etkilenmez Etkilenmez NA

%30 absorbsiyon

azalır

Etkilenmez

PDE 5 İnhibitörlerinin Etkisi

Sildenafil

Vardenafil

Tadalafil

Udenafil

Avanafil(100/

200)

Vardenafıl(

ODT)

GAQ (%) GAQ (%) GAQ (%) GAQ(%) GAQ(%)

GAQ(%)

Miks

82 80 81 73 74/77 72

DM 56 72 64 65 54/63.5 62

EAU guidelines 2013

PDE-5i Seçimi

Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432

Gerektiğinde Uzun Süreli PDE-5i

İlişki odaklı ED’u erkekler Genelde sabahları seks yaptıkları için >65 erkekler

Önceki tedavi ve hasta tercihi

Yemek ve alkol tüketimi fazla erkekler

KVH olanlar Örn: class 1 anti aritmik kullananlar

Cinsel aktivite frekansı fazla olanlar

PDE 5 İnhibitörlerinin Yan Etkileri

Yan etki Sildenafil Vardenafil Tadalafil Udenafil

Baş ağrısı %12.8 %16 %14.5 %1.8

Yüz kızarması

%10.4 %12 %4.1 %10.5

Dispepsi %4.6 %4 %12.3 %1.7

Rinit %1.1 %10 %4.3 %3.5

Sırt ağrısı %0 %0 %6.5 -

Görme bozukluğu

%1.9 %2 %0 -

EAU guideline 2013

İlaç Etkileşimleri

• Nitrat kullanan hastalarda PDE-5i’leri kontrendike

• Sildenafil ve vardenafil ile Nitrat arası 24 saat

• Tadalafil ile Nitrat kullanımı arasında 48s olmalı

• Antihipertansif ilaçlar ile minimal tansiyon düşüşü vardır

• Sildenafil ile alfa-bloker alımı arasında 4 saat olmalı

• Major hipotansif etki sebebiyle

• Vardenafil ve tadalafil ile beraber tamsulosin kullanılabilir

• Udenafil alfa blokerler ile beraber kullanılabilir

• CPY 3A4 inhibitorleri kullananlarda düşük doz PDE-5i

kullanılmalı

EAU Guideline 2013

Sitokrom P450 (CYP3A4) İnhibitör ve Aktivitörleri

Amiodarone

Metronidazole

Cannabinoids

Mibefradil

Clarithromycin

Miconazole

Erythromycin

Nefazodone

Fluconazole

Nelfinavir

Fluoxetine

Norfloxacin

Fluvoxamine

Quinine

CYP3A4 İnhibitörleri:

Grapefruit juice

Ritonavir

Indinavir Saquinavir

Itraconazole

Sertraline

Ketoconazole

Troleandomycin

Omeprazole

Zafirlukast

CYP3A4 Aktivitörleri

Carbamazepine

Dexamethasone

Ethosuximide

Phenobarbital

Phenytoin

Primidone

Rifabutin

Rifampin

Troglitazone

PDE-5i almaması gereken hastalar

(yüksek KV riskli hastalar)

• NYHA sınıflaması 3-4 olan hastalar

• Unstabil anjina

• Yakın zamanda MI (<2 hafta)

• Yüksek risk aritmi

• Ağır kardiyomyopati

• Orta derece kalp kapağı bozukluğu olan hastalar


Corona G. et al J Sex Med 2011;8:3418–3432


Vakum sisteminin bileşenleri : - Silindir - Pompa - Bant, halka, veya disk

VAKUM CİHAZI

İntrakavernozal Tedavi

•Kombinasyon terapisi: •Papaverine •Alprostadil •Fentolamin

•Ülkemizde sadece papaverine kullanılmaktadır •Vakaların sadece %10’unda kullanılmaktadır EAU guideline 2013

Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi

alternatifleri

Vasküler Cerrahi

Arterial revaskülarizasyon

Penil venöz cerrahi (Krural ligasyon)

Penil Protez İmplantasyonu

Hidrolik semirijid yumuşak silikon

Penil Protezler

1. SSDA

2. Virilis

A) Mallable

Protezler

• AMS 600

• AMS 650

• Mentor

Accuform

• Jonas ESKA

B) Mekanik

Çubuklar

1. Durapase-II

İki

Parçalı

Tek

Parçalı

Üç

Parçalı

1. AMS

Dynaflex 1. AMS

Ambicor

2. Mentor

Excel

1. AMS 700 CX

2. AMS Ultrex

3. AMS CXM

4. Mentor α-1

•PPI ile %87 tatmin oranı EAU guideline 2013

PPİ-Endikasyonları

Diyabet -ED

Peyronie hastalığı – ED

Radikal prostatektomi -ED

Priapism -ED

Falloplasti sonrası

DM’da PPI Enfekisyonu İlk 30 yıldaki enfeksiyon

Primer 3–5%

Diabetes 5–8%

Revizyon 10%

Son 10 yıldaki enfeksiyon ½

Primer 1%

Diabetes 2%

Revizyon 2.5%

HbA1C ile enfeksiyon riski bağlantılı değil

Antibiotik kaplı penil protezler

AMS inhibizone antibiyotik

kaplı PP (rifampin 3-10 mg,

minosiklin hydroklorid 9-25

mg) (infeksiyon oranı:

%0.68)

Mentor Titan: Hidrojel kaplı

PP (infeksiyon oranı: %1.06)

Rifampin: DNA bağımlı RNA polimeraz

inhibisyonu

Minosiklin: Protein sentez inhibisyonu

N:16 ( n:7 vajinal orgazmik, n:9 vajinal anorgazmik)

Yürüyüş tarzı gözönüne alınarak %81.25 oranında

vajinal orgazm tahmin edilebilmiş

Vajinal orgazm: pelvik ve vertebral rotasyonu↑

adım uzunluğu ↑

J Sex Med 2008;5:2119–2124

Documents

Diyabet ve Seksüel Sorunlar: Güncelleme