Diyalize aşlarken PERİTON DİYALİZİ¼lent Tokgöz.pdfSistolik KB Diyastolik KB) HD PD 55,8 52,9 70,5 17,6 14,7 32,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SVH Sistolik Dis Diyastolik Dis) HD

Diyalize BaşlarkenPERİTON DİYALİZİ

Dr. Bülent Tokgöz

Erciyes Üniversitesi

Kronik böbrek hastalığı

• Böbrek işinde ilerleyici azalma

• GFR ve/veya albüminüri

• En ileri evresi SDBY’dir

• SDBY’li hasta sayısı >1,5 miyon

• SDBY artış hızı her yıl %7

• Bir halk sağlığı sorunu!

Kronik böbrek hastalığıSDBY aşaması

• Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar!

Conceptual model of CKD. Continuum of development, progression, and complications of CKD and strategies to improve outcomes

Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16

Renal replasman tedavisi

SDBY

Transplantasyon

Diyaliz

Renal replasman tedavisi

Diyaliz

Hemodiyaliz

Periton Diyalizi

En iyisi hangisi?

Diyaliz tipinin seçimi

• Tıbbi endikasyonlar

• Eşlik eden hastalıklar

• Sosyal durum

• Lojistik değerlendirmeler

• Avantajlar ve dezavantajlar…

Kabul edilebilir maliyet

Anemi kontrolü

Kalan böbrek işlevinin korunması

Elektrolit ve asit-baz dengesi

Volüm dengesi / KB kontrolü

Diyalizden beklenen

Hayat süresinin uzaması

Yeterince klirens

Hayat kalitesinin yükselmesi

En iyi diyaliz yöntemi hangisi?ANKET

49

30

17

0

10

20

30

40

50

60

CAPD/APD Merkezde HD/HDF Evde HD/HDF

%

NDT 2008, 6:403-408.

65 yaşında bir komorbiditesi olan SDBY hastası.

Bu hasta için diyalize en iyi başlangıç hangisidir?

a) CAPD/APD

b) Merkezde HD/HDF

c) Evde HD/HDF

SORU 1

Uzun dönemde en iyi diyaliz tipi hangisidir?

a) CAPD/APD

b) Merkezde HD/HDF

c) Evde HD/HDF

SORU 2

En iyi diyaliz yöntemi hangisi?ANKET

NDT 2008, 6:403-408.

PD Hastaların geneli için uygun

• Diyalize başlama aşamasında 1000 üzerinde hasta

1 Little ve ark., AJKD 2001:37:981-6.2 Jager ve ark., AJKD 2004:43:891-9.

3 Mehrotra ve ark., Kidney Int 2005:68:378-90.

PD için tıbbi elverişlilik

İngiltere1 % 76

Hollanda2 % 83

ABD3 % 76

Dünyada diyaliz uygulamalarıHD / PD / Evde HD

USRDS 2012

Türkiye’de RRT

TND 2012

PD penetransının düşük olma sebepleri

• Hemodiyaliz merkezlerinin oturmuş yapısı

• Oturmuş PD merkezlerinin yaygın olmayışı

• Hastalara PD seçeneği konusunda yeterli bilgiverilmemesi

• Nefrologların PD’nin optimal tedavi olduğundan eminolamaması

• Nefrologların PD yönetimi konusunda bilgi ve tecrübeeksikliği

• Nefroloji uzmanlık eğitiminde PD’nin yer almamasıveya eğitimin yetersiz olması

SDBY aşamasına erişen hasta içinEN İYİ GELECEK PLANLAMASI

• Renal transplantasyona hazır tutulmalı

• Diyalize zamanında başlamalı (erken değil!)

• Diyalize başlanacağı zaman öncelikle PD tercih edilmeli

• Hemodiyalizle başlangıç yapanlarda AVF tercih edilmeli

• Rezidüel renal fonksiyonlar olabildiğince korunmalı

• Tedavi bireyselleştirilebilmeli

• Hayat kalitesi önemsenmeli Hedef: minimal yan etki

• Diyaliz tipinin seçimi ve sıralanışı önemli

Önce PD yaklaşımında başarının şartları

• 3 faktör çok önemli:

– Nefrolog bilgi ve deneyimi

– PD kateter implantasyonu

– PD hastasının psikososyal desteği

• Dikkatli hasta seçimi

• Teknik başarıyı artırmak üzere eğitim (doktor, hemşire, hasta, hasta yakını)

Önce periton diyaliziNeden?

PD yeterli diyaliz sağlar

PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım

PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur

PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir

Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar

PD ile hasta memnuniyeti yükselir

Kılavuz önerilerine göre diyaliz tipinin seçimi

Farklı diyaliz tekniklerindeSolüt klirensi (L/hafta)

• Periton membranının küçük molekül ağırlıklısolüt klirensi nispeten düşük, büyük molekülağırlı solüt klirensi nispeten yüksektir.

HD: Hemodiyaliz, IPD: Aralıklı periton diyalizi, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, APD: Aletli periton diyalizi

HD 15

saat/hafta

IPD40

saat/hafta

SAPD sürekli

APDNormal Böbrek

Gece Gündüz Toplam

Üre60 Da

135 60 76-84 54 12.7 66.7 604

Kreatinin113 Da

90 28 58 46.2 12.5 58.7 1200

B121350 Da

30 15-16 50 34.8 10.1 44.9 1200

İnülin5200 Da

5 12 30 - - - 1200

Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis, 2000.

HD = Dalgalanan üre düzeyleriPD = Stabil üre düzeyleri

Keshaviah et al.

The peak concentration hypothesis:

a urea kinetic approach to comparing the adequacy of CAPD and hemodialysis.

Perit Dial Int 1989; 9:257-60.

HD ve PD’de klirensZamana yayılan etki farkı

• HD tedavisinde BUN düzeyleri zamanın%50’inde TAC değerini aşar

• PD tedavisinde BUN=TAC• PD tedavisinde daha kararlı iç-ortam

sağlanır• PD’nin sağladığı kararlı BUN değerlerini

elde etmek için daha sık HD gerekir

Perit Dial Int 1995, 15: 101-104.

Anürik hastalarda PD ile yeterli diyaliz mümkündürEuropean APD Outcome Study

•2 yıl süreli prospektif çokmerkezli çalışma

•Anürik hastalarda APD tedavisinin etkinliği ve klinik sonuçları değerlendirilmiş

•2-yıl hasta sağkalımı %78, teknik sağkalım %62

Haftalık Kt/Vüre hedeflerine ulaşmakhastaların çoğunluğunda kolaydır.

PD hastalarında volüm kontrolü

• Sıvı ve sodyum uzaklaştırılması sağkalımladoğrudan ilişkili!

PD hastalarında süre uzadıkçaKB kontrolü güçleşebilir!

• Periton diyalizine yeni başlayan 207 hasta

• Takip süresi: 5 yıl

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

70

80

90

100

110

120

130

0 6 12 24 36 48 60

An

tih

ipe

rtan

sif

sayı

sı

Ort

alam

a ka

n b

asın

cı

Zaman (ay)

0

1

2

3

4

5

0

100

200

300

400

500

0 6 12 24 36 48 60

Glo

me

rüle

r fi

ltra

syo

n h

ızı

Ort

alam

a ka

n b

asın

cı in

de

ksi

Zaman (ay)

Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

HD PD

0 6 12 18 24

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Sistolik KB Diyastolik KB

Kan

bas

ıncı

(m

mH

g)

HD PD

55,8 52,9

70,5

17,6 14,7

32,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SVH Sistolik Dis Diyastolik Dis(%

)

HD PD

PD’de zaman uzadıkça volüm kontrolü güçleşebilir!

• En az 6 ay HD uygulanıp PD’ye geçen hastalar

• Hasta sayısı: 34

0

10

20

30

40

50

60

HD PD 1. yıl

PD 2. yıl

PD 3. yıl

SVH

(%

)0

5

10

15

20

25

30

35

40

HD PD 1. yıl

PD 2. yıl

PD 3. yıl

An

tih

iper

tan

sif

kulla

nım

ı (%

)

Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

PD’de zaman uzadıkça volüm kontrolü güçleşebilir!

PD ve yeterli diyalizYeterli klirens + Volüm kontrolü

• PD ile hemodiyalize benzer yeterlilik hedefleriyakalanabilir

• Anürik hastalarda APD ve yeni solüsyonlarvolüm kontrolünü kolaylaştırır

• PD’de kalma süresi uzadıkça hipervolemiyeeğilim artar

• Anürik hastalarda volüm kontrolü tüm diyaliztiplerinde güçleşir, diyete uyum önemli!


PD yeterli diyaliz sağlar


NECOSAD

• PD lehine görülensağkalım avantajıdüzeltme yapılıncakayboluyor

• Hasta sayısı yetersiz

NECOSADHasta tercihleri

• Sadece 38 hasta randomize edilebilmiş

• Yeterince bilgi edindiği zamanhastaların %95’i diyaliz tipini seçmekararını şansa bırakmıyor!– %52 HD

– %48 PD

Hasta sağkalımıUSRDS 2013

ADJUSTED SURVIVAL PROBABILITIES (from day one) By Modality, TimeIncident ESRD patients defined at the onset of ESRD without the 60-day rule, followed from day one to December 31, 2011; Adj: age/gender/race/Hispanic ethnicity/primary diagnosis.

Ref: incident ESRD patients, 2010.

HD / PD SağkalımBenzer Hastaların Karşılaştırılması

• “Propensity scores”

• Prediyaliz dönemden itibaren benzer hastalar

• Demografik, klinik ve laboratuar özelliklerinegöre eşleştirilmiş olgular

HD / PD SağkalımKumar ve ark

HD / PD SağkalımBenzer Hastaların Karşılaştırılması

PD’de sağkalımHong Kong

PD’de sağkalımHong Kong

• PD penetransı % 80

• 1. kohort (2000 yılı) – 2 yıllık hasta sağkalımı % 83

• 2. kohort (2008 yılı) (% 5 APD, % 95 SAPD)– 2 yıllık hasta sağkalımı % 91

– 2 yıllık teknik sağkalım % 82

• Yaşlı PD hastaları (>65 yaş)– 2 yıllık hasta sağkalımı % 84

– 5 yıllık hasta sağkalım % 45.7

Hasta sağkalımıHeaf ve ark.

• Tedavinin ilk 2 yılında PD tercihi sağkalım avantajı oluşturur.

• Bu avantaj rezidüel renal fonksiyonların daha iyi korunmasına bağlı olabilir.

Diyaliz hastalarında sağkalımFinlandiya 2000-2009

• Hasta sayısı 4463, %75 HD, %25 PD

– HD grubu – merkezde HD/HDF (3122,19), evde HD (105)

– PD grubu – tüm PD formları

• Düzeltme yapılınca gruplar arasında fark yok

Diyaliz hastalarında sağkalımAvusturya, Belçika, Katalonya, Yunanistan, Norveç, İsveç, İngiltere 1998-

2006

• N = 15828• Diyalize PD ile

başlamak sağkalımavantajı sağlıyor.

• Alt grup analizi:– Komorbiditesi

olmayanlarda PD dahaavantajlı

– Eşlik eden DM, PDH veya kalp hastalığıolanlarda HD’desağkalım daha iyi

Kanada Diyaliz Serisi 1991-2004

• Hasta sayısı 35,265

• 2001-2004 arası

– İlk 24 ay PD daha iyi

– 24-36 ay arası PD=HD

– 36. ayda HD daha iyi

PD ve HDDiyaliz dozu ve sağkalım

• Diyaliz dozunun belirteci Kt/Vüre aynı zamanda bir sağkalım belirtecidir.

• Benzer doz HD ve SAPD gruplarında sağkalımbenzerdir (yaş, kardivasküler ve diyabetik durumdan bağımsız olarak).

Hasta sağkalımı – Entegre tedaviÖnce PD sonra HD

• Diyalize PD ile başlayıp daha sonra HD’e geçen hastalarda sağkalımdaha iyi

Diyaliz sağkalım çalışmaları

• Bir modalitenin diğerine belirgin olarak üstün olduğunu gösteren veri yok.

• PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalımoranları HD hastalarından daha iyi.

• Geç dönemde ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmakta.

• Genç, komorbiditesi olmayan hastalarda PD’ninsağkalım avantajı daha belirgin

• Özellikle komorbid, diyabetik, yaşlılarda PD altında uzun dönemde ölüm riski hemodiyalizden yüksek.

Diyaliz hastalarında sağkalımRandomize prospektif araştırma

• Takip süresi 2-5 yıl• Tahmin edilen bitiş tarihi: 2016

NCT01413074




Nutrisyonel parametrelerde bozulmaAzalan hayat kalitesi

Morbidite artışı

Rezidüel renal fonksiyon (RRF)

Volüm kontrolüne katkıKüçük-orta moleküllerin klirensine katkı

Rezidüel endokrin fonksiyonEPO üretimi, Ca/P/ vit D homeostazisi

Rezidüel GFR

RRF kaybı

RRF ve mortaliteCANUSA

%9 daha düşük ölüm riski!

GFR’de her 0.5 ml/dk artış

RRF’un sağkalıma etkisi

• 740 HD hastası – 36 aylık izlem

• RRF’nin sağkalıma katkısı diyalitik klirensten daha yüksek!

RR % 95 CI P

Yaş 1.03 1.02-1.05 <0.0001

Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05

Komorbidite 4.74 3.04-7.40 <0.0001

Diyabet 1.43 0.98-2.09 >0.05

Albümin 0.98 0.95-1.01 >0.05

VKİ 0.96 0.93-0.99 <0.05

Rezidüel Kt/Vüre 0.44 0.30-0.65 <0.0001

Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 <0.01

Termorshuizen ve ark, JASN 2004;15:1061-70

1,01

1,451,57

0,97

0,35

0,680,77

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8A

ge (

per

1

0 y

ears

)

Fem

ale

(vs

mal

e)

No

n-w

hit

e (v

s w

hit

e)

Cr

Cl a

t ES

RD

PD

vs

HD

AC

Eİ u

se

CC

B u

se

Od

ds

Rat

io (

UV

<2

00

ml)

Diyalize yeni başlayan hastalarda RRF kaybına neler etki eder?Diyalize yeni başlayan hastalarda RRF en iyi nasıl korunur?

More risk

Less risk

UV

= Urin

ary volu

me

CrC

l= Creatin

ine

Clearan

ce

P = 0.18

P = 0.01P = 0.01

NS

P < 0.001

P = 0.001 P = 0.01




Diyaliz hastalarında eritropoietin dozları

Diyaliz hastalarında eritropoietin kullanımıTÜRKİYE




Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine etkisiAJKD 2005;46(3):537-49

• N = 92,844 / zaman aralığı: 1990-1999

• RRT modalitesi olarak PD tercihi, HD tercihine kıyasla, greft iişlevine olumlu etkili

Greft sağkalımı Alıcı sağkalımı

HR %95 CI P HR %95 CI P

PreTx RRT kısa dönem

PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.94 0.91-0.97 <0.001

Tx* 1.65 1.51-1.8 <0.001 0.8 0.68-0.93 <0.005

PreTx RRT uzun dönem

PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.96 0.92-0.99 <0.05

Tx* 0.86 0.81-0.9 <0.001 0.82 0.76-0.89 0.001

* Hemodiyalize kıyasla

Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine etkisi

• Erken dönem greft iyileşmesinde PD’nin bağımsız olumlu etkisi var

• ... muhtemelen PD tedavisinde biyouyumsuzluğadaha düşük maruz kalmaya bağlı

Diyaliz modalitesiningreft ve hasta sağkalımı üzerine etkisi

• Gecikmiş greft fonksiyonu PD hastalarında HD hastalarına kıyasla daha az

Diyaliz modalitesininuzun dönem greft ve hasta sağkalımı üzerine etkisi

• Transplantasyon

sonrası ilk 10 yıl için,

– greft ve sağkalımları PD

ve HD hastalarında

benzer orandabulunmuştur.




Hasta memnuniyetini ölçmekAnket çalışmaları

• Klinik araştırmalarda anketlerle hasta memnuniyeti ölçümü yaygınlaşmaktadır– yeni ilaçlar

– yeni tedavi girişimleri

– genel hasta bakımı

• Anketler hastaların tedaviyi nasıl algıladığınaodaklanır

• Genel olarak PD hastaları HD hastalarına kıyasla tedaviden daha fazla memnun

• PD, HD’ye kıyasla hastanın hayat tarzı üzerine daha az etkili bir tedavi

Hasta memnuniyeti

• Diyalize yeni başlayan hastalar ortalama 7 haftalıktedavi sonrası tedaviden ne kadar memnunolduklarını değerlendirdi

Hasta memnuniyetiDiyaliz hastanın hayatını ne yönde etkiliyor?

PD hastalarının tedaviden memnuniyet oranları daha yüksek:%85’e karşı %56



Kılavuz önerilerine göre diyaliz tipinin seçimi

RRT tipinin seçimiKılavuzlar ne diyor?

KDIGO 2013

Hastayı farklı RRT seçenekleri hakkında bilgilendirin

RRT tipinin seçimiERBP 2010

Hastayı bilgilendirin ve kararı ona bırakın.

Diyaliz Tipi SeçimiNICE 2012

Evre 5 KBH olanlara PD veya HD seçeneklerini sunun.

İki yaş altı çocuk hastalara,kalan böbrek işlevi olanlara,

önemli komorbiditesi olmayanlara,uygun olduğu sürece PD’yi ilk tedavi olarak önerin.

SDBY tedavisiBütünleyici yaklaşım

• Nefroloji klinikleri entegre PD/HD programları

içermelidir. (Görüş)

• Tedavi tiplerinin birbirlerini tamamlayıcı

yönünden faydalanmak gerekir. (Görüş)

• Tedavi tiplerine bağlı sağkalım, hastanın hayat

kalitesi algısıyla birlikte değerlendirmeli ve

başlangıç tedavisi buna göre seçilmelidir. (Görüş)

CARI 2010

Entegre Diyaliz Tedavisi

• HD ve PD birbiriyle yarışan değil birbirinibütünleyen tedavilerdir

• Birçok hasta zaman içinde her ikisini de tecrübe edebilir

• Diyaliz modaliteleri arasında geçiş (“switch”) tedavide başarısızlık olarakdeğerlendirilmemeli

Doğru soru?

En iyi

tedavi seçimi nedir?sıralanmış

Tedavi kararlarına hastanın katılımı başarıyı yükseltir!

SDBY hastalarında entegre tedavi

1. Zamanında sevk

2. Hastalık progresyonunun yavaşlatılması

3. Kardiyovasküler risk ve komorbiditelerin tedavisi

4. Zamanında hazırlık

5. Zamanında başlangıç

A reformulated version of integrated care

Mendelssohn DC, Pierratos A.Reformulating the integrated care concept

for the new millennium.Perit Dial Int 2002;22:5–8.

Teşekkürler

PD Hasta sağkalımıTürkiye

• 91. gün halen PD yapmakta olanhastalar çalışmaya dahil edildi

• Hasta sayısı 423

• %85 SAPD / %15 APD

PD Hasta sağkalımıTürkiye 1995-2007

Yıllar

1 3 5 8 10

Hasta sağkalımı (%) 96.9 83.8 68.8 50.2 40.7

Teknik sağkalım (%) 96.1 83.2 67.6 45.8 33.6

Zaman içinde ne değişti? 1993-2010

USRDS 2012

Documents

Diyalize aşlarken PERİTON DİYALİZİ¼lent Tokgöz.pdfSistolik KB Diyastolik KB) HD PD 55,8 52,9 70,5 17,6 14,7 32,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SVH Sistolik Dis Diyastolik Dis) HD