O

Para sa pinakamabilis na

pagpoproseso, mag-renew online sa

Mayroong dalawang paraan upang mai-renew ninyo ang inyong mga diskuwento sa

telepono mula sa programa ng estado na ito:

Maaari kayong mag-renew online sa

www.californialifeline.com

gamit ang PIN sa ibaba

RENEWAL FORMUpang patuloy ninyong matanggap ang inyong mga diskuwento sa

California LifeLine mag-renew bago...

Itago ang dokumentong ito para sa inyong mga record.

California LifeLine Program

Page 1 of 8

3333

PETSA NG PAGSAGOT: 9/15/2019

000014

fname m lnameAddr1, Addr2City, CA 00000

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5

000000000035

Ipadala sa:

California LifeLine Administrator

P.O. Box 138014

Sacramento, CA, 95813-8014

www.californialifeline.com gamit

ang inyong PIN.

SAMPLE

Ipagpatuloy ang inyong mga diskuwento...MAG-RENEW na ngayon!

Ika-1 Hakbang

Ika-2 Hakbang

Ika-1 Hakbang

Ika-3 Hakbang

Ika-4 na Hakbang

Siguruhing tama ang inyong personal na impormasyon.

Nakakakuha na ba ang inyong sambahayan ng mga diskuwento sa Californa LifeLine?

Kayo ba ay Program-Based na kalahok?

Kayo ba ay Income-Based

Narito kung paano:

Tawagan ang kompanya ng inyong telepono upang i-report ang anumang pagkakamali sa loob ng30 araw. Aayusin ng kompanya ng telepono angmga ito. Ang mga pagwawasto sa dokumentong itoay HINDI tatanggapin.

Page 2 of 8

Ika-5Hakbang Kumpletuhin ang Worksheet ng Sambahayan.

Huling Hakbang Isumite ang inyong form online o sa pamamagitan ng koreo bago ang petsa ng pagsagot.

na kalahok?

Tingnan mabuti ang inyong pangalan, address, numero

ng telepono, petsa kung kailan ipinanganak, at ang huling

apat na numero ng inyong Social Security Number (SSN).

Billing Addressfname lname

Addr1

Addr2

City, CA 00000

Permanenteng Address ng Serbisyofname lname

service_addr1 service_addr2

service_city, CA 11111

Hindi mo kailangang magbigay ng anumang

pangsuportang dokumentasyon sa iyong renewal form.

Numero ng Telepono ng Aplikante: 222-222-2222

Petsa ng Anibersaryo: 8/2/2020

Code ng pagpapatala: 333-333-3333

PIN: 3333

Numero ng Telepono ng carrier_name: 000-000-0000

SAMPLE

Ika-3 Hakbang

Ika-2 Hakbang

Ika-4 na Hakbang

HUMINTO

Baliktarin

RENEWAL FORM

PROGRAM-BASED: Kayo ba o sinuman sa inyong sambahayan, kabilang ang mga bata, ay kasali sa

alinman sa mga programang nakalista sa ibaba? Kung OO, kulayan ang bilog ng asul o itim na bolpen

katabi ng lahat ng programa kung saan kasali kayo o sinuman sa (mga) miyembro ng inyong sambahayan.

Kulayang mabuti ang bilog. Halimbawa: Tama Hindi tama

Sa pamamagitan ng pagpi-print ng aking mga initials dito, pinatutunayan ko na walang sinuman sa aking sambahayan ang tumatanggap ng mga diskuwento sa California LifeLine gamit ang aking kasalukuyang kompanya ng telepono o iba pang kompanya ng telepono (kabilang ang pederal na Lifeline para sa serbisyo sa cell phone).

INCOME-BASED: Ang kabuuang taunang kita ba ng inyong sambahayan ay katumbas o mas mababa sa

mga limitasyon ng taunang kita? Tingnan ang Talaan ng Kita sa Mga Alituntunin ng Pagiging Karapat-dapat.

Ilang tao (mga nasa tamang edad at mga bata) ang nasa inyong sambahayan?

Ano ang kabuuang taunang kita ng inyong sambahayan? (Tantiyahin sa buong dolyar.)

Tingnan ang Pangkuwenta ng Kita sa Mga Alituntunin ng Pagiging Karapat-dapat.

Mga nasa tamang edad

(18 at mas matanda)

Mga bata

(mas bata sa 18)

$

Kung may kinulayan kayong anumang bilog sa Ika-3 Hakbang, laktawan ang Ika-4 na Hakbang.

, . 0 0

California LifeLine Program

Programa para sa Mga Babae, Sanggol, at Bata (WIC)

Medicaid/Medi-Cal

Suplementong Kitang Pangseguridad (SSI)

Pambansang Programang Pananghalian sa Paaralan (NSLP)

Programang Tulong sa Enerhiya sa Tahanan para sa

Mababa ang Kita (LIHEAP)

CalFresh, Mga Selyo ng Pagkain, o Programang

Tulong sa Suplementong Pangnutrisyon (SNAP)

Pederal na Tulong na Pabahay Pampubliko o Seksyon 8

Pangtribung TANF

Maagang Panimula sa Karapat-dapat ang Kita (Pangtribu Lamang)

Pangkalahatang Tulong ng Sangay para sa Mga Usaping Pang-Indian

Programang Pamamahagi ng Pagkain sa Indian

Reservation (FDPIR)

Pansamantalang Tulong sa mga Pamilyang

Nangangailangan (TANF), Pagkakataon sa Trabaho at

Responsibilidad sa mga Bata sa California (CalWORKs),

Pagkakataon sa Trabaho at Responsibilidad sa mga

Bata ng Stanislaus (StanWORKs), Mula Welfare tungo

sa Pagtatrabaho (WTW), o Mas Maraming Pagkakataon

para sa Pagsasarili (GAIN)

Page 3 of 8

PETSA NG PAGSAGOT: 9/15/2019

Ilagay angInitials Dito

Programang benepisyo ng pension para sa mga pederal

na beterano at ng mga survivor

000000000035

SAMPLE

XPunan ang bilog na ito kung nilagdaan ng Legal na Tagapag-alaga o isang taong may Power of Attorney.

(Opsyonal) Punan ang bilog sa tabi ng inyong pinipili para sa mga abiso sa hinaharap. Karaniwang Print Malaking Print Braille

Petsa Ngayon:

Lagda ng Kalahok (KAILANGAN)

ST TG 10 #R RN 1.0 08-12

TANGGALIN AKO - Punan ang bilog kung naniniwala kayong kayo ay Hindi Kwalipikado para sa California

LifeLine at/o gusto ninyong IHINTO ang pagtanggap ng mga diskuwento.

Opsyonal

Page 4 of 8

Tinandaan Ba Ninyong:● Tawagan ang inyong kompanya ng telepono sa loob ng 30 araw upang i-report ang

anumang pagkakamali na nakita ninyo sa Ika-1 Hakbang.

● I-print ang inyong mga initials sa Ika-2 Hakbang.

● Gumamit ng asul o itim na bolpen upang sagutan ang inyong form.

● I-print at LAGDAAN ang inyong pangalan sa ibaba.

Para sa mas mabilis na

pagproseso, mag-apply online sa

www.californialifeline.com gamit

ang iyong PIN.

Pangalan at Apelyido ng Kalahok (KAILANGAN: Dapat tumugma sa pangalan mula sa Ika-1 Hakbang sa ilalim ng Permanenteng Address ng Serbisyo)

Buwan Araw Taon

Buwan Araw Taon

Petsa ng Kapanganakan ng Kalahok:

(KAILANGAN)

Huling 4 na numero

Ang HULING 4 na numero ng Social

Security Number ng Kalahok (KAILANGAN):

LAGDAAN AT I-PRINT ANG INYONG PANGALAN - Sa pamamagitan ng paglagda sa ibaba bilang pagtupad sa mga patakaran ng pamahalaang pederal at estado,pinapatunayan ko, sa ilalim ng kaparusahan sa pagsisinungaling, na ang pagbibigay ng mali o hindi totoong impormasyon ay pinarurusahan ng batas, na ang akingsambahayan ay kwalipikado para sa mga diskuwento, na ang aking sambahayan ay hindi kukuha ng higit sa isang diskuwento, na ang address ng serbisyo ang akingpangunahing tirahan, na hindi ako nakadeklara na isang dependant sa tax return ng ibang tao, na nauunawaan ko ang mga patakaran sa abiso, na dapat kong i-renewang aking mga diskuwento taon-taon, na kung hindi ako magre-renew mawawala ko ang mga diskuwento, at ang impormasyon sa form na ito ay totoo at tama.Sumasang-ayon akong ipagbigay-alam sa aking kompanya ng telepono o sa Tagapangasiwa ng California LifeLine sa loob ng 30 araw kung magpapalit ako ng addressng serbisyo o billing address, kung hindi na ako kwalipikado para sa mga diskuwento sa California LifeLine, o kung ang aking sambahayan ay nakakakuha ng higit saisang diskuwento. Nauunawaan ko at sumasang-ayon ako na mapaparusahan ako kung hindi ko susundin ang mga patakaran sa abisong ito. Pinatutunayan ko atibinibigay ko ang aking pahintulot para ibahagi ng Tagapangasiwa ng California LifeLine ang aking impormasyon sa form na ito sa Universal Service AdministrativeCompany at/o mga ahente nito. Ang mga Legal na Tagapag-alaga o mga taong may Power of Attorney ay pinapayagang lumagda sa form na ito.

000000000035

SAMPLE