Djamila Boerma

“Gecompliceerd galsteenlijden” Delft, 26 januari 2010

Behandeling van gecompliceerd galsteenlijden

Choledocholithiasis Endoscopische sfincterotomie +/- cholecystectomie?Wanneer cholecystectomie na sfincterotomie?Of sfincterotomie tijdens cholecystectomie? Of lapsc. choledochusexploratie?

Biliaire pancreatitis Endoscopische sfincterotomie ?+/- cholecystectomie?Wanneer?

Cholecystitis acuta Cholecystectomie < 1 week Percutane drain bij hoog risico patienten?

Choledocholithiasis:is lap chol geindiceerd na sfincterotomie?

Recidief klachten bij galblaas in situ

Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie?

Mortaliteit bij galblaas in situ

Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

“Implications for practiceProphylactic cholecystectomy should be offered to all patients

considered fit for surgery, in whom choledocholithiasis has been cleared by ERCP and endoscopic sphincterotomy.

Implications for researchProphylactic cholecystectomy following clearance of choledocholithiasis

should be studied by randomised clinical trial in patients considered high-risk for surgery.”

Conclusie Cochrane review

Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Peroperatieve ERCP met sfincterotomie

Minder post-ERCP pancreatitis (rendez-vous) Minder sfincterotomieen Opnameduur vergelijkbaar met single-stage treatment (4-5 dgn)

Lella, 2006; Rabago, 2006; Hong, 2006; Morino, 2006; Ghazal, 2009; Rogers, 2010.

Waarom dan niet single-stage? Martin et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006

Kortere opnameduur LCBDE: 6 versus 9 dagen

Primair endoscopische sfincterotomie

Enquete

Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL

December 2009

Alle 80 ziekenhuizen in NL

197 chirurgen telefonisch of per mail benaderd

Uit 75 ziekenhuizen respons van “GI-chirurg”

94% respons

EnqueteBehandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL

JANEE

1. Is lap chol geindiceerd na ES?

2. Is timing van lap chol een issue?

3. Wanneer lap chol na sfincterotomie?

66% 34%

de Vries et al, Surg Endosc, 2005; 19: 996-1001

83 opeenvolgende patienten, 1996-2001, lap chol na sfincterotomie

< 2 wkn 2-6 wkn > 6 wkn

n=23 n=15 n=45

Conversie 4% 31% 16%

“Vermijd cholecystectomie 2-6 weken na sfincterotomie”

Is timing van lap chol een issue t.a.v. moeilijkheid operatie?

Is timing van lap chol een issuet.a.v. ziektebeloop?

Schiphorst et al, Surg Endosc 2008; 22: 2046-50

167 opeenvolgende patienten, 2001-2004, mediaan interval 7 weken (1-49)

33 (20%) recidief biliaire klachten:

Leidend tot 15 re-ERCs

21% conversies (vs 10%, p=0.14)

24% morbiditeit (vs 11%, p=0.09)

Opnameduur 4 dagen (vs 2 dagen, p<0.001)

“76% na de eerste week Lap chol < 1 week”

JA NEE

1. Is lap chol geindiceerd na ES? 66% 34%

2. Is timing van lap chol een issue?

3. Wanneer lap chol na ES? >4 weken< 1 week?

55%

45%

45%13%

19%

81%

EnqueteBehandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL

4. Lap chol in dienst?

JSK Reinders1, A Goud1, R Timmer1, PhM Kruyt2, BJM Witteman2, N Smakman3, R Breumelhof3, SC Donkervoort4,

JM Jansen4, J Heisterkamp5, MJ Grubben5, B van Ramshorst 1, D Boerma1

Namens de LANS studie groep

Afdelingen Heelkunde en MDL, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein1, Gelderse Vallei Ede2, Diakonessenhuis Utrecht3,

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam4, St Elisabeth ZiekenhuisTilburg5

Eindpunten

Primaire uitkomst: conversiepercentage

Secundaire uitkomst: recidief klachten Operatieduur en moeilijkheid Pijn en Karnofsky-index Morbiditeit en opnameduur

Opzet van de studie

Sample size: verwacht verschil in conversie 5% vs 25%

=0.05, =0.20

96 patienten

lap chol < 72 uur lap chol na 6-8 wkn

Resultaten: conversie

Vroeg (46) Laat (47) P-waarde

Conversie 2 (4.3%) 4 (8.7%) 0.402

Ervaring operateur• 20-50• 50-200• >200

0

24 (52.2%)

22 (47.8%)

1 (2.2%)

13 (28.3%)

32 (69.1%)

0.047

Resultaten: biliaire klachten tijdens wachttijd

Vroeg (46) Laat (47) P-waarde

Totaal 1 (2.2%) 17 (36.2%) <0.001

LR 20.239

Biliaire kolieken* 0 13 (27.7%)

Acute cholecystitis 0 4 (8.5%)

Recidief CBD stenen 1 (2.2%) 0

* Volgens de Rome criteria

Resultaten: per- en post-operatief beloop

Vroeg (46) Laat (47) P-waarde

Complicaties• Stomp lekkage• Bloeding• Wondinfectie• Abces

6 (13%)

3 (6.5%)

1 (2.2%)

1 (2.2%)

1 (2.2%)

6 (12.8%)

1 (2.2%)

0

5 (10.9%)

0

1.00

Mortaliteit 0 0

Conclusie

Endoscopische sfincterotomie dient gevolgd te worden door vroege laparoscopische cholecystectomie om recidief biliaire klachten te voorkomen.

Bij voorkeur gedurende dezelfde opname

Biliaire pancreatitis(Mild)

1. Is lap chol geindiceerd: JA, risico op recidief 20-30%

2. Wanneer lap chol?

< 2-4 wkn

< 2 wkn

< 3 wkn

Timing van cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis

• PROPATRIA cohort (3 jaar, 15 ziekenhuizen)

• Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire

klachten

• Recidief pancreatitis

• Acute cholecystitis

• Biliaire koliek

Bakker et al, 2009

Cholecyst. tijdens opname 18/281 (6%)

‘Unfit for surgery’ 14/281 (5%)

Overleden tijdens opname 1/281 (0.3%)

Milde biliaire pancreatitis

(n=282)

Interval cholecystectomie mogelijk (n=249)

Interval cholecystectomie188/249 (76%)

Tijd tot cholecystectomie (weken) 6 (4-13)

Cholecystectomie < 2 weken 22/249 (9%)

Cholecystectomie tijdens opname of < 2 weken

40/282 (14%)

Resultaten

Cholecystectomie tijdens opname (n=18, 6%)

Heropname: n=1 (5.5%)

Interval cholecystectomie (n=249, mediaan 42 dagen)

Heropname: n=32 (13%)

Recidief pancreatitis: n=23 (9%)

Acute cholecystitis: n=2 (1%)

Biliaire koliek: n=7 (3%)

Bakker et al, 2009

Systematische literatuur review

• Series over cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis

• Vermeld: tijd tussen ontslag en cholecystectomie, heropnames

• Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten

• Recidief biliaire pancreatitis

• Acute cholecystitis

• Biliaire koliek

van Baal et

al, 2010

Resultaten

719 patienten, retrospectieve series, geen RCTs

Cholecystectomie tijdens opname (n=385) (49%)

Heropnames: 0 (0%)

Complicaties: n=6 (1%)

Interval cholecystectomie (n=406, mediaan 44 dagen)

Heropnames: n=76 (19%)

Recidief pancreatitis: n=40 (10%)

Acute cholecystitis: n=11 (3%)

Biliaire koliek: n=25 (6%)

Complicaties : n=11 (3%)

van Baal et al, 2010

Pancreatitis of biliary origin, Optimal timiNg of CHOlecystectomy(PONCHO)

A randomized controlled parallel-group superiority multicenter trial. Dutch Pancreatitis Study Group

Vraagstelling:Leidt vroege cholecystectomie (<72 uur), vergeleken met

interval cholecystectomie (3-4 wkn), tot reductie in heropnames voor biliaire klachten

Gecompliceerd galsteenlijden?

Weg met de galblaas!