MARITANASøulykkesrapport om overbordfald på MARITANA

18 NOVEMBER 2017

2

SØULYKKESRAPPORT OM OVERBORDFALD PÅMARITANA DEN 18. NOVEMBER 2017

udgivet af

DMAIBDen Maritime HavarikommissionCarl Jacobsens Vej 29DK-2500 Valby

Denne rapport er udgivet 23. november 2018ISSN: 2446-4457

Foto: MARITANA langs kaj i ThyborønKilde: DMAIB

Læs mere på www.dmaib.dk

Denne rapport må gengives i alle formater og medier, såfremt den anvendes i korrekt gengivelse og ikke i en misvisende sammenhæng. Rapportens titel og ophav skal angives.

Den Maritime Havarikommissions undersøgelser foregår adskilt fra den strafferetlige efterforskning uden anvendelse af juridiske bevisførelsesprocedurer og uden noget andet grundlæggende formål end at lære om ulykker med henblik på at undgå ulykker i fremtiden. Derfor kan anvendelse af denne rapport til andre formål føre til fejlagtige eller vildledende fortolkninger.

3

Indhold

Forord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ULYKKESFORTÆLLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

UNDERSØGELSESDATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ulykkeshændelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Ulykkessituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Mistet greb eller fodfæste under entring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Årsag til drukning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Adgangsforholdene på MARITANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Krav til adgangsforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Regler vedr. adgangsforhold på fiskeskibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Kontrolsyn i forbindelse med ulykken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Redningsmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

ANALYSE & KONKLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Overbordfaldet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Adgangsforhold mellem kaj og skib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Læring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

FOREBYGGENDE TILTAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

APPENDIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4

Forord

Den 18. november 2017 blev et besætningsmedlem fra fiskeskibet MARI-TANA (L625) fundet i vandet mellem kajen og skibet under havneophold i Thyborøn. Det overbordfaldne besætningsmedlem havde arbejdet med fi-skegrej på kajen og havde været alene på kajen og ude af syne for de øvri-ge besætningsmedlemmer i få minutter, da en af hans kolleger fandt ham i vandet. Den overbordfaldne blev hurtigt bjærget af sine kolleger og modtog behandling, først af kollegerne og siden på hospital. Den 22. november, fire dage efter ulykkeshændelsen, afgik det overbordfaldne besætningsmedlem ved døden som følge af de kvæstelser, overbordfaldet medførte.

Den Maritime Havarikommission blev orienteret om ulykkeshændelsen den 18. november kl. 16.00. Grundet ulykkens alvorlige karakter blev der straks iværksat en undersøgelse, og to havariundersøgere blev sendt til Thyborøn samme aften.

Der var ingen øjenvidner til selve ulykkeshændelsen, og derfor kan det ikke med sikkerhed fastslås, hvordan ulykken forløb. Havarikommissionen har på baggrund af undersøgelsen fundet belæg for at betragte ulykken som et overbordfald i forbindelse med entring af skibet. Derfor fokuserer rapporten på problemstillinger vedrørende adgangsforhold til fiskeskibe.

Adgangsveje til fiskeskibe anvendes ikke blot af de fiskere, som arbejder om bord, men også af håndværkere, teknikere, inspektører og andre besøgende, og der kan ikke forventes særlige kompetencer i forhold til ombordstigning. Ulykken kan derfor ikke forklares med, at der skete en menneskelig fejl i forbindelse med entring af skibet. Det er i stedet formålstjenstligt at afdække omstændighederne ved entring af skibet for at forstå, hvilke problemstillin-ger der kan være ved adgangsforholdenes beskaffenhed og anvendelse.

Havarikommissionen har af undersøgelsen uddraget læring om, at overbord-fald ved entring af skibe under havneophold ikke er af mindre livstruende karakter end i åben sø, på trods af at hjælpen hurtigt kan komme frem. Derud-over kan havarikommissionen konstatere en række forskellige problemstil-linger og forhold vedrørende adgangsforholdene til fiskeskibe, som samlet set viser, at det ikke er muligt at stille krav om specifikke landgangsanordnin-ger, men at disse bør udvælges og udformes til det enkelte skib.

5

UlykkesfortællingUlykkesfortællingen spænder over tidsrummet fra MARITI-ANA ankom til Thyborøn torsdag morgen d. 16. november til lørdag middag, hvor et af skibets besætningsmedlemmer blev fundet i vandet og bjærget.

Hændelsesforløbet er fortalt ud fra besætningens perspek-tiv og er baseret på en række forskellige datakilder.

Der var ingen øjenvidner til selve ulykkeshændelsen.

5

6

L625 MARITANA

MARITANA var et fiskeskib rigget til garnfiskeri, og var

hjemmehørende i Thyborøn. Skibet blev anvendt til at

fiske konsumfisk, som i efterårs- og vinterperioden

primært bestod af torsk. Fiskeriet foregik i Nordsøen

og Skagerrak og var typisk af kortere varighed, dvs.

3-4 dage. Fangsten blev hyppigst landet i Thyborøn

og Hanstholm.

Skibets besætning bestod af fem personer:

• En 54-årig dansk skipper, som havde haft hyre på

skibet siden 2014.

• En 48-årig polsk bedstemand og motormand, som

havde haft hyre på skibet i 2 år.

• En 30-årig polsk fisker, som havde haft hyre på

skibet i 2 år.

• En 40-årig polsk fisker, som havde haft hyre på

skibet i 1 år.

• En 18-årig dansk ufaglært fisker, som haft hyre på

skibet i ca. 2 måneder (yngstemand).

Figur 1: MARITANA langs Nordsøkajen i Thyborøn den 19. november 2017, hvor det havde ligget siden d. 16. november.Kilde: DMAIB

7

MARITANA ankom til Thyborøn havn tidligt om morgenen torsdag den 16. november 2017 efter at have været på torskefiskeri i den nordlige del af Nordsøen. Her blev lasten landet, og skibet lagt langs kaj (figur 2). Vejrudsigten for de kommende døgn så ikke for lovende ud for fiskeriet, så der-for besluttede besætningen om bord at blive i havn indtil søndag og ordne fiskeredskaber.

Besætningen holdt et par timers pause, efter de havde lagt til kaj, og gik derefter i gang med at ordne fiskegrejer. Bøjerne skulle bl.a. tilses og re-pareres, og alle skibets garn blev gennemgået med henblik på at tage beskadigede garn fra garnlæn-kerne. Skibet havde en ekstra garnhaler stuvet i en redskabshal på kajen, som blev kørt frem, således at garnene kunne trækkes fra paunerne i skibet til kasser på kajen. Her blev beskadigede garn taget fra, og de intakte garn sat sammen i lænker igen. Der garnlænkerne blev så kørt tilbage på skibet via garnhalerne i henholdsvis garnrummet agter og på skibets arbejdsdæk, hvor garnene blev stuvet. Det-te arbejde stod på resten af torsdagen til fyraften og blev fortsat næste morgen fredag og resten af dagen.

Omkring kl. 15.30 om fredagen meddelte skipper, at han ville tage hjem og holde weekend, og at han

ville komme tilbage søndag. Der var stadig nogle timers arbejde tilbage med garnene, som den øv-rige besætning ville færdiggøre. Kort efter skipper var taget af sted, begyndte mørket at falde på. Den resterende besætning besluttede derfor at holde fy-raften og gøre arbejdet færdigt i dagslys lørdag.

Lørdag morgen genoptog besætningen arbejdet kl. 9.00. Garnene, som var stuvet i garnrummet agter i skibet, var blevet gennemgået og sorteret, og be-sætningen havde kørt garnklareren op til åbningen midtfor på skibet ind til arbejdsdækket (figur 2). Bedstemanden stod på kajen sammen med besæt-ningens yngstemand, hvor de i fællesskab frasorte-rede de beskadigede garn og kørte de øvrige garn tilbage på skibet. Imens arbejdede de to andre fi-skere om bord på skibet på de øvrige fiskegrejer.

Omkring kl. 12.30 var de sidste garn blevet stuvet på skibet, og bedstemanden og yngstemanden fik stuvet de frasorterede garn i redskabshallen og ren-gjort kajen for snavs fra garnene. Ca. 20 minutter efter, da det var klaret, meddelte bedstemanden, at han ville gå op i styrehuset og ringe hjem til skip-per for at høre, om der var mere, de kunne ordne inden afgang søndag. Skipper meddelte dem, at de kunne holde weekend.

Figur 2: Åbninger til garnrum på MARITANAKilde: DMAIB

Åbning til garnrummet agter

Åbning til arbejdsdækket

8

De to fiskere, som arbejdede om bord, var også ved at afslutte deres arbejdsopgaver. Den ene ordnede skibets bøjer, som var placeret på ag-terdækket, mens den anden stablede fiskekasser på fordækket foran styrehuset (figur 3).

Imens bedstemanden ringede til skipper, blev fi-skeren på fordækket færdig med at stable fiske-kasser og ville gå ned i kabyssen via arbejdsdæk-ket. Han gik ned til arbejdsdækket gennem lugen i bagbord side på fordækket. Indgangen til kamrene og kabyssen lå i styrbord side agter, og fiskeren passerede nede på arbejdsdækket derfor åbningen i skibssiden, som vendte ud mod kajen (figur 3 og 4).

Netop da han passerede åbningen i skibssiden, fik han øje på noget i vandet, og det gik straks op for ham, at det var yngstemanden. Han forsøgte med det samme at få fat i ham, mens han råbte efter hjælp. Fra skibet lod det sig ikke gøre at nå kollegaen i van-det. Han sprang over på kajen, og da det var højvan-de, kunne han ved at lægge sig ned på maven på kaj-kanten netop få tag i den overbordfaldne.

Mens han forsøgte at bjærge den overbordfaldne, råbte han fortsat efter hjælp. Fiskeren på agterdækket ved bøjerne hørte straks kollegaens råb og løb hen til den styrbord side, hvor han kunne se sin kollega for-søge at bjærge den overbordfaldne. Han løb straks ned på arbejdsdækket og over på kajen for at hjælpe til.

Figur 3: MARITANA set ovenfra. Fiskernes placering umiddelbart før ulykken.Kilde: DMAIB

Yngstemand - kaj

Fisker - agterdæk

Bedstemand - styrehus

Nedgang til arbejdsdæk

Fisker - fordæk

Figur 4: Arbejdsdækket på MARITANA set fra bagbord side.Kilde: DMAIB

Fiskerens vej fra nedgangen i bagbord sidefor til kabyssen i styrbord side agter

Åbningen i skibssiden indtil arbejdsdækket og ud mod kajen

9

Bedstemanden havde netop afsluttet sin telefonsam-tale med skipperen, da han pludselig hørte råb uden for styrehuset. Han gik straks ud af styrehuset og så ud over skibssiden, hvor han ligeledes så, at hans kollega forsøgte at bjærge den overbordfaldne, og ilede derned. Tilsammen lykkedes det dem at få den overbordfaldne ud af vandet og op på kajen.

Den overbordfaldne var ikke ved bevidsthed, og hans kolleger påbegyndte straks hjertemassage. Bedstemanden ringede samtidig til skipper og for-klarede hurtigt, at de havde fundet yngstemanden i vandet, og bad skipper om at ringe efter en am-bulance med det samme. Imens besætningen gav førstehjælp, fandt de også dyner frem til at holde den overbordfaldne varm. Han var fortsat ikke ved bevidsthed.

Skipper modtog opkaldet fra bedstemanden få mi-nutter efter, at de afsluttede den første telefonsam-tale. Han ringede straks til havnevagten for at høre, om han kunne se, hvad der foregik ved skibet. Hav-nevagten kørte straks til skibet.

Samtidig med at skipper kontaktede havnevagten, ilede en forbipasserende til ulykkesstedet og spurg-te, om besætningen havde fået fat i alarmcentralen. Bedstemanden fortalte, der var ringet til alarmcen-tralen, men den forbipasserende ringede for en sik-kerheds skyld også og kunne forklare situationen direkte til alarmcentralens personale. Klokken var på det tidspunkt 13.03. Havnevagten var i mellem-tiden kommet til ulykkesstedet og vurderede med det samme, at der var brug for en hjertestarter. Han kørte derfor straks af sted igen for at hente den nær-meste hjertestarter og var fremme med den ca. 10 minutter senere. Indtil da gav skibets besætning og andre tililende personer på skift hjertemassage un-der telefonisk vejledning af alarmcentralens perso-nale.

Besætningen og de tililende personer var alle påvir-kede af den kritiske situation, og dette vanskelig-gjorde kommunikationen mellem den polske besæt-ning og de lokale personer, fordi det var svært at kommunikere på et fremmedsprog under pres. Det var de tililende personer, som på skift kommunike-rede med alarmcentralen og dermed kom til at fun-gere som et formidlende led mellem skibets besæt-ning og alarmcentralen. På grund af sprogbarrieren, og fordi skibets besætning hovedsageligt stod for den livreddende behandling, var denne kommuni-kationsvej mest belejlig i situationen, men den van-skeliggjorde også overleveringen af information, om hvad der var sket, og alarmcentralens spørgsmål og anbefalinger.

En ambulance og en akutlægebil kom til stedet hen-holdsvis 14 og 21 minutter, efter alarmopkaldet blev modtaget, og det lægefaglige personale overtog den livreddende behandling af den overbordfaldne. Kl. 13.27 kom akutlægehelikopteren frem, og den over-bordfaldne fisker blev fløjet til Aarhus Universitets-hospital.

Akutlægehelikopteren var fremme ved Aarhus Uni-versitetshospital kl. 14.19, hvor den tilskadekomne var i behandling i fire dage. Den 22. november afgik han ved døden som følge af de kvæstelser, som han pådrog sig ved ulykken.

Figur 5: Findested for den overbordfaldneKilde: DMAIB

UndersøgelsesdataFormålet med undersøgelsen var at sandsyngliggøre, under hvilke om-stændigheder yngstemanden faldt overbord. Havarikommissionen har i den forbindelse indsamlet data om den overbordfaldnes skader samt adgangsforholdene på MARITANA.

De følgende afsnit beskriver undersøgelsesdata, som var relevante for at forstå, hvordan overbordfaldet var mulig.

10

11

Ulykkeshændelsen

Det har i ulykkesundersøgelsen ikke været muligt at tilvejebringe oplysninger, som entydigt kan fastslå, hvordan og hvorfor yngstemanden på MARITANA faldt i vandet. Der var ingen øjenvidner til hændel-sen, og dét af havnevagtens kameraer, som var ret-tet mod MARITANAs position, var ude af drift på ulykkestidspunktet.

Den Maritime Havarikommission kan dog på bag-grund af de indsamlede data sandsynliggøre, under hvilke omstændigheder ulykken kan være sket. Ulykkessituation Ulykken skete, umiddelbart efter at arbejdet på ka-jen var blevet afsluttet, hvilket vil sige, at ulykken ikke er sket, imens der blev håndteret arbejdsred-skaber på kajen. Bedstemanden, som sidst så yng-stemanden på kajen, gik om bord for at ringe til skipper fra styrehuset og meddele, at det planlagte arbejde var færdigt, og for at orientere sig om even-tuelle andre arbejdsopgaver. I mellemtiden var yng-stemanden alene på kajen.

Fra bedstemanden foretog opkaldet på broen, til fi-skeren, der havde arbejdet på fordækket, fandt den overbordfaldne i vandet, gik der højst 5 minutter.

Fordi arbejdet var færdigt, og der ikke foregik an-dre aktiviteter på kajen, og fordi yngstemanden blev fundet umiddelbart ud for åbningen i skibssiden, som blev benyttet som landgangsvej, er det sand-synligt, at han er faldet i vandet, idet han har villet entre skibet for at tilslutte sig sine kolleger (figur 6). Entringsforsøget er i den proces mislykkedes, og der har, idet han bevægede sig fra kajkanten hen-over vandet til skibet, ikke været noget, som kunne hindre faldet.

Mistet greb eller fodfæste under entringEntring af skibet via åbningen i skibssiden, som førte direkte til arbejdsdækket, skete almindeligvis ved at række ud efter det stålrør, som befandt sig i midten af åbningen, og dernæst træde med én fod over på karmen i åbningen og på den måde hive sig over (figur 7).

Figur 6: Besætningsmedlemmernes placering umiddelbart før ulykkeshændelsenKilde: DMAIB

Figur 7: Entring af skib via åbning til arbejdsdækketKilde: DMAIB

Øvrige besætningsmedlemmerSKIB

YngstemandKAJ

Findested for overbordfaldne i vandetud for åbningen til skibssiden

12

Skaderne i den overbordfaldnes ansigt korresponde-rer med et forløb, hvor han i processen med at træde over på skibet har mistet fodfæstet eller grebet i pas-sagen over og dermed har skrabet ansigtet mod åb-ningens karm. Der var ingen spor af blod på karmen efter ulykken. Det vil ikke nødvendigvis forventes ved denne type skade.

Der er ikke påvist skader på den tilskadekomnes hoved, som indikerede traume, der kunne føre til umiddelbar besvimelse som følge af kontakt med skibet. Derfor er bevidstløshed som følge af ho-vedtraume ikke en sandsynligforklaring på, hvorfor den overbordfaldne ikke var i stand til at kalde efter hjælp.

Årsagerne til, at yngstemanden mistede fodfæstet og/eller grebet, er uvisse, men kan skyldes såvel et almindeligt skred som et ildebefindende. Der er dog i begge tilfælde tale om et mislykket entringsforsøg, som resulterede i, at han faldt ned i vandet mellem skib og kaj.

Årsag til drukningDen overbordfaldne lå med ansigtet ned i vandet, da han blev fundet, og havde hudafskrabninger i pan-den og på næsen. Han havde hjertestop, da han blev bjærget, og genvandt ikke bevidstheden på trods af den livreddende behandling, som han modtog af sine kolleger og sidenhen det lægefaglige personale. Da han ankom til hospitalet, kunne det konstateres,

at den overbordfaldne havde en kropstemperatur på 28°C, og dermed var han i en alvorlig tilstand af underafkøling. Derudover kunne det konstateres, at lungerne havde skader, som var forenelige med drukning (figur 8). Den overbordfaldne afgik ved døden fire dage efter ulykken som følge af hjerne-skade forårsaget af iltmangel.

Vandtemperaturen var på ulykkestidspunktet ca. 6°C og lufttemperaturen ca. 4°C. Tilstanden af al-vorlig hypotermi (nedkøling) med en kropstem-peratur på 28°C kan ikke været opstået alene i det korte tidsrum, hvor den overbordfaldne befandt sig i vandet. Det anslås, at det ville have taget mindst 30 minutter at nå denne kropstemperatur under de givne omstændigheder. Den lave temperatur skyl-des sandsynligvis en kombination af opholdet i koldt vand og at det, på trods af kollegernes indsats med at hente dyner, ikke har været muligt at holde den overbordfaldne tilstrækkeligt varm under den livreddende behandling. Besætningen og de øvrige tililende personer gav livreddende førstehjælp i ca. 20 minutter, før ambulancen nåede frem.

De fleste mennesker vil ved en pludselig nedsænk-ning i koldt vand (<15°C) opleve kuldechok inden for de første 0-3 minutter efter nedsænkningen. Kul-dechok er en fysiologisk reaktion på en pludselig og kraftig nedkøling af huden, som påvirker respiratio-nen (åndedrættet) og kredsløbet.

Hudafskrabninger i panden og på næsen

Hjertestop

Skader på lunger, som indikerede drukning

Kropstemperatur på 28 °C

Figur 8: Illustration af den overbordfaldnes fysiske tildragelser ved ulykkenKilde: DMAIB

13

• Respiration: Kuldechokket medfører ukontrol-label hyperventilering, hvor både volumen af luftmængden pr. vejrtrækning og hyppigheden af vejtrækningerne forøges kraftigt. Det betyder, at en person, som oplever kuldechok, vil være ude af stand til at holde vejret, hvis hovedet kommer under vand. Får man hovedet under vand i denne situation, er der risiko for øjeblikkelig drukning. Drukningen kan enten ske ved, at der indåndes vand, eller fordi muskulaturen omkring strube-hovedet reflektorisk kramper for at holde vandet ude, men dermed også lukker for ilttilførslen. I begge tilfælde skyldes drukningen iltmangel.

• Kredsløb: Kuldechokket medfører en kraftig for-øgelse af blodtryk og hjerterytmens hastighed. Dette kan føre til en overbelastning af hjertet eller arytmi, som begge kan medføre hjertestop.

Den overbordfaldne var på ulykkestidspunktet iklædt overalls i vandtæt kvalitet samt t-shirt og en

hættetrøje, hvilket samlet set ikke har kunnet for-hindre, at hele kroppen øjeblikkeligt har været eks-poneret for det kolde vand. Forudsætningerne for kuldechok har dermed været til stede.

Ingen af hans kolleger hørte råb om hjælp fra yng-stemanden, uagtet at to af kollegerne befandt sig udendørs på henholdsvis for- og agterdækket i det tidsrum, hvor ulykken skete. Det blev under under-søgelsen påvist, at man uhindret ville kunne høre råb oppe fra dækket. Det er derfor sandsynligt, at den overbordfaldne ikke har været i stand til at råbe om hjælp, da han er faldet overbord. Det meget korte forløb for drukningen, samt at han ikke har været i stand til at kalde på hjælp kan indikere, at yngstemanden har oplevet en spontan, ukontrolla-bel gisperefleks, som umuliggjorde brug af stem-men, og at han har fået hovedet under vand, imens han har hyperventileret, hvilket har ført til akut ilt-mangel og dernæst hjertestop.

Adgangsforholdene på MARITANA

Figur 9: Adgangsveje mellem kaj og skib på MARITANAKilde: DMAIB

Adgang til vejrdæk

Adgang til arbejdsdæk

TrinTrin

TrinHåndgreb

Håndgreb

14

Den Maritime Havarikommission betragter arbejds-ulykken på MARITANA som et overbordfald i forbin-delse med entring af skibet. Derfor er det relevant at redegøre for skibets adgangsforhold.

Der var to almindeligt anvendte adgangsveje mellem kaj og skib på MARITANA. Én af adgangsvejene førte op til vejrdækket, og den anden førte direkte ind på arbejdsdækket (figur 9, forrige side). Anvendelsen af de to adgangsveje under havneophold afhang af de eksterne forhold, såsom kajens udformning og vand-standen i havnen. Ved højvande var åbningen ind til arbejdsdækket den foretrukne vej, fordi den var lettere tilgængelig end adgangsvejen op til vejrdækket. Beg-ge adgangsveje krævede, at man passerede et mellem-rum mellem kajen og skibet. Mellemrummets afstand vekslede alt efter forholdene. Passagen hen over mel-lemrummet skete i begge tilfælde ved at skræve over afstanden mellem skib og kaj, hvilket betød, at der ikke var noget værn mod at falde i vandet i tilfælde af en faldulykke i forbindelse med entring af skibet.

I skibets arbejdspladsvurdering (APV) blev risikoen ved entring af skibet vurderet til minimal. Skibets be-sætning anså altså ikke entring af skibet som forbundet med stor fare før ulykken.

Beskrivelse af adgangsvejen til vejrdækketI styrbord side ud for styrehuset var der en åbning i rælingen på vejrdækket, som blev anvendt til ombord-stigning. På ulykkesdagen var denne åbning 215 cm over kajkanten. For at kunne nå op til åbningen an-vendte besætningen en liste på skibssiden samt en vin-dueskarm som trin (figur 8, forrige side).

Beskrivelse af adgangsvejen til arbejdsdækketI styrbord side midtfor på skibet var der en åbning i skibssiden, som blev brugt til udsætning af garn un-der fiskeri. Under havneophold blev åbningen anvendt som adgangsvej direkte ind til arbejdsdækket, ligesom det var den nemmeste vej til skibets besætningskamre. Karmen, der blev anvendt som trin, var ikke skridsik-ret. Åbningen i skibssidens primære formål var udsæt-ning af fiskegrejer, og evt. skridsikring ville ødelægge garnene, når de blev kørt ud.

På ulykkesdagen var der 53 cm mellemrum mellem skibssiden og kajkanten. Højden fra kajkanten til åb-ningens nederste karm var 87 cm. Det vil sige, at man på ulykkesdagen skulle passere en afstand på 102 cm for at komme fra kaj til skib (figur 10). Opmålinger-ne blev foretaget af politiet umiddelbart efter ulykken. Illustrationen af afstanden er indsat på et foto, taget dagen efter ulykken. Forskelle i vandstand på de to forskellige tidspunkter betyder, at fotoet ikke korrekt afspejler afstandene på ulykkestidspunktet.

Figur 10: Afstand mellem gangvej og kajkantKilde: DMAIB

102 cm

15

Krav til adgangsforhold

Regler vedr. adgangsforhold på fiskeskibeDen Maritime Havarikommission betragter arbejd-sulykken på MARITANA som et overbordfald i forbindelse med entring af skibet. Derfor er det re-levant at se på, hvilke krav der stilles til adgangs-forhold på fiskeskibe. MARITANA var omfattet af bekendtgørelse om Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E – Teknisk forskrift om fiskeskibes bygning og udstyr m.v., hvor kapitel VI, regel 7, angår skibets landgangsforhold. To punkter under regel 7 er rele-vante i denne sammenhæng:

Regel 7.1: ”Landgangsforholdene skal sikres på en sådan måde, at adgang til og fra skibet kan ske sik-kerhedsmæssigt forsvarligt.”

Denne regel foreskriver, at landsgangsforholdene overordnet skal være sikkerhedsmæssigt forsvar-lige. Reglen er resultatbaseret, hvilket vil sige, at skibets ejer eller fører selv skal vurdere, hvordan skibet lever op til kravet, og sørge for de fornødne initiativer. På denne måde gøres skibet (dvs. ejeren eller føreren) ansvarlig for egen sikkerhed, samtidig med at der levnes mulighed for, at det enkelte skib kan finde de løsninger, som egner sig bedst i forhold til skibets design og drift. Fordi der ikke stilles kon-krete krav, er overholdelsen af reglen et spørgsmål om skøn.

Regel 7.3: ”Der skal være de nødvendige skridsik-rings- og fastholdelsesarrangementer, såsom hånd-lister, gelændere og trin, og der skal etableres den nødvendige belysning af arrangementet.”

Denne regel er præskriptiv, hvilket vil sige, at der stilles konkrete krav til skibets installationer og anordninger vedr. landgangsveje. Dog er det stadig et skønsspørgsmål, hvilke arrangementer der er nød-vendige. Det er værd at bemærke, at de præskriptive regler alene angår anordninger på selve skibet.

For denne størrelse skib stilles der ikke krav om udstyr, som forbinder skib og kaj. Der stilles ikke præskriptive krav til afstanden og højdeforskellen

mellem skib og kaj. Hvorvidt afstand og højde-forskel er sikkerhedsmæssigt forsvarlig må derfor anses for at være reguleret af den resultatbaserede regel 7.1.

Kontrolsyn i forbindelse med ulykkenI forbindelse med arbejdsulykken udførte Søfarts-styrelsen et kontrolsyn på MARITANA den 19. og 20. november 2017, og i den forbindelse blev der udarbejdet en synsrapport. Kontrolsynet fokuserede på skibets adgangsforhold på baggrund af Medde-lelser E. Søfartsstyrelsen konstaterede følgende i synsrapporten:

• ”Adgangsforhold sideluge forbedres (mælkekas-se fra dæk til luge ikke acceptabel).”

• ”Adgangsforhold styrehus dæk forbedres, adgang via luge i sø-gelænder (ko-øje kan ikke accepte-res som lejder)”.

Kontrolsynet bør ikke forveksles med en ulykke-sundersøgelse, hvorfor Søfartsstyrelsens konstate-ringer ikke skal opfattes som en årsagsforklaring på ulykken. Kontrolsynet havde alene til formål at vurdere, hvorvidt adgangsforholdene levede op til de gældende regler.

Søfartsstyrelsens konstateringer angår forholdene for adgangsvejen til vejrdækket samt det trin, man trådte ned på inde på arbejdsdækket. Havarikom-missionen har sandsynliggjort, at ulykken skete, da yngstemanden trådte fra kajen over på karmen på åbningen ind til arbejdsdækket. Manglerne ved ad-gangsvejen til vejdækket og trinnet indenfor i skibet har dermed ikke relevans for ulykken.

Søfartsstyrelsen har ved kontrolsynet ikke gjort bemærkninger om afstanden, som skulle forceres mellem kaj og skib. Afstanden mellem kaj og skib har dermed ikke givet anledning til at blive skønnet uden for normalområdet.

16

Redningsmidler

MARITANA var udstyret med to forskellige red-ningsmidler til situationer med overbordfald: Red-ningskranse og en redningskese.

Redningskransen er et opdriftsmiddel, som er udfor-met således, at den nødstedte kan få den om livet og på den måde holde sig oppe uden at bruge for mange kræfter, indtil der findes en måde, hvorpå man kan komme ud af vandet. Redningskransen kræver i en redningssituation en aktiv indsats fra den overbord-faldne selv, fordi man skal få øje på kransen, evt. selv bevæge sig over til den og selv iføre sig den. Det betyder, at overbordfaldne nødvendigvis skal være i en tilstand, hvor der er tilstrækkeligt med kræfter og mentalt overskud.

Redningskesen er et redningsmiddel beregnet til redning af overbordfaldne personer fra skibe. Red-ningskesen er et net fastgjort på en stang, som an-vendes fra skibet.

Når den overbordfaldne er inden for kesens række-vidde, indfanges den nødstedte i kesens pose. Po-sen med den nødstedte kan så hives i land, evt. ved hjælp af et spil. Ved denne type redning indtager den nødstedte en passiv rolle.

Ingen af disse to redningsmidler blev anvendt af MARITANAs besætning under bjærgningen af den overbordfaldne yngstemand. Besætningen iværk-satte spontant og intuitivt en bjærgning fra kajen, fordi den overbordfalde grundet højvande kunne nås fra kajen. Alligevel krævede det tre personer at bjærge ham op på kajen.

Begge redningsmidler er tiltænkt en nødssituation i forholdsvist åbent vand. Det er tvivlsomt, om de ville kunne anvendes ved et overbordfald mellem skib og kaj på grund af den trange plads.

Analyse & konklusion

I det følgende vil det etablerede hændelsesforløb og de beskrevne undersøgelsesdata blive fortolket med henblik på at forklare, hvorfor fiskeren faldt overbord og omkom.

17

18

OverbordfaldetDer var ingen vidner til yngstemandens overbord-fald på MARITANA den 18. november 2017. Den Maritime Havarikommission har i undersøgelsen af ulykken sandsynliggjort, at overbordfaldet er sket i en proces, hvor yngstemanden var på vej fra kaj-kanten til skibet via en åbning i skibssiden til ar-bejdsdækket, dvs. i en ombordstigningssituation. Findestedet og yngstemandens skader tyder på, at han er faldet i vandet mellem skibet og kajen, fordi han af uvisse årsager har mistet hånd- eller fodfæste under entringen.

Faldet ned mellem kaj og skib blev muliggjort af, at adgangsforholdene til skibet krævede, at man skulle passere en afstand mellem skib og kaj på 53 cm, som reelt set betød, at man skulle forcere en afstand på 102 cm fra kajkant til åbningens nederste karm. Under passagen mellem kaj og skib var der ikke no-get, som kunne hindre faldet, hvorfor et mistet greb eller fodfæste førte til, at yngstemanden faldt direk-te i vandet.

Skibe i almindelighed, og dermed også fiskeski-be, skal kunne tilgås af personer uden maritime forkundskaber, fx håndværkere, toldvæsen, passa-gerer. Dermed kan det ikke forventes, at man har særlig viden til at vurdere adgangsforholdene på skibene eller øvelse i, hvordan man entrer et skib. Arbejdsulykken på MARITANA kan altså ikke for-klares med, at yngstemanden var ufaglært, at han ikke anvendte den rigtige teknik, eller at han ikke var forsigtigt nok. Fordi man ikke kan forvente sær-lige forkundskaber af ombordstigende personer, må forklaringen på ulykken findes i adgangsforholdene alene. I dette tilfælde er det derfor væsentligt at forstå, hvorfor muligheden for at falde i vandet var til stede. Dette forhold vil blive behandlet i analy-sen og konklusionens afsnit om ”Adgangsforhold mellem kaj og skib”.

Yngstemanden var uden for opsyn i højst fem minut-ter, og det kan derfor fastslås, at han er druknet efter at have opholdt sig ganske få minutter i vandet. Det er sandsynligt, at han ved den pludselige nedsænk-ning i koldt vand har været udsat for et kuldechok, som har medført en ukontrollabel vejrtrækning med aspiration (indånding) af vand som følge. Da han blev fundet og bjærget af sine kolleger, var druk-ningen allerede indtruffet, og yngstemanden var i en tilstand af akut iltmangel med hjertestop. Skibets besætning improviserede intuitivt en bjærgningsme-tode ved i fællesskab at hale den overbordfaldne op af vandet fra kajkanten. Dette lod sig gøre, fordi det på ulykkestidspunktet var højvande. Skibet havde en mand-over-bord-procedure, hvori anvendelsen af en redningskese indgik. Dette redningsmiddel blev ikke anvendt under bjærgningen, og dens anvendel-

se ville på grund af den trange plads mellem kaj og skib sandsynligvis ikke have været mulig.

Overbordfald, som sker ved entring under havne-ophold, bør ikke opfattes som mindre farlige end i åbent hav, omend det sker i umiddelbar nærhed af land, og hjælpen kan synes tættere på. De om-bordværende redningsmidler kan være svære eller umulige at anvende i situationen, og der kan være stor afstand fra kajkanten ned til vandoverfladen. Overbordfaldet på MARITANA viser, at drukning kan forekomme på ganske få minutter, og derfor vil det selv ved hurtig indsats ikke være muligt at redde den nødstedte person inden for den korte tid. Derfor vil det ikke være tilstrækkeligt at imødekomme den fare, der er forbundet med adgangsforhold, hvor det er muligt at falde mellem kaj og skib, med alterna-tive redningsmidler og bjærgningsøvelser. Det vil i stedet være nødvendigt at udarbejde en løsning, som fysisk minimerer muligheden for falde ned mellem kajen og skibet.

Adgangsforhold mellem kaj og skibOverbordfaldet i forbindelse med entring var muligt på MARITANA, fordi man skulle passere henover vand uden værn mod fald. For denne størrelse fi-skeskib var det ikke påkrævet at stille en gangvej til rådighed for entring af skibet, og hvorvidt afstan-den mellem kaj og skib var sikkerhedsmæssigt for-svarlig beroede på et skøn. Adgangsforholdene på skibet afveg ikke fra normalen for besætningen på ulykkesdagen, og havarikommission har ved en ge-nerel undersøgelse af adgangsforhold på fiskeskibe kunnet konstatere, at afstanden fra kaj til åbningen i skibssiden ikke afveg fra normen. Dermed kan det konkluderes, at der ikke var noget ekstraordinært ved det forhold, at man ubeskyttet skulle passere en afstand over vand, som var stor nok til at muliggøre et fald.

Ulykken på MARITANA viser dog, at selvom der skønsmæssigt ikke var nogle ekstraordinære for-hold at hæfte sig ved, så var adgangen til skibet ikke sikker på ulykkestidspunktet i den forstand, at det var muligt at falde i vandet.

Den skønsmæssige vurdering af, hvorvidt en ad-gangsvej er sikkerhedsmæssigt forsvarlig, afhænger af flere forskellige omstændigheder:

• Fravær af ulykker: Hvis man sjældent el-ler aldrig har oplevet eller hørt om over-bordfald ved entring af eget skib eller gene-relt, fremstår risikoen for ulykke som lille.

• Tradition: Fiskeriet er på nogle områder præ-get af en vis tradition, hvilket betyder, at der er områder, hvor design og praksis ikke har under-

19

gået større forandring. Landsgangsforhold hører på mange skibe til disse områder – man går om bord, som man altid har gjort, og accepterer ri-sikoen for at falde i vandet ved ombordstigning.

• Faglighed: Den førnævnte accepterede risi-ko for at falde i vandet ved ombordstigning er blevet imødekommet af fiskernes faglig-hed. Gennem øvelse har de tilegnet sig tek-nikker til og viden om, hvordan man bedst en-trer forskellige skibe. Fagligheden reducerer hyppigheden af, at overbordfald ved entring sker, mens konsekvensen vil være den samme.

• Nødvendighed: Nødvendigheden af at skulle om bord på skibet påvirker vurderingen af ad-komstforholdene. Oftest er det eneste alternativ at undlade at gå om bord. Da årsagen til ombord-stigning ofte vil være, at man har et arbejde at udføre, vil man oftest kun være tilbøjelig til at fravælge ombordstigning i yderliggående tilfæl-de, fx hvor det er nødvendigt at springe mellem kaj og skib.

En gangvej virker som en oplagt mulighed for at forbinde kaj og skib og dermed undgå, at der ube-skyttet skal forceres en afstand henover vand fra skib til kaj. Der er dog en række forskellige forhold, som gør sig gældende i forhold til, hvorvidt det er en god løsning, at etablere en gangvej:

• Variation: Der vil ofte være en stor variation i forholdet mellem skib og kaj alt efter kajens beskaffenhed og vandstanden. I nogle tilfælde vil forskellen på høj- og lavvande betyde, at ad-gangsvejene veksler mellem at være over eller under kajkanten under samme havneophold. Det-te forhold gør det vanskeligt at finde én løsning, som passer til de mange forskellige variationer.

• Pladsmangel: Fiskeskibe er typisk kendeteg-net ved en høj grad af pladsoptimering. Det vil sige, at der sjældent er overskydende plads på skibet, hvor en gangvej kan opbevares. Nogle skibe har en redskabshal på havnen til opbeva-ring af udstyr, hvor en gangvej ville kunne stu-ves. Dette ville dog ikke afhjælpe problemer med adgangsveje, når der lægges til og fra kaj, og når skibet gør ophold i forskellige havne.

• Flere adgangsveje: Landgangsforhold på fiske-skibe er ikke altid begrænset til et bestemt sted på skibet. Ofte vil der være flere adgangsveje, som på MARITANA. Adgangsveje skal i den forstand forstås som steder på skibet, hvor det er muligt at bevæge sig fra kaj til skib, og som anvendes af skibets besætning. Besætningen vil ofte benytte forskellige adgangsveje, alt efter hvilke arbejds-opgaver de udfører for at opnå effektivitet.

Læring af ulykken

1

En simpel snubleulykke kan få fatale følger i for-

bindelse med entring af skib, fordi drukning kan

forekomme inden for ganske få minutter i for-

bindelse med et overbordfald. Derfor er det ikke

tilstrækkeligt alene at imødekomme faren for

overbordfald med forskellige bjærgningsteknik-

ker eller opsyn.

2

Man kan ikke forvente, at ombordstigende perso-

ner har særlige kompetencer og entringsteknik-

ker. Derfor bør muligheden for at falde ned mel-

lem skib og kaj ikke være tilstede. Løsninger

såsom skridsikring, sceptre og indfældede trin på

skibet, vil ikke imødegå muligheden for at falde

ned mellem kaj og skib. Derfor bør fokus være på

afskærmning af mellemrummet mellem skibet og

kajen ved f.eks. placering af fendere ved mindre

afstande eller gangveje tilpasset det enkelte skib.

3

Der findes ikke én løsning på at skabe sikker ad-

gang mellem kaj og skib, som passer til alle. Der-

for må der udarbejdes individuelle løsninger, som

passer til det enkelte skib og dets drift. Fiskeriets

Arbejdsmiljøråd kan i den forbindelse være behjæl-

pelig med rådgivning.

Konklusion

Yngstemanden faldt overbord, fordi der ikke fandtes

en beskyttende foranstaltning, som hindrede ham i

at falde direkte i vandet, da han af uvisse årsager mi-

stede hånd- eller fodfæstet under entring af skibet.

Han omkom, fordi drukningen indtræf inden for få

minutter, og dermed inden ulykken blev opdaget og

redningen iværksat.

Overbordfaldet var muligt, fordi man ved entring af

skibet skulle passere ubeskyttet henover mellem-

rummet mellem kaj og skib. Dette er dog ikke usæd-

vanligt i fiskeriet og på mindre erhvervsskibe, hvor

risikoen ved at passere henover vandet accepteres.

Når overbordfaldsulykker på fiskeskibe i forbindel-

se med entring af skibet sker forholdsvist sjældent,

er det fordi besætningsmedlemmerne har opøvet

kompetencer, som reducerer hyppigheden af over-

bordfald, mens konskvensen ved overbordfald er

den samme: potentetiel hurtig drukning. Så længe ri-

sikoen accepteres, vil denne type ulykke kunne ske.

Forebyggende tiltag

20

21

Den Maritime Havarikommission er i forbindelse med ulykkesundersøgelsen blevet orienteret om føl-gende tiltag fra Søfartsstyrelsen:

”Søfartsstyrelsen har, på baggrund af, at der i den senere tid er sket flere ulykker på fiskeskibe, hvor besætningsmedlemmer er faldet i havnen og om-kommet i forbindelse med adgang til og fra skibet, heriblandt ulykken på MARITANA, indledt et sam-arbejde med Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, om at fin-de frem til ”best practice” for adgangsforhold på fiskeskibe. Arbejdet med at finde en ”best practice” er påbegyndt med indsamling af data/fotos af ad-gangsforhold.

Da fiskeskibe har forskellige størrelser, konstruktio-ner, indretninger på dæk og fribord er det vanskeligt at finde én løsning, som vil fungere på alle skibe.

Desuden er kajanlæggene som skibene ligger til for-skellige, der kan være tidevand og vejrforhold som vind, sne og is kan betyde, at et givent adgangsar-rangement er sikkert på et tidspunkt, men usikkert få timer senere.

Derfor er det hensigten at den kommende ”best pra-ctice” kommer til at indeholde en række eksempler på, hvad der kan gøres for at sikre adgangsforhold på forskellige skibe, ved forskellige kajanlæg og un-der forskellige forhold.

I forhold til opstramninger af regler og procedu-rer vil Søfartsstyrelsen desuden med inddragelse af erhvervets parter se på, hvordan sikkerheden ved adgangen til skibe kan styrkes, herunder ved fast-sættelse af nye krav om udstyr og procedurer, så lig-nende ulykker kan undgås i fremtiden.”

Appendix

22

23

SKIBSDATA

Navn: MARITANA

Skibstype: Fiskeskib

Nationalitet: Danmark

Hjemsted: Thyborøn

Havnekendingsnummer: L 625

Kaldesignal: OVZF

Byggeår: 2000

Byggeværft/nr.: Hvide Sande Skibs- og Baadebyggeri, nr. 94

Længde overalt: 22,50 m

Bredde overalt: 6,50 m

Bruttotonnage: 168,2

Maksimal dybgang: 4,55 m

Fremdrivningseffekt: 520 kW

Skrogmateriale: Stål

Skrogtype: Enkeltskrog

Figur 11: MARITANAKilde: DMAIB

BESÆTNING

Bedstemand: Polsk fisker og motormand. Havde fisket med MARITANA i ca. 2 år.

Overbordfalden fisker:Ufaglært dansk fisker. Havde deltaget i fiskeriet på skibet i ca. 2 måneder og været med på ca. 10 fangstrejser.

Fisker Polsk fisker. Havde fisket med MARITANA i ca. 2 år.

Fisker Polsk fisker. Havde fisket med MARITANA i ca. 1 år

24

SEJLADSDATA

Afgangshavn: Thyborøn, Danmark

Ankomsthavn: Thyborøn, Danmark

Sejladstype: Fiskeri

Oplysninger om lasten: Ingen last

Bemanding: 4

Lods om bord: Nej

Antal passagerer: 0

VEJRDATA

Vind – retning og hastighed: V – 15 m/s

Bølgehøjde: Ingen bølger

Sigtbarhed: God

Lysforhold: Lyst

Strømforhold: Ingen strøm

OPLYSNINGER OM ULYKKEN

Ulykkens type: Overbordfald

IMO-klassifikation: Meget alvorlig

Dato og tidspunkt: 18. november 2017, ca. kl. 13.00

Sted for ulykken: Thyborøn havn

Skibsdrift og rejseafsnit: Langs kaj

Menneskelige faktorer: Ja

Konsekvenser: Et besætningsmedlem faldt overbord og omkom.

ASSISTANCE FRA MYNDIGHEDER PÅ LAND OG ALARMBEREDSKAB

Hvem var involveret: Akutberedskabet

Anvendte midler: Ambulance, akutlægebil, akutlægehelikopter

Reaktionstid: 14 minutter fra alarmering til ambulancen kom frem til ulykkesstedet

Trufne foranstaltninger: Den overbordfaldne fisker modtog livreddende behandling og blev bragt til Aarhus Universitetshospital.

Resultater: Den overbordfaldne fisker blev genoplivet, men afgik ved døden den 22. november 2017 som følge af sine kvæstelser.