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休職中の就労系福祉サービス利用実態調査

＜本調査へのご協力のお願い＞

本調査は、就労系福祉サービス機関（就労移行支援事業所、就労継続支援事業所）において休職中の方の利用

実態を把握することを目的としています。

ご回答頂きましたら、同封の返信用封筒にて、平成 28年 7月 31日までにご投函ください（切手は不要です）。

研究代表者：国立障害者リハビリテーションセンター 病院

臨床研究開発部長 深津 玲子

以下、設問にお答えください。 記入日： 年 月 日

（フリガナ ）

事業所名称：

事業所番号（10ケタのもの）：

事業所番号がご不明な場合は、以下の枠内の項目をご記入ください

指定機関：（記入例：埼玉県）

法人種別（該当するものに○をつけてください）：

１． 社会福祉法人 ２．NPO法人 ３．一般（財）法人 ４．企業 ５．自治体

６． 事業団 ７．その他（ ）

事業所所在地：

電話番号： FAX番号：

メールアドレス：

主たる対象者（該当するものに○をつけてください。複数回答可能）：

１．身体障害（1-1.肢体不自由 1-2.視覚障害 1-3.聴覚障害 1-4.内部障害）

２．知的障害 ３．精神障害 ４．発達障害 ５．難病

サービスの種類（該当するものに○をつけてください。複数回答可能）：

就労移行支援・就労継続支援Ａ型・就労継続支援Ｂ型

利用定員：（複数の場合はそれぞれの定員をお書きください。）

<<本調査に対するお問い合わせ先>>

国立障害者リハビリテーションセンター 病院

臨床研究開発部

埼玉県所沢市並木４丁目１番地

Tel:04－2995－3100（内線3006）

メール：nanbyo＠rehab.go.jp

担当：中村・深津

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