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休職中の就労系福祉サービス利用実態調査

<本調査へのご協力のお願い>

本調査は、就労系福祉サービス機関(就労移行支援事業所、就労継続支援事業所)において休職中の方の利用

実態を把握することを目的としています。

ご回答頂きましたら、同封の返信用封筒にて、平成 28年 7月 31日までにご投函ください(切手は不要です)。

研究代表者:国立障害者リハビリテーションセンター 病院

臨床研究開発部長 深津 玲子

以下、設問にお答えください。 記入日: 年 月 日

(フリガナ )

事業所名称:

事業所番号(10ケタのもの):

事業所番号がご不明な場合は、以下の枠内の項目をご記入ください

指定機関:(記入例:埼玉県)

法人種別(該当するものに○をつけてください):

1. 社会福祉法人 2.NPO法人 3.一般(財)法人 4.企業 5.自治体

6. 事業団 7.その他( )

事業所所在地:

電話番号: FAX番号:

メールアドレス:

主たる対象者(該当するものに○をつけてください。複数回答可能):

1.身体障害(1-1.肢体不自由 1-2.視覚障害 1-3.聴覚障害 1-4.内部障害)

2.知的障害 3.精神障害 4.発達障害 5.難病

サービスの種類(該当するものに○をつけてください。複数回答可能):

就労移行支援・就労継続支援A型・就労継続支援B型

利用定員:(複数の場合はそれぞれの定員をお書きください。)

<<本調査に対するお問い合わせ先>>

国立障害者リハビリテーションセンター 病院

臨床研究開発部

埼玉県所沢市並木4丁目1番地

Tel:04-2995-3100(内線3006)

メール:nanbyo@rehab.go.jp

担当:中村・深津

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