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Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 2Tipo 2
Prof. Dra. Olga RamosProf. Dra. Olga Ramos
Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)
Grupo de desórdenes metabólicos de diversas etiologías
Grupo de desórdenes metabólicos de diversas etiologías
Hiperglucemia crónica
Con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas
Trastornos micro y macrovasculares
Clasificación etiológica de Clasificación etiológica de la diabetesla diabetes
Diabetes tipo 1
Autoinmune Idiopática
Diabetes tipo 2
Otros tipos de Diabetes
Diabetes Mellitus Gestacional
ADA Comité de Expertos
Historia Natural de la DM 2Historia Natural de la DM 2
Predisposición GenéticaPredisposición Genética
Fase 1
Resistencia a la insulina
Tolerancia Alterada
a la Glucosa
Diabetes de tipo 2
Fase 2
Función de células beta
ObesidadInactividad física¿Alimentación?Edad
Limitación en la masa de células B¿Glucotoxicosis?Defecto hereditario de células BEnvejecimiento
Genes “ahorradores”:
Uncoupling proteins,
TNF-, PPRA-, MCR4
CALPAIN10
Tolerancia normal a la
glucosa
I.R.
Insulino Resistencia DM2Insulino Resistencia DM2
Glucemia en ayunas < 100 mg/dL
Glucemia 2 hs. postsobrecarga < 140 mg/dL
2004, J Clin Endocrinol Metab
Insulino Resistencia DM2Insulino Resistencia DM2Genes “ahorradores”:
Uncoupling proteins,
TNF-, PPRA-, MCR4
CALPAIN10
Medioambiente
Estilo de vida: Actividad
Física, Nutrición
Edad
TAGPostprandial
1º pico secreción insulina
I.R.
I.R.
Glucemia en ayunas < 100 mg/dL
Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL
2004, J Clin Endocrinol Metab
¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?
adecuar la disponibilidad periférica de la glucosa.
suprimir la glucogenolisis hepática.
inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad.
Incapacidad de la insulina plasmática a concentraciones normales para:
Incapacidad de la insulina plasmática a concentraciones normales para:
Insulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - Hiperinsulinemia
Insulinemia en ayunas: > 15uU/ml Insulinemia postsobrecarga (PTOG):
2 hs. post > 75 uU/ml
Pico > 150 uU/ml
Sugiere la presencia de I.R.
Reaven GM J. Clin. Endocrinol. Metab 1993
Definición BioquímicaDefinición Bioquímica
¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?
Matthews
(Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml
22.5
(Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml
22.5
HOMA patológico: valores superiores a 3.8
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Ant. familiares: Goran MI (J Clin End Metab 2003)
Genética, peso al nacer: Kolterman OG,
(J Clin Invest 1980)
Sexo: Travers SH (J Clin End Metab 1995)
Raza: The Bogalusa Heart Study Arslanian S.
(J Clin Metab 2003)
Pubertad: Arslanian SA. (Diabetes 1994)
Goran MI (Diabetes 2001)
Factor predisponente básico, (genes relacionados con la secreción de insulina)
La historia de DM 2 en un 1º y 2º grado de parentesco ha sido encontrada en un 74% al 100%
Indios Pima < de 25 a. la DM 2 ha sido descripta exclusivamente en individuos con al menos 1 padre con DM 2
Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);
Goran (Diabetes Care, 2002)
Antecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiares
Bajo peso para edad
gestacional
Ganancia brusca de peso
posnatal
Barkerology PhenomenomBarkerology Phenomenom
Genética: Genética: hipótesis del fenotipo ahorradorhipótesis del fenotipo ahorradorGenética: Genética: hipótesis del fenotipo ahorradorhipótesis del fenotipo ahorrador
Diabetología 1992; 35: 595
Los niños sanos afro americanos
tienen mayor hiperinsulinemia,
insulino resistencia y menor
sensibilidad que sus pares
blancos, ya sean pre o puberales
Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);
Arslanian SA (Diabetes, 2002)
RazaRaza
GH IGF-I IGF-I libre
IGF - BPI
Insulino resistenciafisiológica periférica
insulinemia
(acción anabólicaproteínas y grasas)
Pubertad: IR FisiológicaPubertad: IR FisiológicaPubertad: IR FisiológicaPubertad: IR Fisiológica
Factores desencadenantesFactores desencadenantes
Obesidad
Sedentarismo
Alimentación
Obesidad: acúmulo excesivo de grasa corporal
Obesidad: acúmulo excesivo de grasa corporal
Riesgo de Obesidad Pc 85: BMI 25, z= 2 a 2.5
Obesidad Pc 95: BMI 30, z= >2.5
SedentarismoSedentarismoLa falta de actividad física constituye uno
de los factores desencadenantes de mayor importancia
La TV, los videos juegos y la
computadora han reemplazado a los deportes y a los
juegos al aire libre
SedentarismoSedentarismo En algunos grupos etnicos la prevalencia de
la DM 2 en personas inactivas suele ser 2 a 3 veces mayor que en sujetos activos en la misma población.
Kryska AM, La Porte RE Diabetología 1993; 35: 863
En personas con TAG la incidencia de DM 2 disminuyó gracias al ejercicio (China)
Pan XR, Li GW Diabetes Care 1997; 20: 537
AlimentaciónAlimentación
Alto porcentaje de calorías obtenidas de las grasas
Aumento del contenido de HC
refinados
Menor contenido de fibras vegetales
Insulino resistencia
Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular
Falla célula ß
Hiperinsulinemia
Disfunción endotelial
Aterogenesis
acelerada
Diabetes tipo 2
Complicaciones Microvasculares
Dislipidemia
Acantosis nigricans
Ovarios poliquísticos
Hipertensión
Obesidad central
Fibrinolisis anormal
IGT
Cusi K. , 2001SOLAT
Consecuencias de la IRConsecuencias de la IR
Medición ElevadoLímite superior
Concentración deseable
Colesterol total 200
170 - 190 < 170
Colesterol LDL 130
110 - 129 < 110
Colesterol HDL < 35 35 - 45 > 45
Triglicéridos
niños < 10 a. 100 75 - 99 < 75
Triglicéridos
niños 10 a 19 a. 130 90 - 129 < 90
National Cholesterol Education Panel, 1991
DislipidemiaDislipidemia
papilomatosis e hiperqueratosis papilomatosis e hiperqueratosis
Correlaciona con el grado
de insulino resistencia
Se encuentra en axila,
nuca, pliegue cubital, ingle,
ombligo, codos, surco
submamario, etc
Acantosis NigricansAcantosis Nigricans
Puede contribuir al aumento del riesgo a insulino resistencia y diabetes tipo 2 entre las mujeres
Afecta al 4 a 12 % de las mujeres en edad reproductiva
Debe ser reconocido en adolescentes mujeres con hiperandrogenismo
Síndrome de ovario poliquísticoSíndrome de ovario poliquístico
de la reabsorción de sodio renal
Sistema nervioso simpatico
Acidos grasos libres, inducen a la
sensibilidad adrenergica y antagonizan la
vaso relajación oxido nítrico
HipertensiónHipertensión
Hiperinsulinemia puede la presión arterialHiperinsulinemia puede la presión arterial
IR Pre Diabetes IR Pre DiabetesGenes “ahorradores”:
Uncoupling proteins,
TNF-, PPRA-, MCR4
CALPAIN10
Medioambiente
Estilo de vida: Actividad
Física, Nutrición
Edad
TAGen ayunas
I.R.
Glucemia en ayunas > 100 < 126 mg/dL
Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL
DM 2 DM 2
I.R.
I.R.
2004, J Clin Endocrinol Metab
Ant. Familiares:
Padres: DM tipo 2
Abuelos: DM tipo 2
Acantosis Nigricans
Insulino ResistenciaInsulino ResistenciaInsulino ResistenciaInsulino ResistenciaEC: 12 a
TA: 130/85
BMI: 31kg/m2
Gl. 0’: 116mg/dL
I 0’: 28.6 uU/ml
HOMA: 8.13
Gl.30’.: 160mg/dL
I 30’: 135.7uU/ml
Gl 120’: 74mg/dL
I 120’: 16.1uU/ml
Pre DiabetesPre DiabetesPre DiabetesPre Diabetes
Tolerancia alterada a la glucosa :
ayunas >100 – <126 mg/dL
2 hs. postsobrecarga >140 – <200 mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa: Tolerancia Alterada a la Glucosa: PrediabetesPrediabetes
Tolerancia Alterada a la Glucosa: Tolerancia Alterada a la Glucosa: PrediabetesPrediabetes
Valor normal:
ayunas 100 mg/dL
2 hs. postsobrecarga 140 mg/dL
IR Pre Diabetes IR Pre DiabetesGenes “ahorradores”:
Uncoupling proteins,
TNF-, PPRA-, MCR4
CALPAIN10
Medioambiente
Estilo de vida: Actividad
Física, Nutrición
Edad
I.R.
DM 2 DM 2
I.R.
I.R.
I.R.
DM
Glucemia en ayunas < 126 mg/dL
Glucemia 2 hs. > 200 mg/dL
DM
Insulinopenia
I.R.
2004, J Clin Endocrinol Metab
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Glucemia 200 mg/dL casual
Glucemia en ayunas 126 mg/dL
Glucemia 2 h post sobrecarga
200 mg/dL
IR y Diabetes en una poblaciónIR y Diabetes en una población
de niños obesos. Año 2004de niños obesos. Año 2004
IR y Diabetes en una poblaciónIR y Diabetes en una población
de niños obesos. Año 2004de niños obesos. Año 2004
Se incluyeron 235 pacientes que
concurrieron en el período Enero a
Diciembre 2004 Pacientes obesos (BMI >Pc 95) con
PTOG con glucemia e insulinemia basal y
120’ Edad media 11.4 a. (8.8-13.4)
Criterios de selecciónCriterios de selección
ME. Andres, M. Ferraro, P. Duran, O. Ramos
35,9 39,3
17,1
5,6 2,10
10
20
30
40
50
Normal I.R. HOMANormal
I.R. HOMAPatologico
TAG DM
Pacientes obesos que concurrieron durante Pacientes obesos que concurrieron durante 2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE
Pacientes obesos que concurrieron durante Pacientes obesos que concurrieron durante 2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE
De acuerdo a situación metabólicaDe acuerdo a situación metabólica
Frecuencia
TotalTotal
Glucemia e Insulinemia ayunas y 2 hs. postsobrecarga
Normales
Insulino resistencia
84 35.9
HOMA normal (glucemia e insulina en ayunas normal, insulina postsobrecarga patológica)
HOMA patológico 40 17.1
Tolerancia Alterada a la Glucosa 13 5.6
Diabetes Tipo 2
%
5 2.1
92 39.3
234234 100.0100.0
132 56.4
1992 en Japón
1993 China
1996 Libia / USA / Australia
1997 Bangladesh
1999 N. Zelanda
2000 UKC
En niños fue descripto en:
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
+
Historia familiar de DM tipo 2 (1° y 2° grado)
Insulino resistencia ó condiciones asociadas
acantosis nigricans, hipertensión,
dislipidemia, ovario poliquístico
Edad de iniciación: desde los 10 años
¿A quien estudiamos?¿A quien estudiamos?
Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo)Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo)
Examen clínico (Tensión Arterial)
Glucemia ayunas y 2 hs postsobrecarga
PTOG: glucemia e insulinemia (IR-IS)
Perfil lipídico (Col Tot, HDL, LDL, Trig)
HbA1c
¿Cómo los estudiamos?¿Cómo los estudiamos?
Pacientes con insulino resistencia: terapia nutricional y ejercicio
Pacientes con hiperglucemia: dieta , ejercicio y si es necesariohipoglucemiantes orales
Pacientes con cetoacidosis: hospitalización y tratamiento conesquema habitual
¿Cómo deben ser tratados?¿Cómo deben ser tratados?
Algunos pacientes después del inicio del
tratamiento con insulina se mantienen
equilibrados con dieta y ejercicio y/o
hipoglucemiantes orales
¿Cómo deben ser tratados?¿Cómo deben ser tratados?
DiagnósticoDiagnóstico
glucemia 282mg/dL
Gluc ++++ cet ++ CT: 148 mg/dL HDL: 28 mg/dL LDL: 93 mg/dL TG: 150 mg/dL HbA1c: 9.6 % Hemograma: normal
NJ NJ HC: 2079HC: 2079
Laboratorio 11/11/99Laboratorio 11/11/99
11/11/99 Insulina NPH 10U a.d. 4U a.c.
correciones con IC según necesidad
29/11/99 P: 69.500 kg Insulina NPH 24U a.d. 13 a.c.Plan alimentario hipocalórico
TratamientoTratamiento NJ NJ HC: 2079HC: 2079
15/4/02 P: 50 kg T: 155 BMI: 24 kg/m2
Sin insulina Tanner 3
HbA1c: 4.5 Fructosamina: 227umol/l
Acantosis: 0
NJ NJ HC: 2079HC: 2079
27/12/99 Insulina NPH 5U a.d.
se suspende insulina, luego de 45 días de tratamiento
27/12/99 Insulina NPH 5U a.d.
se suspende insulina, luego de 45 días de tratamiento
Glucemiamg/dL
Insulinemia
UI/mL
0’ 83 6.6
30’ 130 35.5
60’ 108 49.2
120’ 63 16.9
NJ NJ HC: 2079HC: 2079
PTOG 15/04/02PTOG 15/04/02
Plan de alimentación hipocalórico
Actividad física
Insulina
Metformina ADA. Diabetes Care, 2000
Tratamiento
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
Hipertensión
IECA
Bloqueadores del canal del calcio, bloquedores B, diuréticos
Dislipidemia
Estatinas
Tratamiento:
Freno de la ganancia de peso
Crecimiento en el Pc. adecuado
Glucemia en ayunas < 126 mg/dL
HbA1c < 7%
¿Cuando se considera que el tratamiento con dieta y ejercicio
es exitoso?
¿Cuando se considera que el tratamiento con dieta y ejercicio
es exitoso?
Periódicas reevaluaciones
Reforzamiento de la modalidad de
tratamiento
Automonitoreo de la glucemia,
glucosuria y cetonuria
Contacto con el equipo multidisciplinario
Aunque el tratamiento sea exitoso
Aunque el tratamiento sea exitoso
Tratamiento similar a la Diabetes
Mellitus Tipo 1
Cuando no es exitosoCuando no es exitoso
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Complicaciones en niños japoneses con
diabetes tipo 1 y tipo 2
Retinopathy Nephropathy
2 4 6 8 10
Fre
qu
ency
of
abn
orm
al r
etin
al f
ind
ing
s
(Yamamoto T. et al J. Jpn. Soc. Opthalmol. 1979)
100
80
60
40
20
0
(%)
Type1
Type2
(FAG)
60
50
40
30
20
10
0
(%)
8 16 24Post-pubertal duration of diseases (years)
(Yokoyama H et al, 2000)
Type1
Type2
Duration of diabetes (years)
Co
mu
lati
ve i
nci
den
ce o
f n
eph
rop
ath
y
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Investigación de Diabetes tipo 2
en niños en edad escolar
Investigación de glucosuria
matinal
Curva simplificada de tolerancia oral a
la glucosa
Curva regular de tolerancia oral a
la glucosa
De ser positivas
EvaluarHemoglobina glucosilada
Estudio de lípidos
Si es +
El Bogalusa Heart Study,
mostró que la
obesidad y sedentarismo obesidad y sedentarismo
en el niño y el adolescente
es el mayor predictor de riesgo
para desarrollar una
constelación de desórdenes
metabólicos y hemodinámicos
como son la DM2 y las
enfermedades cardiovasculares
Por lo tanto, la obesidad cuya tendencia secular mundial va en aumento, debe ser considerada como un problema de Salud Pública.
La importancia de la prevención e intervención precoz evitando la ganacia de peso tempranamente en la vida debe ser una de las políticas sanitarias de máxima importancia
